шкалы и риски инсульта и др у взр. Н. В. Ломакин А. Б. Сумароков
 Скачать 2.7 Mb.
|
|
Раздел IV. Антитромботические препараты при сердечно-сосудистых заболеваниях 85 АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ На практике сложность фармакотерапии боль- ных сердечно-сосудистыми заболеваниями АНТИ- АГРЕГАНТАМИ и АНТИКОАГУЛЯНТАМИ заклю- чается в быстром изменении некоторых годами устоявшихся представлений о выборе терапии, вы- званном появлением новых групп лекарственных средств, новых данных клинической фармаколо- гии, в изменении привычных схем лечения. Терапия антитромботическими средствами за последние 15–20 лет претерпела особенно большие измене- ния. Старение населения, повышенная вследствие этого частота коморбидности с одной стороны и растущие возможности современной медицины с другой предъявляют все более высокие требо- вания к выбору тактики лечения и его качеству. Ниже в таблицах приведены сведения об ис- пользуемых антитромботических средствах при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. 86 ОРАЛЬНЫЕ АНТИАГРЕГАНТЫ 1. ОРАЛЬНЫЕ антиагреганты Лекарство Показания Доза Изменение дозы Основные противопоказания Аспирин • Первичная (не всегда показана) и вторичная профилактика ССЗ НД (при ОКС) 150–300 мг ПД – 75–100 мг • ЖК-кровотечения • Обострение язвы желудка Клопидогрел • ОКС + ЧКВ, или оптимальная медикаментозная терапия (больным, которые не могут получать тикагрелор или прасугрел), или ОКС с высоким риском кровотечений (на ОАК) НД 300–600 мг ПД 75 мг • STEMI + тромболизис < 75лет НД 300 мг ПД 75 мг • STEMI + тромболизис ≥ 75лет НД 75 мг ПД 75 мг • Вторичная профилактика > 12 месяцев после стентирования ПД 75 мг Тикагрелор • ОКС (больные среднего и высокого риска ишемических событий с повышенным уровнем тропонина) НД 180 мг ПД 90 мг 2 р/сут • Внутричерепная геморрагия в анамнезе (тикагрелор и прасугрел не изучались как препараты в составе терапии оральными антикоагулянта- ми, а также во время и после тромболизиса) • Вторичная профилактика 1–3 года после ИМ ПД 60 мг 2 р/сут Прасугрел • ОКС с планируемым ЧКВ НД 60 мг ПД 10 мг При весе < 60 кг ПД 5 мг • Инсульт/ТИА • Возраст > 75 лет (возможно назначение в дозе 5 мг в сутки) 87 ОРАЛЬНЫЕ АНТИАГРЕГАНТЫ 1. ОРАЛЬНЫЕ антиагреганты (окончание) Лекарство Показания Доза Изменение дозы Основные противопоказания Ворапаксар • Добавление к аспирину и кло- пидогрелу у больных с историей ИМ или заболеваниями пери- ферических артерий (начало приема не ранее 2 недель после ИМ и продолжать 12 месяцев) ПД 2,08 мг • Кровотечения или их риск, история инсульта/ТИА или внутричерепного кровотечения, дисфункция печени Дипиридамол • Профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу 200 мг 2 р/день при использовании формы с медленным высвобождением • ИБС • ХСН • Артериальная гипотензия • Тяжелая артериальная гипертензия • Тяжелые аритмии • Геморрагический диатез • ХОБЛ • ХПН • Печеночная недостаточность Трифлузал • Цереброваскулярные не геморрагические транзитор- ные нарушения кровообращения 600 мг 1 р/день 900 мг (по 300 мг 3 р/день) • Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (в