Н. И. Пирогова минздрава россии (Кафедра факультетской хирургии 2 лечебного факультета) абдоминальный болевой синдром учебное пособие
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Рентгенография органов брюшной полости _ Конкременты в желчном пузыре, в холедохе Высокое положение купола диафрагмы слева, плеврит, пневматоз ободочной кишки Чаши Клойбера, нарушение пассажа кишечника при контрастном исследование Свободный газ под куполами диафрагмы в виде «серпа» Могут быть единичные чаши Клойбера Компьютерная томография органов брюшной полости Утолщенный червеобразный отросток, свободная жидкость вокруг Увеличение желчного пузыря, утолщение стенок Увеличение размеров железы, инфильтративные изменения вокруг, некрозы Чаши Клойбера, нарушение пассажа, некроз стенки кишки Свободная жидкость в брюшной полости, вытекание контрастного вещества Ущемленный орган, грыжевая вода, некроз стенки кишки, единичные чаши Клойбера 52 ЛЕЧЕНИЕ Все пациенты с болями в животе и особенно подозрением на острую хирургическую патологию должны быть консультированы и осмотрены хирургом. В случае подтверждения острого хирургического заболевания, пациент госпитализируется в хирургический стационар (отделение), где ему в зависимости от диагноза будет проведена консервативная терапия или оперативное вмешательство. ФОНД ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ Тестовые задания Выберите 1 правильный ответ: 1. К интраабдоминальным причинам развития болей в животе относят: a) Воспаление внутренних органов брюшной полости; b) Метаболические нарушения, как следствие декомпенсации эндокринных заболеваний; c) Заболевания органов забрюшинного пространства; d) Воздействие токсинов, как следствие укуса насекомых. 2. Для абдоминальных болей висцерального типа характерно: a) Вовлечения листков брюшины; b) Локализованный характер; c) Диффузный характер; d) Усиление их при движениях. 53 3. Для болей в животе при классическом остром аппендиците у взрослых характерно: a) Внезапное начало; b) Иррадиация; c) Связь с погрешностью в диете; d) Симптом Кохера. 4. К экстраабдоминальным причинам развития болей в животе относят: a) Заболевания органов грудной клетки; b) Нарушение кровоснабжения внутренних органов брюшной полости; c) Тупая травма живота; d) Воспаление внутренних органов брюшной полости. 5. Для париетальных (соматических) абдоминальных болей характерно: a) Передача болевых импульсов по вегетативным нервным волокнам; b) Диффузный характер; c) Локализованный характер, усиление болей при кашле, смене положения тела; d) Рефлекторные вегетативные реакции (потливость, эмоциональная лабильность). 6. Для болей в животе при остром холецистите характерно: a) Связь с погрешностью в диете (употребление жирной и жаренной пищи); 54 b) Боли в эпигастрии; c) Диффузный характер; d) Схваткообразный характер. 7. Для абдоминальных болей психогенного типа, характерно: a) Длительность, непрерывно-рецидивирующее течение; b) Острое начало; c) Иррадиация; d) Локализованный характер. 8. Для абдоминальных болей с молниеносным началом характерно: a) Отсутствие продромального периода и быстрое развитие критического состояния у больного, требующего нередко экстренной операции; b) Медленное развитие критического состояния у больного; c) Наличие продромального периода. 9. Для абдоминальных болей с острым началом характерно: a) Медленное развитие критического состояния у больного; b) Наличие продромального периода; c) Отсутствие продромального периода. 10. Для атипичного острого аппендицита (ретроцекальное расположение), характерно: a) Внезапное начало; b) Иррадиация; 55 c) Связь с погрешностью в диете; d) Положительный симптом Раздольского. 11. Для болей в животе при остром холецистите с холедохолитиазом характерно: a) Злоупотребление спиртными напитками; b) Локализация в эпигастрии; c) Триада Шарко; d) Выраженная интенсивность. 12. Для болей в животе при остром панкреатите характерно: a) Локализация в верхних отделах живота; b) Иррадиация в правое надплечье, лопатку; c) Продромальный период; d) Умеренная интенсивность. 13. Для болей в животе при острой кишечной непроходимости характерно: a) Продромальный период; b) Связь с нарушением диеты; c) Иррадиация; d) Волнообразный (схваткообразный) характер. 