медицинская генетика. Муковисцидоз и целиакия. муковисцидоз и цилиакия Кулюгина Н.А.. Муковисцидоз (кистозный фиброз) группа м0820 Кулюгина Наталья Алексеевна
 Скачать 5.78 Mb.
|
|
Муковисцидоз (кистозный фиброз) группа: м-08-20 Кулюгина Наталья Алексеевна Муковисцидоз — это наследственное заболевание, при котором нарушаются функции желёз внешней секреции. Болезнь поражает весь организм, но сильнее всего страдает дыхательная система и поджелудочная железа. Заболевание также называется кистозным фиброзом, синдромом Фанкони. Характеризуется системным поражением экзокринных желез: слизеообразующих (респираторных, кишечника, поджелудочной) и серозных (слюнных, потовых, слезных). Муковисцидоз — это аутосомно-рецессивное заболевание, то есть болезнь проявляется в том случае, если "дефектный" ген унаследован от обоих родителей. Для этого и отец, и мать должны быть носителями мутации, вероятность рождения больного ребёнка у них составляет 25 % Бактериальные агенты при муковисцидозе специфичны, например, для раннего возраста характерно развитие инфекции, вызванной золотистым стафилококком, в дальнейшем к нему присоединяются синегнойная и гемофильная палочки. Данные возбудители устойчивы к лекарственным препаратам, что осложняет лечение, поэтому важно своевременно идентифицировать возбудителя и подобрать подходящие антибактериальные средства. Симптомы муковисцидоза выраженное беспокойство и постоянный плач; сильное вздутие живота; рвота; повышенное слюноотделение; длительная задержка стула; повышенная температура тела; частые поносы; непереносимость жирной пищи; характерный стул — вязкий, липкий, жирный. Для заболевания также характерны: изменение стула; хроническая диарея; вздутие кишечника; частые гнойные заболевания лёгких неясной этиологии; одышка; гаймориты и синуситы. У больных может наблюдаться задержка в половом развитии или отсутствие вторичных половых признаков: отсутствие волос в подмышечных впадинах и на лобке; замедленный рост половых органов; недоразвитие молочных желёз у девочек; отсутствие менструального цикла. У женщин с муковисцидозом снижена фертильность, у мужчин наблюдается азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте Грудная клетка бочкообразной формы фаланги пальцев и ногти изменяются по типу "барабанных палочек" и "часовых стёкол" Патогенез муковисцидоза Патогенез муковисцидоза обусловлен мутацией гена CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) — муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости. Этот ген кодирует белок, который обеспечивает транспорт солей и воды в эпителиальном слое бронхолёгочной системы и в клетках, выстилающих железы, вырабатывающие секрет и выводящие его во внешнюю среду организма. Из-за дефекта структуры белка нарушается перемещение ионов натрия и хлора в клетках, что в итоге приводит к повышенной вязкости секрета экзокринных желез. Происходит увеличение всасывания ионов натрия и дефект секреции хлора, что ведёт к снижению или прекращению выделения жидкости в просвет бронхов. Из-за этого мокрота теряет свою жидкую часть, становится вязкой и густой. Впоследствии это ведёт к тому, что бронхи забиваются вязким секретом. Классификация и стадии развития муковисцидоза Кишечная форма муковисцидоза. Кистозный фиброз с кишечными проявлениями Е84.1 (код по МКБ-10) Бронхолёгочная форма муковисцидоза. Кистозный фиброз с лёгочными проявлениями Е84.0 Смешанная форма (лёгочно-кишечная) Различают четыре стадии развития муковисцидоза: 1. Непостоянство симптомов, пациент жалуется на частый сухой кашель и небольшую одышку при физических нагрузках. Стадия может длиться до 10 лет. 2. Кашель с отделением мокроты, одышка появляется в покое и усиливается при физической нагрузке, фаланги пальцев и ногтевые пластины деформируются по типу "барабанных палочек" и "часовых стёкол". Стадия продолжается от 2 до 15 лет. 3. Бронхолёгочные симптомы прогрессируют, развиваются тяжёлые осложнения. У пациентов усиливается одышка и появляются признаки сердечной недостаточности: отёки на ногах, одышка при небольшой активности или в покое, быстрая утомляемость, непереносимость физических нагрузок. На УЗИ сердца видны признаки гипертрофии левых и правых отделов, а также снижение сердечной фракции выброса левого желудочка. На рентгенологических снимках можно обнаружить зоны пневмофиброза, бронхоэктазы и кисты. Формируется сердечная недостаточность по правожелудочковому типу, так называемое "лёгочное сердце". Длительность стадии от 3 до 5 лет. 4. Тяжёлая кардио-респираторная недостаточность. Из-за дисфункции левого