том числе в анамнезе) Цилостазол • Вторичная профилактика ИИ/ТИА ПД 100 мг 2 р/день • Тяжелая почечная недостаточ- ность (клиренс креатинина ≤ 25 мл/мин) • Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность • Застойная сердечная недостаточность • Удлинение интервала Q–T • Перемежающаяся хромота ПД 60 мг 2 р/сут ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ОАК – оральные антикоагулянты; НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза. w w w .esc ar dio .or g/A CC A см. T OOLKIT 88 АНТИАГРЕГАНТЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ИНГИБИТОРЫ P2Y12-РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ при хронической болезни почек Клопидогрел Прасугрел Тикагрелор Кангрелор Химический класс Тиенопиридины Тиенопиридины Циклопентил-триазоло- пиримидины Стабилизированный аналог АТФ Назначение Пероральное Пероральное Пероральное Внутривенное Дозирование при хронической болезни почек Стадия 3 (умеренная) и стадия 4 (тяжелая) (СКФ 30–59 и 15–29 мл/мин/1,73 м 2 соответственно) Коррекция дозы не производится Коррекция дозы не производится Коррекция дозы не производится Коррекция дозы не производится Стадия 5 (тяжелая) (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 ) Использовать только по показаниям (например, профилактика тромбоза стента) Не рекомендовано назначение Не рекомендовано назначение Коррекция дозы не производится Характер ингибирования Необратимый Необратимый Обратимый Обратимый Активация Пролекарство, метаболизируется в печени Пролекарство, метаболизируется в печени Активное вещество с дополнительным активным метаболитом Активное вещество 89 АНТИАГРЕГАНТЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ИНГИБИТОРЫ P2Y12-РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ при хронической болезни почек (окончание) Примечания: 1. Возникновение эффекта может быть отложено вследствие нарушения кишечной абсорбции (к примеру, обусловленное приемом опиатов). 2. Сокращение может быть рассмотрено в случае низкого риска кровотечения. Roffi M. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart J. 2016; 37: 267–315. Клопидогрел Прасугрел Тикагрелор Кангрелор Химический класс Тиенопиридины Тиенопиридины Циклопентил-триазоло- пиримидины Стабилизированный аналог АТФ Назначение Пероральное Пероральное Пероральное Внутривенное Дозирование при хронической болезни почек Начало эффекта нагрузочной дозы 2–6 час 1 30 мин 1 30 мин 1 2 мин Длительность эффекта 3–10 дней 7–10 дней 3–5 дней 1–2 час Отмена перед хирургическим вмешательством 5 дней 2 7 дней 2 5 дней 2 1 час 90 ВНУТРИВЕННЫЕ АНТИАГРЕГАНТЫ 2. ВНУТРИВЕННЫЕ антиагреганты Лекарство Показания Доза Изменение дозы Противопоказания Абциксимаб • Профилактика тромботических осложнений у больных ишемической болезнью сердца, которым проводится коронарная ангиопластика НД 0,25 мг/кг в/в/б ПД 0,125 мкг/кг/мин/ и в/в (max 10 мкг/мин) длительность 12 час • Активное внутреннее кровотечение – геморрагический диатез – тромбоцитопе- ния – недавняя (2 мес) внутричерепная или спинальная операция/травма – недавняя (2 