14. Для болей в животе при остром нарушении мезентериального кровотока внутренних органов, характерно: a) Выраженная интенсивность при абсолютно мягком животе; b) Доскообразный живот; 56 c) Умеренная интенсивность; d) Связь с приемом пищи. 15. Для болей в животе при прободной язве желудка или 12ой кишки характерно: a) Внезапное начало по типу «удара кинжалом в живот»; b) Иррадиация; c) Острое начало; d) Локализация в центральные отделы живота. 16. Для болей в животе при остром аппендиците у детей характерно: a) Сохранение динамики развития болевого синдрома; b) Иррадиация; c) Диффузная болезненность; d) Отсутствие динамики развития болевого синдрома. 17. Для болей в животе при наружном ущемление грыжи характерно: a) Диффузная болезненность; b) Иррадиация в спину; c) Локализованная боль в области грыжевого выпячивания; d) Миграция болей. 18. Для расслоения аневризмы брюшного отдела аорты характерно: 57 a) Резкая, внезапная боль в центральные отделы живота, в области пульсирующего образования: b) Напряжение мышц передней брюшной стенки живота; c) Вынужденное положение пациента на спине; d) Иррадиация болей в левое подреберье. 19. Для болей в животе при остром аппендиците у беременных во 2 – 3 триместре, характерно: a) Иррадиация болей в спину; b) Смещение болей вверх по правому боковому каналу, с увеличением срока беременности; c) Локальное напряжение мышц передней брюшной стенки живота; d) Отсутствие динамики развития болевого синдрома. 20. Для хронической мезентериальной ишемии характерно: a) Диффузные боли в животе; b) Иррадиация болей в левое плечо c) Локализованная боль в эпигастрии или околопупочной области через 30-40 минут после приема пищи; d) Вынужденное положение пациента на спине. 58 Эталоны ответов к тестовым заданиям: 1. а 6. a 11. с 16. d 2. с 7. a 12. a 17. с 3. d 8. a 13. d 18. a 4. a 9. b 14. a 19. b 5. с 10.b 15. a 20. с Ситуационные задачи Задача № 1. Больной В., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на боли по правому боковому каналу и правой подвздошной области, иррадиирующие в правое яичко, тошноту, повышение температуры тела до 38.5. Из анамнеза заболевания: болеет более 24 часов. Началось все с того, что сначала появились неопределенные боли в эпигастральной области, была однократная рвота. Самостоятельно принимал в таблетках Нош-пу, без эффекта. Позже отметил появление болей в правой подвздошной области и повышение температуры тела до 37.5. Нарастание болей, общей слабости и повышение температуры тела заставило обратиться за медицинской помощью. Объективно: Состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Температура тела 38.5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Ад 120/80 мм.рт.ст. Пульс 96 уд. в минуту. Язык пониженной влажности, обложен белым налетом. Отмечается бледность носогубного треугольника. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания. 59 При пальпации живота отмечается болезненность по правому боковому каналу с эпицентром в правой подвздошной области. Отмечается локальное вздутие живота в правой подвздошной области. Симптомы Раздольского, Ситковского, Ровзинга отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. При положении пациента на левом боку выявлен положительный симптом Яуре - Розанова. Мочеиспускание свободное, учащенное, слегка болезненное. Газы и стул отходят. Дополнительные методы исследования: В общем анализе крови отмечено повышение уровня лейкоцитов до 20х10 9 /л, СОЭ до 25 мм/ ч. В общем анализе мочи признаки микрогематурии. Биохимический анализ крови без изменений. Инструментальные исследования: При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено локальное вздутие купола слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Отсутствие перистальтики в терминальном отделе подвздошной кишки. Незначительное количество выпота в илеоцекальной области. Визуализировать червеобразный отросток не удалось. Вопросы: 1. Какой Ваш предварительный диагноз? 2. Абдоминальные боли, какого типа развились у пациента? 3. Какой инструментальный метод исследования нужно назначить для подтверждения диагноза? 60 Задача № 2. Больная А., 45 лет доставлена СМП в приемный покой с жалобами на тупые острые боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 38.0 , однократную рвоту желчью. Из анамнеза заболевания: боли в животе появились через 2 часа после ужина (употребление жирной пищи). Из анамнеза жизни: страдает сахарным диабетом 2 типа, коррекция углеводного обмена достигается инсулином. Объективно: Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Температура тела 38.0. Дыхание жесткое, хрипов нет. АД 140/90 мм.