шкалы и риски инсульта и др у взр. Н. В. Ломакин А. Б. Сумароков
 Скачать 2.7 Mb.
|
|
оЦеНка СеРДеЧНо-СоСУДИСтоГо РИСка Шкала относительного сердечно-сосудистого риска для лиц моложе 40 лет Систолическое АД (мм рт. ст.) Общий холестерин (ммоль/л) 180 160 140 120 Некурящие 3 3 4 5 6 2 3 3 4 4 1 2 2 2 3 1 1 1 2 2 Курящие 6 7 8 10 12 4 5 6 7 8 3 3 4 5 6 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 13 ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Относительная шкала риска ( R elative R isk C hart) – может быть рекомендована к использованию у молодых пациентов (< 40 лет, когда шкала SCORE неприменима), находящихся в группе, казалось бы, низкого риска, для демонстрации того, что по срав- нению с другими людьми той же возрастной группы риск для них может быть гораздо выше. Эта шкала может помочь мотивировать пациентов отказаться от курения, правильно питаться, вести активный образ жизни. Кроме того, использование данной модели сможет помочь выделить пациентов, кото- рым в будущем может потребоваться медикамен- тозная терапия. Оценка результата и ограничения Шкала показывает относительный, но не абсолют- ный риск. У пациента, набравшего 12 баллов (правый верхний угол), сердечно-сосудистый риск в 12 раз выше, чем у имеющего 1 балл (левый нижний угол). Другой подход к определению риска у молодых людей связан с возрастными особенностями. Это подтверждается и при анализе шкалы высокого риска, по которой у 40-летнего курящего мужчины с гипертонией риск составляет 4%, в то время как у 65-летнего без факторов риска существует та же степень риска, что подтверждает значительное влияние возраста. ESC/EACPR Guidelines on CVD prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2012; 33: 1635–1701. 14 СТРАТИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА СтРатИФИкаЦИя СеРДеЧНо- СоСУДИСтоГо РИСка 2. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска ESH/ESC 2013 Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассо- циированные клинические состояния Артериальное давление (мм рт. ст.) Нормальное/повышенное САД 130–139 или ДАД 85–89 АГ 1-й степени САД 140–159 или ДАД 90–99 АГ 2-й степени САД 160–179 или ДАД 100–109 АГ 3-й ст епени САД > 180 или ДАД > 110 Других факторов риска нет Низкий Средний Высокий Один-два фактора риска Низкий Средний Средний/высокий Высокий Три и более факторов риска Низкий/средний Средний/высокий Высокий Высокий Поражение органов-мишеней, ХБП 3-й степени или диабет Средний/высокий Высокий Высокий Высокий/очень высокий Клинически значимые сердеч- но-сосудистые заболевания и ассоциированные клинические состояния, поражение органов- мишеней Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий АД – артериальное давление; АГ – артериальная гипертония; ХБП – хроническая болезнь почек; ДАД – диастолическое артериальное давление; САД – систолическое артериальное давление. 15 СТРАТИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Стратификация общего сердечно-сосудистого ри- ска ESH/ESC 2013 в основе содержит важный кри- терий – артериальную гипертонию. Она рассма- тривается в комплексе с такими составляющими, как другие факторы риска: поражение органов- мишеней и ассоциированные клинические состоя- ния. К факторам риска относят возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет), курение, гипер- холестеринемию > 4,9 ммоль/л, отягощенный семейный анамнез, сахарный диабет. Поражение органов-мишеней включает признаки гипертро- фии левого желудочка сердца (по данным ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенографии), протеинурию и (или) креатининемию, ультразвуковые признаки выра- женных атеросклеротических изменений крупных артерий, поражение артерий сетчатки. К ассоци- ированным клиническим состояниям принято от- носить сосудистые заболевания головного мозга (ишемический и геморрагический инсульт, ТИА), заболевания сердца (инфаркт миокарда, стено- кардия, реваскуляризация миокарда, застойная