Задачи01. Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев донором плазмы. Направлен в гепатологический центр станцией переливания крови в связи с появившейся у него гипертрансаминаземией Алат 1500 ммольл
 Скачать 198.5 Kb.
|
|
Ответ: 1) Первичная рожа лица, эритематозная форма, среднетяжелое течение. 2) Необходима в связи с локализацией и распространенностью эритемы и отека. 3) Применение антибиотиков групп пенициллина, тетрациклина, цефалоспоринов. Витамины. 4) Местное лечение при эритематозной роже применять не следует, т.к. оно раздражает кожу и усиливает экссудацию. Задача №33 Юноша 18 лет, учащийся СПТУ, жалуется на заложенность носа, боль в горле, повышение температуры. Заболевание началось остро 2 дня назад со слабости, небольшой головной боли, заложенности носа, боли в горле при глотании, фебрильной температуры. Объективно: кожа чистая. Пальпируются несколько увеличенные подчелюстные лимфоузлы. В ротоглотке: слегка гиперемированы небные дужки, гиперемия, отечность и зернистость задней стенки глотки. По внутренним органам патологии не выявлено. Друг больного по группе 3 дня назад госпитализирован с диагнозом менингит. Врач поликлиники диагностирует у больного ОРЗ. Назначенное лечение: глюконат кальция, аскорутин, нафтизин, содовое полоскание глотки. 1. Ваше мнение о диагнозе. 2. Какое исследование необходимо для уточнения диагноза? 3. Какое лечение показано? 4. Санитарно-эпидемические мероприятия в отношении больного и окружающих. Ответ: 1) Менингококковая инфекция (с учетом эпидамнеза), острый назофарингит, легкая степень тяжести. 2) Мазок из глотки на менингококк (бактериоскопия, бактериология), РПГА. 3) Антибиотиков (пенициллин, левомицитин, тетрациклин), сульфаниламидных препаратов – при легком течении можно не назначать. Частые полоскания растворами антисептиков. 4) Изоляция больного. В очаге инфекции устанавливают медицинское наблюдение за контактными лицами в течение 10 дней, проводят санитарно-гигиенические мероприятия и дезинфекцию, устранение скученности людей, частые проветривания. Задача №34 Больной 30 лет, поступил в неврологическое отделение с жалобами на повышение температуры, головную боль. 4 дня назад повысилась температура до 37,5-38,5°С, была слабость, появилась головная боль, тошнота, рвота. За 2 недели до болезни был в туристическом походе по Карелии, жил в палатке. При осмотре: на коже сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Внутренние органы без особенностей. Умеренно выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. При люмбальной пункции: получен ликвор следующего состава: цитоз - 283 лейкоцита в 1 мм, белок 0,09%, реакция Панди ++, в мазке 88% лимфоцитов, 12% нейтрофилов. Проведенное лечение: 5% глюкоза с витаминами 1000 мл внутривенно, лазикс 40 мг внутривенно, анальгин внутримышечно. На фоне проводимой терапии головная боль уменьшилась, но появился парез левой руки, признаки атрофии шейно-плечевой мускулатуры слева, больной с трудом наклоняет голову влево. 1. О каком заболевании можно думать? 2. Какие лабораторные исследования необходимо провести? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 4. О какой форме заболевания идет речь, исходя из анализа ликвора? Ответ: 1) Клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма (т.к. есть атрофия мышц, следовательно паралич вялый), тяжелое течение. 2) Вирусологические (выделение культуры вируса из крови и ликвора в первые 5-7 дней болезни) и серологические (РСК, РПГА, РН в парных сыворотках с интервалом 2-3 недели) методы исследования на клещевой энцефалит. 3) Меингиты и энцефалиты другой этиологии (менингококк, туберкулез, вирусы), полиомиелит, сосудистые поражения головного мозга, комы различного генеза, опухоли ЦНС, абсцессы головного мозга. 4) О серозном менингите. Задача №35 Больная 20 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на ознобы, температуру выше 39°С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Заболела остро 9 дней назад с повышения температуры до 38°С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность. Вчера появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, боль в суставах, температура 39,5°С, не могла проглотить слюну, стало трудно дышать, боль в шее усилилась. Вызванные врач направил больную в инфекционную больницу с подозрением на дифтерию. Дри осмотре в приемном отделении: кожа бледная, дыхание затруднено, дышит ртом. ЧД - 20 в минуту. Конфигурация шеи резко изменена за счет увеличенных (до 2,5 см) передне- и заднешейных лимфоузлов, больше справа. Лимфоузлы болезненны, эластичны, подвижны. Тризм жевательной мускулатуры. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до 2-й степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин гнойный налет. Небная занавеска подвижна. Пульс - 100 в минуту. АД -120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка увеличены, пальпируются. Менингеальных явлений нет. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие главные диагностические критерии? 3. Что ожидается в анализе крови? Ответ: 1) Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелое течение. 2) Несоответствие между значительным увеличением лимфоузлов и малой выраженностью изменений в ротоглотке. Интоксикация, лимфоаденопатия, поражение зева, гепатоспленомегалия, положительные реакции Гоффа-Бауера (АТ к эритроцитам лошади) и Пауля-Буннеля (АТ к эритроцитам барана). 3) Умеренный лейкоцитоз, относительная нейтропения с палочкоядерным сдвигом, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары. М.б. повышенное СОЭ. Задача №36 Дежурный терапевт приемного отделения многопрофильной больницы принимает больного 36 лет, доставленного скорой помощью с диагнозом: пневмония, алкогольный делирий. Болен 2-й день, высоко лихорадит (40-41 °С), головная боль, рвота, боль в груди, кашель, в мокроте прожилки крови. Объективно: больной возбужден, неадекватен, периодически психомоторное возбуждение. Лицо гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъецированы. Язык сухой, покрыт белым налетом. Одышка до 38 в минуту. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия. АД - 80/50 мм.рт.ст. пульс 130 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было. Мочится редко, скудно. Менингеальной симптоматики нет. Со слов жены, 3 дня назад вернулся из экспедиции по Алтайскому краю. Один из геологов перед отъездом внезапно умер в местной больнице. 1. О каком заболевании следует думать в первую очередь? 2. Имеются ли признаки пневмонии? 3. Тактика врача. 4. Необходимая лечебная помощь. Ответ: 1) Чума, первичнолегочная форма, тяжелое течение. 2) Имеются признаки геморрагической пневмонии (кровохарканье, боль в груди, одышка 38, гипертермия). 3) Извещение в СЭС. Организовать карантин на 9 дней. Изоляция и оказание медицинской помощи больному. Выявление контактных лиц и проведение им экстренной химиопрофилактики (стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день). Дезинфекция, дезинсекция, дератизация. 4) Комплекс антибиотиков (не менее 7-10 суток) – стрептомицин, тетрациклин, доксициклин, рифампицин. Дезинтоксикационная с форсированным диурезом, десенсебилизирующая, общеукрепляющая терапия, глюкокортикоиды, сосудистые и дыхательные аналептики, сердечные гликозиды. Задача №37 В терапевтическое отделение поступила больная 58 лет с диагнозом: пневмония. Заболела 3 дня назад, в первый день было познабливание, боль в суставах, недомогание. Со 2-го дня болезни температура поднялась до 38,7°С, появился сухой кашель. При осмотре: кожа чистая. В легких некоторое укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, там же крепитирующие хрипы. АД - 150/90 мм.рт.ст. Пульс - 92 в минуту. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, пальпируется селезенка. Со слов больной, в семье все болеют, внук госпитализирован в больницу с пневмонией, у дочери тоже высокая температура и кашель, но она отказалась от госпитализации. Дома есть кошка, собака, был попугай, которьгй умер неделю назад. 1. Какое заболевание следует исключить? 2. Какие исследования необходимы? 3. Составьте план лечения? 4. Перечислите другие возможные проявления этой болезни Ответ: 1) Острый орнитоз, пневмоническая форма, среднетяжелое течение. Необходимо исключить пневмонию другой этиологии, грипп. 2) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Серологические (РСК, РТГА, ИФА, ПИФ, ПЦР, ЛЦР, ДНК-зонды) и культуральный методы. 3) Семейное лечение (антибиотик + иммунокоррекция + биокоррекция). Тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Интерфероны. Пирогенал. Энзимотерапия. 4) Менингит, полиневрит, поражение сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, астения. Задача №38 В поликлинику к терапевту обратился студент 20 лет, проживающий в общежитии. Болен 2-й день: недомогание, легкое познабливание, слабость, температура 37-37,5°С, заложенность носа, частое чихание, слизисто-водянистые выделения из носа. При осмотре: кожа чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая оболочка носа отечна и гиперемирована. Умеренно выражена гиперемия конъюнктив со слезотечением. Голос несколько охрипший. Слизистая ротоглотки и задней стенки глотки гиперемирована, миндалины не увеличены. Внутренние органы без особенностей. 