Задачи01. Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев донором плазмы. Направлен в гепатологический центр станцией переливания крови в связи с появившейся у него гипертрансаминаземией Алат 1500 ммольл
 Скачать 198.5 Kb.
|
|
Задача №1 Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев - донором плазмы. Направлен в гепатологический центр станцией переливания крови в связи с появившейся у него гипертрансаминаземией: АлАТ - 1500 ммоль/л. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании: отмечено небольшое увеличение печени. Эпидемиологический анамнез: повышение аминотрансфераз выявлено еще у 2 доноров этой станции. Маркеров ВГ у этой группы лиц не обнаружено. 1. Сделайте предположение о диагнозе. 2. Может ли больной продолжать донорство? Ответ: 1. Причиной высоой активности трансаминаз могут быть ожирение, сахарный диабет, алкогольная интоксикация, гепатотоксическое действие лекарств, недостаточность кровообращения. Необходимо исключить хронический вирусный и аутоиммунный гепатиты, а также гемохроматоз. Причиной увеличения печени может быть активное донорство (потеря белка, факторов свертывания крови, витаминов и т.п). Необходимо повторное исследование на маркеры вирусных гепатитов и трансаминазы. При длительном сохранении повышения АлАТ и гепатомегалии необходимо провести пункционную биопсию печени. 2. Донором быть не может до установления причины гипертрансаминаземии. Задача №2 Больной 50 лет, санитарке терапевтического отделения, стало "плохо" - закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что она позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа - температура 38,5°С, состояние средней тяжести. Больная бледная, у нее цианоз губ, пульс -102 в минуту, слабого наполнения, АД - 90/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражение брюшины нет. С утра не мочилась. Поколачивание по пояснице не болезненное. Менингиальных явлений нет. Снова был обильный зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Дайте оценку тяжести состояния. 3. Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании? 4. Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной, и дайте им оценку. Назначьте полноценное лечение. Ответ: 1-3. Пищевая токсикоинфекция (предположительно сальмонелезной этиологии), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение (обезвоживание III степени – мнократный жидкий стул, сухость полости рта, жажда, акроцианоз, пульс > 100, систолическое АД < 100, гипертермия > 38, продолжительные судороги, олигоанурия). 4. Больного поместить в палату интенсивной терапии. Лечение начать с внутривенного введения подогретых до 38’С полиионных растворов (“Квартасоль”, “Ацесоль”) в количестве 7-9% от массы тела со скоростью 70—120 мл/мин (за 2 часа) в две вены. Внутривенное вливание отменяют после прекращения рвоты, стабилизации гемодинамических показателей и восстановления выделительной функции почек. Доказательством восстановления водно-электролитного обмена является значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в течение 4-8 ч. После чего переходят на пероральную регидратацию Цитроглюкосоланом или Регидроном. В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно, через 4-6 ч переходят на капельное введение (до 120-300 мг преднизолона в сутки). Необходимо провести бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод, крови (до начала этиотропного лечения). Средствами неспецифической дезинтоксикации являются энтеросорбенты: энтеродез, энтеросорб, полифепан, полисорб МП и др., которые принимают перорально, разведенные водой, 3—6 раз/сут. К стимуляторам абсорбции ионов натрия из просвета кишки, относятся производные морфина - лоперамид (имодиум). Его назначают однократно 4 мг (2 капсулы) и затем по 2 мг после каждой дефекации, но не более 16 мг в сутки. В случае отсутствия эффекта в течение 48 ч лечение прекращают. Однако препарат, снижая перистальтику кишки, увеличивает продолжительность контакта с сальмонеллами, что может усиливать интоксикацию и задерживать очищение от возбудителя. Полипептид сандостатин обладает свойством стимулировать абсорбцию и ингибировать секрецию электролитов в кишечнике, вызываемую цАМФ при диареях инфекционной природы. Широкое распространение в лечении диарей имеет комбинированный препарат висмута субсалицилат. Фармакологически активными в данном препарате являются оба компонента. Сам висмут обладает вяжущим свойством и антимикробной активностью в отношении