сердечная недостаточность), заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недоста- точность), заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий), гипертоническую ретинопатию. Низкий риск определяется как вероятность развития сердечно-со- судистых осложнений в течение 10 лет менее 10%, средний – 15–20%, высокий – 20–30%, очень высокий – более 30%. Стратификация общего риска, в отличие от шкалы SCORE, применяется у лиц с клиническими проявлениями заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако наличие АГ является обязательным условием для применения этой про- гностической системы. Преимущество данной шкалы – высокая степень персонификации данных, что делает прогноз более надежным. Основ- ной недостаток – высокая чувствительность, в результате которой боль- шинство больных попадают в зону высокого или очень высокого риска. Степень риска Диагностические критерии Низкий (1) АГ 1-й степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных клинических состояний Средний (2) АГ 2–3-й степени, нет факторов риска, поражения органов- мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных клинических состояний или AГ 1–3-й степени, один фактор риска и более, нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных клинических состояний Высокий (3) АГ 1–3-й степени, есть поражение органов-мишеней ± сахарный диабет ± другие факторы риска, нет ассоциированных клинических состояний Очень высокий (4) AГ 1–3-й степени ± сахарный диабет ± другие факторы риска, есть ассоциированные клинические состояния Рекомендации ESH/ESC 2013 по лечению артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2013; 10(3): 5–38. Оценка результата определяется согласно комбинации всех состав- ляющих у конкретного больного. 16 ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА ВеРоятНоСтЬ РазВИтИя ИНСУлЬта 3. ФРАМИНГЕМСКАЯ ШКАЛА определения индивидуального 10-летнего риска инсульта ЧИСЛО БАЛЛОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И СТЕПЕНИ АГ Баллы 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Возраст (годы) 54–56 57–59 60–62 63–65 66–68 69–71 72–74 75–77 78–80 81–83 84–86 САД (мм рт. ст.) 95–105 106–116 117–126 127–137 138–148 149–159 160–170 171–181 182–191 192–202 205–213 6 ВАЖНЕЙШИХ ФАКТОРОВ РИСКА ПО ПРИНЦИПУ ИХ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ – «ДА» ИЛИ «НЕТ» Лечение АГ (2 балла) Нет Да Сахарный диабет (2 балла) Нет Да Курение (3 балла) Нет Да ССЗ в анамнезе (3 балла) Нет Да Мерцательная аритмия (4 балла) Нет Да ГЛЖ по ЭКГ (6 баллов) Нет Да 10-летняя вероятность инсульта в зависимости от количества набранных баллов САД – систолическое артериальное давление; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность, перемежающаяся хромота); ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка сердца по данным ЭКГ. Баллы 10-летняя вероятность (%) Баллы 10-летняя вероятность (%) Баллы 10-летняя вероятность (%) 1 2,6 11 11,2 21 41,7 2 3,0 12 12,9 22 46,6 3 3,5 13 14,8 23 51,8 4 4,0 14 17,0 24 57,3 5 4,7 15 19,5 25 62,8 6 5,4 16 22,4 26 68,4 7 6,3 17 25,5 27 73,8 8 7,3 18 29,0 28 79,0 9 8,4 19 32,9 29 83,7 10 9,7 20 37,1 30 87,9 17 ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА Фрамингемская шкала определения индивидуального 10-летнего риска инсульта составлена на основании ста- тистической обработки данных Фрамингемского исследо- вания. Учтены наиболее важные факторы риска сердечно- сосудистых осложнений и некоторые особенно значимые для прогноза патологии (аритмия, ГЛЖ), которые ухуд- шают индивидуальный прогноз. В пособии представлена таблица для определения вероятности инсульта у мужчин. Подобная таблица оценки риска инсульта у женщин имеет незначительные отличия. Оценка результата. Прогностическая ценность факто- ров риска в этой системе разная и оценивается в баллах. Работа начинается с оценки 6 важнейших факторов риска по принципу их наличия или отсутствия – «да» или «нет». Меньшее