Н. И. Пирогова минздрава россии (Кафедра факультетской хирургии 2 лечебного факультета) абдоминальный болевой синдром учебное пособие
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
следует придерживаться основного правила – при любой острой боли в верхних отделах живота, в первую очередь должна быть исключена патология сердца, легких и пищевода. И лишь после этого, можно проводить дифференциальную диагностику различных заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости. Источником болей в мезогастральной (околопупочной) области живота часто являются заболевания аорты (аневризмы) и ее висцеральных ветвей (эмболия или тромбоз верхней брыжеечной артерии), болезни тонкого кишечника (гастроэнтерит, тонкокишечная непроходимость), мезентериальный лимфаденит, острый панкреатит и острый аппендицит. Существует много причин возникновения болей у пациентов и в нижних отделах живота. У женщин, главным образом, это патология внутренних половых органов - воспалительного характера (острые или хронические аднекситы), связанные с ишемией (перекрут миоматозного узла матки или маточной трубы) или их разрывом (маточной трубы при внематочной беременности или яичника при апоплексии). У мужчин это чаще заболевания предстательной железы (простатит, рак или аденома) или болезни прямой кишки и мочевого пузыря (в большинстве случаев, онкологического характера). В заключение следует подчеркнуть, что грамотная интерпретация болей в животе, знание их характера при различных заболеваниях в сочетание с дополнительной лабораторной и инструментальной информации позволяют своевременно поставить правильный клинический диагноз и оказывать адекватную медицинскую помощь пациенту. 26 БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Острый аппендицит (МКБ 10 - К 35) – острое воспаление червеобразного отростка. Пик заболеваемости острым аппендицитом приходится чаще всего на вторую-третью декаду жизни. Закупорка просвета червеобразного отростка фекалитами остается основной, хотя и не единственной, причиной развития приступа острого аппендицита. Рис. 2. Воспаление червеобразного отростка. Несмотря на, значительные достижения в области инструментальной диагностики и большое количество сложных лабораторных тестов, диагноз острого аппендицита при типичном расположении червеобразного отростка в большинстве случаев является клиническим. Однако, при атипичном расположении аппендикса в брюшной полости, а также особенно у детей и у лиц пожилого возраста диагностика острого аппендицита нередко является нелегкой задачей. В таких случаях приоритетное значение следует отдавать инструментальным методам диагностики (УЗИ брюшной полости, компьютерной томографии с внутривенным усилением, лапароскопии). При классическом варианте острого аппендицита, то есть при типичном расположение червеобразного отростка в правой подвздошной области, боли в животе возникают чаще в околопупочной либо в эпигастральной области. Предшествует болевому синдрому потеря аппетита. В самом 27 начале развития приступа острого аппендицита у пациента наблюдается висцеральная боль. Боли имеют диффузный характер или распространяются радиально от пупка в разные стороны, как спицы в колесе. Боли, как правило, эпизодические, иногда могут быть и постоянные. Интенсивность их может варьировать от легкой до умеренной степени выраженности. Может быть однократная рефлекторная рвота. Состояние пациентов чаще удовлетворительное, именно поэтому они на данном этапе не считают себя больными. Через некоторое время, чаще 4-6 часов боли мигрируют в правую подвздошную область, где четко локализуются, приобретают постоянный и нередко интенсивный характер (так называемый симптом Кохера). То есть, наблюдается переход висцеральной боли в париетальную боль. В патологический процесс вовлекаются листки брюшины (рис.3). Рис. 3. Боль в правой подвздошной области. В клинической картине у больных появляется общая слабость, повышается температура тела, движения становятся болезненными, в связи с чем, наблюдается вынужденное положение пациентов на правом боку с приведенными ногами к животу. С этого момента заболевания большинство пациентов по-настоящему чувствуют себя больными. Они поднимаются с кровати очень осторожно, придерживая руками живот в правых нижних отделах. Во время движения несколько наклоняются вперед и вправо, чтобы боли в животе не усиливались. Усиление болей в правой подвздошной 28 области при кашле говорит о положительном симптоме Данфе. При пальпации живота выявляются положительные аппендикулярные симптомы. Симтом Ровзинга – усиление болей в правой подвздошной области при пальпации или толчкообразных движений в левом нижнем квадранте живота (рис.4). Рис. 4. Симптом Ровзинга. Симптом Раздольского усиление болей в животе при постукивании (перкуссии) в правой подвздошной области (рис.5). Рис. 5. Симптом Раздольского. Симптом Ситковского нарастание болей в правой подвздошной области при положении пациента на левом боку (рис.6). 