возбудителей кишечных инфекций, в том числе сальмонелл. Салициловая часть подавляет синтез простагландинов. Препарат назначают каждые 30 мин в виде таблеток или суспензии (взрослым 30 мл или 2 таблетки, детям до 6 лет 5 мл или 1/3 таблетки, а детям старше 6 лет в дозах, равных половине взрослой до 8 приемов). В случае тяжелой диареи дозы могут удваиваться. При подозрении на развитие генерализованных форм сальмонеллеза (лихорадка более 2 сут) назначают один из следующих препаратов: цефтриаксон по 2,0 г/сут, ципрофлоксацин или офлоксацин по 0,8 г/сут внутривенно в течение 10—14 дней. Во всех случаях заболевания показаны препараты, повышающие реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины, пентоксил, эубиотические бактериальные препараты); проводится лечение сопутствующих заболеваний. Задача №3 При осмотре ребенка 6 месяцев в приемном покое кишечного отделения отмечалось беспокойное поведение, плач, повышение температуры до 38,5°С, бледность кожи с "мраморным сосудистым" рисунком, сухость слизистых оболочек, сниженный тургор кожи, запавший большой родничок, блеск глаз, тахикардия, снижение диуреза, рвота после питья. 1. Ваш предварительный диагноз на основании осмотра ребенка. 2. Перечень дополнительных вопросов родителям для уточнения диагноза. 3. Ваша терапевтическая тактика. 4. Расчет количества жидкости для регидратации за сутки. Ответ: 1. Эксикоз II степени тяжести, связанные по-видимому, с кишечной инфекцией (холера, эшерихиоз, сальмонелез, вирусный гастроэнтерит, ПТИ). 2. Когда заболел ребенок? Какие симптомы заболевания отмечались? Каков был характер стула? Отмечалась ли повторная рвота? Связана ли болезнь ребенка со съеденной пищей или возможны другие причины заболевания? 3. Начатъ инфузионную терапию глюкосолевых растворов, назначить сорбенты, антибиотики, оральную регидратацию, дробное питание, симптоматическую терапию (ацидоз, гипертермия, отеки, анемия, ССС). 4. Патогенетическое лечение. Самым важным разделом является инфузионная (эксикоз II-III). Примерный объем жидкости при II степени эксикоза - 175-200 мл/кг/24, III степени - 220 мл/кг/24. Для более точного подсчета суточной потребности необходимой жидкости можно использовать следующую формулу: V (суточная потребность в мл) = ДМ + ФП + ПП, где ДМ - потребность в жидкости в зависимости от степени эксикоза (дефицита массы): II степень - 60-90 мл/кг. ФП - физиологическая потребность: новорожденный - 150 мл/кг. ПП - продолжающиеся потери: стул 5-7 раз/24 - 30-40 мл/кг, стул 8-14 раз/24 - 70-80 мл/кг, стул 15 и более раз/ч - 140 мл/кг. Объем жидкости для инфузионной терапии может составлять до 1/2 рассчитанного объема. В оставшуюся половину входят жидкости, даваемые в виде питья, а также молочные смеси. I этап в течение первых 4-6 ч проводится для ликвидации водно-солевого дефицита, имеющегося на момент осмотра больного: для эксикоза II степени 100 мл/кг за 6 ч. Если подобный расчет сделать трудно, то глюкозо-солевые растворы назначают из расчета 20-50 мл после каждого акта дефекации. II этап - поддерживающая терапия с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и продолжающихся потерь с учащенным стулом и рвотой. Для эксикоза I-II степени ориентировочный объем - 100 мл/кт/24 ч. 1-ые сутки в/в регидратация, затем можно переходить к оральной. Растворы даются по 2-3 мл каждые 3-5 мин, но не более 100 мл в течение 20 мин. Принцип оральной регидратации - ложка за ложкой, дробность выпаивания. Для контроля эффективности ОРГ необходимо через каждые 4-6 ч переоценивать состояние ребенка. Об эффективности оральной регидратации судят по следующим показателям: - исчезновению или снижению симптомов обезвоживания; - прекращению водянистой диареи или снижению количества стула; - восстановлению диуреза; - прибавке массы (не более 5-10% за сутки). Коррекция калиевого обмена начинается уже с момента введения солевых растворов. При развитии синдрома гипокалиемии (необходимо подтвердить лабораторными показателями) внутривенно капельно вводится 7,5% раствор хлорида калия, разведенного 10% раствором глюкозы в соотношении 1:8. 