шкалы и риски инсульта и др у взр. Н. В. Ломакин А. Б. Сумароков
 Скачать 2.7 Mb.
|
|
Раздел III. Оценка риска кровотечений 55 КРОВОТЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ – чрезвычайно тяжелое ос- ложнение разных заболеваний, которое может возникнуть на фоне лечения антитромботически- ми средствами. Возможность такого осложнения всегда должна рассматриваться врачом при на- значении любой терапии, а не только антитромбо- тических средств. Применение терапии, влияющей на гемостаз, – обоюдоострый медицинский метод, спасающий многие жизни, но иногда приводящий к осложнениям. О возможности развития кровотечения дол- жен знать и сам больной. В некоторых случаях кровотечения могут быть непосредственной при- чиной смерти больного, получающего антитром- ботическую терапию. Наиболее часто встречаются желудочно-кишечные кровотечения, подкожные кровоизлияния. Очень неприятны по своим по- следствиям кровотечения в замкнутые про- странства (спинномозговой канал, внутриглазное кровоизлияние, а также внутричерепное крово- излияние). Близки по механизмам возникновения и геморрагии в головной мозг, нередко встреча- ющиеся у больных с фибрилляцией предсердий в случае назначения тройной антитромботиче- ской терапии. Представленные шкалы ставят целью пред- видеть эти грозные осложнения, помогая доктору правильно выбрать показания к назначению ле- карств, дозы препаратов, сочетания медикаментов с учетом состояния больного. 56 ОЦЕНКА РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. Оценка риска развития кровотечения согласно рекомендации ISTH Симптомы кровоточивости Баллы 0 1 2 3 4 Носовое кровотечение Нет/незначительно • Более 5 в год • Дольше 10 мин Только консультация* • Тампонирование • Прижигание • Антифибриноли- тики • Переливание компонентов крови • Заместительная терапия • Десмопрессин Кожные кровоизлияния Нет/незначительно 5 и более экхимоз (> 1 см) в различных частях тела Только консультация* Обширные Спонтанная гематома, требующая переливания Кровотечения из небольших ран Нет/незначительно • Более 5 в год • Дольше 10 мин Только консультация* Хирургический гемостаз • Переливание компонентов крови • Заместительная терапия • Десмопрессин Ротовая полость Нет/незначительно Кровоточивость возникает Только консультация* • Хирургический гемостаз • Антифибриноли- тики • Переливание компонентов крови • Заместительная терапия • Десмопрессин Желудочно-кишеч- ные кровотечения Нет/незначительно Возникают (не связаны с язвой, портальной гипертензией, геморро- ем, ангиодисплазией) Только консультация* • Хирургический гемостаз • Антифибриноли- тики • Переливание компонентов крови • Заместительная терапия • Десмопрессин Гематурия Нет/незначительно Возникает (макрогематурия) Только консультация* • Хирургический гемостаз • Препараты железа • Переливание компонентов крови • Заместительная терапия • Десмопрессин * Только консультация: осмотр пациента и направление его к специалисту или проведение детального лабораторного исследования. 57 ОЦЕНКА РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ Симптомы кровоточивости Баллы 0 1 2 3 4 Кровотечение после удаления зуба Нет/незначительно/ нет данных Отмечается в < 25%, не требует коррек- ции Отмечается в < 25%, не требует коррекции • Наложение шва (повторно) • Тампонирование • Переливание компонентов крови • Заместительная терапия • Десмопрессин Хирургические кровотечения Нет/незначительно/ нет данных Отмечается в < 25%, не требует коррек- ции Отмечается в < 25%, не требует коррек- ции • Хирургический гемостаз • Антифибриноли- тики • Переливание компонентов крови • Заместительная терапия • Десмопрессин Меноррагии Нет/незначительно Только консульта- ция* или: • смена тампона > 1 р/2 час • сгустки и маточное кровотечение • баллы РВАС > 100 • Пропуск работы/ школы > 2 р/год • Антифибриноли- тики • Гормоны • Препараты железа • Антифибриноли- тики + гормо- нальная терапия • Развились с момента менар- хе или > 12 мес Острая кровопотеря, требующая: • госпитализации • трансфузии • заместительной терапии • десмопрессина Послеродовое кровотечение Нет/незначительно/ не было родов Только консульта- ция* или: • применение окситоксина • лохии > 6 недель • Антифибриноли- тики • Препараты железа Требуется: • переливание ком- понентов крови • заместительная терапия • десмопрессин • обследование с анастезией • тампонирование матки Требуется: • реанимационная поддержка • хирургическое вмешательство (гистерэктомия, эмболизация маточных труб и др.) 1. Оценка риска развития кровотечения согласно рекомендации ISTH (продолжение) * Только консультация: осмотр пациента и направление его к специалисту или проведение детального лабораторного исследования. 