29 Рис. 6. Симптом Ситковского. Тщательный сбор анамнеза и анализ данных полученных при объективном осмотре нередко являются достаточной информацией для опытных хирургов, чтобы своевременно и правильно поставить правильный диагноз. Сложные случаи диагностики острого аппендицита в клинической практике в большинстве случаев связанны с атипичным расположением червеобразного отростка в брюшной полости. По этой причине С.С. Юдин известный русский хирург называл острый аппендицит «хамелеоном» в абдоминальной хирургии (рис.7). 30 Рис. 7. Различные топографические варианты расположения червеобразного отростка в брюшной полости. 1) в правой подвздошной области. 2) тазовое расположение. 3) латеральное расположение. 4) медиальное расположение. 5) ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение. 6) подпеченочное расположение. В таких случаях приоритетное значение следует отдавать инструментальным методам диагностики (УЗИ брюшной полости, компьютерной томографии с внутривенным усилением, лапароскопии). Следует отметить, что в клинической картине пациентов с атипичным расположением острого аппендицита имеются свои отличительные особенности. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположение воспаленного червеобразного отростка в клинической картине будет преобладать общий интоксикационный синдром. Последнее объясняется развитостью лимфатических сосудов в забрюшинном пространстве и массивному поступлению токсинов в кровь, а также отсутствием возможностей ограничения воспалительного процесса в данной области. 31 Состояние пациентов средней степени тяжести. С самого начала наблюдается повышение температуры тела до 38.0 и рвота токсического характера (неоднократная). Боли локализуются в правой половине живота с иррадиацией в поясничную область. Выявляется положительный симптом Яуре-Розанова – резкая болезненность в треугольнике ПТИ (рис.8). Рис. 8. Симптом Яуре – Розанова. Положительный симптом Образцова – усиление болей в правой подвздошной области при надавливание рукой в этой области и в момент поднятие правой нижней конечности вверх (рис. 9). Рис. 9. Симптом Образцова. В общем анализе мочи появляется микрогематурия, причиной которой является близость расположения воспаленного червеобразного отростка к мочеточнику. 32 Медиальное расположение воспаленного червеобразного отростка может протекать под маской синдрома острой параретической кишечной непроходимости. Боли локализуются в центральные отделы живота с иррадиацией в пупок. Состояние пациентов относительно удовлетворительное. Наблюдается субфебрильная температура (37.2 – 37.5). Может быть однократная рефлекторная рвота. Нередко в клинической картине выявляется частый, жидкий стул, без зловонного запаха, обычной окраски. Объективно у таких пациентов выявляется умеренное вздутие живота в центральных отделах. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского часто сомнительные. Основная роль в диагностике острого аппендицита принадлежит инструментальным методам (УЗИ, компьютерная томография брюшной полости, лапароскопия). Тазовое расположение острого аппендицита имеет свои отличительные особенности. Боли локализуются над лоном. Болевой синдром нередко сопровождается дизурическими явлениями (частым болезненным мочеиспусканием). Последнее объясняется непосредственным расположением воспаленного червеобразного отростка вблизи стенки мочевого пузыря. Тесное прилегание аппендикса к стенке прямой кишки может явиться причиной развития у больного тенезм - постоянные, режущие, тянущие, жгущие боли в области прямой кишки, без выделения кала. Положительным становится симптом Коупа – усиление болей при сгибание правой нижней конечности под 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах и ротации ее кнаружи (рис. 10). 