мес) большая операция – опухоль мозга – артериовенозная мальформация/ аневризма – резистентная гипертония – васкулит – печеночная/почечная недостаточность, требующая гемодиализа – гипертоническая ретинопатия Монафрам НД 0,25 мг/кг в/в/б ПД 0,125 мкг/кг/мин/ и в/в (max 10 мкг/мин) длительность 12 час Эптифибатид НД 180 мкг/кг в/в/б (с интервалом 10 мин); ЧКВ при ОКСспST добавить 180 мкг/кг в/в болюс 10 мин ПД 2 мкг/кг/мин/и Снизить дозу инфузии до 1 мкг/кг/мин при клиренсе креатинина 30–50 мл/мин • Геморрагический диатез или предшествую- щее (30 дней) кровотечение – резистентная гипертония – большая операция за 6 недель – инсульт (30 дней) или история геморрагического инсульта – применение с другими ингибиторами ГП IIb/IIIa – диализ – гиперчувствительность Тирофибан НД 25 мкг/кг в/в/и 5 мин ПД 0,15 мкг/кг/мин/и в/в 18 час При клиренсе креатинина < 30 мл/мин сни- зить дозу на 50% • Гиперчувствительность – тромбоцитопения – активное внутреннее кровотечение – гемор- рагический диатез в анамнезе – операции/ травмы (1 мес) Кангрелор • ЧКВ (плановое + ОКС) немедленное действие + быстрое прекращение Болюс 30 мкг/кг + инфузия 4 мкг/кг/мин 2 час от начала ЧКВ • Активное кровотечение или инсульт. Переключение на оральные антиагреганты различается в зависимости от типа препарата НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; в/в/б - внутривенно болюс; в/в - инфузия внутривенно. w w w .esc ar dio .or g/A CC A см. T OOLKIT 91 ВНУТРИВЕННЫЕ АНТИАГРЕГАНТЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ДОЗИРОВАНИЕ ИНГИБИТОРОВ IIB/IIIA ГЛИКОПРОТЕИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ у пациентов с нормальной и нарушенной функцией почек Лекарственный препарат Рекомендации Нормальная функция почек или ХБП 1–2-й ста- дии (СКФ ≥ 60 мл/ мин/1,73м 2 ) ХБП 3-й стадии (СКФ 30–59 мл/ мин/1,73м 2 ) ХБП 4-й стадии (СКФ 15–29 мл/ мин/1,73м 2 ) ХБП 5-й стадии (СКФ < 15 мл/ мин/1,73м 2 ) Эптифибатид Болюс 180 мкг/кг, затем в/в инфузия Коррекция дозы болюса не производится. Снизить дозу инфузии до 1 мкг/кг/мин при СКФ < 50 мл/мин/1,73м 2 Назначение не рекомендовано Назначение не рекомендовано Тирофибан Болюс 10–25 мкг/кг затем в/в инфузия 0,15 мкг/кг/мин Коррекция дозы не производится Снизить дозу инфузии на 50% Назначение не рекомендовано Абциксимаб Болюс 10–25 мкг/кг затем в/в инфузия 0,15 мкг/кг/мин Рекомендации об использовании абциксимаба или коррекции его доз у больных с ХБП отсутствуют ХБП – хроническая болезнь почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации. Roffi M. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart J. 2016; 37: 267–315. 92 ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ 3. ОРАЛЬНЫЕ антикоагулянты Лекарство_Показания_Доза_Изменение_дозы_Противопоказания_Варфарин'>Лекарство Показания Доза Изменение дозы Противопоказания Варфарин • Лечение и профилактика тромбоза МНО 2–3 (при меха- нических протезах митрального клапана или двухклапанном протезировании МНО 2,5–3,5) После индивидуальной оценки риска тромбоза и кровотечения – Дабигатран • Профилактика инсульта и системной эмболии при