прогностическое значение имеют такие факторы, как «лечение АГ» и «сахарный диабет» – по 2 балла. Боль- шее – мерцательная аритмия и ГЛЖ (4 и 6 баллов соответ- ственно). Пациент может иметь несколько факторов риска, например, СД (2 балла) + курение (3 балла) + заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе (3 балла). Тогда полученные результаты суммируются (в данном случае – 8 баллов). Продолжение прогностического анализа предпо- лагает добавление к полученным результатам суммы бал- лов, которые зависят от возраста и степени АГ. Например, возраст 64 года (3 балла) + АД 150 мм рт. ст. (5 баллов) = 8 баллов. В результате больной набирает в общей слож- ности 8 + 8 =16 баллов. ВАЖНО: учитывается уровень АД на фоне проводимого лечения. Нижняя таблица сопоставляет полученные баллы с отно- сительным 10-летним риском инсульта: 16 баллов соответ- ствует риску 22,4%. Риск до 10% считается низким, 10–20% – умеренным, больше 20% – высоким и очень высоким. Основная часть пациентов среднего возраста при оценке риска по таким таблицам получает от 6 до 16 баллов. Ограничения. Вес факторов риска в предлагаемой про- гностической системе разный. Результаты определяются двумя основными факторами: возрастом и уровнем АД. У пожилых (старше 75 лет) неконтролируемая АГ (САД выше 171 мм рт. ст.) приносит больному 7–10 баллов. В современных условиях, при наличии новых антигипер- тензивных препаратов, вклад АГ в индивидуальный про- гноз становится меньшим. Большинство пациентов средне- го возраста при оценке риска по таким таблицам получает от 6 до 12 баллов. Граница умеренного и высокого риска находится на уровне 9–10 баллов. Таблица не содержит сведений о состоянии липидного обмена и сосудистой стенки, что снижает точность оценки риска. Wolf P. A. et al. Probability of stroke: From the Framingham Study. Stroke, 1991; 22: 312–318. * СД – сахарный диабет; АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление. 18 ОЦЕНКА РИСКА СМЕРТИ И РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА 4. ШКАЛА GRACE оценки риска смерти и развития инфаркта миокарда Показатель Балл Показатель Балл Возраст (годы) < 40 0 Систолическое АД (мм рт. ст.) < 80 63 40–49 18 80–99 58 50–59 36 100–119 47 60–69 55 120–139 37 80–79 73 140–159 26 > 80 91 160–199 11 ЧСС (уд/мин) < 70 0 > 200 0 70–89 7 Креатинин (мкмоль/л) 0–34 1 90–109 13 35–70 4 110–149 23 71–105 7 150–199 36 106–140 10 > 200 46 141–176 13 Класс по Killip Класс I 0 177–353 21 Класс II 21 ≥ 354 28 Класс III 43 Остановка сердца при поступлении 43 Класс IV 64 Повышенные сердечные маркеры 15 Оценка риска смерти больных ОКС б/п ST Категории риска Сумма баллов Госпитальная летальность (%) Категории риска Сумма баллов Риск смерти в течение 6 мес после выписки (%) Низкий ≤ 108 < 1 Низкий > 88 < 3 Промежуточный 109–140 1–3 Промежуточный 89–118 3–8 Высокий > 140 > 3 Высокий > 118 > 8 19 ОЦЕНКА РИСКА СМЕРТИ И РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Шкала GRACE (G lobal R egistry of A cute C oronary E vents) применяется в первые 6–12 часов наблюдения за больными ОКСбпST для оценки степени риска развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда), а также в течение последующего полугодия, что определяет тактику ведения пациентов. После проведения стратификации риска по этой шкале принимается решение о необходимости и экстренности проведения чрескожного коронарного вмешательства. Если подсчет баллов по шкале GRACE выполняется вручную, балльная оценка для каждого конкретно взятого признака проводится согласно данным таблицы, после чего полученные баллы суммируются. Если какой-либо из последних двух кли- нических признаков, приведенных в таблице (остановка сердца на момент поступления пациента, наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических фермен- тов), отсутствует, то баллы по данной позиции не начисляются. Повышение систолического АД свидетельствует о сохранении насосной функции сердца, поэтому число