шкалы и риски инсульта и др у взр. Н. В. Ломакин А. Б. Сумароков
 Скачать 2.7 Mb.
|
|
Лекарственный препарат Нормальная функция почек или ХБП 1–3-й стадии (СКФ ≥ 30 мл/мин/1,73м 2 ) ХБП 4-й стадии (СКФ 15–29 мл/мин/1,73м 2 ) ХБП 5-й стадии (СКФ < 15 мл/мин/1,73м 2 ) Нефракционированный гепарин • Перед проведением КВГ: в/в 60–70 МЕ/кг (max 5000 МЕ) с последующей инфузией 12–15 МЕ/кг/час (max 1000 МЕ/ час), скорректированной по АЧТВ • В период проведения ЧКВ: в/в 70–100 МЕ/кг (50–70 МЕ/кг при назначении блокаторов IIb/IIIa) Коррекция дозы не производится Коррекция дозы не производится Эноксапарин 1 мг/кг п/к каждые 12 час в течение всего срока госпитализации или в период проведения ЧКВ 1 мг/кг подкожно 1 р/сут Назначение не рекомендовано Фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 р/сут в течение всего времени пребывания в стационаре или в период проведения ЧКВ Назначение не рекомендовано при СКФ < 20 мл/мин/1,73м 2 Назначение не рекомендовано Бивалирудин Болюсно 0,75 мг/кг с последующей инфузией в дозе 1,85 мг/кг/час Коррекция дозы болюса не производится. Снизить дозу инфузии до 1 мкг/кг/мин Коррекция дозы болюса не производится. Снизить дозу инфузии до 0,25 мкг/кг/мин ХБП – хроническая почечная недостаточность; СКФ – скорость почечной фильтрации; КВГ – коронаровентрикулография; АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время; п/к – подкожно. Roffi M. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart J. 2016; 37: 267–315. 98 ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 5. ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Лекарство Показания Доза Изменение дозы Противопоказания Стрептокиназа • ОКСспST 1 500 000 МЕ в/в в течение 30–60 мин – • Абсолютное для фибринолитиков • В анамнезе внутричерепное кровоизлияние или инсульт неизвестной природы, ишемический инсульт давностью 6 мес; повреждение ЦНС, опухоль, атриовентрикулярная аномалия • Недавняя тяжелая травма/ операция/повреждение черепа (за последние 3 недели) • Кровотечение в ЖКТ за последний месяц, нарушение свертывания, расслоение аорты • Пункции без компрессии на протяжении последних суток (например, биопсия печени) • ТЭЛА 250 000 МЕ НД в течение 30 мин + 100 000 МЕ/час в течение 12–24 час – Альтеплаза • ОКСспST 15 мг в/в болюс + 0,75 мг/кг в течение 30 мин до достижения 50 мг; далее 0,5 мг/кг в/в в течение 60 мин до достижения 35 мг – • ТЭЛА Общая доза 100 мг – 10 мг в/в болюс + 90 мг в/в 2 час При весе < 65 кг мах доза < 1,5 мг/кг Ретеплаза • ОКСспST 10 ЕД + 10 ЕД в/в, вводимые 30 мин дробно При нарушении функции почек с осторожностью Тенектеплаза • ОКСспST В/в болюс один раз в течение 10 сек: вес < 60 кг – 30 мг вес 60–70 кг – 35 мг вес 70–80 кг – 40 мг вес 80–90 кг – 45 мг вес ≥ 90 кг – 50 мг – w w w .esc ar dio .or g/A CC A см. T OOLKIT 99 АЛГОРИТМ ПОДБОРА ДОЗЫ ВАРФАРИНА 6. АЛГОРИТМ подбора дозы ВАРФАРИНА 1–2-й день 2 таблетки (по 2,5 мг) однократно вечером после ужина 3-й день Утром определить МНО МНО < 1,5 Увеличить суточную дозу на ½ таблетки. Определить МНО через 1–2 дня МНО < 1,5–2,0 Увеличить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1–2 дня МНО 2,0–3,0 Оставить суточную дозу без изменений МНО 3,0–4,0 Уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1–2 дня МНО > 4,0 Пропустить прием. Далее суточную дозу уменьшить на ½ таблетки. Определить МНО через 1–2 дня 4–5-й день Утром определить МНО Дальнейшие действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5 дней, дальнейшая кратность определения МНО – 1 раз в 2 дня с использованием алгоритма 3-го дня Терапевтическое окно МНО при применении варфарина без антиагрегантов составляет для больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии 2,0–3,0, при имплантации искусственных клапанов сердца – 2,5–3,5, при их соче- тании с одним антиагрегантом – 2,0–3,0, при сочетании с двумя антиагрегантами – 2,0–2,5. 