НКФП, профилактика и лечение ТГВ и ТЭЛА 150 мг 2 р/день 110 мг 2 р/сут (возраст ≥ 80 лет, повышенный риск кровотечения или совместное изпользование с верапамилом) • Клиренс креатинина < 30 мл/мин • Печеночная недостаточность • Активное кровотечение Идаруцизумаб – специфический антидот (пока недоступен) Ривароксабан • Профилактика инсульта и системной эмболии при НКФП 20 мг 1 р/день При клиренсе креатинина < 50 мл/мин 15 мг 1 р/день • Клиренс креатинина < 15 мл/мин • Печеночная недостаточность связанная с коагулопатией • Клинически значимый риск кровотечения • Профилактика и лечение ТГВ и ТЭЛА 15 мг 2 р/день 3 недели далее 20 мг 1 р/день Снижение ПД до 15 мг 1 р/день при преобладании риска кровотечения над ТГВ и ТЭЛА • Профилактика атеротромботических событий при ОКС 2,5 мг 2 р/день – 93 ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ 3. ОРАЛЬНЫЕ антикоагулянты (окончание) Лекарство_Показания_Доза_Изменение_дозы_Комментарии_Бивалирудин'>Лекарство Показания Доза Изменение дозы Противопоказания Апиксабан • Профилактика инсульта и системной эмболии при НКФП 5 мг 2 р/день 2,5 мг 2 р/день • При не менее двух показателях: возраст ≥ 80 лет, креатинин > 1,5 мг/дл или вес < 60 кг • Клиренс креатинина 15–29 мл/мин • Клиренс креатинина < 15 мл/мин • Печеночная недостаточность • Профилактика и лечение ТГВ и ТЭЛА 10 мг 2 р/день 7 дней далее 5 мг 2 р/день – • Профилактика повторных ТГВ и ТЭЛА 2,5 мг 2 р/день – НКФП – неклапанная фибрилляция предсердий; ТГВ – тромбоз глубоких вен; ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии; ПД – поддерживающая доза. w w w .esc ar dio .or g/A CC A см. T OOLKIT 94 ВНУТРИВЕННЫЕ/ПОДКОЖНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ВеРоятНоСтЬ РазВИтИя ИНСУлЬта 4. ВНУТРИВЕННЫЕ/ПОДКОЖНЫЕ антикоагулянты Лекарство Показания Доза Изменение дозы Комментарии НФГ • ОКСбпST НД 4000 МЕ в/в ПД 1000 МЕ в час в/в АЧТВ – 50–70 сек или повышение в 1,5–2 раза, измерение через 3, 6, 12 и 24 час • Контролировать гепарин-индуцированную тромбоцитопению, которая является доза-независимой реакцией • ОКСспST ЧКВ 70–100 МЕ/кг в/в болюс без блокатора ГПIIb/IIIa; 50–60 МЕ/кг в/в болюс с блокатором ГПIIb/IIIa; 60 МЕ/кг в/в болюс (мах 4000 МЕ) при тромболизисе/ без реперфузии. Далее инфузия в/в 12 МЕ/кг (мах 1000 МЕ/час) 24–48 час • ТГВ и ТЭЛА 80 МЕ/кг в/в болюс, далее 18 МЕ/кг/час В зависимости от АЧТВ, риска тромбоэмболии и кровотечения Фондапаринукс • ОКСбпST 2,5 мг 1 р/день подкожно – • При тяжелой печеночной недостаточности и клиренсе креатинина < 20 мл/мин • При ТГВ/ТЭЛА и клиренсе креатинина < 30 мл/мин • ОКСспST При тромболизисе/без реперфузии 2,5 мг в/в болюс далее 2,5 мг 1 р/день п/к в течение госпитализации, но не более 8 дней – • Лечение ТГВ и ТЭЛА 5 мг 1 р/день подкожно (< 50 кг); 7,5 мг (50–100 кг), 10 мг (> 100 кг) Вес > 100 кг, клиренс креатинина 30–50 мл/мин – 10 мг, далее 7,5 мг/24 час п/к • Профилактика ВТЭ 2,5 мг 1 р/день подкожно Клиренс креатинина 20–50 мл/мин – 1,5 мг п/к 1 р/день 95 ВНУТРИВЕННЫЕ/ПОДКОЖНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Лекарство Показания Доза Изменение