58 ОЦЕНКА РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. Оценка риска развития кровотечения согласно рекомендации ISTH (окончание) Симптомы кровоточивости Баллы 0 1 2 3 4 Внутримышечные гематомы Никогда После травмы, без терапии Спонтанные без терапии Спонтанные или травматические, требующие: • заместительной терапии • десмопрессина Спонтанные или травматические, требующие: • хирургической помощи • трансфузии Гемартрозы Никогда После травмы, без терапии Спонтанные без терапии Спонтанные или травматические, требующие: • заместительной терапии • десмопрессина Спонтанные или травматические, требующие: • хирургической помощи • трансфузии Кровоизлияния в структуры ЦНС Никогда – – Субдуральные, любое вмешательство Внутримозговое вмешательство Другие кровотечения Нет/незначительно Возникают Только консультация* • Хирургический гемостаз • Антифибринолитики • Трансфузия • Заместительная терапия • Десмопрессин * Только консультация: осмотр пациента и направление его к специалисту или проведение детального лабораторного исследования. 59 ОЦЕНКА РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ Модель оценки тяжести кровотечения рекомендована Всемирным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH) в результате соглашения экспертов. Модель исполь- зует соответствие клинических симптомов лаборатор- ным параметрам. Предложенный опросник позволяет тщательно фиксировать самые тяжелые случаи каждого гемор- рагического симптома. Опросник доступен по адресу в Интернете: http://www.isth.org/resource/resmgr/ssc/ isth-ssc_bleeding_assessment.pdf Оценка результата. Степень выраженности всех симптомов по анкете кровотечений суммируется, полученный результат обозначается как «общий счет кровотечения» – индекс нарушения фенотипа пациен- та по геморрагическим заболеваниям в целом. Интерпретация балльной оценки риска развития кровотечений. Сумма баллов по опроснику > 3 свиде- тельствует о высокой вероятности наличия у паци- ента врожденного геморрагического заболевания, требующего обязательного детального лабораторно- го исследования. Результат ≤ 3 исключает врожден- ное геморрагическое заболевание с прогностическим значением 99,2%. В мультицентровом исследовании, использовавшем очень сходный количественный под- ход к оценке симптомов кровоточивости, сумма бал- лов > 3 у мужчин и > 5 у женщин продемонстрировала чувствительность и специфичность для диагностики болезни Виллебранда 64,2 и 99,1% соответственно. Rodeghiero F. et al. ISTH/SSC bleeding assessment tool: a standardized questionnaire and a proposal for a new bleeding score for inherited bleeding disorders. J Thrombosis Haemostasis. 2010; 8(9): 2063–2065. Tosetto A. et al. Prospective evaluation of the clinical utility of quantitative bleeding severity assessment in patients referred for hemostatic evaluation. J Thrombosis Haemostasis. 2011; 9(6): 1143–1148. 60 КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ 2. Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы TIMI Критерии Описание и комментарии Большие кровотечения • Внутричерепные кровотечения • Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуа- лизации) со снижением уровня Hb на ≥ 5 г/дл или Ht на ≥ 15% • Тампонада сердца • Смерть от кровотечения Умеренные кровотечения • Большая спонтанная гематурия • Спонтанная кровавая рвота • Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня Hb на ≥ 3 г/дл или Ht на ≥ 10% • Отсутствие видимой потери крови и снижение уровня Hb на ≥ 4 г/дл или Ht на ≥ 2% Незначительные кровотечения • Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации), сопровождающиеся снижением уровня Hb на < 3 г/дл или Ht на < 9% Если проводилось переливание крови, то оценка степени снижения уровней Hb и Ht должна проводиться следующим образом: ∆ Нb (г/дл) = [исходный Нb – Нb после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови]; ∆Ht (%) = [исходный Ht – Ht после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови • 3] Rao S. V. et al. Thrombolysys in Myocardial Infarction (TIMI) Trial-phase I: hemorragic manifestations and changes in plasma fi brinogen system and fi brinolytic system in patients treated with recombinant tissue plasminogen activator and streptokinase. JACCardiol. 1988; 11(1): 1–11. 61 КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ Gusto Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993; 329(10): 673–682. На сегодняшний день точная регистрация эпизодов и тяжести кровотечений осложня- ется различными системными подходами к их классификации. Взятые за основу шкалы кровотечений клинических исследований TIMI и GUSTO были разработаны с целью контроля за безопасностью тромболитической терапии и не всегда приемлемы для оценки длитель- ной терапии антикоагулянтами непрямого действия и антитромбоцитарными препара- тами. Более половины так называемых малых кровотечений в клинических исследованиях остаются незамеченными, т. к. нет метода их количественной оценки. Следует обратить внимание, что именно малые кровотечения возникают гораздо чаще при проведении терапии варфарином и антиагрегантами, а их рецидивирующий характер нередко указыва- ет на скрытую патологию. 3. Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы GUSTO Критерии Описание и комментарии Тяжелые или угрожающие жизни кровотечения • Внутричерепные кровотечения • Кровотечения, вызывающие нестабиль- ность гемодинамики или требующие вмешательства Умеренные кровотечения • Кровотечения, требующие переливания крови, но не приводящие к нарушению гемодинамики Легкие кровотечения • Кровотечения, не требующие переливания крови или без нарушения гемодинамики 62 КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ 4. Классификация тяжести кровотечений BLEEDSCORE Критерии Баллы Угрожающее кровотечение • Требующее трансфузии • Внутричерепное • Жизнеугрожающее кровотечение 3 Внутреннее кровотечение • Гематома • Эпистаксис • Вагинальное • Мелена • Кровавая рвота • Кровоизлияние в стекловидное тело • Гематурия 2 Поверхностное кровотечение • Спонтанные внутрикожные кровоизлияния • Легко прекращающееся кровотечение • Кровоточивость от небольших порезов • Петехии • Синяки 1 63 КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ Классификация тяжести кровотечений BLEEDSCORE предлагает фиксировать эпизоды кровоточивости на основе балльной системы. Оценка результата. Регистрация и подсчет баллов тяжести кровотечения у пациента на протяжении про- водимой антикоагулянтной терапии могут составить представление о склонности каждого больного к кровоточивости, т. к. рецидивирующие малые или по классификации BLEEDSCORE «поверхностные» кровотечения нередко бывают предикторами более серьезных геморрагий. Serebruany V. L., Atar D. Assesment of bleeding events in clinical trials – proposal of a new classifi cation. Am J Cardiol. 2007; 99(2): 288–290. 64 КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ 5. Классификация тяжести кровотечений по BARC Тип 0 • Отсутствие кровотечений Тип 1 • Несущественные кровотечения, не требующие дополнительного обследования, госпитализации или лечебных мероприятий Тип 2 (малые) Любые явные признаки кровотечения, не удовлетворяющие критериям типов 3–5 или соответствующие критериям: • не требующие хирургического вмешательства или сопровождения медработником • приводящие к госпитализации или требующие повышенного ухода • требующие обследования Тип 3 (большие) Тип 3a • Явное кровотечение со снижением уровня гемоглобина более чем на 5 г/дл (при условии снижения уровня гемоглобина вследствие кровотечения) • Трансфузия, выполненная при выраженном кровотечении Тип 3б • Очевидное кровотечение со снижением уровня гемоглобина ≥ 5 г/дл • Гемоперикард с тампонадой сердца • Кровотечение, требующее хирургического или чрескожного вмешательства (исключая носовые, кожные, гемор- роидальные, десневые кровотечения) • Кровотечение, требующее инотропной поддержки Тип 3с • Внутричерепные кровоизлияния (микрокровоизлияния – нет; спинальные кровоизлияния – да) • Подтвержденые аутопсией, инструментальными методами, люмбальной пункцией • Кровоизлияния в глазное яблоко, приведшие к нарушению зрения (даже временному) Тип 4 (связанные с коронарным шунтированием) • Периоперационное внутричерепное кровотечение 24 час • Повторная операция после закрытия стернотомы для контроля кровотечения • Трансфузия > 5 ЕД крови или эритромассы в течение 48 час • Выделение из дренажной плевральной трубки ≥ 2 л за 24 час Тип 5 (фатальные) • Фатальное кровотечение, не подтвержденное аутопсией или визуализацией, но клинически подозреваемое • Фатальное кровотечение, подтвержденное аутопсией или визуализацией 65 КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ Классификация тяжести кровотечений по BARC ( B leeding A cademic R esearch C onsortium) определяет разные типы кровотечений от несущественного до фатального с учетом клинических и лабораторных характеристик. Как показали исследования последних лет, тяжесть кровотечений, определяемая по типам BARC, коррелирует с риском смерти. Частота кровотечений, возникших, в частности, в свя- зи с ЧКВ, составляет 1,3–12%. Крупное кровотечение, связанное с ЧКВ, увеличивает риск смерти в течение одного года в 5 раз. Основные немодифицируемые факторы риска кровотечений – женский пол, пожилой возраст, почечная недостаточность, кровотечение в анамнезе. Из модифицируемых факторов риска сле- дует упомянуть сопутствующую антитромботическую терапию. Mehran R. et al. Standardized bleeding defi nitions for cardiovascular clinical trials a consensus report from the bleeding academic research consortium. Circulation. 2011; 123(23): 2736–2747. 66 КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ 6. ШКАЛА HEMORR 2 HAGES риска геморрагического инсульта Акроним Клиническая характеристика Баллы H Заболевания печени и почек (цирроз печени, уровни АЛТ, АСТ ≥ 2 выше границ нормы, альбумина < 3,6 г/л, скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин) 1 E Злоупотребление алкоголем (алкогольная зависимость) 1 M Новообразования (наличие опухолей с признаками метастазирования) 1 O Пожилой возраст (> 75 лет) 1 R Снижение числа тромбоцитов или их функций (число < 75 тыс, прием антиагрегантов) 1 R Повторные кровотечения (госпитализации по поводу кровотечений в анамнезе) 2 H Гипертония (уровень систолического АД > 160 мм рт. ст.) 1 A Анемия (гематокрит < 30% или гемоглобин < 100 г/л) 1 G Генетические факторы (носительство аллелей CYP 2 C9*2 / CYP 2 