Н. И. Пирогова минздрава россии (Кафедра факультетской хирургии 2 лечебного факультета) абдоминальный болевой синдром учебное пособие
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
1 ФГАОУ ВО РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ (Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета) АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Учебное пособие предназначено: для студентов, обучающихся по специальности лечебное дело. Часть 1. Москва 2020г 2 ВВЕДЕНИЕ В течение многих лет абдоминальный болевой синдром остается одной из главных проблем в общей медицинской практике. Боль в животе в большинстве случаев является основным симптомом патологии органов желудочно-кишечного тракта, и одной из ведущих причин обращения пациентов за медицинской помощью, которая, к примеру, в США составляет более 15 миллионов визитов пациента к врачу в год. Острая абдоминальная боль является ведущим симптомом острой хирургической патологии органов брюшной полости. В США до 8 миллионов пациентов в году обращаются к врачу с острой болью в животе, и до 13% больных требуют хирургического вмешательства. Следует отметить, что приблизительно 20 – 40% больных, госпитализированных в стационар с острой болью в животе, в момент выписки остаются с невыясненной причиной. Причины острых болей в животе представляют собой гетерогенную группу заболеваний. В структуре заболеваний органов брюшной полости, сопровождающиеся острой болью в животе, наиболее часто около 13-40% приходится на патологию органов мочевыделительной системы, 7-10% составляет кишечная непроходимость, 1,3-28% - острый аппендицит и 3-12% - острый дивертикулит. Следует сказать, однако, что приблизительно в 25% случаев аппендэктомий, червеобразный отросток был неизменен, и причина оставалась невыясненной. Неуточненная причина абдоминального болевого синдрома нередко является поводом повторного обращения пациента за медицинской помощью, и повторной его госпитализации в стационар, что требует больших дополнительных финансовых затрат лечебного учреждения. Хроническая абдоминальная боль встречается в 10 – 15% случаев в общей популяции, и является причиной различных функциональных или 3 воспалительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. В 50% случаев обращения пациентов к врачу с жалобами на боли в животе истинная их причина остается не ясной. По данным литературы, частота неспецифических болей в животе достигает 22.9 случаев на 1000 людей. Нередко в ходе поиска причины абдоминального болевого синдрома выявляется, что патологический процесс находится вне брюшной полости. Болями в животе могут себя проявить: заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркты, перикардиты); заболевания дыхательной системы (пневмонии, плевриты, ТЭЛА); системные нарушения, возникающие на фоне декомпенсации сахарного диабета; васкулиты; аутоиммунные заболевания; отравление солями тяжелых металлов и хронические функциональные нарушения центральной нервной системы (различные депрессивные состояния). По этой причине с целью выяснения генеза абдоминального болевого синдрома часто требуется провести дифференциальную диагностику широкого спектра различных гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний и на консультацию приглашаются врачи разных специальностей – гинекологи, урологи, эндокринологи, инфекционисты и др. Генез болевого синдрома в животе обязательно следует выяснить, потому как, наличие длительно протекающих хронические абдоминальные боли являются причиной ухудшения качество жизни пациентов, снижения их трудоспособности и поводом к неконтролируемому приему различных нестероидных и наркотических лекарственных препаратов, что в конечном итоге, приводят к возникновению других патологических состояний и инвалидизации пациентов. Последние факты способствуют сохранению проблемы абдоминального болевого синдрома на актуальном уровне, и требуют дальнейших научных исследований с целью выяснения причин и изучения механизмов неясных абдоминальных болей. 4 Целью учебного пособия является ознакомление, повышения уровня знаний и освоение студентом материала курса «Алгоритмы диагностики хирургических болезней на амбулаторном уровне». Это пособие может быть для студента основным или дополнительным учебным материалом по указанному лекционно-практическому курсу. В данном учебном пособии представлены основные причины, и механизмы развития болей в животе, их классификация, особенности болевого синдрома при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, и заболеваниях других органных систем. В конце пособия студент может пройти тестирование, решить ситуационные задачи и таким образом, оценить уровень своих знаний с помощью оценочных эталонов. Дополнительно он может воспользоваться списком указанной литературы для более углубленного изучения особенностей абдоминального болевого синдрома при различных заболеваниях хирургического и нехирургического профиля, что приведет к формированию у студента достаточного уровня знаний и профессиональной компетенции по разделу «Абдоминальный болевой синдром». ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПАТОГЕНЕЗ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) дано следующее определение понятия «боль» — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах данного повреждения. Иными словами, боль - важнейший сигнал о повреждении тканей, поступающий в ЦНС, и постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций. Абдоминальная боль является субъективным ощущением человека, которое врач должен понять и правильно интерпретировать, так как, от этого зависят исход заболевания и прогноз для здоровья пациента. Субъективность ощущения болевого синдрома индивидуальна. Возраст 5 пациента имеет прямое отношение к этому. Вследствие повышения порога болевой чувствительности у пожилых пациентов субъективное ощущение боли искажено, что нередко является причиной запоздалого обращения и поздней диагностики острой хирургической патологии. У детей же все наоборот, снижение порога болевой чувствительности способствуют повышению восприятия боли, и банальная кишечная колика может быть неправильно интерпретирована врачом, и как следствие, явиться причиной необоснованной операции. Прием различных психотропных лекарственных препаратов, транквилизаторов, наркотиков, спиртных напитков также могут способствовать изменению субъективного восприятия болевого синдрома у пациента, и как результат быть причиной несвоевременной диагностики острого хирургического заболевания, и поводом развития серьезных и опасных для жизни осложнений. Поэтому тщательно собранный анамнез и внимательный осмотр больного имеют первостепенное значение особенно в диагностике острой хирургической патологии. Возникновение болей в животе связано с раздражением ноцицепторов (болевых рецепторов), расположенных: в мышечной стенке полых органов; в капсуле паренхиматозных органов; в адвентиции сосудов; в париетальной брюшине, париетальной плевре, брыжейке. В основе развития абдоминальных болей лежат различные патофизиологические процессы: Спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (мочекаменная болезнь, билиарная колика, спастический колит и др.); 6 Растяжение стенок полых органов (при метеоризме, кишечной непроходимости) и капсулы паренхиматозных органов (вследствие быстрого увеличения размеров органа), а также натяжение их связочного аппарата; Патологические изменения в брюшном отделе аорты и ее висцеральных ветвях, в системе нижней полой вены, в воротной вене (расслоение аневризмы аорты, тромбоз или эмболия мезентериальных сосудов, тромбоз портальной системы); Ишемия органов брюшной полости (ведет к повышению концентрации тканевых метаболитов – брадикинина, серотонита, простагландинов, гистамина и др., которые в свою очередь приводят к изменению порога чувствительности сенсорных рецепторов либо их прямой активации). Воспалительные структурные изменения и повреждение внутренних органов (язвообразование, воспаление, некроз, перфорация, пенетрация); Онкологические процессы (сдавление и прорастание опухолью близлежащих органов, прорастание нервных сплетений и сосудов, перфорация опухоли в брюшную полость с развитием перитонита). Болевые импульсы от ноцицепторов передаются по афферентным волокнам через спинальные ганглии, достигают передних отделов головного мозга, где в постцентральной извилине происходит осознание ощущения боли. Отсутствуют болевые рецепторы в следующих органах: в висцеральной плевре; в сальнике; в слизистых оболочках Отсутствие ноцицептивных рецепторов в слизистых оболочках внутренних органов позволяют выполнить различные диагностические и лечебные манипуляции абсолютно безболезненно, без применения анестетиков. 7 В организме человека помимо ноцицептивной (болевой) системы существует еще и антиноцицептивная (обезболивающая) система. Антиноцицептивная система – это иерархическая совокупность нервных структур на разных уровнях центральной нервной системы с собственными нейрохимическими механизмами, способная тормозить деятельность болевой (ноцицептивной) системы. В обезболивающей системе используется в основном опиатергические механизмы регуляции, основанные на взаимодействие лигандов-опиоидов с опиатными рецепторами. Антиноцицептивной системы представлена структурами гипоталамуса, среднего, продолговатого и спинного мозга. Главные из них это: серое околоводопроводное вещество (сильвиев водопровод соединяет III и IV желудочки), ядра шва и ретикулярной формации, а также желатинозная субстанция спинного мозга. Они тормозят «ворота боли» спинного мозга, то есть, угнетают восходящий ноцицептивный поток