дозы Комментарии Бивалирудин • ЧКВ при ОКСбпST 0,75 мг/кг в/в болюс, далее немед- ленно 1,75 мг/кг/час инфузия до 4 час после ЧКВ, при необходимости продление 0,25 мг/кг/час 4–12 час ЧКВ при клиренсе креатинина 30–50 мл/мин необходимо снизить дозу инфузии до 1,4 мг/кг/час. Доза болюса не меняется • Клиренс креатинина < 30 мл/мин • ЧКВ при ОКСспST • ЧКВ у плановых больных 0,75 мг/кг в/в болюс, далее немедленно 1,75 мг/кг/час инфузия до 4 час при клинических показаниях Эноксапарин • ОКСбпST 30 мг в/в + 1 мг/кг подкожно 2 р/день Возраст > 75 лет, нет НД, ПД 0,75 мг/кг подкожно 2 р/день; клиренс креатинина < 30 мл/мин, нет НД, ПД 1 мг/кг подкожно 1 р/день; возраст < 75 лет и клиренс креатинина < 30 мл/мин, нет НД, ПД 0,75 мг/кг подкожно 1 р/день • Контроль за гепарин- индуцированной тромбоцитопенией – контроль анти-Ха при беременности, чрезмерном весе, нарушении функции почек • ОКСспST ЧКВ: 0,5 мг/кг в/в болюс; тромболизис/ без реперфузии: возраст < 75 лет 30 мг в/в болюс, далее 1 мг/кг под- кожно 2 р/день 8 дней (первые 2 дозы не выше 100 мг); возраст > 75 лет 0,75 мг/кг подкожно 2 р/день (первые 2 дозы не выше 75 мг) Клиренс креатинина < 30 мл/мин, независимо от возраста доза подкожно 1 р/день • Лечение ТГВ и ТЭЛА 1 мг/кг подкожно 2 р/день или 1,5 мг/кг подкожно 1 р/день Клиренс креатинина < 30 мл/мин, 1 мг/кг/24 час подкожно • Профилактика ВТЭ 40 мг подкожно 1 р/день Клиренс креатинина < 30 мл/мин, 20 мг/кг подкожно 1 р/день 4. ВНУТРИВЕННЫЕ/ПОДКОЖНЫЕ антикоагулянты (продолжение) 96 ВНУТРИВЕННЫЕ/ПОДКОЖНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Лекарство Показания Доза Изменение дозы Комментарии Тинзапарин • Профилактика ВТЭ 3500 МЕ подкожно 1 р/день (средний риск) 4500 МЕ подкожно 1 р/день (высокий риск) – – • ТГВ и ТЭЛА 175 МЕ/кг подкожно 1 р/день – Далтепарин • Профилактика ВТЭ 2500 МЕ подкожно 1 р/день (средний риск) 5000 МЕ подкожно 1 р/день (высокий риск) – • Мониторинг гепарин-индуци- рованной тромбоцитопении – контроль анти-Ха при бере- менности, чрезмерном весе, нарушении функции почек • У больных онкологией дельтепарин 200 МЕ/кг (мах 18 000 МЕ)/24 час 1 мес, далее 150 МЕ/кг/24 час 5 мес. После этого периода АВК или НМГ должны быть продолжены бессрочно или до полного излечения от рака • Лечение ТГВ и ТЭЛА 200 МЕ/кг 1 р/день или 100 МЕ/кг 2 р/день подкожно Контроль анти-Ха при нарушении функции почек Аргатробан • Антикоагулянт у пациентов с ГИТ В/в инфузия 2 мкг/кг/мин (не превышать 10 мкг/кг/мин). ЧКВ 350 мкг/кг в/в, далее 25 мкг/кг/мин в/в При нарушении функции почек с осторожностью • Контроль АЧТВ, целевое значение – в 1,5–3 раза выше первоначального при ЧКВ. Активированное время свертывания – 300–400 сек 4. ВНУТРИВЕННЫЕ/ПОДКОЖНЫЕ антикоагулянты (окончание) НФГ – нефракционированный гепарин; ВТЭ – венозная тромбоэмболия; ТГВ – тромбоз глубоких вен; ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии; ГИТ – гепирин-индуцированния тромбоцитопения; АВК – антагонисты витамина К; НД – нагрузочная доза: ПД – поддерживающая доза; в/в – внутривенно; п/к - подкожно. w w w .esc ar dio .or g/A CC A см. T OOLKIT |