желудочка нарушается работа сердца и лёгких, снижается фракция выброса левого желудочка, учащается сердцебиение, прогрессирует гипотензия. Стадия длится несколько месяцев и завершается смертью больного, вызванной развитием дыхательной недостаточности и остановкой сердечной деятельности. лёгкое обострение — не чаще раза в год, в период ремиссии клинических проявлений нет, работоспособность пациентов не изменена; обострение средней тяжести — 2-3 раза в год, сохраняется кашель, периодически поднимается температура, страдает работоспособность; тяжёлые обострения – следуют одно за другим, ремиссии почти нет, масса тела больного снижается, больные становятся инвалидами. Критерии обострения: увеличивается частота дыхания; повышается температура тела; вес снижается более чем на 1 кг; усиливается кашель; увеличивается количество мокроты; появляются хрипы; снижается ОФВ1 (объём форсированного выдоха за первую секунду манёвра) на 10 % и более в сравнении с измеренным за последние три месяца; снижается уровень сатурации кислорода на 10 % и более по сравнению с измерением за три последних месяца; ухудшается переносимость физических нагрузок. Осложнения муковисцидоза ателектаз — спадание части лёгкого; абсцессы в лёгких — развитие в них полости с гнойным содержимым Диагностика муковисцидоза Основной критерий постановки диагноза — увеличение концентрации ионов хлора в потовых железах более 60 ммоль/л вместе с одним или более из следующих критериев: хроническое заболевание дыхательных путей; экзокринная недостаточность поджелудочной железы; муковисцидоз близких – не далее двоюродных-родственников. Эти критерии позволяют установить диагноз в 95 % случаев при недоступности генетического исследования мутации гена CFTR. Характерные клинические проявления болезни: хроническое заболевание дыхательных путей; желудочно-кишечные нарушения; патологии бронхолёгочной системы и придаточных пазух носа; синдром потери солей; обструктивная азооспермия — сперматозоиды вырабатываются в нормальном количестве, но из-за нарушенной проходимости протоков не могут выйти наружу. Скрининг на муковисцидоз проводится в роддоме всем новорождённым и направлен на выявление заболевания ещё до клинических проявлений. Для этого у ребёнка на 4-7 день жизни берётся кровь из пятки на фильтровальную бумагу и определяют уровень иммунореактивного трипсина (ИРТ). Если показатели ИРТ превышены (норма не более 65-70 нг/мл), то на 21-28 день анализ повторяют. Если показатели остаются повышенными, ребёнку проводится потовая проба и генетическое обследование. Обзорную рентгенограмму брюшной полости проводят для выявления вздутых петель кишечника и признаков кишечной непроходимости. При осмотре может быть обнаружено увеличение печени (гепатомегалия). Также у пациентов выявляют сахарный диабет I типа, который сочетается с респираторными симптомами: одышкой, частым кашлем с трудноотделяемой вязкой мокротой и панкреатитом, проявляющимся опоясывающими болями в области живота и частым стулом непереваренной пищей. Лечение муковисцидоза Приёмы кинезотерапии: Углублённые вдох и выдох, позволяющие слизи легче отделяться от стенок бронхов. Дыхание с сопротивлением губами. Мобилизация — упражнения для повышения эластичности грудной клетки, позвоночника и мышечного баланса тела. Физиотерапевтическое лечение младенцев и детей раннего возраста включает как активную, так и пассивную техники. Пассивная техника: • принятие телом ребёнка определённого положения на короткое время, затем его изменение; • сопровождение и стимуляция дыхательных движений при помощи рук (контакт-дыхание) — техника, при которой рука физиотерапевта ведёт и стимулирует дыхательные движения; • ручная вибрация на выдохе — для поддержки выдоха и помощи высвобождению мокроты потряхивается грудную клетку рукой; • потряхивание — ритмические движения, выполняемые в одной из частей тела для возникновения реакции в грудной клетке; • терапевтические положения тела — расположение грудной клетки в состоянии, при котором растягивается лёгочная ткань и расширяются дыхательные пути. Важную роль при лечении играют аппаратные методы. Широкое распространение получил аппарат "виброжилет", состоящий из надувного жилета и блока генератора пневмоимпульсов, который создаёт давление на грудную клетку. Такие колебания воспроизводят эффект кашля и помогают очистить бронхи от вязкой мокроты. Аппаратные методы применяют вместе с медикаментозной терапией Активная техника: • влияние на дыхание, например с помощью акустической стимуляции — поощряя ребёнка повторять громкие