C9*3) 1 E Сниженный интеллект (деменция) (болезни Альцгеймера, Паркинсона, шизофрения) 1 S Инсульт (ишемический инсульт или инфаркт мозга) 1 Максимальное число баллов 12 Степень риска Низкая Промежуточная Высокая Сумма баллов 0 1 2 3 4 ≥ 5 Риск (%) (95% ДИ) 1,9 (0,6–4,4) 2,5 (1,3–4,3) 5,3 (3,4–8,1) 8,4 (4,9–13,6) 10,4 (5,1–18,9) 12,3 (5,8–23,1) Частота новых случаев больших кровотечений на фоне приема ВАРФАРИНА (на 100 чел/лет наблюдения) 67 КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ Шкала HEMORR 2 HAGES оценки риска геморраги- ческого инсульта составлена на основании анализа результатов Национального регистра США по фибрил- ляции предсердий (NRAF). В шкале 11 элементов, та- ких как заболевания печени, почек, тромбоцитопения или понижение функции тромбоцитов (включая прием аспирина, гемофилию), онкологический анамнез. Из них только один (кровотечение в анамнезе) дает 2 балла, остальные прибавляют по 1 баллу. Включе- ние генетических составляющих связано с их участием в метаболизме варфарина и клопидогрела. У боль- ных, получающих варфарин, шкала показала высо- кую предсказательную способность по сравнению с другими известными шкалами. Неудобством является необходимость привлечения данных генетического анализа, что ограничивает использование теста. Оценка результата. Риск геморрагических осложнений существенно возрастал при увеличении количества баллов всего на одну единицу и становился значи- тельным при сумме баллов ≥ 5. Шкала может использоваться для оценки рисков у больных с фибрилляцией предсердий при выборе терапии между антикоагулянтами и антиагрегантами. Больной с высоким риском кровотечения нуждается в более тщательном наблюдении. Данная шкала лег- ла в основу разработки шкалы HAS-BLED. Gage B. F. et al. Clinical classifi cation schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillatiion (NRAF). Am Heart J. 2006; 151(3): 713–719. 68 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ 7. ШКАЛА HAS-BLED оценки риска развития кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты Акроним Клиническая характеристика Баллы H Артериальная гипертония 1 A Нарушение функции печени и почек (по 1 баллу) 1 или 2 S Инсульт 1 B Кровотечение 1 L Нестабильное МНО 1 E Возраст старше 65 лет 1 D Прием некоторых лекарств, алкоголя (по 1 баллу) 1 или 2 Артериальная гипертония – систолическое АД > 160 мм рт. ст. Нарушения функции почек – креатинин ≥ 200 мкмоль/л, диализ, трансплантация почек. Нарушение функции печени – повышение билирубина в 2 раза в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы ≥ 3 раза. Кровотечение – в анамнезе или геморрагический диатез, анемия. Нестабильное МНО – недостаточное (< 60%) время пребывания в целевом диапазоне. Лекарства – прием антитромбоцитарных средств, НПВС, злоупотребление алкоголем. Согласно проведенным расчетам, риск геморрагических осложнений возрастает от 1,02% в год при 1 балле до 12,5% при сумме баллов 5 и более. 69 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ Шкала НAS-BLED разработана по результатам на- блюдений за больными с фибрилляцией предсердий (ФП) и позволяет прогнозировать риск геморрагиче- ского инсульта и кровотечения у больных, получающих непрямые антикоагулянты. Шкала обладает высокой предсказательной ценностью, оценка на ее основе коррелирует с частотой внутричерепных кровотечений и, что не менее важно, указывает на поддающиеся коррекции факторы для снижения риска кровотече- ний. Оценку риска кровотечения рекомендуется про- водить у всех пациентов с ФП. Оценка результата. Пациенты с количеством баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3 требуют осторожного подхо- да, регулярного наблюдения, более частого контро- ля МНО и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых факторов риска кровоте- чений, внимательного отношения к фармакотерапии сопутствующих патологий. Отмечается, что частота внутричерепных (и крупных) кровотечений у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту, при одина- ковом количестве баллов по шкале HAS-BLED была такой же, как и у лиц, принимавших варфарин. Превышение уровня > 3 баллов не является сигналом к отмене терапии. Шкала HAS-BLED сама по себе не должна использоваться для отказа от терапии перо- ральными антикоагулянтами. Она позволяет врачам обоснованно оценивать риск кровотечений (а не пола- гаться на догадки) и, что более важно, заставляет их задуматься о корригируемых факторах риска крово- течений: например, неконтролируемое артериальное давление, сопутствующее применение ацетилсалици- ловой кислоты/НПВС, нестабильное МНО и др. Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R. et al. Refi ning clinical risk stratifi cation for predicting stroke and thromboembolism in atrial fi brillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fi brillation. Chest 2010; 137: 263–272. 