1 мл 7,5% раствора хлорида калия содержит 1 ммоль электролита. Общий объем необходимого калия при гипокалиемии составляет: СП + ДК, где СП - суточная потребность в калии, равная [3 ммоль х масса тела (кг)]; ДК (дефицит калия) = (4,5 - содержание калия у б-го) х объем внеклеточной жидкости (у грудного = 1/2 массы тела). Суточную дозу калия лучше вводить в 2 приема. Не следует назначать калий в ночное время, принимая во внимание связь его концентраций с антидиуретическим гормоном. Внутрь калий может применяться в виде 10% раствора ацетата калия (1мл = 1ммоль калия), а также аспаркама и панангина. Принимая во внимание низкое содержание калия в указанных препаратах, они не могут быть использованы для лечения синдрома гипокалиемии. Контроль правильности коррекции калия осуществляется по клиническим проявлениям улучшения состояния ребенка: положительной динамике ЭКГ, исчезновению пареза кишечника, улучшению мышечного тонуса и нервно-рефлекторной проводимости. Адекватность проводимой регидратационной терапии оценивается по уменьшению или исчезновению симптомов эксикоза, прибавке массы тела, нормализации лабораторных показателей. Этиотропное лечение: фуразолидон, нитроксолин, грамурин, невиграмон (их спектр действия приходится на грамнегативную флору). Задача №4 Больная 28 лет, врач-стоматолог. Считает себя больной с утра 11.08, когда почувствовала боль в горле при глотании, сильную головную боль, озноб, повышение температуры до 39,9°С. Через несколько часов отметила тошноту, была однократная рвота. Участковый врач нашел на миндалинах налеты, диагностировал фолликулярную ангину и назначил олететрин. К вечеру больная заметила на теле сыпь, был небольшой зуд кожи. При повторном осмотре было выявлено состояние средней тяжести. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь красного цвета, сгущающаяся в областях подмышечных впадин и подколенных ямок, нижней части живота и паховых областях, на сгибательных поверхностях рук. Носогубный треугольник бледный. Выявляется белый дермографизм. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого неба ярко красного цвета с четкой границей. Миндалины увеличены до 1 см, в лакунах имеются гнойные наложения, снимающиеся шпателем при надавливании. Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны Пульс - 92 в минуту. Язык покрыт белым налетом, суховат. В остальном без особенностей. 1. Поставьте диагноз. 2. Изложите тактику ведения больной. 3. Какую ошибку допустил участковый врач, обнаружив налет на миндалинах и отпустивший больную домой? Ответ: 1) Скарлатина. 2) Госпитализировать в инфекционный стационар. Лечение: пенициллин в/м в средних терапевтических дозах. 3) Не выполнил установленного правила в отношении обследования на дифтерию (бактериологическое исследование мазка из зева). Задача №5 Ребенок 8 лет почувствовал недомогание, озноб, боль в горле при глотании, тошноту, сопровождающуюся рвотой. Болен 2-ой день. При осмотре - кожа сухая, щеки ярко гиперимированы, бледный носогубный треугольник. На коже туловища и конечностях мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, более насыщенная на сгибательных поверхностях конечностей, внизу живота, в естественных складках кожи. Язык обложен былым налетом, миндалины гиперплазированы отечны. В лакунах экссудат желтоватого цвета. Подчелюстные лимфоузлы до 1,5 см в диаметре, плотные болезненные. Температура -38,7°С. Тоны сердца звучные. Живот мягкий безболезненный. В анализе крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера, СОЭ - 27 мм/час. Осмотрен участковым врачом, поставлен диагноз: скарлатина. 1. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести? 2. Какие клинические признаки позволят исключить другие сыпные инфекции? 3. Какие осложнения возможны при этом заболевании? Ответ: 1) Изолировать больного, заполнить экстренное извещение, наложить карантин на 7 дней, осмотреть контактных и обслуживающий персонал. 2) Наличие ангины, мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне по всей поверхности тела, больше в естественных складках; раннее шелушение на местах сыпи. 3) Аллергического характера (сердечнососудистые расстройства, аллергический миокардит, диффузный гломерулонефрит на 2-3-ей неделе заболевания, поражение суставов) и септические (лимфаденит, отит, некротическая ангина) катарального, гнойного или некротического характера. Задача №6 Больной 25 лет, студент, заболел остро 11 июня, когда появилась слабость, головная боль, повышение температуры до 37,4°С. 12 и 13 июня присоединилась тошнота, боль в горле, температура - 38,5°С. 13 июня обратился к врачу. Был диагностирован грипп, назначено симптоматическое лечение, в тот же вечер заметил на волосистой части головы единичные гнойнички. 