крики, которые он издаёт; • упражнения для развития эластичности грудной клетки, позвоночника и мышечного баланса тела; • упражнения, повышающие ловкость, выносливость и формирующие наслаждение от мышечной активности. Список литературы Кондратьева Е. И. Антибактериальная терапия при муковисцидозе. Лекция // ФБГУ МГНЦ РАМН. Чучалин А. Г. Пульмонология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 960 с. Клинические рекомендации МЗ РФ. Пульмонология. Кистозный фиброз (муковисцидоз): микробиологическая диагностика хронической респираторной инфекции, 2018. — С. 127. Капранова Н. И., Каширской Н. Ю. Муковисцидоз. Методические рекомендации. Современные достижения и актуальные проблемы. — Москва, 2011. — 92 с. Орлов А. В. Муковисцидоз (клиническая картина, диагностика, лечение, реабилитация, диспансеризация): уч. пос. для врачей. — Санкт-Петербург: СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014. — 160 с. Национальный консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия» // Российское общество медицинских генетиков. Российское респираторное общество / под ред. Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю. — Москва, 2019. — 107 с. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Союз педиатров России, 2016. — С. 58. Молчанова М. С., Егорова А. С., Титова Н. А. Муковисцидоз: болезнь, лечение, надежды. — Москва, 2013. — С. 58. Динамика выживаемости больных муковисцидозом в Москве и Московской области за периоды 1992–2001 и 2002–2011 гг. // Пульмонология, 2012; (3): 79-86. Амелина Е. Л., Красовский С. А., Усачева М. В., Крылова Н. А. Патогенетическое лечение муковисцидоза: первый клинический случай в России // Пульмонология, 2017; 27 (2): 298-301. Муковисцидоз-Россия. Единый Российский портал по генетическому заболеванию муковисцидоз. https://cfrussia.ru/. Сайт ДомМедика на основе трудов Авдеевой Т. Г., Блохина Б. М., Игнатовой М. С., Масгана А. Л., Новикова П. В., Heird W. C., Pickering L. K., Wyllie R. Физиотерапия при кистозном фиброзе. Кинезотерапия при муковисцидозе. Пособие для врачей. Перевод с английского языка Горшкова М. Д., 2005. Southern K. W, Patel S., Sinha I. P., Nevitt S. J. CFTR correctors, a therapy for cystic fibrosis targeted at specific mutations // Cochrane, 2018. Arsalan Azimi. Cystic fibrotics could survive cholera, choleraics could survive cystic fibrosis"; hypothesis that explores new horizons in treatment of cystic fibrosis // Med Hypotheses. 2015; 85(6):715-717. ссылка ЦИлиакия(глютеновая непереносимость) группа: м-08-20 Кулюгина Наталья Алексеевна Целиакия (глютеновая непереносимость) — это хроническое генетическое заболевание, при котором пища, содержащая глютен (выпечка, макароны, сухие завтраки, йогурты), повреждает слизистую оболочку тонкого кишечника, в которой происходит основное всасывание питательных веществ. При целиакии организм не получает белки, жиры, углеводы и витамины в полном объёме, что приводит к снижению веса Симптомы целиакии боли в животе (при исключении хирургической патологии); обильный, зловонный, пенистый, жирный стул; рвота (от редкой до ежедневной); увеличение окружности живота. Патогенез целиакии Целиакия развивается только у лиц с генетической поломкой — наличием таких вариантов лейкоцитарных антигенов человека (HLA), как HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Они располагаются на шестой хромосоме, большинство генов которой программируют иммунный ответ организма. Если эти аллели отсутствуют, то развитие целиакии невозможно Патогенез заболевания связан с механизмом поражения тонкого кишечника — самого длинного отдела пищеварительного тракта, который включает в себя три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Образующиеся иммунные комплексы могут поражать не только слизистую оболочку тонкой кишки, но и другие органы и системы. Циркулируя в крови, иммунные комплексы попадают в печень, почки, периферическую нервную систему, головной мозг, лимфоток и кожу. В связи с этим клиническая картина целиакии настолько многообразна, что её проявления ошибочно воспринимаются как самостоятельные заболевания, не связанные с глютеновой непереносимостью Классификация и стадии развития целиакии Типичная целиакия. Классическая картина характерна для пациентов детского возраста. У них наблюдается диарея, рвота, боли в животе, увеличение его объёма, отставание в росте и весе. Атипичная целиакия. Данная форма заболевания встречается чаще всего. Её сложнее диагностировать, потому что кишечных симптомов в этом случае либо нет, либо они очень слабо выражены. К