Н. И. Пирогова минздрава россии (Кафедра факультетской хирургии 2 лечебного факультета) абдоминальный болевой синдром учебное пособие
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Синдром острой кишечной непроходимости (МКБ 10 – К 56) может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто он встречается в возрасте от 30 до 60 лет. Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются схваткообразные боли в животе, его вздутие, 42 рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания (табл. 4). Таблица 4 Топическая клиническая диагностика уровня поражения кишечника при механической кишечной непроходимости Уровень поражения кишечника Рвота Боли Метеоризм Нарушение стула Высокая тонкокишечная непроходимость Ранняя, мучительная, скудная Режущего, схваткообразного характера, практически постоянные. Локализующиеся в эпигастрии или околопупочной области Отсутствует, возможна ассиметрия живота Отхождение стула и газов не нарушено Низкая тонкокишечная непроходимость Поздняя, следует за болями, обильная Схваткообразного характера, с четкими периодами сокращений кишечника и безболевыми паузами. Локализующиеся в центральных отделах живота Больше в центральных отделах живота Вначале газы и стул могут отходить. Позже имеется задержка стула и газов Толстокишечная непроходимость Поздняя, застойная, является признаком декомпенсации непроходимости Редкие схваткообразные боли, с длительными безболевыми паузами. Диффузного чаще характера Симметричный вздутый живот, или реже ассиметричный Длительные стойкие запоры. Полная задержка стула и газов сначала заболевания 43 Боли в животе возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне приступа боли полностью исчезают. Высокая обтурация кишечника сопровождается частыми приступами схваткообразных болей в животе сочетающиеся короткими по длительности безболевыми паузами. В то время как, при низкой обтурации наблюдаются редкие болевые приступ и продолжительные безболевые промежутки времени. Отличительной особенностью странгуляционной непроходимости является наличие постоянных резких болей в животе, периодически усиливающиеся. Стихание абдоминальных болей при прогрессировании заболевания считается плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость сопровождается постоянными тупыми распирающими болями в животе, диффузного характера. Абдоминальный болевой синдром сопровождается рвотой, задержкой стула и газов. Рвота вначале носит рефлекторный характер, позже при продолжающейся непроходимости она приобретает застойный характер. Чем выше уровень илеуса, тем более выражена рвота. Пальпация живота в межприступном периоде безболезненная. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота отсутствует. Во время приступа схваткообразных болей, наблюдается рефлекторное напряжение мышц живота. При завороте тонкой кишки (странгуляционной кишечной непроходимости) выявляется положительный симптом Тэвенара – резкая болезненность при надавливании брюшной стенки живота на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где проецируется корень ее брыжейки. Иногда при пальпации живота можно выявить болезненное опухолевидное образование (тело инвагината) при инвагинационной кишечной непроходимости или опухоль, послужившие 44 причиной илеуса. При развитии перитонита боли приобретают острый постоянный характер. Живот становится напряженным, и выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Диагностика кишечной непроходимости основана на специфичной клинической картине и данных инструментальных методов исследования (обзорной рентгенографии органов брюшной полости, компьютерной томографии с пероральным контрастированием). Ущемленная грыжа (МКБ 10 – К40-К43). Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Диагностика ущемленной грыжи при наружном ее ущемление в типичных случаях не сложна. Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает в момент сильного физического напряжения (то есть при внезапном повышении внутрибрюшного давления - во время резкого подъема тяжести, кашля или натуживания во время акта дефекации). По характеру боль резкая и острая, настолько сильно, что нередко больному трудно удержаться от стонов и крика. Локализуется боль в области грыжевого выпячивания, и часто иррадиирует при ущемлении брыжейки кишечника в центральные отделы живота и эпигастральной области. При развитии кишечной непроходимости болевой синдром может приобрести схваткообразный характер. Рвота носит в большинстве случаев рефлекторный характер. При осмотре живота в типичных местах выхождения грыж (паховых областях, бедренных промежутков, пупка и т.д.) выявляется грыжевое выпячивание плотно эластической консистенции, напряженное, не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок отрицательный. Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка, и тогда в области грыжи определяется покраснение кожи, отек окружающих тканей и флюктуация. 