рт.ст. Пульс 88 уд. в мин. Живот мягкий, не вздут, отмечается локальное напряжение мышц в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга положительные. Мочеиспускание свободное безболезненное. Газы и стул отходят. Дополнительные методы исследования: В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз 18х10 9 /л, повышение СОЭ до 25 мм/ч. В общем анализе мочи патологических изменений не выявлено. В биохимическом анализе крови отмечено, незначительное повышение общего билирубина до 30 мкмоль/л, АЛТ до 45 Ед/л, АСТ до 40 Ед/л. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок до 1.0см, умеренный выпот в подпеченочном пространстве (рис. 1). 61 Рис.1. Ультразвуковая картина: увеличение размеров желчного пузыря, конкременты, утолщение стенок. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какой тип абдоминальных болей у данной пациентки? Объясните их механизм. Задача № 3. Больная Е., 35 лет, доставлена СМП в приемное отделение с жалобами на боли коликообразного (спастического) характера в животе без четкой локализации, без иррадиации. Тошноту, однократную рвоту желудочным содержимом. Из анамнеза заболевания: 5 лет назад перенесла тяжелый психоэмоциональный стресс (развилась с мужем). После этого стала отмечать нарушение сна, частые пробуждения. Потеряла интерес к работе и жизни. Через 6 месяцев после развода, стала отмечать периодически диффузные боли спастического характера в животе, которые беспокоят уже на протяжении 5 лет. Сегодня после конфликтной ситуации на работе появились боли в животе. Нарастание болей заставило обратиться за 62 медицинской помощью. Из анамнеза жизни: наблюдается у психолога по поводу астено-деприссивного синдрома. Объективно: Состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледноватые, влажные. Телосложение астеническое. Температура тела 37.2. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 100/70 мм.рт.ст. Пульс 86 уд. в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот, мягкий, доступен глубокой пальпации. При пальпации определяется умеренная болезненность во всех отделах, без четкой локализации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления не нарушены. Дополнительные методы исследования: В общих клинических анализах крови и мочи патологии не выявлено. В биохимическом анализе крови также изменений не выявлено. При рентгенографии органов брюшной полости и ультразвуковом исследовании живота патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Вопросы: 1. Какой Ваш предварительный диагноз? 2. Какой тип абдоминальных болей имеется у пациентки? Объясните их механизм. Задача № 4. Больной И., 65 лет, обратился самостоятельно в приемное отделение с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, без четкой локализации, тошноту. Рвоту отрицает. Из анамнеза заболевания известно, что на протяжении года пациент страдает запорами по 3-4 дня. Три дня назад стал отмечать периодические схваткообразные боли в животе, без 63 четкой локализации. Стула не было три дня. Газы периодически с трудом отходят. Нарастание болей заставило обратиться за медицинской помощью. Из анамнеза жизни: 10 лет назад перенес операцию: резекцию желудка по Бильрот 2 по поводу кровотечения из хронической язвы. Объективно: Состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледноватые, сухие. Температура тела 36.8. Дыхание жесткое, хрипов нет. АД 140/90 мм.рт.ст. Пульс 86 уд. в минуту. Язык пониженной влажности, обложен белым налетом. Живот равномерно умеренно вздут, мягкий, не напряжен. При пальпации определяется умеренная болезненность во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы периодически отходят в небольшом количестве. Стула не было 3 дня. При ректальном осмотре выявлено, что ампула прямой кишки пустая. Четких образований на высоте пальца не выявлено. Дополнительные данные исследования: В общем анализе крови выявлены признаки анемии гемоглобин 110 г\л, Эр. 3.9х10 12 /л, повышение СОЭ до 35 мм/час. Лейкоциты в пределах нормы. В общем анализе мочи и биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлено. При обзорной рентгенографии живота выявлены единичные чаши Клойбера, расположенные по периферии (рис.2). 64 Рис.2. Обзорный снимок живота (чаши Клойбера). Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какой тип абдоминальных болей развился у больного? 