33 Рис. 10. Симптом Коупа. Следует отметить, однако, что симптом Коупа не является специфичным, так как, он отражает наличие воспалительного экссудата в малом тазу различного генеза. Необходимо подчеркнуть, что независимо от локализации червеобразного отростка в брюшной полости, динамика развития болевого синдрома, характерного для острого аппендицита в большинстве случаев присутствует. Эту особенность нужно учесть во время сбора анамнеза и объективного осмотра у больных с подозрением на острый аппендицит. Большие диагностические трудности острого аппендицита возникают у пациентов детского возраста. Причинами являются затрудненный контакт врача с ребенком и наличие часто атипичной клинической картины заболевания. В этой возрастной группе больных острый аппендицит считается более тяжелым заболеванием, чем в юношеском возрасте, поскольку у маленьких детей достаточно часто высока частота перфорации червеобразного отростка, по данным некоторых авторов, достигающая до 90%. Состояние пациентов средней степени тяжести или тяжелое. Дети становятся капризными, вялыми, и не охотно, вступают в словесный контакт. Тяжесть состояния обусловлена выраженной в первую очередь интоксикацией. Температура тела повышается до 38 – 38.5. Наблюдается нередко неоднократная рвота и нарушение стула в виде диареи. При 34 первичном осмотре пациента создается впечатление, что имеет место пищевая токсикоинфекция или гастроэнтерит иной этиологии. Только тщательный осмотр ребенка и тесное сотрудничество с его родителями является залогом успеха своевременного и правильного установленного диагноза острого аппендицита. Во время осмотра следует обратить внимание на положение ребенка. Он лежит неподвижно чаще на правом боку с подтянутыми ножками к животу. Боли при остром аппендиците у детей имеют интенсивный характер, локализуются в правой половине живота с эпицентром в правой подвздошной области. Иррадиация не характера. При осмотре выявляется четкий локальный дефанс мышц правой подвздошной области, нередко удается наблюдать положительный симптом Краснобаева – тотальное напряжение правой прямой мышцы живота. Симптомы раздражения брюшины у детей не следует определять, по причине гипердиагностики перитонита. Именно, поэтому пальпацию живота у данной категории пациентов следует проводить очень медленно и аккуратно. Отличительной чертой острого аппендицита у детей состоит в том, что у них отсутствует динамика развития болевого синдрома, характерного для острого аппендицита у взрослых. По этой причине, у данной категории пациентов следует чаще использовать инструментальные методы диагностики (УЗИ или КТ брюшной полости). Острый аппендицит у пожилых больных встречается не часто. Характерной особенностью является то, что пациенты данной возрастной группы госпитализируются нередко уже с осложненной формой острого аппендицита. Этому способствует главным образом физиологическое повышение порога болевой чувствительности и запоздалое обращение за медицинской помощью. Состояние пациентов легкой или средней степени тяжести. Динамика развития болевого синдрома сохранена. Однако, вследствие плохой памяти у пожилых людей, иногда нелегко выяснить многие детали анамнеза заболевания. Боли имеют умеренный характер и 35 локализуются в правой подвздошной области, где определяется локальное умеренное вздутие живота. Следует сказать, что в результате возрастной мышечной релаксации при пальпации живота выявляется лишь умеренное мышечное напряжение в правой подвздошной области. Симптомы характерные для острого аппендицита нередко являются сомнительными. В общем анализе крови лейкоциты повышаются незначительно или вообще остаются в пределах нормы. Широкое использование УЗИ брюшной полости, а в неясных случаях и компьютерной томографии с внутривенным усилением позволяют подтвердить или окончательно исключить острый аппендицит. Острый аппендицит является наиболее часто встречающейся внематочной хирургической неотложной патологией у беременных. Клиническая картина имеет прямую зависимость от срока беременности женщины. В I триместре беременности наблюдается классическая клиническая картина острого аппендицита. Однако во II и III периодах гестации поставить либо опровергнуть диагноз острого аппендицита нередко представляет собой сложную задачу по ряду причин. Во-первых, вследствие увеличения размеров матки происходит смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка вверх по правому боковому каналу живота (рис.4). В связи с этим, в клинике у таких пациенток боли будут локализоваться не в типичном месте, то есть не в правой подвздошной области, а несколько выше, иногда даже достигающие правое подреберье (рис. 11). 