45 Внутреннее ущемление - коварное и труднодиагностируемое патологическое состояние. Нередко в анамнезе таких пациентов встречаются случаи дорожно-транспортного происшествия, во время которого был удар в грудь или катотравма (падение с высоты). У больных молодого возраста возникновение болей в животе нередко отмечают после длительного голодания. Боли в животе имеют внезапное начало. Острый и интенсивный характер. Без четкой локализации. Пациенты возбужденные, поведение неадекватное. Лежат на боку с приведенными ногами к животу или же мечутся и не находят себе места. Может быть однократная, и даже двухкратная рефлекторная рвота. Живот при этом, мягкий, не напряжен и доступен глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Четко определить, где болит живот, нередко не удается. В редких случаях, при астеничном телосложение можно выявить локальное раздутие ущемленной петли кишки. При развитии некроза кишки выявляются признаки перитонита. Острое нарушение мезентериального кровообращения (МКБ 10 – К 55) – одно из тяжелейших по течению и прогнозу патологических состояний, с которым может столкнуться врач любого профиля в своей практической деятельности. Боли в животе являются основным и наиболее ярким симптомом болезни. Резкое и внезапное начало болей в животе говорят в пользу эмболии сосуда, тогда как постепенное начало с нарастанием интенсивности болевого синдрома – о тромботическом генезе процесса. Наиболее жесткие боли встречаются в первые 6-12 часов, так называемой, стадии ишемии. Боли носят диффузный характер или их эпицентр расположен в эпигастральной области, что связано с раздражением верхнебрыжеечного и солнечного сплетений. Поведение больных беспокойное, они кричат, не находят себе места, чтобы уменьшить болевой синдром. Выявляются признаки шокового состояния – бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия, повышение 46 или снижение артериального давления. При пальпации живота, несмотря на выраженность болевого синдрома, определяется мягкость передней брюшной стенки живота и отсутствие какого-либо напряжения мышц. Во время аускультации вначале можно уловить усиление перистальтики кишечника, но, в большинстве случаев выслушивается ослабление перистальтики. Яркое и отчетливое несоответствие жалоб пациента объективным данным, полученным при осмотре больного должны насторожить врача и заставить подумать об острой мезентериальной ишемии. Следует отметить, что в стадии инфаркта (спустя 6-12 часов с момента начала заболевания и продолжается в течение 12-24 часов) боли несколько уменьшаются и сосредоточиваются в зоне расположения пораженного участка кишки. Изменение положения тела, кашель, пальпация живота приводят к усилению болей в животе, что говорит в пользу развития перитонита. В запущенных случаях, при разлитом перитоните боли определяются во всех отделах живота. Хроническая абдоминальная мезентериальная ишемия (МКБ 10 – К 55.1) (абдоминальная или брюшная стенокардия) – встречается чаще у больных преклонного возраста страдающие распространенным атеросклеротическим поражением аорты и ее висцеральных ветвей, в частности - верхней брыжеечной артерии. Приступы болей в животе возникают при достижении стеноза критического значения (сужение просвета артерии 70% и более). Боли в животе возникают внезапно в эпигастральной или мезогастральной областей обычно через 30 – 40 минут после приема пищи. Механизм происхождения болей идентичен стенокардии напряжения и связан с недостатком притока оксигенированной крови к активно функционирующему органу вследствие нарушения кровотока по артериям. Отличительной особенностью болевого синдрома при хронической мезентериальной ишемии является полное его купирование 47 после приема нитратов (нитроглицерина и др.). Также следует, обратить внимание на общий статус пациента. Возникновение острых болей после приема пищи, приводят к тому, что пациенты уменьшают объем количества питательных веществ, а также сокращают число приемов пищи. Как результат, такие пациенты находятся в глубоких нарушениях трофологического статуса с выраженным дефицитом массы тела (истощение, кахексии). Разрыв (расслоение) аневризмы брюшной аорты (МКБ 10 – I 71) - имеет тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Развитие абдоминального болевого синдрома имеет четкую связь с типом разрыва. При забрюшинном разрыве аневризмы брюшного отдела аорты боли носят постоянный характер. Наиболее часто они локализуются в центральные отделы живота или поясничной области. Характер болей связан с локализацией и распространенностью забрюшинной гематомы. В результате обширных и напряженных гематом, вследствие компрессии нервных стволов и сплетений, болевой синдром становится мучительным и непреходящим. Иррадиация болей также имеет непосредственную связь с локализацией и распространенностью гематомы. Иррадиация болей в промежность, паховую область или бедро, говорит о том, что гематома достигла малого таза. При распространении гематомы в сторону грудной клетки, боли могут иррадиировать в область сердца. При пальпации живота по срединной линии обнаруживается пульсирующее образование. Живот при этом, в первые часы заболевания мягкий и не напряжен. Позже отмечается умеренное вздутие в центральных отделах, из-за присоединения параретической кишечной непроходимости. Следует отметить, что картина острого живота сопровождается синдромом острой кровопотери (бледность кожных покровов, холодных липкий пот, тахикардия, гипотония). Однако, клинические проявления внутреннего кровотечения при забрюшинном разрыве аневризмы аорты весьма 48 умеренны. Это объясняется сравнительно медленным излиянием крови в забрюшинное пространство, что оставляет время для включения компенсаторных гемодинамических механизмов. Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшного отдела аорты характеризуется крайне тяжелым течением. Состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. Тяжесть обусловлена развитием геморрагического шока. Боли в животе имеют диффузный характер, постоянные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкусии живота в отлогих местах брюшной полости выявляется свободная жидкость. Катастрофическое течение болезни в таких случаях исключает проведение каких-либо диагностических инструментальных исследований. Летальный исход наступает очень быстро. ДИАГНОСТИКА Безусловно, сбор анамнеза и осмотр пациента имеют первостепенное значение в правильной интерпретации и определение состояние пациента, а также выборе дальнейшей диагностической и лечебной тактики. В момент опроса, следует выяснить, как начались боли в животе, что им предшествовало, их локализацию, миграцию, иррадиацию, продолжительность, есть ли какое – то вынужденное положение, которое способствует их уменьшению. Кроме этого, следует обратить внимание есть ли в клинической картине у больного еще какие-то синдромы, помимо, болевого, их взаимосвязь. Особое внимание следует уделить, анамнезу жизни. Потому как, к примеру, наличие ранее перенесенных операций на органах брюшной полости могут быть причиной развития у больного спаечной кишечной непроходимости (табл.5). 49 Таблица 5 Возможные связи данных анамнеза с острыми хирургическими заболеваниями живота Данные анамнеза Заболевания, которые можно заподозрить Предшествующие операции на животе Спаечная кишечная непроходимость Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки Перфорация или пенетрация язвы, кровотечение, стеноз выходного отдела желудка Закрытая травма живота Двухэтапных разрыв паренхиматозных органов Прогрессирующий запор, толстокишечное кровотечение Кишечная непроходимость опухолевого генеза Распространенный атеросклероз Острая или хроническая мезентериальная ишемия Туберкулез Специфический перитонит, непроходимость кишечника Первичная диагностика обязательно должна включать в себя полноценный осмотр пациента – внешний вид, положение тела, измерение температуры тела, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота, ректальное и влагалищное исследование. Пренебрежение первичным осмотром пациента, недопустимо, потому как, влечет за собой неправильную оценку его состояния, ошибку в диагностическом и лечебном плане, что может привести к серьезным осложнениям и даже летального исхода. После первичного осмотра нужно брать общие клинические и биохимические анализы крови. Дополнительно для уточнения диагноза назначаются инструментальные исследования: ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенологическое исследование грудной клетки и живота, компьютерная томография с внутривенным усилением, эндоскопические исследования – эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, и лапароскопия. При этом следует соблюдать основной принцип диагностики, от простых анализов к более сложным и дорогостоящим анализам, и от неинвазивных к инвазивным методам инструментальной диагностики. 50 Таблица 6 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Нозология Острый аппендицит Острый Холецистит Острый панкреатит Кишечный илеус Перфоративная язва желудка или 12ой кишки Ущемленная грыжа Начало Постепенное Острое или постепенное Острое Острое Внезапное острое Внезапное острое Локализация болей Диффузные или в эпигастрии, позже в правой подвздошной области В эпигастрии и правом подреберье В эпигастрии и левом подреберье Диффузные по всему животу В эпигастрии и правом подреберье и по правому боковому каналу В области грыжевого выпячивания Иррадиация Болей Не характерно, при ретроцекальном аппендиците возможно в яичко или мошонку справа В правое надплечье, лопатку Опоясывающего характера, в спину Не характерно Возможно в правое надплечье, шею Возможно в околопупочную область Характер Болей Умеренные Острые коликообразные или тупые Острые режущие или тупые Острые схваткообразные или режущие Острые кинжальные Острые режущие или схваткообразные Рвота Однократная рефлекторная Однократная или двухкратная с примесью желчи Многократная, мучительная, не приносящая облегчение Вначале рефлекторная, позже застойная, фекалоидная Не характерно, но может быть однократная рефлекторная Однократная рефлекторная, реже застойного характера Симптомы Кохера, Раздольского, Ситковского, Щеткина- Блюмберга Мерфи, Ортнера, Кера Мейо-Робсона, Триада Мондора Валя, Склярова, Обуховской больницы, Ценге- Мантфейля Спижарского, Мюси- Георгиевского, Щеткина- Блюмберга Отрицательный Симптом Кашлевого толчка Температура Субфебрильная Субфебрильная или фебрильная Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует вначале, при развитии флегмоны грыжевого мешка субфебрильная или фебрильная 51 Таблица 7 Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (продолжение) Нозология Острый аппендицит Острый холецистит Острый панкреатит Кишечный илеус Перфорация язвы желудка или 12ой кишки Ущемленная грыжа Общий анализ крови Умеренный лейкоцитоз, иногда сдвиг формулы влево Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ Лейкоцитоз, повышение гематокрита, гемоглобина (признаки гемоконцентрации) Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, признаки гемоконцентрации Лейкоцитоз, повышение СОЭ Лейкоцитоз, повышение СОЭ Биохимический анализ крови _ Повышение уровня билирубина (общ, прямого, непрямого), АЛТ, АСТ Повышение уровня панкреатической амилазы, эластазы, С реактивного белка, гипокальциемия Электролитные нарушения (гипокалиемия), повышение мочевины и креатинина. _ _ Ультразвуковое исследование живота Утолщение аппендикса, свободная жидкость вокруг Увеличение желчного пузыря, утолщение стенок, жидкость или инфильтрат вокруг пузыря Увеличение размеров железы, неоднородность структуры, жидкость или инфильтрат вокруг нее Расширение петель тонкого кишечника, симптом «маятникового движения» Свободная жидкость в брюшной полости, газ под куполом диафрагмы Грыжевые ворота, отсутствие перистальтики ущемленной петли кишечника, грыжевая вода |