70 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ Исходный гематокрит (%) ЧСС (уд/мин) Сосудистое заболевание в анамнезе (атеросклероз, инсульт) Значение Баллы Значение Баллы Риск крупного кровотечения в стационаре (%) Сумма баллов < 31 9 < 71 0 Нет 0 31–33,9 7 71–80 1 Есть 6 34–36,9 3 81–90 3 Сахарный диабет Очень низкий 3,1 ≤ 20 37–39,9 2 91–100 6 Есть 6 ≥ 40 0 101–110 8 Нет 0 Низкий 5,5 21–30 111–120 10 Систолическое АД (мм рт. ст.) Клиренс креатинина (мл/мин) > 120 11 Значение Баллы Умеренный 8,6 31–40 < 15,1 39 Пол < 91 10 > 15–30 35 Мужчины 0 91–100 8 Высокий 11,9 41–50 > 30–60 28 Женщины 8 101–120 5 > 60–90 17 Признаки сердечной недостаточности 121–180 1 Очень высокий 19,5 > 50 > 90–120 7 Нет 0 181–200 3 > 120 0 Есть 7 > 201 5 8. ШКАЛА CRUSADE оценки риска кровотечений у больных ОКСбпST в период госпитализации 71 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ Шкала CRUSADE ( C an R apid risk stratifi cation of U nstable angina patients S uppress AD verse outcomes with E arly implementation of the ACC/AHA guidelines) используется после острого инфаркта миокарда для определения 30-дневного риска кровотечения, не свя- занного с проведением операции АКШ. Созданная на базе одного из крупнейших регистров ОКС, эта шкала является точным инструментом по оценке риска геморрагических осложнений. Использование шкалы CRUSADE рекомендовано Европейским обществом кардиологов. К факторам риска развития кровоте- чения по данной шкале относятся исходно низкий уровень гематокрита, снижение клиренса эндогенного креатинина, увеличение частоты сердечных сокраще- ний, наличие признаков застойной сердечной недо- статочности, указания на предшествующие заболе- вания сосудов, наличие сахарного диабета, уровень систолического артериального давления ниже 110 и выше 180 мм рт. ст. Низкий уровень Hb зачастую расценивается врачами как предиктор развития кровотечения, именно поэтому пациентам с ОКСбпST в большом проценте случаев в отделении кардио- реанимации не назначаются антикоагулянты даже в малых дозах. В шкале CRUSADE конкретному фактору риска соответствует определенное число баллов, сум- ма которых позволяет стратифицировать больного по отношению к одной из категорий риска кровотечения. Оценка результата. Превышение 40 баллов свиде- тельствует о высоком риске и требует определенных шагов по его снижению: сокращение сроков двойной антиагрегантной терапии, уменьшение сроков исполь- зования антикоагулянтов и выбор среди них препара- тов с наименьшим риском кровотечений. Subherwal S. et al. Baseline Risk of Major Bleeding in Non–ST-Segment– Elevation Myocardial Infarction The CRUSADE (Can Rapid risk stratifi cation of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009; 119(14): 1873–1882. 72 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ 9. ШКАЛА REACH риска большого кровотечения у стабильных больных с атеросклерозом Фактор риска Показатель (баллы) Возраст (лет) 45–54 0 54–64 2 65–47 4 75+ 6 Периферический атеросклероз Нет 0 Есть 1 Сердечная недостаточность Нет 0 Есть 2 Диабет Нет 0 Есть 1 Гиперхолестеринемия Нет 1 Есть 0 Артериальная гипертония Нет 0 Есть 2 Курение Никогда 0 Курил раньше 1 Продолжает 2 Прием антиагрегантов Нет 0 Аспирин 1 Другие 2 Прием комбинации 4 Оральные антикоагулянты Нет 0 Да 4 73 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ Шкала REACH ( RE duction of A therothrombosis for C ontinued H ealth) предназначена для расчета риска серьезных кровотечений у стабильных больных атеросклерозом, не имеющих фибрилляции предсердий, острого коронарного синдрома, не проходивших эндоваскулярного лечения (стентирования). Расчет выполнен по данным наблюдения за 56 616 амбулаторными больными с призна- ками атеротромбоза (ИБС, цереброваскуляр- ные заболевания, периферический атеро- склероз), вошедшим в одноименный регистр. Важно, что в регистре REACH учитывался прием антитромботических препаратов, что позволило определить дополнительные ри- ски кровотечений, связанные с этим. Шкала простая для использования и занимает мало времени для сбора данных, определяющих риск кровотечения. Срок надежности рас- считываемого риска составляет 2 года. Риск кровотечений повышается существенно при значении суммы баллов более 10. Данная шкала поможет клиницистам предвидеть риск серьезных кровотечений и подойти к решению вопроса подбора антитромботической терапии у амбулаторных больных. Сумма балов Степень риска (%) 0–6 0,46 7–8 0,95 9–10 1,25 > 10 2,76 Ducrocq G. for the REACH Investigators. Risk score to predict serious bleeding in stable outpatients with or at risk of atherothrombosis. Eur Heart J. 2010; 31: 1257–1265. Оценка результата. Определение риска кровотечений по шкале REACH 74 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ 10. Алгоритм диагностики и лечения гепарин-индуцированной тромбоцитопении ШКАЛА «4Т» Баллы Тромбоцитопения • Снижение > 50% или потеря числа тромбоцитов 20–100 х 10 9 /л 2 • Снижение 30–50% или потеря числа тромбоцитов 10–19 х 10 9 /л 1 • Снижение < 30% или потеря числа тромбоцитов < 10 х 10 9 /л 0 Время от начала снижения числа тромбоцитов • 5–10 дней (или 1 день при применении гепарина в течение предыдущего месяца) 2 • Начало тромбоцитопении после 10-го дня 1 • Снижение < 4 