возбуждения. Это система нисходящего тормозного контроля боли. Механизм работы антиноцицептивной (обезболивающей) системы включает в себя выделение биологически активных эндогенных опиоидных веществ, так называемых «внутренних наркотиков» - эндорфинов, энкефалинов, динорфинов. Все они состоят из аминокислот, поэтому их часто называют нейропептидами или, опиоидными пептидами. На многих нейронах болевой системы существуют специальные молекулярные рецепторы к этим веществам. Когда опиоиды связываются с этими рецепторами, то возникает пресинаптическое и/или постсинаптическое торможение в нейронах болевой системы. Болевая ноцицептивная система тормозится и слабо реагирует на боль. В заключение, следует сказать, что сила и характер болевых ощущений являются результатом работы не одной системы, а двух систем: болевой (ноцицептивной) и антиболевой (антиноцицептивной). Их взаимодействие 8 друг с другом определяет, какие именно болевые ощущения будет испытывать человек. Гипералгезия – это повышение болевой чувствительности. Достигается двумя путями: 1) повышенное возбуждение ноцицептивной системы; 2) пониженное возбуждение антиноцицептивной системы. Гипоалгезия – понижение болевой чувствительности. Достигается противоположными эффектами: 1) пониженное возбуждение ноцицептивной системы; 2) повышенное возбуждение антиноцицептивной системы. Полезное значение могут иметь оба этих состояния. Эта сложная сенсорная система восприятия боли предназначена, главным образом, для сохранения целостности организма человека. Если бы человек не имел антиноцицептивную систему то, ведущим чувством в его жизни была бы только боль. КЛАССИФИКАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ I. Классификация по этиологическому принципу. 1. Интраабдоминальные причины: Воспаление полых органов: острый аппендицит, острый холецистит, дивертикулит, острый панкреатит и др.; Распространенный перитонит: первичный - (бактериальный и небактериальный); вторичный - развивающийся в результате прогрессирования воспаления и перфорации полого органа; Обструкция полого органа: кишечная непроходимость, обструкция желчных либо мочевыводящих путей, внематочная трубная беременность и др.; Ишемические нарушения: острая или хроническая мезентериальная ишемия, расслоение аневризм аорты, перекруты органов (яичек, кишечных петель и т.д.). 9 2. Экстраабдоминальные причины: Заболевания органов грудной полости: пневмонии, плевриты, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, пневмоторакс, заболевания пищевода; Заболевания органов забрюшинного пространства: почечная колика, пиелонефрит, рак почки, рак надпочечников, рак поджелудочной железы с прорастанием в смежные органы; Неврогенные заболевания: Herpes zoster, травма позвоночника, сифилис спинного мозга, полиневрит, радикулопатии различного генеза; Метаболические нарушения: декомпенсация сахарного диабета, надпочечниковая недостаточность, токсический зоб, уремия, порфирия; Воздействие токсинов и укусов насекомых: отравление ядами (свинцом), укусы различных пауков и насекомых. II. Классификация болей в животе по их локализации: Боли верхних отделов живота, Боли центральных отделов живота, Боли нижних отделов живота. III. Патогенетическая классификация: Висцеральная боль, Париетальная боль, Отраженная (иррадирующая) боль, Психогенная боль. Болевые импульсы, берущие начало в брюшной полости, передаются как через автономные нервные волокна (вегетативную нервную систему) – висцеральная боль, так и через передние и боковые спиноталамические тракты – париетальная боль. Наиболее частым механизмом развития абдоминальной боли является висцеральная боль. Появление боли связано с активацией ноцицепторов 10 расположенных в стенках полых органов или капсуле паренхиматозных органов, вследствие повышения давления, растяжения, натяжения или расстройства кровообращения и может быть результатом как органических, так и функциональных заболеваний. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Гиперчувствительность может распространяться на все отделы ЖКТ. В патогенезе висцеральной гиперчувствительности главную роль играют нейромедиаторы, в частности, серотонин, который через активацию 5–НТ3– рецепторов, локализующихся на первичных афферентных (чувствительных) нейронах (нейроны блуждающего нерва и спинномозговых нервов), вызывает появление периферических восходящих сенсорных импульсов. Раздражение ноцицепторов приводит к передаче сигналов по афферентным волокнам через спинальные ганглии на ретикулярную формацию, лимбическую систему и передние отделы головного мозга, где в постцентральной извилине происходит осознание ощущения боли. Эфферентные волокна идут на периферию в составе блуждающего нерва и оказывают влияние на состояние гладкой мускулатуры, иногда еще более усугубляя ее спазм. Висцеральная