36 Рис. 11. Расположение червеобразного отростка в брюшной полости при различных триместрах беременности. Во-вторых, пальпацию живота при увеличенной матке выполнять труднее, и симптомы раздражения брюшины встречаются намного реже, поскольку мускулатура живота в значительной степени ослаблена. В-третьих, анорексия, тошнота, рвота и неясные боли в животе часто отмечаются и при нормально, протекающей беременности. Помимо этого, следует также отметить, что лабораторные данные у данной категории больных не играют большой роли в диагностике острого аппендицита, поскольку умеренный лейкоцитоз, который характерен для острого аппендицита, как правило, встречается и считается нормальным и при физиологическом протекании беременности. Поэтому, учитывая вышеуказанные отличительные особенности развития и течения острого аппендицита у данной категории пациентов, следует сказать, что осмотр беременных женщин с подозрением на острый аппендицит должен проводить только опытный хирург, имеющий достаточный уровень знаний в диагностике острой хирургической патологии органов брюшной полости. Все беременные женщины в обязательном порядке с болями в животе должны госпитализироваться под динамическое наблюдение в хирургический стационар. Потому как, основной причиной 37 летальности от острого аппендицита у беременных являются поздняя диагностика и несвоевременное их лечение. Острый холецистит (МКБ 10 – К80-К87) – острое воспаление желчного пузыря. У пациентов с острым холециститом, как правило, состояние средней степени тяжести. Одним из наиболее характерных симптомов острого холецистита является болезненность в правом подреберье. Развитие абдоминального болевого синдрома имеет четкую связь с погрешностью в диете – употребление жирной или жаренной пищи. Боли в большинстве случаев иррадиируют в правое плечо, лопатку, спину. Интенсивность болей умеренная либо высокая. Болевой синдром сопровождается чаще однократной, реже двухкратной рвотой примесью желчи. Отмечается фебрильная температура тела. При пальпации живота можно выявить локальное мышечное напряжение в правом подреберье или увеличенный и болезненный желчный пузырь. Часто выявляется положительный симптом Мерфи – усиление болей при глубокой пальпации в правом подреберье на фоне задержки дыхания при вдохе (рис. 12). Рис. 12. Симптом Мерфи. Гиперестезия кожи в правой подлопаточной области, говорит о положительном симптоме Боаса. У больных с острым холециститом, осложнившегося холедохолитиазом с вколоченным конкрементом на уровне 38 фатерова соска, боли в правом подреберье приобретают опоясывающий характер, в связи с развитием острого билиарного панкреатита. Нередко у пациентов с острым осложненным холециститом встречается триада Шарко - болезненность в правом подреберье, желтушное окрашивание кожных покровов и повышение температуры тела до 38-38 градусов с ознобами. Вышеуказанные симптомы указывают на наличие у больного холедохолитиаза и развитие острого гнойного холангита. Острый панкреатит (МКБ 10 – К 85) – острое асептическое воспаление поджелудочной железы.Для острого панкреатита характерна четкая связь между развитием абдоминального болевого синдрома и злоупотреблением спиртными напитками, жирной либо острой пищи. Данное заболевание имеет очень широкий спектр клинических проявлений, которые зависят от локализации воспаления в поджелудочной железе и степени тяжести острого панкреатита. При легкой степени тяжести и локализованной форме острого панкреатита в хвосте поджелудочной железы боли локализуются в левом подреберье и часто иррадиируют в левое плечо или лопатку. Воспаление на уровне тела панкреаса проявляет себя болями в эпигастральной области, пронизывающие насквозь, как отмечают сами пациенты подобно стрелы спереди назад в область позвоночника. Боли в эпигастрии и правом подреберье, без иррадиации характерны для воспаления головки поджелудочной железы. Для субтотального или тотального воспаления поджелудочной железы характерно наличие у больного выраженного болевого синдрома в верхней части живота, опоясывающего характера. Состояние этих пациентов тяжелое. При осмотре определяется умеренное вздутие живота в верхних его отделах. На боковых стенках живота выявляются участки цианоза кожи – положительный симптом Грея-Тернера или подобные же изменения в области пупка – положительный симптом Куллена (рис. 13). 