дней без дальнейшего прогрессирования 0 Тромбоз и другие осложнения • Вновь возникший (подтвержденный) тромбоз; некроз кожи; острая системная реакция после болюсного введения гепарина 2 • Прогрессирование или рецидив тромбоза; повреждение кожи без некроза; подозрение на тромбоз 1 • Нет 0 Тромбоцитопения вследствие других причин • Нет 2 • Возможно 1 • Да 0 75 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ Алгоритм клинической оценки вероятности гепарин- индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) с помощью шкалы «4Т» ( T hrombocytopenia – тромбоцитопения, T iming – время от начала снижения числа тромбоцитов, T hrombosis – тромбоз, T heir cause – тромбоцитопения вследствие других причин) предназначен для страти- фикации риска развития ГИТ у больных. ГИТ является тяжелым осложнением антикоагулянтной терапии нефракционированным и (значительно реже) низкомолекулярным гепарином. Для ГИТ характерно формирование патологических антител к комплексу гепарин/тромбоцитарный фактор 4. Проявляется ГИТ резким снижением числа тромбоцитов, сопровожда- ющим артериальные или венозные тромботические осложнения. Наиболее часто это манифестируется на 5–10-е сутки применения препаратов данного ряда. У пациентов, которым гепарин назначался ранее, ГИТ может развиться за более короткий период времени от начала его применения. Оценка результата. При использовании шкалы «4Т» оценивается значение для каждого Т и затем суммар- ное значение (максимально 8) для определения ве- роятности возникновения ГИТ. Определены 3 степени клинической вероятности ГИТ: • высокая = 6–8 баллов; • средняя = 4–5 баллов; • низкая = 0–3 балла. Первый день иммунизирующего воздействия гепарина считается днем 0; день начала падения числа тромбо- цитов считается днем начала наступления тромбо- цитопении (обычно порог падения тромбоцитов, после которого диагностируется тромбоцитопения, достига- ется через 1–3 дня). Ограничения. Подтвердить или опровергнуть диагноз ГИТ можно только с помощью лабораторных методов, основанных на обнаружении специфических IgG к комплексу гепарин/ТФ-4. Crowther M. A. et al. The 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia in medical-surgical intensive care unit patients. Journal of critical care. 2010; 25(2): 287–293. 76 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ 11. Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении Симптомы кровоточивости Степень определяется по самому тяжелому признаку со времени предыдущей консультации Кожа 0 1 2 3 4 Петехии (не учитываются стероидная или сенильная пурпура) Нет • ≤ 10 в области наибольшего высыпания на площади = ладони пациента • любое количество, сообщаемое пациентом • > 10 на площади = ладони пациента, или > 5 на площади двух ладоней пациента в двух областях тела: 1 – выше, 2 – ниже пояса • > 50, если считать во всех областях выше и ниже пояса Экхимозы Нет или не более двух в одной области тела по размеру < ладони пациента: – спонтанные – непропорцио- нальные трав- ме/сжатию • 3 и > в области тела < ладо- ни пациента: – спонтанные – непропорциональные травме/сжатию • 2 и > в двух разных областях тела < ладони пациента: – спонтанные – непропорциональные травме/сжатию • любое количество и размер, сообщаемые пациентом • 1–5 на площади > ладони пациента: – спонтанные – непропорциональные травме/сжатию при на- личии/отсутствии более мелких элементов • > 50 размером > ладони пациента: – спонтанные – непропорциональные травме/сжатию Подкожные гематомы Нет • 1 размером < ладони пациента • любое количество и размер, сообщаемые пациентом • 2 < ладони пациента: – спонтанные • 2 < ладони пациента: – непропорциональные травме/сжатию • > 2 размером < ладони пациента или 1 > ладони: – спонтанные • > 2 размером < ладони пациента или 1 > ладони: – непропорциональные травме 77 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ 11. Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении (продолжение) Симптомы кровоточивости Степень определяется по самому тяжелому признаку со времени предыдущей консультации Кожа 0 1 2 3 4 Кровотечения из малых ран Нет • Длительность < 5 мин • Любой эпизод, сообщаемый пациентом • Длительность > 5 мин или связь с повседневными нагрузками • Длительное наблюдение • Запись в меддокументах Видимые слизистые 0 1 2 3 4 Носовое кровотечение Нет • Продолжительность < 5 мин • Любой эпизод, сообщаемый пациентом • Продолжительность > 5 мин или возникновение при повседневных нагрузках • Тампонирование/ прижигание или помощь в стационаре при теку- щем обращении • Предоставление меддокументации о тампонировании/при- жигании/помощи в стационаре • Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л Ротовая полость (кровоточивость десен) Нет • Продолжительность < 5 мин • Любой эпизод, сообщаемый пациентом • Продолжительность > 5 мин или возникновение при повседневных нагрузках • Более 10 или более 5 в случае затруднения жевания Ротовая полость (геморрагические пузыри/волдыри) Нет • < 3 • Любое количество, сообща- емое пациентом • 3–10 шт., но не затрудняю- щих жевание • Более 10 или более 5 в случае затруднения жевания 78 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ 11. Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении (продолжение) Симптомы кровоточивости Степень определяется по самому тяжелому признаку со времени предыдущей консультации Видимые слизистые 0 1 2 3 4 Ротовая полость (кровоточивость при прикусывании губы, языка, удалении зубов) Нет • Длительность < 5 мин • Любой эпизод, сообщаемый пациентом • Продолжительность > 5 мин или возникнове- ние при повседневных нагрузках • Необходимость вмеша- тельства для обеспечения гемостаза или помощь в стационаре при текущем обращении • Медицинская документация о проведенном вмешательстве для обеспечения гемостаза или помощь в стационаре Подконъюнктивальные кровоизлияния (без патологии конъюнктивы) Нет • Петехии/кровоизлияния в одном глазе • Любой эпизод, сообщае- мый пациентом • Петехии/кровоизлияния в обоих глазах или диф- фузное кровоизлияние в одном глазе • Диффузное кровоизлияние в обоих глазах Органы 0 1 2 3 4 ЖКТ-кровотечения, не связанные с явным кровотечением или види- мым повреждением: • рвота с примесью крови • мелена • стул с примесью крови • кровотечения из прямой кишки Нет • Любой эпизод, сообщае- мый пациентом • Отмечается при текущем обращении • Указан в представленной меддокументации • Требуется эндоскопия или другая лечебная процедура/ помощь в стационаре при текущем обращении • Предоставление меддо- кументации о проведении эндоскопии или другой лечебной процедуры/помощи в стационаре • Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л 79 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ 11. Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении (продолжение) Симптомы кровоточивости Степень определяется по самому тяжелому признаку со времени предыдущей консультации Органы 0 1 2 3 4 Легочное кровотечение: • кровохарканье • трахеобронхиальное кровотечение Нет • Любой эпизод, сообщаемый пациентом • Отмечается при текущем обращении • Указан в представленной меддокументации • Требуется эндоскопия или другая лечебная процедура/помощь в стационаре при текущем обращении • Предоставление меддо- кументации о проведении эндоскопии или другой лечебной процедуры/по- мощи в стационаре • Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л Гематурия Нет • Любой эпизод, сообщаемый пациентом • Микрогематурия (лабораторные данные) • Макрогематурия • Наличие в представленной меддокументации • Макрогематурия, требующая цистоскопии или другой лечебной процедуры/помощь в стационаре • Подобная помощь указа- на в меддокументации • Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л Меноррагии (в сравнении с состоянием до развития ИТП или при заболевании на стадии нормального числа тромбоцитов Тц) Нет • В 2 р > использование прокла- док или тампонов в последнем цикле по сравнению с состояни- ем до ИТП или его стадией с нормальным числом Тц • Баллы РВАК > 100 в последнем цикле при нормальном показа- теле до ИТП или на стадии с нормальным числом Тц • Смена тампона чаще чем каждые 2 часа или сгустки и маточное кровотечение • Требуется комбинирован- ная терапия антифибрино- литиками и гормональными контрацептивами или гине- кологическое вмешатель- ство (во время приема или по данным документации) • Острая меноррагия, требующая госпитализа- ции или аблации эндоме- трия (во время приема или по документации) • Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л 80 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ РИСк кРоВотеЧеНИЙ ЭФФектИВНоСтЬ ВаРФаРИНа оЦеНка СеРДеЧНо-СоСУДИСтоГо РИСка 11. Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении (продолжение) Симптомы кровоточивости Степень определяется по самому тяжелому признаку со времени предыдущей консультации Органы 0 1 2 3 4 Внутримышечные гематомы (при подтверждении объективным методом диагностики) Нет • После травмы, диагностируется во время консультации, по выраженности непропорциональны травме • Подобный эпизод в анамнезе, указанный в меддокументации • Спонтанное возникновение диагностируется при консультации • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации • Спонтанный или посттравматический характер (непропорционален травме) диагностируется при консультации и требует иммобилизации или оперативного вмешательства • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации • Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л Гемартрозы (при подтверждении объективным методом диагностики) Нет • После травмы, диагностируется во время консультации, функция сустава сохранена или минимально нарушена, по выраженности непропорциональны травме • Подобный эпизод в анамнезе, указанный в меддокументации • Спонтанное возникновение диагностируется при консультации, функция сустава сохранена или минимально нарушена • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации • Спонтанный или пост- травматический характер (непропорционален травме) диагностируется при кон- сультации и требует иммобилизации или аспирации крови из сустава • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации • Спонтанный или посттравмати- ческий характер (непропорцио- нален травме) диагностируется при консульта- ции и требует оперативного вмешательства 81 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ 11. Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении (продолжение) Симптомы кровоточивости Степень определяется по самому тяжелому признаку со времени предыдущей консультации Органы 0 1 2 3 4 Внутриглазное кровоизлияние (при подтверждении объективным методом диагностики) Нет • Посттравматическое кровоизлияние в стекловиное тело или сетчатку одного или обоих глаз с/без нарушения/ выпадения зрения, сохраняется на момент консультации, непропорционально травме • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации • Спонтанное кровоизлияние в стекловидное тело или сет- чатку одного или обоих глаз с/без нарушения/выпадения зрения, сохраняется на момент консультации • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации • Спонтанный или пост- травматический харак- тер (непропорционален травме) диагностиру- ется при консультации и требует оперативного вмешательства Внутричерепное кровоизлияние: • внутримозговое • внутрижелудочковое • субарахноидальное • субдуральное экстрадуральное (только при объективном подтверждении диагностическими методами на момент консультации или указано в меддокументации, представленной пациентом) Нет • Любое посттравматическое внутричерепное кровоизлияние, требующее госпитализации • Любое спонтанное внутри- черепное кровоизлияние, требующее госпитализации при наличии лежащего в его основе внутричерепного по- ражения, дефекта • Любое спонтанное внутричерепное кровоизлияние, требующее госпитализации при отсутствии лежащего в его основе внутричерепного поражения, дефекта 82 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ РИСк кРоВотеЧеНИЙ ЭФФектИВНоСтЬ ВаРФаРИНа оЦеНка СеРДеЧНо-СоСУДИСтоГо РИСка 11. Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении (окончание) Симптомы кровоточивости Степень определяется по самому тяжелому признаку со времени предыдущей консультации Органы 0 1 2 3 4 Другое внутричерепное кровотечение: • гемоперитонеум • гемоперикард • гемоторакс • забрюшинное кровоизлияние • печеночная и селезеночная пурпура с повреждением органа • ретроорбитальное кровоизлияние • метроррагия и др. (только при объективном подтверждении диагностическими методами на момент консультации или указано в меддокументации, представленной пациентом) Нет • Спонтанное возникновение диагностируется при консультации • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации • Любое кровотечение, требующее госпитализации < 48 час • Любое кровотечение, требующее госпитализации > 48 час или переливания эритроцитов или снижения Hb более чем на 20 г/л и больше 83 РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ Система SMOG ( S cin, M ucosae, O r G an) для оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопе- нии (ИТП) предложена Международной клинической группой по ИТП для стандартизации понятия «кро- вотечения» и разграничения видов кровотечений. Данная модель оценки предлагается как клиническая с целью повышения эффективности терапии. Кровоте- чения в ней группируются по трем основным локали- зациям: кожа (skin), видимые слизистые (mucosae), внутренние органы (organ). Согласно градации кровотечений по тяжести (система SMOG), каждый эпизод должен быть оценен на момент обследования, осмотра. Степень тяжести выражается в баллах от 0 до 4. Данным о тяжести кровотечения только на ос- новании анамнеза, без подтверждения медицинскими документами (данными) присваивается 1-я степень. Градации 5 и более связаны с фатальными кровотече- ниями. По каждой локализации кровотечения (кожа, слизистые оболочки, органы) используется одинако- вая система оценки: учитывается наиболее тяжелое кровотечение, когда-либо развивавшееся в данной локализации. Например, если наибольшая степень по кожным кро- вотечениям 2, по слизистым оболочкам 3 и по органам 2, в системе SMOG это фиксируется как S2M3O2. Индекс, получаемый при сложении наибольших степе- ней по каждой локализации, будет являться суммар- ным показателем для конкретного пациента. В приведенном примере он составляет 7. Форма для сбора данных и таблицы градации степе- ней кровоточивости доступны по электронному адресу http://itpbat.fondazioneematologia.it/ Rodeghiero F. et al. Standardization of bleeding assessment in immune thrombocytopenia: report from the International Working Group. Blood. 2013; 121: 2596–2606. Тромбоз и гемостаз. Шкалы и алгоритмы: Пособие / Под ред. Е. В. Ройтмана, Н. Ю. Левшина. – 2016. С. 53–58. 84 АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ 1. ОРАЛЬНЫЕ антиагреганты 2. ВНУТРИВЕННЫЕ антиагреганты 3. ОРАЛЬНЫЕ антикоагулянты 4. ВНУТРИВЕННЫЕ/ПОДКОЖНЫЕ антикоагулянты 5. ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ средства 6. Алгоритм подбора дозы варфарина 7. Алгоритм назначения антикоагулянтов для парентерального введения в остром периоде инсульта |