начисляемых баллов снижается. Автоматическая калькуляция шкалы GRACE доступна на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/ Класс по Killip Диагностические критерии Класс I Отсутствие признаков острой сердечной недостаточности Класс II Влажные хрипы < 50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия Класс III Влажные хрипы > 50% легочных полей Класс IV Шок Granger C. B., Goldberg R. J., Dabbous O. et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med. 2003; 163: 2345–2353. Оценка результата. Тяжесть сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается по следующим критериям: 20 РИСК ИШЕМИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ ОКСбпST 5. ШКАЛА TIMI стратификации риска ишемических событий у больных ОКСбпST Показатель Баллы Возраст старше 65 лет 1 Наличие трех и более факторов риска атеросклероза 1 Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% по диаметру 1 Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении 1 Два и более приступа стенокардии за последние 24 часа 1 Прием аспирина в течение последних 7 суток 1 Повышение маркеров некроза миокарда 1 Максимальное число баллов 7 21 РИСК ИШЕМИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ ОКСбпST Шкала TIMI ( T hrombolysis I n M yocardial I nfarction) разработана для стратификации риска развития смерти и инфаркта миокарда (ИМ) у больных ОКСбпST на ЭКГ. В шкале используется семь переменных, она проста в использовании, но ее точность уступает шкале GRACE. Если у пациентов с ОКСспST тактика лечения заключается в немедленной (как только возможно быстрой) реперфузии миокарда с помощью первичного чрескожного коронарного вмешательства или тромболизиса, то пациенты с ОКСбпST представляют более разнородные группы, в отношении которых интенсивность и сроки вмешательства выбираются с учетом оценки индивидуального риска. Соответственно, чем большее количество баллов получает пациент, тем выше для него риск смерти и сердечно-сосудистых событий. Ограничения. Недостатком шкалы является возможность опре- деления только краткосрочного (30-дневного) прогноза течения заболевания у больных ОКС. Оценка результата. Наличие каждого из критериев оценивается в 1 балл. Факторы риска атеросклероза включают семейный анамнез, АГ, СД, гиперхолестеринемию, курение. К больным высокого риска следует отнести тех, у кого сумма баллов превышает 4. Высокий балл свидетельствует о повышенном риске смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей реваскуляризации. Рассчитать индекс TIMI просто по следующей шкале: Число баллов 0–1 2 3 4 5 6–7 Риск смерти или ИМ в ближайшие 2 недели (%) 4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 40,9 Antman E. M., Cohen M., Bernink P. J. et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000; 284: 835–842. 22 РИСК ИНСУЛЬТА 6. ШКАЛА CHA 2 DS 2 VASc оценки риска ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий Акроним Фактор риска Баллы С Хроническая сердечная недостаточность 1 Н Артериальная гипертония 1 A 2 Возраст > 75 лет 2 D Сахарный диабет 1 S 2 Инсульт, ТИА или тромбоэмболия в анамнезе 2 V Сосудистые заболевания (поражение периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз) 1 A Возраст 65–74 года 1 Sc Женский пол 1 Максимальная сумма баллов 9 Категории риска Баллы по шкале CHA 2 DS 2 VASc Антикоагулянтная терапия Высокий ≥ 2 Антагонист витамина К или новый пероральный антикоагулянт Умеренный 1 (мужчины) Антагонист витамина К или новый пероральный антикоагулянт Низкий 0 (мужчины) 1 (женщины) Антитромботическая терапия не требуется 23 РИСК ИНСУЛЬТА Шкала CHA 2 DS 2 VASc ( C ongestive heart failure, H ypertension, A ge, D iabetes mellitus, S troke, V ascular disease, A ge, S ex c ategory) приме- няется для стратификации риска развития ишемического инсульта у пациентов с фи- брилляцией предсердий (ФП). В современных рекомендациях по профилактике кардиоэм- болического инсульта указывается, что всем пациентам с неклапанной ФП необходимо проводить стратификацию риска развития тромбоэмболических событий по шкале CHA 2 DS 2 VASc, а решение о назначении анти- коагулянтной терапии должно основываться на результатах оценки этого риска. После исходного решения о необходимости терапии пациентам, набравшим ≥ 2 баллов, рекомендовано назначение оральных антикоагулянтов: варфарин с достаточной степенью контро- ля (более 70% времени приема препарата МНО находится в терапевтическом диапазоне) или один из новых пероральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). Шкала CHA 2 DS 2 VASc также может использоваться для оценки риска инсульта у пациентов с сердечной недостаточностью. Lip G. Y. et al. Refi ning clinical risk stratifi cation for predicting stroke and thromboembolism in atrial fi brillation using a novel risk factor-based approach. Euro Heart Survey on atrial fi brillation. Chest. 2010; 137: 263–272. Оценка результата. Исходно акцент делается на выявление пациентов низкого риска моложе 65 лет и страдающих только ФП (независимо от пола), которые имеют 0 баллов (мужчины) и 1 балл (женщины) по шкале. Такие пациенты не нуждаются в антитромботической терапии. Сумма баллов 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ожидаемая частота инсультов за год, % 0,2 1,3 2,2 3,2 4,0 6,7 9,8 9,6 6,7 15,2 Частота инсульта у больных с ФП в зависимости от набранных баллов 24 РИСК ИНСУЛЬТА 7. ШКАЛА АBCD оценки риска инсульта после транзиторной ишемической атаки Признаки Баллы Степень риска Возраст > 60 лет 1 Низкий (0–3 балла) Средний (4–5 баллов) Высокий (6–7 баллов) АД > 140/90 мм рт. ст. 1 В течение 2 дней: 1,0% В течение 1 недели: 1,2% В течение 3 месяцев: 3,1% В течение 2 дней: 4,1% В течение 1 недели: 5,9% В течение 3 месяцев: 9,8% В течение 2 дней: 8,1% В течение 1 недели: 11,7% В течение 3 месяцев: 17,8% Гемипарез 2 Нарушение речи 1 Длительность симптомов 10–60 мин 1 Более 60 мин 2 Сахарный диабет 1 25 РИСК ИНСУЛЬТА Шкала ABCD ( A ge – возраст, B lood pressure – арте- риальное давление, C linical features – клинические симптомы, D uration of TIA – продолжительность ТИА, D iabetes – диабет) – простой инструмент, который помогает врачу оценить вероятность инсуль- та после ТИА – транзиторной ишемической атаки. В практическом отношении полезны краткосрочные (два дня), среднесрочные (неделя) и долгосрочные (три месяца) прогностические оценки. Ограничения. В последние годы шкала подвергается модификации (ABCD-2 и др.) за счет уточнения вре- менных параметров сохранения очаговых невроло- гических симптомов или включения в систему оценки риска результатов визуализации мозга. Однако практическим задачам в большей степени отвечает первоначальный вариант шкалы. Rothwell P. M., Giles M. F., Flossmann E. et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke aſt er transient ischaemic attack. Lancet. 2005; 2(8): 29–36. Tsivgoulis G., Stamboulis E., Sharma V.K. et al. Multicenter external validation of the ABCD2 score in triaging TIA patients. Neurology. 2010; 74(17): 1351–1357. 26 РИСК ИНСУЛЬТА 8. ПЯТИПРОЦЕНТНАЯ ШКАЛА оценки риска ишемического инсульта Факторы риска Годовой риск инсульта (%) Артериальная гипертония (кризовое течение) 5 Атеросклеротический стеноз магистральных артерий головного мозга (> 50%) 5 Фибрилляция предсердий 5 Гиперкоагуляционный синдром (лабораторные и клинические признаки) 5 27 РИСК ИНСУЛЬТА Пятипроцентная шкала оценки риска инсульта со- ставлена на основе четырех синдромов, «представ- ляющих» патологические процессы, приводящие к инсульту. Обобщение результатов многочисленных клинических исследований позволило авторам шкалы обнаружить закономерность: каждый из репрезен- тативных синдромов несет с собой индивидуальный годовой риск инсульта, приближающийся к 5%. На- личие двух или более синдромов суммирует баллы годового риска. Существенное преимущество пятипроцентной шкалы – простота применения на практике в условиях дефици- та времени, возможность быстрой оценки индивиду- ального риска и его снижения. Симоненко В. Б., Широков Е. А. Превентивная кардионеврология. – СПб.: Фолиант, 2008. 