Н. И. Пирогова минздрава россии (Кафедра факультетской хирургии 2 лечебного факультета) абдоминальный болевой синдром учебное пособие
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика висцеральных и париетальных болей Признаки Висцеральная боль Париетальная боль Источник Внутренние полые и паренхиматозные органы Вовлечение париетальной брюшины, брыжейки Проведение импульсов По вегетативным волокнам По спиноталамическим трактам Пусковой механизм Растяжение, повышение внутрипросветного давления, спазмы Воспаление, травмы, ожоги Характер болей Колющие, схваткообразные, режущие Острая тупая, постоянная, нарастающая Локализация Диффузная, распространенная Четко локализованная в проекции органа Дополнительные симптомы Сопровождается рвотой, бледностью кожных покровов, потливостью Усиливается при кашле, движениях Положение пациента Возбужденные, не находят себе вынужденного положения Лежат неподвижно, вынужденное положение на спине или боку с приведенными к животу ногами Эффект от приема лекарственных препаратов Хороший эффект от приема спазмолитиков или лекарственных средств, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта Отсутствие эффекта от препаратов, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта. Короткий эффект от приема ненаркотических и наркотических анальгетиков 14 Иррадиирующая (отраженная) боль, впервые изучена и описана Г.А. Захарьиным и Н. Гедом. Сегментарные анатомические взаимосвязи между вегетативной нервной системой и спиноталамическими нервами часто являются причиной распространения и иррадиации болей. Боли иррадиируют в определенные области человеческого тела, удаленные нередко от места локализации истинного патологического процесса. Так, к примеру, при наличии воспалительного очага близи диафрагмы (абсцесс печени или воспалительный экссудат) происходит раздражение ее ноцицепторов и передача импульсов по диафрагмальным нервам к четвертому шейному сегменту, а затем распространяются на области, иннервируемые С 4 – верхнюю часть плеча и боковую поверхность шеи (рис.1). Рис. 1. Иррадиация острой боли при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Следует отметить, также, что нередко патологический процесс может находиться вне брюшной полости, а пациент будет предъявлять жалобы на 15 боли в животе. Такую клиническую картину можно наблюдать к примеру, у больных с базальной пневмонией. Иногда бывает, что основываясь только на место иррадиации болей можно поставить предварительно правильный диагноз. К примеру, инфаркт миокарда нижней и задней его стенки часто проявляется болью в эпигастральной области с иррадиацией в левое плечо, шею и нижнюю челюсть. В данном случае, следует обратить внимание в первую очередь на то, куда отдает боль, так как, именно место иррадиации является ключом к постановке предварительного диагноза, потому как подобная иррадиация болей является специфичным и характерным только для патологии сердечно-сосудистой системы. К сожалению, на сегодняшний день не все еще пути иррадиации болей достаточно изучены, что диктует необходимость проведения новых научных исследований в этой области. Психогенная боль - возникает при отсутствии соматических причин и обусловлена дефицитом ингибирующих факторов и/или усилением нормальных входящих афферентных сигналов вследствие поражения центральных контролирующих механизмов и/или снижения синтеза биологически активных субстанций (недостаточности моноаминергических рецепторов). Причинной возникновения абдоминалгии чаще всего является недавно перенесенный психоэмоциональный стресс. Боль в брюшной полости постоянная, тупая, ноющая, продолжающаяся месяцами и даже годами, при отсутствии объективных изменений в органах брюшной полости и без соотношения с физиологическими функциями (приемом пищи, актом дефекации, нарушением перистальтики кишечника). Главной особенностью психогенной боли является отсутствие очага, которым можно было бы объяснить ее пусковой механизм. Чаще всего данный тип боли наблюдается у лиц с психоэмоциональными нарушениями (астеновегетативный синдром, депрессивный синдром, эмоциональная лабильность и др.). 16 Отличительными признаками психогенной боли являются: прекращение боли или ее уменьшение в условиях психического покоя (например, в отпуске); отсутствие болей во время сна, в том числе ночного, т.