1. О каком заболевании можно думать? 2. Какие болезни из группы ОРВИ Вы знаете? 3. Возможная лабораторная диагностика. 4. Ваши рекомендации больному по лечению. Ответ: 1) ОРВИ. 2) Риновирусная инфекция, грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция. 3) Смыв из ротоглотки исследовать методом иммунофлюорисценции, культуральный метод. РСК, РТГА, РН. ПЦР. 4) Интерферон (эффективен в первые дни болезни). Симптоматическое лечение (дезинтоксикация, десенсебилизация). Задача №39 Ребенок 1 года 5 месяцев заболел ОРВИ. Помимо катаральных явлений в зеве у него возникла одышка экспираторного характера с удлиненным выдохом, непостоянные разнокалиберные влажные и свистящие сухие хрипы в легких. Диагностирован обструктивный бронхит. 1. Какие особенности дыхательной системы маленького ребенка способствуют частому возникновению подобного осложнения ОРВИ? 2. Какие лечебные мероприятия Вы порекомендуете? 3. Какие рекомендации по уходу о организации режима и питания Вы дадите матери? Ответ: 1) Склонность слизистых оболочек к отеку и гиперсекреции, недостаточная дренажная и защитная функция бронхов, горизонтальное расположение ребер, высокое стояние диафрагмы, маленький диаметр бронхов. 2) Антибиотики (профилактически), муколитики, обильное щелочное питье, щелочные ингаляции с эуфиллином. 3) Щадящий режим, обильное витаминизированное щелочное питье, легко усвояемая пища, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж. Задача №40 Ребенок 3 месяцев заболел остро: температура 38,7°С, слизистые выделения из носа. На 3- й день состояние резко ухудшилось: одышка с участием вспомогательной мускулатуры до 90 в минуту, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. Над легкими коробочный оттенок перкуторного тона, при аускулътации масса мелкопузырчатых хрипов и крепитация с обеих сторон - "влажное" легкое. 1. Диагноз? 2. Что свидетельствует против пневмонии? 3. Какова тяжесть дыхательной недостаточности? 4. Наметьте план ведения больного. Ответ: 1) ОРВИ, бронхиолит (коробочный звук). 2) Диффузный характер изменений в легких, коробочный звук. 3) ДН III степени. 4) Кислородотерапия, бронхолитики, глюкокортикоиды, отхаркивающие, антибиотики (профилактически), эуфиллин. Задача №41 Мальчик, 2 года 6 месяцев, поступил в стационар в тяжелом состоянии. Болен 4-й день, высоко лихорадит с 1-го дня болезни. Объективно: состояние тяжелое, температура 39°С, обильные выделения из носа, правосторонний гнойный конъюнктивит, сухой кашель с высоким "спастическим" обертоном. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, цианоз носогубного треугольника. ЧД - 48 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры, усиливающимися при беспокойстве, "дистанционные" хрипы, синдром "клокотания" при аускультации. ЧСС - 140 в минуту. 1. Предположите этиологию заболевания у данного больного. 2. Как оценить изменения в легких? 3. Изложите принципы терапии заболевания. Ответ: 1) Аденовирусная инфекция. 2) Обструктивный синдром, экспираторная одышка, ДН III. 3) Кислородотерапия, бронхолитики, глюкокортикоиды, отхаркивающие. Задача №42 К хирургу обратился мужчина 38 лет, скотник, приехал из Ставропольского края. Неделю назад на тыле правой кисти появился сильно зудящий красноватый узелок, который на следующий день превратился в пузырь, затем вокруг появились новые пузыри, стал быстро развиваться отек кисти. Температура повышалась максимально до 37,2°С, боль в руке не отмечал. Объективно: правая и нижняя треть предплечья резко отечны, кожа обычного цвета. На тыле кисти корка темно-коричневого цвета, диаметром до 5 см, вокруг нее пузыри в виде венчика, заполненные желтовато-красноватой жидкостью. Пальпация безболезненна. Увеличены подмышечные лимфоузлы справа. 1. Какое заболевание можно предположить? 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. План лечения. Ответ: 1) Сибирская язва, буллезная форма, легкое течение. 2) Дифференциальный диагноз проводится с фурункулами и карбункулами, чумой, туляримией, рожей. Обязательно лабораторное исследование на сибирскую язву (микроскопия, ИФА) 3) Лечение антибиотиками: пенициллином в/м или тетрациклин внутрь, или цефалоспорины в/м. Противосибироязвенный иммуноглобулин 20 мл. Задача №43 Больной В., 18 лет, студент техникума, доставлен в психиатрическую больницу 28 августа с диагнозом: острый психоз?, алкогольный делирий?. Болеет 3-й день: появилось беспокойство раздражительность, боль в ногах, температура 37,5°С, плохой сон. Сегодня состояние ухудшилось: появилось затруднение дыхания ("спазмы"), расстройство глотания, резкая возбудимость, чувство страха. При осмотре: беспокоен, не вполне адекватен, вздрагивает от прикосновений и громких звуков, с развитием спазма дыхания и глотания. При попытке дать пить воду из стакана возникает спазм мышц шеи. Зрачки расширены, глаза блуждают. АД - 100/50 мм.