28 РИСК ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПРИ ОКС 9. Стратификация риска ишемического инсульта при остром коронарном синдроме (ОКС) Учет баллов для каждого фактора риска Возраст (лет) Баллы Вес (кг) Баллы Вес (кг) Баллы Вес (кг) Баллы < 30 0 210–219 1 130–139 9 50–59 17 30–39 1,5 200–209 2 120–129 10 Другие факторы риска 40–49 3 190–199 3 110–119 11 ФП/ТП* 4 50–59 4,5 180–189 4 100–109 12 Позитивные биомаркеры 4 60–69 6 170–179 5 90–99 13 Систолическое АД > 160 3 70–79 7,5 160–169 6 80–89 14 Класс по Киллип II–IV 3 80–89 9 150–159 7 70–79 15 ОКСспST 2 > 90 10,5 140–149 8 60–69 16 Не курильщик 2 Баллы 4–8 9–16 17–20 21–23 24–25 26–27 28 29 30 31 32–37 > 37 Риск (%) < 0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1–2 > 2 ШКАЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ 14-дневного риска ишемического инсульта при ОКС * ФП/ТП – фибрилляция предсердий / трепетание предсердий. 29 РИСК ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПРИ ОКС Стратификация риска ишемического инсульта при ОКС и ШКАЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ 14-дневного риска ишемического инсульта при ОКС позволяют более точно предсказать вероятность развития ишемиче- ского инсульта (ИИ) у больных ОКС на госпитальном этапе. В 2012 году анализ данных глобального реги- стра пациентов с ОКС GRACE, включающего более 70 000 человек, позволил сформулировать более точную предиктивную модель риска развития ИИ у пациентов, переносящих ОКС. Сформулировано 8 независимых факторов риска. Оценка результата. Количество набранных баллов 4–27 относит пациентов к группе сравнительно низкого риска развития ИИ. Сумма баллов более 32 соответствует высокому риску развития ИИ на фоне ОКС (> 1%). Ограничения. В представленной модели имеется два отмеченных ранее «парадокса». Некурящие пациенты и низкий индекс массы тела ассоциированы с более высоким риском развития ИИ. Первое явление, веро- ятно, связано с более высокой летальностью курящих пациентов на догоспитальном этапе. А сниженная масса тела может быть косвенным свидетельством наличия хронических заболеваний с большим индек- сом коморбидности. Park K. L., Budaj A., Goldberg R. J. et al. Risk-Prerdiction Model for Ischemic Stroke in Patients Hospitalized with an acute coronary syndrome (from the Global registry of acute coronary events [GRACE]) Am J Cardiology. 2012; 110(5): 628–635. 30 ПРОГНОЗ РИСКА СМЕРТИ БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 10. ШКАЛА PESI оценки прогноза риска смерти больных с тромбоэмболией легочной артерии Параметры Баллы Оригинальный вариант Упрощенный вариант sPESI Возраст > 80 Баллы = годы 1 Мужской пол + 10 0 Рак в анамнезе + 30 1 Сердечная недостаточность в анамнезе + 10 } 1* Хроническое заболевание легких + 10 Пульс ≥ 110 ударов в минуту + 20 1 Систолическое давление < 100 мм рт. ст. + 30 1 Частота дыхания ≥ 30 в минуту + 20 0 Температура < 36˚С + 20 0 Когнитивные нарушения + 60 0 Сатурация кислорода в артериальной крови < 90% + 20 1 * Состояния объединены в одну категорию «Хроническая сердечно-легочная недостаточность». Класс I (очень низкий 0–1,6%*) ≤ 65 баллов Низкий – 0 Высокий – ≥ 1 Класс II (низкий 1,7–3,5%*) 66–85 баллов Класс III (промежуточный 3,2–7,1%*) 86–105 баллов Класс IV (высокий 4,0–11,4%*) 106–125 баллов Класс V (очень высокий 10,0–24,5%*) > 125 баллов Оценка риска * 30-дневный риск смертности. 