е. пациент не просыпается из-за болей в животе; положительный эффект, а иногда и полное купирование болевого синдрома от применения психотропных средств. Одной из разновидностей болей центрального генеза является абдоминальная мигрень. Она чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но может быть и локализованной в параумбиликальной области. Характерны сопутствующие тошнота, рвота, понос и вегетативные расстройства (побледнение и похолодание конечностей, нарушения ритма сердца, артериального давления и др.), а также мигренозная цефалгия и характерные для нее провоцирующие и сопровождающие факторы. ХАРАКТЕРИСТИКИ АБДОМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У большинства пациентов с болями в животе тщательно собранный анамнез, анализ начала болевого синдрома, его характера, локализации и иррадиации часто позволяют с высокой степенью вероятности уже на уровне приемного отделения поставить правильный предварительный диагноз без использования дорогостоящих инструментальных и лабораторных методов диагностики. Более того, некоторые острые хирургические заболевания имеют даже свою характерную патогномоничную схему развития болей в животе, которую можно узнать только при скрупулезном сборе и анализе данных анамнеза (пример: острый аппендицит – динамика развития симптома Кохера). В момент разговора врача с пациентом, важно уточнить начало заболевания, так как по характеру развития болей в животе можно уже 17 судить об остроте патологического процесса. По началу развития болевого синдрома в животе различают: внезапное начало, постепенное начало, медленно развивающиеся боли и боли, возникающие после травмы. Внезапное начало болей в животе считается грозным и опасным для жизни пациента признаком. Боли возникают практически мгновенно, с максимальной интенсивностью без какого-либо продромального периода. Пациенты часто указывают точное время (вплоть до минуты) возникновения болей. Состояние их обычно тяжелое или крайне тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена шоком – болевым или геморрагическим. В связи с этим, требуется быстрое принятие решения, постановки правильного диагноза и экстренного оказания медицинской помощи, потому как, любое промедление в данном случае может явиться причиной летального исхода. Возможные причины болей в животе с острым внезапным началом: Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки; Разрыв пищевода; Внутрибрюшной разрыв абсцесса или гематомы; Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты; Перекрут яичника или яичка; Нарушенная внематочная беременность. Следует отметить, однако, что острый аппендицит у пожилых пациентов иногда также может иметь острое внезапное начало. Развитие такой клинической картины обусловлено тем, что у людей преклонного возраста наиболее частой причиной развития острого аппендицита является тромбоз аппендикулярной артерии, вследствие чего развивается первично гангренозная форма аппендицита с перфорацией и перитонитом. 18 Подобное же начало может иметь и острый холецистит у больных с сахарным диабетом. Этому способствует анаэробная флора, которая является одной из основных причин воспаления желчного пузыря у данной категории пациентов, вследствие чего, развивается острый эмфизематозный калькулезный холецистит с перфорацией и перитонитом. Постепенное начало болей характеризуется тем, что максимальную интенсивность болевой синдром достигает не сразу, а после небольшого промежутка времени. Нередко такому начало болей в животе предшествует короткий продромальный период. Пример: перед развитием болей в животе при остром аппендиците, пациенты испытывают ощущения дискомфорта в животе, общую слабость (неспецифические признаки интоксикации). Возможные причины болей в животе с постепенным началом: • Острый аппендицит; • Острый холецистит; • Острый панкреатит; • Дивертикулит сигмовидной кишки; • Мезентериальный лимфаденит; • Острое расширение желудка. Медленно развивающиеся боли в животе. Обычно такие боли характерны для новообразований внутренних органов, хронических воспалительных заболеваний и низкой толстокишечной непроходимости злокачественной этиологии (таб. 3). 19 Таблица 3 Диагностическое значение характера начало болей в животе Боли возникающие после травмы. Развитие болей в животе после травмы (падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие), сопровождающиеся признаками внутреннего кровотечения или геморрагического шока говорят о возможном разрыве паренхиматозных органов или отрыве (повреждение) брыжейки кишечника. Следует однако, отметить, что часто связь начала болей с небольшой травмой живота бывает лишь случайным совпадением, и травма затушевывает истинную причину возникновения болевого синдрома. В качестве примера можно привести пример пациента, который жалуется на боли в спине и эпигастрии, возникающие после поднятия тяжести, и кроме того, отмечает похудание и общую слабость. Все эти проявления могут быть симптомами скрыто протекающего рака поджелудочной железы, а не травмы. Иной характеристикой болей в животе является миграция. Под миграцией болевого синдрома в животе подразумевают, субъективное восприятие пациентом, перемещения источника болей в различные отделы живота в процессе заболевания. Наиболее отчетливо миграцию болей в животе можно наблюдать у больных с острым аппендицитом. Боли Признаки Внезапное начало Постепенное начало Медленное начало Как начинаются боли В течение секунд или минут Минуты, часы и даже несколько дней В течение нескольких дней или недель Как пациенты их характеризуют Точно Приблизительно Неопределенно Максимальная их интенсивность С самого начала После короткого промежутка времени После длительного промежутка времени Точность их описания пациентом Точно описывают ситуацию Указывают, чем занимались Описывают длительность развития болей 20 возникают в животе в верхних его отделах или околопупочной области, позже они смещаются и локализуются в правую подвздошную область. Миграцию болей можно спутать с иррадиацией. Различие между этими двумя понятиями заключается в том, что при миграции боли возникают в одном месте, затем постепенно проходят и с новой силой появляются уже в другом месте. При иррадиации боли, возникшие в каком-либо месте, сохраняются умеренными по интенсивности, и при этом вторично возникшие в другом месте боли, как правило, несколько менее интенсивны. Пример: умеренные боли в правом подреберье при остром холецистите с иррадиацией в правое плево (вследствие раздражения диафрагмы). Характер болей. Характер болей является одним из самых важных признаков, позволяющих понять патофизиологические аспекты острого живота. Более часто, боль характеризуется как, во-первых, постоянная или перемежающаяся (коликообразная) и, во-вторых, как поверхностная или глубокая. Схваткообразная или коликообразная боль представляет собой короткие по продолжительности, плохо локализованные эпизоды болевых приступов. Легкие коликообразные боли в животе наблюдаются у большинства людей неоднократно в течение их жизни и не представляют угрозу для здоровья. Тяжелые схваткообразные боли, однако, могут быть проявлением острой кишечной непроходимости и требуют госпитализации пациента в хирургический стационар, с целью выполнения комплекса мероприятий (проведение консервативной терапии или оперативного вмешательства), направленных на восстановление транзита кишечного химуса по желудочно-кишечному тракту. Так как, данное патологическое состояние несет в себе угрозу для жизни пациента. Следует обратить, внимание, на длительность безболевого промежутка, так как, именно он позволяет нам судить и предварительно установить локализацию закупорки просвета кишечника. Чем более проксимально располагается препятствие, тем короче безболевые интервалы, и чем 21 дистальнее располагается препятствие, тем безболевые интервалы длиннее. Подобным характером болей чаще всего проявляет себя висцеральная абдоминальная боль. Для париетальных (соматических) болей в животе характерно то, что они тупые и постоянные. Постоянная тупая боль в животе обычно вызывается значительным отеком или перерастяжением полых органов, а также выраженной ишемией или некрозом тканей. Такие боли, как правило, наблюдаются у пациентов с острой хирургической патологией. Постоянная тупая боль может быть поверхностной или глубокой. Причиной поверхностных болей являются патологические процессы, локализующиеся вблизи передней брюшной стенки живота (пример: расположение воспаленного червеобразного отростка вблизи передней брюшной стенки живота), или наличие процесса в толще самой стенки живота (пример: гематома влагалища прямой мышцы живота вследствие травмы). Поверхностные боли всегда сопровождаются хорошим локальным мышечным напряжением (дефансом) передней стенки живота. Глубокие боли в животе более характерны для патологических процессов, локализующихся ближе к задней стенки брюшной полости (пример: ретроцекальное расположение воспаленного червеобразного отростка). При этом, у таких пациентов напряжение мышц передней стенки живота может отсутствовать. Разделение болей на поверхностные и глубокие не всегда способствует дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости, тем не менее, на эту характеристику болей следует обратить должное внимание. Интенсивность болей. Поскольку боли являются субъективным