шкалы и риски инсульта и др у взр. Н. В. Ломакин А. Б. Сумароков
 Скачать 2.7 Mb.
|
|
Раздел II. Оценка риска тромбоза 39 ТРОМБОЗ ТРОМБОЗ – наиболее опасное осложнение, возникающее на фоне атеросклеротического по- ражения стенки артериального сосуда. «Вспо- ротое брюхо» лопнувшей атеросклеротической бляшки выбрасывает огромное количество про- тромботических факторов, сразу же включающих каскад образования артериального тромба. Мас- штаб и темп реакции организма на эту локальную катастрофу определяют объем тромба и его спо- собность ограничивать или перекрывать крово- ток. Все это оказывает влияние на объем ткани, подвергшейся ишемии, и, в соответствии с лока- лизацией процесса, на клинические проявления. Венозный стаз – причина образования тром- ба в венах. Оторвавшийся тромб (эмбол) служит причиной многих неожиданно возникающих для больного проблем. Прогноз в этой ситуации всегда непрост. Внимание к деталям клиники, со- стоянию больного, некоторым дополнительным факторам может помочь спрогнозировать даль- нейшее течение заболевания, определить экс- тренность тех или иных мероприятий. Приведенные в этой главе шкалы оценки риска предназначены для разных ситуаций: ОКС, тром- боз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА, ишемический кардиоэмболический инсульт, он- кологические заболевания. Из большого числа существующих шкал мы представляем вашему вниманию наиболее акту- альные и проверенные опытом. 40 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАРФАРИНА 1. ШКАЛА SAMе-TT 2 R 2 для текущего контроля качества терапии антикоагулянтами Акроним Фактор риска Баллы S Женский пол 1 A Возраст моложе 60 лет 1 Me Медицинский анамнез (более 2 сопутствующих заболеваний: гипертония, сахарный диабет, ИБС/ИМ, поражение периферических артерий, инсульт, заболевания легких, печени, почек) 1 T Стратегия лечения (контроль ритма) 1 T Курение (в пределах 2 лет) 2 R Раса (не европеоидная) 2 Максимальное значение 8 Интерпретация При количестве баллов 0–1 можно ожидать устойчивости МНО и хорошего клинического эффекта от приема варфарина. При наличии более 2 баллов лечение пациента новыми пероральными антикоагулянтами может быть предпочтитель- нее, так как вероятность адекватной гипокоагуляции антагонистами витамина К низкая. Обязательным остается использование варфарина у пациентов с протезированными клапанами, при хронических болезнях почек со сниженной скоростью фильтрации менее 30 мл/мин. 41 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАРФАРИНА Шкала SAMe-TT 2 R 2 оценки вероятности достижения оптимального антикоагулянтного эффекта терапии антагонистами витамина К (АВК) у пациентов с впервые установленной ФП, ранее не получавших антикоагулянты. Шкала позволяет выделить больных, у которых будет получен достаточный эффект от при- ема варфарина в терапевтическом диапазоне МНО, особенно в ситуациях, когда высокая стоимость новых оральных антикоагулянтов (НОАК) ограничивает их назначение, а их преимущества перед АВК не так зна- чительны при адекватном контроле МНО с высоким (> 70%) временем нахождения в пределах целевого значения. По современным представлениям варфарин реализу- ет свой антикоагулянтный потенциал в достаточной степени в том случае, если МНО находится в тера- певтическом диапазоне 2,0–3,0 более 70% времени. В противном случае значительно повышается риск тромботических или геморрагических осложнений. Существует целый ряд клинических факторов, ассо- циирующихся с нестабильностью МНО. Оценка результата. В случае если число баллов по шкале SAMe-TT 2 R 2 не превышает 2, можно ожидать устойчивого МНО и хорошего клинического эффекта от приема варфарина. Если число баллов > 2, пред- почтительно назначать один из препаратов группы НОАК. Лечение НОАК, несомненно, показано пациентам, ко- торые не могут принимать варфарин, не могут четко соблюдать режим лечения, контролировать МНО в крови, либо МНО трудно удерживается на рекомен- дованном уровне. Ограничения. Шкала SAMe-TT 2 R 2 не может служить методом подбора дозы варфарина, низкие значения не служат императивом для назначения варфарина, а высокие – противопоказанием. Apostolakis S. et al. Factors aff ecting quality of anticoagulation control among patients with atrial fi brillation on warfarin: the SAMe-TT2R2 score. CHEST J. 2013; 144(5): 1555–1563. 