31 ПРОГНОЗ РИСКА СМЕРТИ БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Шкала PESI ( P ulmonary E mbolism S everity I ndex) предназначена для оценки прогноза 30-дневного ле- тального исхода больных с тромбоэмболией легочной артерии с момента их госпитализации. Индекс PESI включает 11 факторов. Большинство пациентов отно- сятся к группе низкого риска. Эти пациенты являются «кандидатами» на консервативное лечение. Упрощен- ный вариант шкалы (sPESI) включает 6 факторов и не содержит лабораторных показателей, что облегчает ее применение при сохранении возможности риска. Следует учесть, что шкала может быть использована при первичном осмотре до начала лечебных меро- приятий, которые могут изменить показатели статуса больного и снизить баллы. По данным исследования RIETTE, смертность среди 36% пациентов, относящихся к группе низкого риска, составила 1%, а в группе высокого риска – 10,9%. Тактика лечения больных с ТЭЛА зависит от риска внутригоспитальной смерти. При стабильной гемоди- намике этот риск первично определяется как невысо- кий. Согласно обновленному стандарту ESС, пациен- там проводится дополнительная стратификация риска с расчетом индекса тяжести ТЭЛА по оригинальной шкале (PESI) или по ее упрощенной версии (sPESI). Оценка результата. Если индекс PESI > 85 баллов (классы риска III–V) или индекс sPESI ≥ 1, риск счи- тается высоким и пациенту выполняют исследование функции правого желудочка (эхоКГ) и биомаркеров повреждения миокарда (тропонин). При индексе < 85 баллов риск смерти низкий и терапия ТЭЛА может проводиться в амбулаторных условиях. Jiménez D. et al. Simplifi cation of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010; 170(15): 1383–1389. 32 ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ДВС 11. Диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) – клинический синдром различной этиологии, патологический про- цесс дезорганизации системы гемостаза, приводящий к тяжелому повреждению и ги- бели органов и тканей организма в резуль- тате либо необратимого тромбообразования и блокады микроциркуляторного русла, либо смертельного кровотечения. Данная система подсчета баллов может быть использована только в случае наличия у пациента заболевания, которое может приводить к развитию ДВС. Значения от- резной точки для продуктов деградации фибрина зависят от тест-системы. Значи- тельное повышение ПДФ определяется как 5-кратное превышение верхней границы нормы. Общая сумма баллов ≥ 5 свидетель- ствует о развитии ДВС. Клиническая оценка риска Имеются ли у пациента заболевания, которые могут привести к развитию ДВС? Продолжить алгоритм, только если имеется Провести исследование глобальной коагуляционной функции Система оценки результатов глобальных коагуляционных тестов • Уровень тромбоцитов > 100 x 10 9 /л = 0; < 100 x 10 9 /л = 1; < 50 x 10 9 /л = 2 • Повышение уровня продуктов деградации фибрина (например D-димера) Норма – 0, умеренное повышение – 2, значительное повышение – 3 • Удлинение протромбинового времени (ПВ) < 3 сек = 0, > 3 но < 6 сек = 1, > 6 сек = 2 • Концентрация фибриногена > 1,0 г/л = 0, < 1,0 г/л = 1 Сумма баллов Система балльной оценки ISTH (Международного общества по тромбозу и гемостазу) 33 ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ДВС Система балльной оценки неявного ДВС Тромбоз и гемостаз. Шкалы и алгоритмы: Пособие / Под ред. Е. В. Ройтмана, Н. Ю. Левшина. – 2016. С. 40–41. Сумма 5 и более баллов соответствует неявному ДВС. Определение должно проводиться ежедневно. 1. Стратификация риска: имеется ли у пациента заболевание, которое может привести к развитию ДВС? Да = 2 Нет = 0 Результат 2. Основные критерии + + + 3. Специфические критерии Антитромбин Норма = -1 Снижение = 1 Протеин С Норма = -1 Снижение = 1 4. Сумма баллов Уровень тромбоцитов > 100 x 10 9 /л = 0 < 100 x 10 9 /л = 1 Удлинение ПВ < 3 сек = 0 > 3 сек РФМК или ПДФ Норма Повышение ↑ = -1 Стаб. = 0 ↓ = 1 ↓ = 1 Стаб. = 0 ↑ = 1 ↓ = -1 Стаб. = 0 ↑ = 1 34 ПРОДЛЕНИЕ ДВОЙНОЙ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ 12. ШКАЛА DAPT для выявления пациентов, нуждающихся в продлении двойной антиагрегантной терапии более 12 месяцев Показатель Баллы Возраст старше 75 лет -2 Возраст 65–74 года -1 Возраст менее 65 лет 0 Курение на момент обследования 1 Диабет 1 Инфаркт миокарда на момент осмотра 1 ИМ или