ощущением, их интенсивность нельзя измерить, потому как, она зависит от индивидуального восприятия пациента. Поэтому при выяснении у пациента интенсивности болей в животе, следует обратить внимание в первую 22 очередь на его поведение, положение и черты лица, которое является как бы зеркалом, в котором отражаются его субъективные болевые ощущения. Если пациент корчится от болей в животе или лежит неподвижно в кровати, и в дополнение к этому мы наблюдаем частый пульс, учащенное поверхностное дыхание, повышение температуры тела и снижение или повышение артериального давления, то подобное состояние характерно для острой патологии полых органов брюшной полости. И наоборот, если пациент, лежит спокойно и внешне расслаблен, вдруг при подходе к нему врача начинает стонать, тогда следует заподозрить симуляцию. Следует отметить, что интенсивность болей в животе зависит также от типа и количества патологического содержимого, раздражающего брюшину. Так, к примеру, соляная кислота, которая попадает в брюшную полость при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки даже в малых количествах вызывает мгновенно интенсивные боли с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки живота. Тогда как, желчь или кровь, в брюшной полости вызывают вначале значительно менее интенсивные боли, и лишь после инфицирования и размножения бактерий может привести к нарастанию интенсивности болей. Влияние лекарственных веществ на интенсивность болей. Нередко пациенты с абдоминальным болевым синдромом принимают различные лекарственные препараты самостоятельно, с целью облегчения своего состояния, однако, часто происходит все наоборот. Прием ацетилсалициловой кислоты (аспирин) может усиливать боли в животе при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, в то время как, антациндные препараты (альмагель) или блокаторы протоновой помпы (омепразол) имеют противоположное действие. Этому факту также следует уделять особое внимание. 23 Продолжительность болей. Непродолжительные боли, быстро стихающие, обычно не имеют никаких клинических последствий. Боли, которые длятся несколько часов и даже суток, связаны обычно с тяжелой патологией органов брюшной полости. При наличии болей в животе, длящихся неделями или месяцами, сопровождающихся похуданием, повышенной утомляемостью или апатией пациента, следует заподозрить онкологическое заболевание. Связь болей с приемом пищи. Нередко большую помощь в постановке диагноза оказывает информация о связи возникновения болей в животе с приемом пищи. Так, к примеру, острые боли в правом подреберье при холецистите или боли в эпигастрии при остром панкреатите имеют четкую связь с приемом жирной, жаренной или острой пищи. В то время как, голодные или ночные боли в эпигастрии при хронической язве желудка или двенадцатиперстной кишки после приема пищи ослабевают или вообще купируются. Немаловажное значение, имеет и возраст пациента, потому как, существует тесная связь его с определенными заболеваниями. Данный факт, следует брать во внимание во время опроса больного и сбора анамнеза заболевания. Так, к примеру: инвагинация кишечника более характера для детей раннего возраста до 2 лет, тогда как острая механическая толстокишечная непроходимость для пациентов пожилого возраста. Острый аппендицит чаще наблюдается у подростков и молодых людей. Но, важно подчеркнуть, что всегда возможны и исключения. Локализация болей в животе. Локализация болей в животе является важным фактором, который помогает врачу установить источник болей и поставить правильный диагноз. Если боли в животе ограничены какой-либо областью, врач, прежде всего, должен брать во внимание анатомо- топографические отношения внутренних органов, которые расположены в 24 месте или вблизи болей. Дополнительно должно учитываться распространение, а также иррадиация болей. Разделение брюшной полости на этажи способствовало выделению трех крупных областей живота, в которых могут локализоваться боли – эпигастральную, мезогастральную (околопупочную) и гипогастральную (надлобковая и область малого таза), (рис.1). Рис. 1. Схематическое изображение деления брюшной полости на этажи. Наиболее частыми причинами болей в эпигастральной области являются острый холецистит, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит и острый аппендицит. Однако, непосредственная близость органов грудной клетки (сердца, легких, пищевода) к диафрагме нередко является одной из возможных причин возникновения болей в данной области живота. Эта особенность, должна быть учтена во время |