39 Рис. 13. Симптомы Куллена и Грея-Тернера. Перфорация язвы желудка или 12ой кишки (МКБ 10 – К 25 - К26) – тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита.Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом обычно в осенний или весенний период, что связано с сезонным обострением язвенной болезни. В типичном течении прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода. Период «абдоминального шока» - первые 6 часов; период «мнимого благополучия» - от 6 до 12 часов; и период разлитого гнойного перитонита, возникающего обычно спустя 12 часов с момента перфорации язвы. Абдоминальный болевой синдром в каждом периоде заболевания имеет свои отличительные особенности. Первый период характеризуется внезапным возникновением резких болей в эпигастральной области, которые пациенты сравнивают с ударом ножа «кинжальная боль». По силе и быстроте появления с ней не может сравниться никакая другая боль в животе. Появление острых и высокой интенсивности болей обусловлено попаданием в брюшную полость желудочного содержимого с высоким содержанием соляной кислоты, вызывая первичный химический ожог листков брюшины. Боли локализуются сначала в верхние отделы живота, больше справа, довольно быстро потом 40 они распространяются по правой половине живота до правой подвздошной области. В связи с раздражением окончаний диафрагмального нерва, излившимся желудочным содержимом боли могут иррадиировать в правое плечо, надключичную области и правую лопатку. Рвота не характерна. При осмотре пациента обращает внимание его вынужденное положение. Он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живота. На лице признаки шока: кожные покровы бледные, влажные, гипотония, и в начале заболевания так называемый «вагусный пульс» - брадикардия до 50-60 ударов в минуту. Живот в дыхание не участвует, ладьевидно втянут и резко напряжен. Следует иметь в виду, что у пациентов преклонного возраста, больных страдающих ожирением и у истощенных лиц из-за дряблости мышц напряжение мышц передней брюшной стенки не имеет столь выраженного характера. Второй период характеризуется тем, что у ряда больных перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой. То есть, возникает новое состояние, так называемое - прикрытая прободная язва. В клинической картине боли в животе стихают, отчетливо видимая ладьевидная втянутость и напряжение мышц передней стенки живота исчезают. Нередко у таких пациентов, боли определяются в правой подвздошной области, что связано с затеканием желудочного содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального эксудата данной области. По этой причине, а также недооценки в должной мере анамнеза развития заболевания часто допускаются диагностические и тактические ошибки. Третий период или период разлитого перитонита развивается через 12 часов с момента перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность 41 желудочного сока. Боли в животе становятся разлитыми, постоянными, умеренной или высокой интенсивности. Усиливаются при движении тела. Рвота приобретает токсический характер, многократная, обезвоживая больного. Пациенты лежат неподвижно на спине, с подтянутыми конечностями к животу. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. В отлогих местах живота определяется большое количество жидкости. К сожалению, и диагноз и хирургическая помощь в этом периоде нередко являются уже запоздалыми. Несколько слов, об атипичной перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Различают атипичную перфорацию язвы желудка в средостение, забрюшинного пространства, в толщу малого или большого сальника, и в полости сальниковой сумки. Болевой синдром имеет умеренную интенсивность, является более локализованным и не сопровождается таким выраженным напряжением мышц передней стенке живота. Особенностью перфорации язвы кардиального отдела желудка является наличие умеренных, локализованных болей в эпигастрии, сопровождающиеся подкожной эмфиземой на шее и передней поверхности грудной клетки. Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки проявляется умеренными болями в проекции кишки, и подкожной эмфиземой в области пупка. В неясных клинических случаях, особое внимание следует уделять анамнезу жизни и заболевания, а также широкому использованию инструментальных методов исследования (компьютерной томографии с пероральным констрастированием, ЭГДС). |