14 и 15 июня самочувствие несколько улучшилось, новых элементов сыпи не замечал, температура тела - 37,6°С. С 16 июня температура тела вновь повысилось до 39,0°С, отмечал озноб, сильную головную боль, тошноту, была однократная рвота, на туловище и конечностях появилась обильная сыпь Обратился к участковому врачу повторно. Объективно при осмотре: состояние средней тяжести, температура 39,1°С, вял. На коже волосистой части головы, лица, шеи, туловища и конечностей имеется обильная полиморфная сыпь (пятна, папулы, везикулы, пустулы и корочки с преобладанием везикул и пустул), сопровождающиеся зудом. Элементы сыпи расположены на неизмененном фоне кожи, мягкие на ощупь, кожа под ними не инфильтрирована. Слизистая глотки гиперемирована. На слизистой твердого и мягкого неба, внутренней поверхности щеки имеются везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные, умеренно болезненные шейные лимфоузлы. Пульс -104 в минуту, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. В остальном без изменений. Врачом была заподозрена ветряная оспа. Контакт с больными отрицает. Ранее ветряной оспой не болел. 1. Согласны ли Вы с диагнозом врача? 2. Какие проявления у данного больного отличались от симптомов данной болезни у детей? 3. Изложите принципы ведения данного больного. Ответ: 1) Ветряная оспа. 2) Значительная интоксикация. 3) Госпитализация не обязательна. Туширование элементов сыпи раствором бриллианта зеленого или генцианвиолета, полоскание полости рта содовым раствором. Задача №7 Больная 32 лет, продавец в магазине "Молоко", заболела остро 22 августа вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Приняла 2 таблетки интестопана. К утру 23 августа боли усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз с частыми болезненными позывами. В испражнениях заметила слизь и кровь. Температура утром - 37,4°С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из трех человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний ЖКТ в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела - 38,8°С. Тургор кожи не снижен. Пульс 96 в минуту. АД - 115/70 мм.рт.ст. Язык суховатый, обложен коричневым налетом Живот мягкий, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Испражнения имеют вид небольшой лужицы слизи с прожилками крови. 1. Диагноз и его обоснование. 2. Как следует решить вопрос о госпитализации? 3. Какие документы надо оформить? 4. Какое лабораторное исследование обязательно? 5. Наметьте план лечение этой больной. Ответ: 1) Острая дизентерия, колитический вариант, среднетяжелое течение. Острое начало, общая интоксикация, схваткообразные боли внизу живота с преимущественной локализацией слева, частый скудный стул со слизью и кровью; болезненность и спазм сигмовидной кишки. 2) Госпитализация обязательная, так как больная относится к декретированной группе. 3) Экстренное извещение об остром заразном больном. 4) Посев испражнений на дизентерию. 5) Антибиотики (5-7 дней) группы тетрациклин (0,3 г х 4 раза) или фторхинолонов (ципрофлоксацин по 0,5-0,75 х 2 раза), комбинированные сульфаниламидные препараты (бактрим 2-3 таб. 2 раза), щадящая диета (№4) в течении 1,5 месяцев, введение коллоидных (т.к. нет обезвоживания) растворов (реополиглюкин) в/в с целью дезинтоксикации и устранения гемодинамических расстройств, спазмолитики внутрь (папаверин, но-шпа) для нормализации моторно-эвакуаторной функции. Задача №8 Девочка 4,5 лет, посещающая детский сад, заболела остро: температура до 38,2°С, снижение аппетита, беспокойство. К концу первых суток отмечена полиморфная сыпь папулы, везикулы и корочки на лице, волосистой части головы, туловище. В последующие дни отмечались новые подсыпания, которые сопровождались новыми подъемами температуры. Осмотрена участковым врачом, поставлен диагноз: ветряная оспа. В семье есть еше один ребенок 2 лет. 1. На основании каких клинических признаков будет проводиться дифференциальный диагноз с другими детскими инфекциями? 2. Ваша тактика как участкового врача при выявлении такого больного? 3. Какие бактериальные осложнения чаще возникают при этом заболевании? Ответ: 1) На основании отсутствия катаральных явлений, полиморфизма сыпи, сыпь на неизмененном фоне, нет мест излюбленной локализации, наличие подсыпание. 2) Изоляция больного, изоляция контактного ребенка с 8-9-го по 21-й день с момента контакта (т.к. инкубационный период 10-21 день, а заразными становятся за 48-24 часа до появления экзантемы), осмотр кожи и термометрия контактным детям, карантин в детском саду. 3) Абсцесс, импетиго, стрептодермия, лимфаденит, стоматиты. |