100 АЛГОРИТМ ПОДБОРА ДОЗЫ ВАРФАРИНА Алгоритм подбора дозы варфарина производится по уровню МНО с обеспечением терапевтического окна действия препарата. Понятия «средних доз варфари- на» не существует, и предсказать дозу варфарина на основании только клинических факторов невозможно. Назначаемый для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий, искусственными клапанами и пороками сердца, а так- же для длительного лечения пациентов, перенесших венозные тромбоэмболические осложнения, варфарин является основным антикоагулянтом для рутинной клинической практики. При необходимости назначения тройной антитромбо- тической терапии больным с искусственными клапа- нами сердца варфарин не имеет альтернативы. Основной сложностью терапии варфарином для врача является необходимость подбора индивидуальной дозы препарата и опасность развития чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений. Развитие чрезмерной гипокоагуляции, требующее уменьшения стартовой дозы варфарина 2–3,75 мг: • возраст старше 75 лет; • низкая масса тела; • хроническая сердечная недостаточность; • тяжелая печеночная и почечная недостаточность; • ранний послеоперационный период; • терапия амиодароном. В период подбора индивидуальной дозы варфарина контроль МНО осуществляется один раз в 2–3 дня. При получении двух последующих значений в преде- лах терапевтического окна следующее измерение следует проводить через 1 неделю, а в дальнейшем МНО контролируют 1 раз в 4 недели. Панченко Е. П. и др. Антитромботическая терапия у больных со стабиль- ными проявлениями атеротромбоза //Кардиоваскулярная терапия и про- филактика. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиоло- гов и Национального общества по атеротромбозу. 2009; 6: Прил. 6. 101 ГЕПАРИН В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА Препарат Доза Профилактическая Лечебная при остром тромбозе, ТЭЛА Нефракционированный гепарин (гепарин натрия) У нехирургических больных: подкожно по 5000 МЕ 3 р/сут • В/в болюсом по 80 МЕ (или 5000 МЕ) и инфузия с начальной скоростью 18 МЕ/кг/ч (или 1250–1300 МЕ/ч), затем подбор дозы по значениям АЧТВ. Цель – поддержка АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории (или поддержание значений анти-Ха-активности от 0,3 до 0,7 МЕ/мл по данным амидолитического метода) • В/в болюсом 5000 МЕ а затем подкожно 450 МЕ/кг в сутки каждые 8 час с подбором дозы для поддержания значения АЧТВ (через 4 час после инъекции в 1,5–2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории) Далтепарин натрия (фрагмин) Подкожно по 5000 МЕ 1 р/сут • Подкожно по 100 МЕ/кг 2 р/сут • Подкожно по 200 МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 р/сут Надропарин кальция (фраксипарин) Подкожно по 3800 МЕ (0,4 мл) при массе тела до 70 кг; по 5700 МЕ (0,6 мл) при массе тела больше 70 кг • Подкожно по 86 МЕ/кг 2 р/сут • Подкожно по 172 МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 р/сут Надропарин кальция (фраксипарин) Подкожно по 40 мг 1 р/сут • Подкожно по 100 МЕ (1 мг/кг) 2 р/сут • Подкожно по 150 МЕ (1, мг/кг) 1 р/сут Фондапаринукс натрия (арикстра) Подкожно по 2,5 мг 1 р/сут • Подкожно по 5 мг 1 р/сут при массе тела до 50 кг; 7,5 мг при массе 50–100 кг; 10 мг при массе более 100 кг 7. АЛГОРИТМ назначения ГЕПАРИНА в остром периоде инсульта 102 ГЕПАРИН В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА ГеПаРИН В оСтРом ПеРИоДе ИНСУлЬта РИСк ИНСУлЬта Назначение нефракционированного гепарина (НФГ), низкокомолекулярных гепаринов (НМГ) или гепари- ноидов не рекомендуется для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом (класс I, уровень А). Не существует доказательной базы, подтверждающей эффективность и безопасность применения антикоа- гулянтов в остром периоде инсульта. Однако профилактика венозных тромбозов и тромбо- эмболии легочных артерий (ТЭЛА) необходима боль- ным с предполагаемым длительным ограничением двигательного режима (более 7 суток). Медикамен- тозная профилактика тромбоэмболических осложне- ний должна проводится при наличии дополнительных факторов риска: тромбозы и тромбоэмболии в анам- незе, сепсис, воспалительные заболевания, злокаче- ственные новообразования и др. Геморрагический ин- сульт при стабильном состоянии больного и наличии показаний не является препятствием для антикоагу- лянтной терапии, проводимой с целью предупрежде- ния венозных тромбозов и тромбоэмболий. Лабораторный контроль НФГ осуществляется с по- мощью АЧТВ – удлинение в 2–2,5 раза считается безопасным. Инсульт: Современные подходы диагностики, лечения, профилактики: Методические рекомендации / Под ред. Д. Р. Хасановой, В. И. Данилова. – 2014. Для заметок Дизайн-макет ООО «Студия Колор Бокс» Технический редактор, верстка С. И. Якушенко Корректор Е. В. Леденева Подписано в печать 08.02.2017. Печать офсетная. Тираж 5000 экз. УДК 616.127-615.015-616.005.6-616-005.1 ISBN 978-5-9216-0505-3 Справочное издание Алгоритмы и шкалы риска тромбоза и кровотечения в кардиологии и неврологии Практическое пособие Авторы-составители: Л. И. Бурячковская, Н. В. Ломакин, А. Б. Сумароков, Е. А. Широков Издание подготовлено и отпечатано благодаря спонсорской поддержке ООО «Др. Редди’с Лабораторис» |