боль обычно носит спастический, жгучий, грызущий характер, не имеет четкой локализации, то есть диффузная (распространенная). Указывая локализацию этой боли, пациенты проводят раскрытой ладонью по всему животу или по большей его части, как правило, они не в состоянии точно описать их локализацию. Часто этот тип абдоминальной боли сопровождается другими разнообразными клиническими вегетативными проявлениями — потливостью, бледностью, беспокойством, тошнотой и рвотой. Сегментарные анатомические взаимосвязи между вегетативной нервной системой и спиноталамическими нервами являются причиной иррадиации висцеральных болей в другую область, далеко от истинного места 11 локализации патологического процесса в брюшной полости [9, 10, 11]. Иррадиация висцеральных болей происходит в области соответствующего нейросегмента, принадлежащего больному органу (табл. 1). Таблица 1 Локализация висцеральных болей в зависимости от нейросегментов Орган Сегмент Дерматома Диафрагма С 3-5 Вся шея до дельтовидной мышцы сзади Сердце С 5 –Тh 6 Вся левая рука до мечевидного отростка Пищевод Тh 1 – Th 6 От мизинца до мечевидного отростка Органы эпигастральной области Th 6 – Th 8 От мечевидного отростка грудины до эпигастрия, ниже лопаточной области Слепая и восходящая ободочная кишка Th 9 – Th 10 Околопупочная область Нисходящая ободочная кишка Th 11 – Th 12 Надлобковая область Париетальная боль обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки, вследствие развития воспалительного процесса в брюшной полости (аппендицит, холецистит, перитонит). Передача импульсов происходит по спиноталамическим трактам. Боль отражается на соответствующие сегменты кожи и часто ассоциируется с постоянным спазмом (напряжением) мускулатуры передней стенки живота (симптом Щеткина-Блюмберга положительный). Париетальная (соматическая) боль довольно сильная, постоянная и строго локализована в области патологического процесса. Она усиливается при кашле и движениях, поэтому пациенты, как правило, предпочитают лежать спокойно, избегая движения и тряски. Следует отметить, что больные могут четко определить локализацию таких болей в животе и указать конкретную точку одним пальцем. Нередко висцеральная и париетальная боль являются стадиями одного и того же процесса. Развитие приступа острого аппендицита является наглядным примером вышесказанного. Одной из причин воспаления 12 червеобразного отростка является закупорка его просвета каловым конкрементов, вследствие чего развивается спазм гладкой мышечной мускулатуры. Как результат, повышается внутрипросветное давление, происходит растяжение стенок органа и раздражение ноцицепторов. Болевые импульсы распространяются по вегетативным нервным волокнам. В этот момент у пациента в животе возникает боль висцерального типа, то есть диффузная болезненность по всему животу или в верхних его отделах, без четкой локализации. Дополнительно можно наблюдать у пациента однократную рефлекторную рвоту, на лице - бледность носогубного треугольника. Закупорка просвета червеобразного отростка, рефлекторный мышечный спазм продолжительностью более 6 часов способствуют развитию стойкого высокого внутрипросветного давления, что в свою очередь приводит к ишемическим процессам в слизистой оболочке, вследствие чего, нарушаются защитные барьерные механизмы и происходит транслокация бактерий в стенку отростка. Как результат, развивается трансмуральное воспаление стенок аппендикса и вовлечение в процесс листков брюшины, то есть у пациента возникает соматическая (париетальная) боль. Передача импульсов происходит по спиноталамическим трактам. В клинической картине висцеральная боль в животе без четкой локализации сменяется на париетальную боль, локализующаяся в области очага воспалительного процесса в брюшной полости. В данном случае боль в животе локализуется в правую подвздошную область, и пациент уже способен четко указать, где у него болит. Переход воспаления на париетальную брюшину способствует ограничению движений пациента и приобретения им вынужденного положение – лежа на правом боку с приведенными ногами к животу. В клинической картине у больного появляются аппендикулярные симптомы, положительным становится и симптом Щеткина-Блюмберга, то есть больной требует выполнения экстренного оперативного вмешательства. 13 Данный клинический пример нам четко демонстрирует развитие острого хирургического заболевания живота, имеющий единый стадийный процесс. Следует отметить, однако, что своевременное проведение консервативной терапии на стадии развития висцеральных болей в животе нередко способствует прерыванию прогрессирования воспалительного процесса и может способствовать выздоровлению пациента. Поэтому очень важно провести дифференциальную диагностику висцеральных и париетальных абдоминальных болей (табл. 2). Таблица 2 |