рт.ст. Пульс - 130 в минуту. ЧД - 38 в минуту. В начале июля на даче набросилась и искусала собственная собака, которая затем убежала и пропала. К врачу не обращался. 1. Ваши предположения о диагнозе. 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 3. Принципы ведения больного. Ответ: 1) Бешенство. 2) Дифференцировать с другими энцефалитами, столбняком, отравлениями атропином и стрихнином, истерия. 3) Изоляция в отдельную палату, защита от внешних раздражителей. Работа с больным в защитной маске, очках. Возможно применение антирабического иммуноглобулина. Снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства. Парентеральная регидратация, введение витаминов. Задача №44 Больной В., 40 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: аллергическая реакция. Неделю назад повысилась температура до 38°С, была головная боль сильные мышечные боли. Принимал анальгин, панадол, аспирин. На 3-й день появился отек век, лица, сыпь по типу крапивницы на коже. Принимал супрастин, но без эффекта. Ранее аллергических реакций не было. В анализе крови: Но - 148г/л, лейкоциты - 12,8x109, п/я - 8%, с/я - 42%, э - 26%, л - 17%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час. При дополнительном расспросе выяснено, что часто покупает свиное сало на рынках у станции метро, последний раз три недели назад. 1. Имелись ли основания для диагноза аллергической реакции? 2. Что противоречит этому диагнозу? 3. О каком заболевании можно думать? 4. Какие дополнительные методы исследования необходимы? 5. Каковы последствия несвоевременного диагноза и запоздалого лечения? Ответ: 1) Крапивница, эозинофилия, отек век и лица. 2) Сильные мышечные боли, эпиданамнез, отсутствие эффекта от антигистаминных средств, лейкоцитоз, отсутствие аллергоанамнеза. 3) Трихинеллезе. 4) Серологическое (РСК, РФА) исследование на трихинеллез и кожно-аллергическая проба. 5) Летальный исход как следствие тяжелого миокардита с СН и менингоэнцефалита. Задача №45 Больная 45 лет, рабочая завода, заболела остро. Появился озноб, температура 38,5°С, ломота во всем теле. На следующий день сильные боли в мышцах ног, темная моча. С 3-го дня болезни присоединилась головная боль, тошнота, ухудшился сон, пропал аппетит, температура держалась до 39,8°С. Вызванный врач поставил диагноз "грипп", назначил анальгин, сульфадиметоксин, эритромицин. К вечеру появились схваткообразные боли в пупочной области, зуд и отечность кистей рук. Врач "скорой помощи" обнаружил мелкоточечную сыпь в нижних отделах живота, расценил ее как аллергическую и назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый терапевт при повторном осмотре на 6-й день болезни отметил желтушную окраску кожи и склер, обильную пятнисто-папулезную, местами сливную, зудящую сыпь на руках, по типу "перчаток" и "носков", гиперемию слизистой глотки. Отклонений со стороны органов дыхания не было. Пульс - 100 в минуту. АД - 100/80 мм.рт.ст. Язык влажный, яркий. Печень выступает на 2 см из-под реберного края. Симптом поколачивания по пояснице слабо положительный. Менингиальных явлений нет. 1. Предположение о диагнозе, его обоснование. 2. Оцените тактику ведения больной на госпитальном этапе. 3. Проведите дифференциальный диагноз. Ответ: 1) Иерсиниоз (сочетание синдрома поражения ЖКТ, внекишечной и токсико-аллергической симптоматики (сыпь)). 2) Не собран эпиданамнез, ошибочная диагностика гриппа (при этом назначение антибактериальных средств), аллергической реакции. 3) Сочетание лихорадки и интоксикации, желтуха, гиперемия слизистой ротоглотки, обильные сыпи с характерной локализацией отличает иерсиниоз от исходных болезней. Задача №46 Мальчик 6 лет заболел остро весной после съеденного капустно-морковного салата. Повысилась температура до 39,0°С, появился озноб, головная боль, разжиженный стул, рвота. На второй день возникли боли в правой подвздошной области, выявлен лейкоцитоз, симптомы раздражения брюшины. На 3-й день болезни появилась скарлатиноподобная мелкоточечная сыпь. 1. О каком заболевании можно думать? 2. Следует ли оперировать больного в такой ситуации? 3. Какой антибиотик целесообразно назначить больному в послеоперационном периоде? 4. Является сыпь проявлением данного заболевания или это аллергическая сыпь? 5. Какое лабораторное обследование показано для подтверждения диагноза? |