проявлениям атипичной целиакии относятся: анемия, остеопороз, задержка физического развития, неврологические симптомы. У взрослых возможно бесплодие. Осложнения целиакии Изменения со стороны кожи: герпитеформный и атопический дерматит, витилиго, алопеция, афтозный стоматит, хейлит Риск онкологии органов желудочно-кишечного тракта Множественные хронические язвы в тонком кишечнике Динамическая кишечная непроходимость Рефрактерная целиакия Вторичный остеопороз Бесплодие Эпилепсия Так как генетическая поломка в организме часто поражает не один ген, а сразу несколько, целиакия может сочетаться с другими аутоиммунными и генетическими заболеваниями. К таким патологиям относятся: сахарный диабет 1-го типа; аутоиммунные патологии щитовидной железы — чаще всего хронический аутоиммунный тиреоидит (наблюдается в 5-7 % случаев целиакии); болезнь Аддисона — разрушение коры надпочечников, сопровождается рвотой, диареей, ухудшением аппетита, потерей веса, резким снижением глюкозы в крови, увеличивается потребность в солёной пище; дисфункция репродуктивной системы — развитие бесплодия, нарушение менструального цикла, отсутствие менструаций на фоне низкого веса; сердечно-сосудистые патологии — аутоиммунный миокардит и др.; заболевания пищеварительного тракта — аутоиммунный гепатит, цирроз печени; другие аутоиммунные патологии — ревматоидный артрит, язвенный колит, болезнь Крона Диагностика целиакии При первичном обследовании определяется общий уровень иммуноглобулина А. При сдаче биохимического анализа стоит обратить внимание на анемию, снижение уровня альбумина, кальция, калия, натрия, повышение уровня щелочной фосфатазы и увеличение времени свёртывания крови. Помимо этого обязательно должны проводиться общий анализ мочи и исследование кала Лечение целиакии Что же можно есть пациентам с целиакией? Из распространённых продуктов в пищу используются гречка, рис, пшено, кукуруза. Безопасно употребление амаранта, тэффа, чумизы, саго, монтина, киноа. Разрешена мука, приготовленная из картофеля, тапиоки, батата и мониоки. Из бобовых можно есть фасоль, сою и горох. Допустимо употреблять в пищу различные орехи, яйца, мясо, рыбу, молочные продукты, фрукты и овощи Также на упаковках продуктов можно встретить надпись "без глютена" или похожий по смыслу символ Список литературы Министерство здравоохранения РФ, Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с целиакией. — М., 2015. — 22 с. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатической низкорослости у детей и подростков. — М., 2013. — С. 15. Захарова И. Н., Боровик Т. Э., Рославцева Е. А., Андрюхина Е. Н., Дмитриева Ю. А. Клинические варианты целиакии в практике педиатра // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2011. — Т. 3, № 6. — С. 52-58. Януль А, Н., Слезник П. Б., Шелетун В. Г., Бабушкина Л. В., Еськов А. С. Целиакия — заболевание "хамелеон" // Военная медицина. — 2014. — № 1. — С. 132-136. Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А., Дзебисова Ф. С. Целиакия и ассоциированные заболевания // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2014. — № 3. — С. 44-49. Захарова И. Н., Боровик Т. Э., Рославцева Е. А., Андрюхина Е. Н., Дмитриева Ю. А. Целиакия у детей: современные подходы к лечению // Медицинский совет. — 2011. — № 9-10. — С. 39-44. Auricchio R., Tosco A., Piccolo E., Galatola M., et al. Potential celiac children: 9-year follow-up on a gluten-containing diet // Am J Gastroenterol. — 2014. — № 6. — P. 913-921. ссылка Catassi C., Fasano A. Celiac disease // Current opinion in Gastroenterology. — 2008. — №. 6. — P. 687-691.ссылка Food and Agriculture Organization of the United Nations. World Health Organization. Codex Alimentarius Commission. Standard for foods for special dietary use for persons intolerant to gluten. — Geneva, 2008. — 3 p. Oxentenko A. S., Murray J. A. Celiac Disease: Ten Things That Every Gastroenterologist Should Know // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2015. — № 8. — P. 1396-1404. ссылка Чикунов В. В., Ильенкова Н. А. Целиакия: современный взгляд на проблему // Вестник Клинической больницы № 51. — 2010. — № 11 (3) .— С. 18-23. Ruiz A. R. Celiac Disease (Gluten Enteropathy) // MSD Manual. — 2018. Лазебник Л. Б., Ткаченко Е. И., Орешко Л. С., Ситкин С. И. и др. Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2015. — № 5. — С. 3-12. Турсунхужаева С. Ш., Студеникин В. М. "Глютеновая" эпилепсия у детей: сочетание синдрома мальабсорбции с пароксизмальными нарушениями церебральных функций // Лечебное дело. — 2010. — № 3. — С. 10-14. |