42 ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ) И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) 2. Номограмма VIENNA оценки риска рецидива тромбоза глубоких вен или ТЭЛА БАЛЛЫ Пол Локализация тромба D-димер (нг/мл) 1 год, кумулятивный риск рецидива тромбоза (данные представлены в виде абсолютных значений и в %) 5 лет, кумулятивный риск рецидива тромбоза ВСЕГО БАЛЛОВ 0 50 100 150 200 250 300 350 0 10 20 30 70 80 90 100 40 50 60 Женский Мужской Дистальный ТГВ ТЭЛА Проксимальный ТГВ 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,15 2% 4% 6% 8% 10% 12% 15% 100 150 200 250 400 500 750 1000 1500 2000 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 10% 20% 30% 40% 50% 43 ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ) И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) Номограмма VIENNA оценивает риск рецидива тром- боза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легоч- ной артерии (ТЭЛА). Учитываются клинические (тип тромбоза, пол) и аналитические данные (D-димер, определяемый после прекращения антикоагулянтной профилактики). Оценка результата. Должны быть построены перпен- дикулярные линии от каждого из параметров (пол, локализация тромба, уровень D-димера) к верхнему ряду («Баллы»). Сумма всех трех параметров откла- дывается на линии «Всего баллов» и от нее строится перпендикуляр на линии, определяющий кумулятив- ный риск рецидива тромбоза. Пример 1. Женщина с дистальным ТГВ и уровнем D-димера 237 мкг/Л получает 0 баллов за пол, 0 баллов за дистальный тромбоз и 28 баллов за уровень D-димера. Общее число баллов 28, что соответствует кумулятивному риску рецидива тромбоза в первый год 1,5%, а пятилетний риск составляет 7,5%. У данной больной в течение 12 лет не наблюдалось повторных тромбозов. Пример 2. Мужчина после ТЭЛА с уровнем D-димера 743 мкг/Л. Число набранных баллов составляет 217, что соответствует кумулятивному риску рецидива в первый год 7,9%, а пятилетний риск составляет 28,5%. Рецидив у данного больного произошел через 14 месяцев. Eichinger S. et al. Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism The Vienna prediction model. Circulation. 2010; 121(14): 1630–1636. Тромбоз и гемостаз. Шкалы и алгоритмы: Пособие / Под ред. Е. В. Ройт- мана, Н. Ю. Левшина. – 2016. С. 17–18. 44 ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ) И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) 3. ШКАЛА DASH оценки риска рецидива тромбоза глубоких вен или ТЭЛА Акроним Фактор риска Баллы D Повышенный уровень D-димера (определяемый через 1 месяц после прекращения применения антикоагулянтов) + 2 A Возраст ≤ 50 лет + 1 S Мужской пол + 1 H Прием препаратов половых гормонов во время развития ТГВ (у женщин) - 2 Вероятность рецидива ТГВ или ТЭЛА Низкая ≤ 1 Высокая > 1 45 ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ) И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) Шкала DASH ( D -dimer A ge S ex H ormones) разработана для оценки вероятности рецидива впервые возникшей венозной тромбоэмболии и позволяет классифицировать риск рецидива тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) по степени. Tosetto A. et al. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH). J Thrombosis Haemostasis. 2012; 10(6): 1019–1025. Тромбоз и гемостаз. Шкалы и алгоритмы: Пособие / Под. ред. Е. В. Ройтмана, Н. Ю. Левшина. – 2016. С. 18. Оценка результата. Риск определяется как низкий (ежегод- ная частота около 3%), если сумма баллов составляет от 0 до 1, или высокий (ежегодная частота около 9%), если сумма баллов более 1. Больным низкого риска прием непрямых анти- коагулянтов не показан. Важным моментом является правило определения концентра- ции D-димера в сроки через 30 дней после окончания антикоа- гулянтной профилактики. Баллы по DASH 1 год 2 года 5 лет -2 2,4 5,2 5,2 -1 1,9 1,9 5,7 0 4,2 5,4 9,5 1 5,1 8,7 15,9 2 8,4 12,8 25,7 3 14,6 20,5 40,9 4 21,9 33,6 61,3 Кумулятивная вероятность рецидива ранее возникших ТГВ или ТЭЛА (%) 46 РИСК ТГВ И/ИЛИ ТЭЛА У НЕХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 4. ШКАЛА WELLS оценки риска развития тромбоза глубоких вен Фактор риска Баллы А ктивное злокачественное новообразование (в настоящее время или в предшествующие 6 мес) 1 Паралич или недавняя мобилизация нижней(их) конечности(ей) с помощью гипса 1 Постельный режим 3 и более суток или крупная операция до 3 мес 1 Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен 1 Отек всей ноги 1 Отек голени ≥ 3 см по сравнению с бессимптомной ногой (измеряется на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости) 1 Отек с ямкой на больной ноге 1 Расширенные коллатеральные поверхностные вены (без варикоза) 1 Документированный ТГВ в анамнезе 1 Другой диагноз, не менее вероятный, чем ТГВ -2 Вероятность наличия ТГВ нижних конечностей Сумма баллов Низкая (около 3%) 0 Средняя (около 17%) 1–2 Высокая (около 75%) ≥ 3 47 РИСК ТГВ И/ИЛИ ТЭЛА У НЕХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Шкала WELLS определяет вероятность тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей по совокуп- ности клинических данных. Используется в клиниче- ской диагностике и отражает вероятность наличия у пациента ТГВ нижних конечностей. Оценка результатов. По сумме набранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза. Ограничения. Поскольку клинические данные не по- зволяют с уверенностью судить о наличии или отсут- ствии ТГВ, диагностический поиск должен включать последующее лабораторное и инструментальное обследование. В сочетании с нормальным уровнем D-димера и/или отрицательными результатами УЗИ сосудов «низкая вероятность» по шкале WELLS мо- жет безопасно исключать наличие у пациента ТГВ. Wells P. S. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism. J Thrombosis Haemostasis. 2007; 5(s1): 41–50. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015; 9(4): 4–46. 48 РИСК ТГВ И/ИЛИ ТЭЛА У НЕХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 5. ШКАЛА PADUA оценки риска развития ТГВ и/или ТЭЛА у госпитализированных больных нехирургического профиля Фактор риска Баллы Активный рак (метастазы и/или химиотерапия или радиотерапия < 6 мес назад) 3 ТГВ или ТЭЛА в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен) 3 Ограниченная подвижность (постельный режим ≥ 3 дней с выходом в туалет) 3 Установленная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С и S, фактор V Лейден, мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром) 3 Травма и/или операция ≤ 1 месяца назад 2 Возраст ≥ 70 лет 1 Сердечная и/или дыхательная недостаточность 1 Инфаркт миокарда или ишемический инсульт 1 Острое инфекционное и/или ревматологическое заболевание 1 Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м 2 ) 1 Продолжающаяся гормональная заместительная терапия или пероральные контрацептивы 1 Вероятность ТГВ или ТЭЛА Высокая > 4 49 РИСК ТГВ И/ИЛИ ТЭЛА У НЕХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Шкала PADUA служит прогностическим инструментом, созданным в Университете г. Падуи для выявления у нехирургических больных в условиях стационара риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Хотя возникновение ТГВ и ТЭЛА в стационаре часто связывают с проведением хирургических вмешательств и наличием травм, тем не менее более половины клинически выраженных случаев ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА и до 80% смертей от ТЭЛА происходит у нехирургических больных. Большинство больных, госпитализированных с острым нехирургическим заболеванием или обострением хронического нехирургического заболевания, имеют как минимум один из многочисленных признаков, наличие которых свидетельствует о повышенной вероятности венозной тромбоэмболии. Частота выявления ТГВ в нехирургическом стационаре составляет 10–26%, а у отдельных категорий больных она намного выше и может доходить до 80%. Поэтому первоначально необходимо определить, какова угроза возникновения ТГВ и ТЭЛА у конкретного больного и, соответственно, насколько он нуждается в профилактике. Оценка результата. Эксперты Американской коллегии торакальных врачей предлагают для выявления угрозы возникновения ТГВ и ТЭЛА использовать индекс прогноза Padua и с его помощью разделять пациентов на группы низкого и высокого риска, что позволяет выявить лиц, нуждающихся в тромбопрофилактике. Среди пациентов с низким риском, не получавших тромбопрофилактику, частота ТГВ и ТЭЛА за 90-дневный период составила 0,3%. В то же время у больных с высоким риском (при наличии ≥ 4 баллов по шкале Padua) она достигла 11%. При принятии решения о медикаментозной профилактике ТГВ и ТЭЛА необходимо учитывать противопоказания, к которым прежде всего относится неприемлемо высокий риск кровотечений. Barbar S. et al. A risk assessment model for the identifi cation of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thrombosis Haemostasis. 2010; 8(11): 2450–2457. 