3. Какой дополнительный метод исследования нужно назначить, чтобы подтвердить диагноз? Задача № 5. Больной И., 45 лет, доставлен СМП в приемное отделение с жалобами на резкие боли в центральные отделы живота, с иррадиацией в спину. Общую слабость. Из анамнеза: боли в животе появились резко 2 часа назад. Нарастание болей заставило обратиться за медицинской помощью. Из анамнеза жизни известно, длительное время страдает гипертонической болезнью, перенес два инфаркта. Объективно: Состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные. Температура тела 36.9. Дыхание учащенное, 65 жесткое, единичные сухие хрипы. АД 120/60мм.рт.ст. Пульс 100 уд. в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут в центральные отделы, болезненный во всех отделах с эпицентром в околопупочной области, где пальпируется образование продолговатой формы размерами 10х8см, пульсирующее. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы отходят с трудом. Стула не было два дня. Дополнительные данные: В общем анализе крови выявлены признаки анемии Эр. 3.5х10 12 /л, гемоглобин 100 г\л, лейкоциты 12х10 9 /л. В общем анализе мочи и биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлено. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено, что имеется выраженный пневматоз кишечника. В проекции брюшного отдела аорты визуализировано образование размерами 8х6см, с двойным контуром по задней стенке (рис.3). Выпота в брюшной полости не обнаружено. Рис. 3. Ультразвуковая картина расслоения аневризмы брюшного отдела аорты. 66 Вопросы: 1. Какой Ваш предварительный диагноз? 2. Какой тип абдоминальных болей развились у больного? 3. Какой метод инструментальной диагностики нужно назначить, чтобы уточнить диагноз? Эталоны ответов к ситуационным задачам: Задача № 1. 1. Острый аппендицит. Ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение. 2. У данного пациента имеются отраженные, висцеральные боли. 3. Для уточнения диагноза дополнительно нужно назначить компьютерную томографию с внутривенным усилением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Задача № 2. 1. Острый калькулезный холецистит. 2. У данной пациентки определяется париетальная боль. Механизм – вовлечение в воспалительный процесс листков брюшины. 67 Задача № 3. 1. Функциональное нарушение кишечника. 2. У данной пациентки - психогенная абдоминальная боль. Механизм – недостаточность моноаминергических механизмов. Задача № 4. 1. Острая механическая обтурационная (опухолевая) кишечная непроходимость. 2. Боли в животе – висцерального типа. 3. С целью уточнения диагноза можно назначить компьютерную томографию брюшной полости с двойным контрастированием (внутривенным и пероральным) или динамическое рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта или видеоколоноскопию. Задача № 5. 1. Расслоение аневризмы брюшного отдела аорты. 2. У пациента боли в животе висцерального типа. 3. С целью подтверждения диагноза нужно назначить КТ - ангиография брюшного отдела аорты и ее ветвей. 68 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Glasgow R.E., Mulvihil S.J. Abdominal pain, including the acute abdomen. Sleisenger & Fordtrans’s Gastroentestinal and Liver Disease. Philadelphia – London – Toronto – Monreal – Sydney – Tokyo. 2003. Vol. 1. Р. 80–90. 2. Rothschild J.G. Acute Abdominal pain / Therapy of digestive disorders, Elsevier, 2006.Section 8. P. 961 –969. 3. Курилович С.А., Решетников О.В., Пыленкова Е.Д. Абдоминальные симптомы и качество жизни: эпидемиологические аспекты. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2005; 15(19, прил.):156. 4. Hunt R., Quigley E., Abbas Z., Eliakim A., Emmanuel A., Goh K.L., et al. Coping with common gastrointestinal symptoms in the community: A global perspective on heartburn, constipation, bloating, and abdominal pain/discomfort May 2013. J Clin Gastroenterol 2014; 48(7):567-78. 5. Vivas D.A. Diagnostic laparoscopy for chronic abdominal pain / David A. Vivas; Richmond University Hospital [ Электронный ресурс]. — 2012. — http://www.downstatesurgery.org/files/cases/ ChronicAbdominalPain.pdf 6. Шульпекова Ю.O., Ивашкин В.Т. Симптом висцеральной боли при патологии органов пищеварения. Врач 2008; 9:12-6. 7. Вилей Дж. Оценка и значение боли в животе // Патофизиология органов пищеварения / Дж. Хендерсон. СПб: Невский диалект, 1997.— 275 с. 8. Ивашкин В.Т. Боли в животе / В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин. – М. : МЕДпресс- информ, 2012 – 112 с.: ил. 9. БОЛЬ в животе. Парфенов А.И. РМЖ. 2011. Т. 19. № 17. С. 1047-1051. |