реваскуляризация миокарда в анамнезе 1 Диаметр стента менее 3 мм 1 Применение стента, покрытого паклитакселом 1 Сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 30% 2 Венозный шунт 2 35 ПРОДЛЕНИЕ ДВОЙНОЙ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ Шкала DAPT ( D ual A nti P latelet T herapy) предназна- чена для оценки риска ишемических и геморрагиче- ских осложнений у больных, получающих двойную антиагрегантную терапию (ДАТ) ингибитором P 2 Y 12 рецепторов + аспирин более 1 года, и определения целесообразности ее продления больным после стен- тирования. Продление ДАТ на срок более 1 года может быть це- лесообразным пациентам с ОКС без подъема сегмента ST или инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым проведено коронарное стентирование. Это возможно при удовлетворительной переносимо- сти ДАТ, отсутствии геморрагических осложнений на момент принятия решения или повышенного риска кровотечений, связанного с ранее имевшими место эпизодами на фоне приема ДАТ, коагулопатий, при- менения пероральных антикоагулянтов (рекомендация Класса IIb). Шкала оценки риска DAPT, основанная на одноименном исследовании, может оказаться полез- ной в принятии решений относительно продолжения (увеличения длительности) ДАТ у пациентов, которым проведено коронарное стентирование. Оценка результата. Значение 2 и более ассоциировано с благоприятным соотношением «польза/риск» для продления ДАТ, в то время как значение менее 2 указывает на его неблагоприятный характер, и в таком случае не следует удлинять прием антитромбо- цитарных препаратов более года. Levine G. N. et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. 2016; 134: 156–178. 36 АЛГОРИТМ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТРОЙНОЙ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 13. Алгоритм длительности приема тройной антитромботической терапии А О К – оральный антикоагулянт – аспирин 75–100 мг/д – клопидогрел 75 мг/д Больные ОКС без ↑ ST с фибрилляцией предсердий Низкий/средний (HAS-BLED = 0–2) Высокий (HAS-BLED ≥ 3) СТРАТЕГИЯ РИСК ГЕМОРРАГИИ Время после ЧКВ/ОКС ЧКВ Медикаментозная тактика/АКШ О Монотерапия А О К или А О К или А О К или Двойная терапия 0 4 недели 6 месяцев 12 месяцев Пожизненно Тройная или двойная терапия Тройная терапия А О К А О К 37 АЛГОРИТМ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТРОЙНОЙ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Стратегия ведения больных ОКСбпST на фоне некла- панной фибрилляции предсердий проводится с учетом риска геморрагических осложнений. При низком риске кровотечений (HAS-BLED ≤ 2) тройная терапия (ОАК + аспирин 75–100 мг/день + кло- пидогрел 75 мг/день) должна продолжаться 6 месяцев с последующим переходом на ДАТ (ОАК + аспирин или клопидогрел, принимать которые следует до 12 месяцев). При высоком риске кровотечений (HAS-BLED ≥ 3) тройная терапия (ОАК + аспирин 75–100 мг/день + клопидогрел 75 мг/день) продолжается 1 месяц с переходом в дальнейшем на ДАТ (ОАК + аспирин или клопидогрел на срок до 12 месяцев независимо от типа стента). Двойная терапия (ОАК + клопидогрел 75 мг/день) может применяться как альтернатива тройной анти- тромботической терапии у отдельных больных (HAS- BLED ≥ 3 и с низким риском тромбоза стента). Roffi M. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation). Eur Heart J. 2016; 37: 267–315. ОАК – оральный антикоагулянт; ДАТ – двойная антитромботическая терапия. 38 ТРОМБОЗ 1. ШКАЛА SAMe-TT 2 R 2 для текущего контроля качества терапии антикоагулянтами 2. Номограмма VIENNA оценки риска рецидива тромбоза глубоких вен или ТЭЛА 3. ШКАЛА DASH оценки риска рецидива тромбоза глубоких вен или ТЭЛА 4. ШКАЛА Wells оценки риска развития тромбоза глубоких вен 5. ШКАЛА Padua для оценки риска развития ТГВ и/или ТЭЛА у госпитализированных больных нехирургического профиля 6. ШКАЛА Khorana оценки риска развития ТГВ и ТЭЛА у онкологических больных 7. Диагностика антифосфолипидного синдрома |