50 РИСК ТГВ И/ИЛИ ТЭЛА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 6. ШКАЛА KHORANA оценки риска развития ТГВ и ТЭЛА у онкологических больных Фактор риска Баллы Локализация опухоли (первичный очаг): • высокий риск (поджелудочная железа, желудок) • низкий риск (легкое, лимфа, гинекология, мочевой пузырь, яичко) 2 1 Количество тромбоцитов до химиотерапии ≥ 350 х 10 9 /л 1 Концентрация гемоглобина < 100 г/л или применение эритропоэтина 1 Количество лейкоцитов до химиотерапии > 11 х 10 9 /л 1 Индекс массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг/м 2 1 Вероятность развития ТГВ и ТЭЛА Низкий риск 0 Умеренный риск 1–2 Высокий риск 3 51 РИСК ТГВ И/ИЛИ ТЭЛА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Шкала KHORANA (модель Khorana) позволяет опре- делять риск развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) у амбула- торных больных со злокачественными новообразова- ниями и получающих химиотерапию. Онкологические больные, находящиеся на интенсивной химиотерапии, подвергаются высокому риску развития ТГВ и ТЭЛА. Злокачественные опухоли приводят к повышению риска тромбоза в 4,1 раза, в то время как на фоне химиотерапии он увеличивается в 6,5 раза. Присоединение ТГВ и ТЭЛА у онкологических боль- ных вызывает необходимость длительного лечения антикоагулянтами, может приводить к прерыванию химиотерапии, повышает риск кровотечений на анти- коагулянтах, снижает качество жизни, увеличивает медицинские затраты. Смертность таких больных повышается в 2 раза по сравнению с пациентами без этих тромботических осложнений. Оценка результата. Показано, что вероятность раз- вития тромбоза среди пациентов с низким риском, выявленных по шкале Khorana, составляет 0,3–0,8%, с умеренным риском – 1,8–2%, а в группе высоко- го риска – 6,7–7%. Своевременное выявление таких больных позволит вовремя проводить медикаментоз- ную и немедикаментозную профилактику. Khorana A. et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008; 111(10): 4902–4907. 52 ДИАГНОСТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА Клинические критерии Описание и комментарии Сосудистый тромбоз Один или несколько эпизодов артериального или венозного тромбоза: • тромбоз вен мелкого калибра любой локализации • визуализация тромбоза (УЗИ, КТ/МРТ, морфология) • гистологическое исследование с исключением воспаления • исключение тромбофлебита подкожных вен • анамнез невынашивания беременности или преждевременные роды Гемостазиологические лабораторные критерии Волчаночный антикоагулянт (ВА) Положительный лабораторный тест на ВА два или более раз с промежутком между исследованиями не менее 12 недель, с использованием скрининговых тестов, проводимых в соответствии с требованиями Международного общества изучения тромбозов и гемостаза Антитела к кардиолипину (АКЛ) АКЛ классов IgG и/или IgM в сыворотке или плазме с титром > 40U GPL/MPL, или более 99-го перцентиля здоровой популяции, повторно обнаруженные через > 12 недель и выявленные с помощью стандартизованной ИФА-тест-системы Антитела к β2 гликопротеину I Обнаружение классов IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в титре более 99-го перцентиля здоровой популяции 7. Диагностика антифосфолипидного синдрома 53 ДИАГНОСТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА Антифосфолипидный синдром (АФС) – это аутоим- мунное заболевание, распространенное преимуще- ственно среди женщин молодого возраста, характе- ризуемое рецидивирующими тромбозами, привычным невынашиванием беременности, тромбоцитопенией и стойким наличием антифосфолипидных антител. Диа- гноз АФС устанавливается на основании соответствия клинических и лабораторных находок диагностиче- ским критериям этого заболевания. Клинический спектр проявлений, которые связывают с АФС, достаточно широк. Даже позитивные резуль- таты выявления антифосфолипидных антител требуют исключения других причин тромбоза, особенно в случае наличия таких факторов риска, как курение, гиперлипидемия, атеросклероз, варикозная болезнь, прием пероральных контрацептивов. Оценка результата. АФС может быть диагностирован, если у больного он подтвержден одним клиническим и одним лабораторным критерием заболевания. В таблице приведены Австралийские/Сиднейские критерии антифосфолипидного синдрома. Asherson R. A. et al. The antiphospholipid syndrome: history, defi nition, classifi cation, and diff erential diagnosis. Thromb Haemost. 2006; 4: 295–306. 54 КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. Оценка риска развития кровотечения согласно рекомендации ISTH 2. Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы TIMI 3. Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы GUSTO 4. Классификация тяжести кровотечений BLEEDSCORE 5. Классификация тяжести кровотечений по BARC 6. ШКАЛА HEMORR 2 HAGES риска геморрагического инсульта 7. ШКАЛА HAS-BLED оценки риска развития кровотечений у пациентов с ФП, получающих антикоагулянты 8. ШКАЛА CRUSADE оценки риска кровотечений у больных ОКСбпST в период госпитализации 9. ШКАЛА REACH риска большого кровотечения у стабильных больных с атеросклерозом 10. Алгоритм диагностики и лечения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) 11. Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении |