туберкулез. туб. На чём базируется дифференциальная диагностика этих двух заболеваний Анамнез
 Скачать 237.3 Kb.
|
  На чём базируется дифференциальная диагностика этих двух заболеваний? 1. Анамнез. При раке - хронический бронхит, пневмонии, может быть туберкулёз. При туберкулёзе - контакт, плеврит, перенесённый ранее специфический процесс лёгких. 2. Клиническая картина. При раке температура тела, как правило, нормальная, редко субфебрилькая и фебрильная. При туберкулёзе - часто субфсбрнльная и фебрильная. При карциноме обычно 1-2 симптома, но они выражены, например, сухой надсадный кашель, динамически нарастающие боли в грудной клетке. При туберкулёзе симптомов много, но они мало выражены - лёгкое покашливание, {«много слизистой мокроты, незначительные боли в грудной клетке, слабость, потливость и т.д. 3. Объективный статус. При бластоме нет влажных хрипов, при специфическом процессе часто выслушиваются. 4. Анализ крови. При раке нет лейкоцитоза и нейтрофилёза, стойко высокие цифры СОЭ, увеличение количества (в основном старых форм) тромбоцитов. При туберкулёзе невыраженные изменения воспалительного характера: умеренное увеличение лейкоцитов, нейтрофилов; СОЭ может быгь значительно повышена, но при лечении достаточно быстро снижается. 5. Анализ мокроты. Примерно у 1/3 больных раком выявляется длительно сохраняющееся микрогемоптое. Цитологическое исследование в 50-90% случаев, выявляет атипические клетки, при этом имеет значение многократность исследований. Интересен тот факт, что при раковой полости, когда эндокавитарным содержимым являются некротические массы, атипические клетки в мокроте могут отсутствовать и появляются вновь при её дальнейшем опорожнении. Нагноение раковой полости также уменьшает находки атипических клеток. Увеличивает процент их выявления проведение перед взятием мокроты солевых и ферментных ингаляций. При раке в крайне редких случаях можно обнаружить микобактерии туберкулёза (так называемые бациллы выхода) за счёт попадания в зону роста старого туберкулёзного очага. Посев мокроты в этих случаях не подтверждает бацилловыделения. При туберкулёзе так же иногда обнаруживаются эритроциты в мокроте, но только на период выявления процесса. Патогномоничным признаком специфического процесса является нахождение микобактерии туберкулёза в мокроте. 6. Туберкулиновые пробы. При бластоме проба Манту с 2 ТЕ часто положительная, может быть даже гиперергической, в поздних стадиях наблюдается угнетение туберкулиновой чувствительности, вплоть до отрицательных реакций. При туберкулёзе проба Манту, исключая тяжёлые процессы, всегда положительная, но не всегда гиперергическая. Дифференциальное значение имеют подкожные туберкулиновые пробы - почти в 90% отрицательные при раке и 90-95% - положительные при туберкулёзе. 7. Рентгенологическая картина. При злокачественном новообразовании процесс, как правило, ограниченный, не выходит за пределы сегмента или доли. Часто тень прилежит к средостению, имеет четкие или «лучистые» контуры, в окружающей лёгочной ткани отсутствуют свежие очаговые изменения. Рентгенологическое обследование при подозрении на рак должно обязательно включать метод томографии. На томограмме можно видеть при поражении крупного бронха саму опухоль, сужение бронха, Прямоугольную или коническую воздушную культю бронха, при ателектазе - отсутствие светлых полосок бронхов на фоне затемнения. Можно обнаружить тени увеличенных внутригрудных лимфоузлов. Раковая каверна, как правило, толстостенная с бугристыми наружными и подрытыми бухтообразными внутренними контурами, нередко имеет уровень жидкости. При туберкулёзе - округлые, облаковвдные, лобарные инфильтраты, как правило, последние негомогенные, в окружающей лёгочной ткани и в отдалении или другом лёгком - очаги бронхогенного обсеменения. При дифференциации лобарного инфильтрата или лобарной казеозной пневмонии от ателектаза метод томографии также оказывает существенную помощь. В отличие от ателектаза при специфическом процессе (такая же картина имеет место и при не специфическом процессе) на фоне затемнения выявляются не культя бронха, а на всём его протяжении (в зависимости от слоя) видны светлые полоски проходимых для воздуха бронхов. Такая картина получила название «воздушной» бронхографии. Туберкулёзная каверна только вначале образования имеет неровные внутренние контуры и широкую зону инфильтрации, затем, по мере отторжения некроза и снятия инфильтратнвных явлений, она приобретает картину тонкостенной полости с относительно ровными контурами. 8. Трахеобронхоскопия. При раке можно выявить прямые признаки злокачественного поражения бронха - кровоточащую при дотрагнвании бронхоскопом опухоль и косвенные - сужение и деформацию просвета бронха, изменение окраске слизистой, отёчность её, выпячивание стенок бронха и ограничение его подвижности, особенно характерен для рака последний признак. Картина косвенных признаков может наблюдаться и при туберкулёзе. Кроме того, в редких случаях наличия в бронхе пышных туберкулезных грануляций в виде «цветной капусты», отдифференцировать «на глаз» специфический и бластоматозный процессы невозможно. Поэтому решающее значение в диагностике рака и дифференциации его с туберкулёзом и другими поражениями бронха имеет цито-гистологнческое исследование биопсированного участка слизистой бронха. С этой целью во время бронхоскопии (в настоящее время широко используется метод фибробронхоскопии) осуществляется браш-биопсия, плащевая биопсия, игловая биопсия (при экзобронхиальной карциноме) с последующим цитологическим исследованием биоптата. Кроме того, проводится эндобронхиальный лаваж, также с последующим цитологическим исследованием лаважной жидкости. Туберкулёз бронха в настоящее время встречается относительно редко даже при деструктивных формах туберкулёза лёгких и проявляется, в основном, инфильтрацией на ограниченном участке слизистой или язвочкой. 9. Бронхография. В настоящее время для диагностики рака почти не используется. На бронхограмме при неоплазме можно выявить культю бронха. При поражении сегментарного бронха культя очень маленькая, обычно бронх обтурирован у самого устья - симптом ампутации бронха. При ателектазе наблюдается симптом не заполнения бронхов поражённой зоны контрастным веществом. В случае туберкулёзного лобарного инфильтрата бронхи контрастным веществом заполняются полностью. Во всех случаях малейшего подозрения на рак лёгкого больные должны направляться в специализированные учреждения для прохождения инструментально-биопсийных методов исследования. Дифференциальная диагностика периферического рака и туберкулёза лёгких. Периферический рак, как и центральный, может расти эндобронхиально, вызывая нарушение вентиляции соответствующего бронха с рентгенологической картиной маленькой треугольной тени ателектаза соответствующего участка лёгких- Может наблюдаться периферический рак с перибронхиальным характером роста рентгенологически в виде небольшого участка тяжистого лёгочного рисунка. Та и другая формы периферической карциномы встречаются крайне редко, а наиболее часто имеет место экзобронхиально растущий, так называемый, узловой рак. Периферический рак, как и центральный, чаще поражает бронхи правого лёгкого и верхней доли, а именно 3-го и 2-гоI сегментов. Реже он локализуется в нижней доле, преимущественно поражая бронхи VI сегмента и относительно редко встречается в сегментах средней доли. Согласно выше указанной классификации, различают круглую (узловую форму) периферического рака, лневмониеподобную и рак верхушки лёгкого - опухоль Панкоста. Дтя пневмониеподобной формы ража характерен инфильтрирующий рост, опухоль при этом может поражать целую долю лёгкого и осложняться часто параканкрозной пневмонией. Обычно пневмониеподобная форма рака даёт крупные полости с уровнем жидкости. Опухоль Панкоста локализуется в верхушке лёгкого, быстро прорастает плевру, затем ствол симпатического нерва и дужки нижних шейных позвонков, распространяясь до плечевого сплетения. В клинике преобладает неврологическая симптоматика: сильные боли, симптом Горнера. В подключичной впадине со временем можно выявить легко пальпируемую опухоль. Наиболее часто встречается круглая или узловая форма периферического рака. Мало выраженная клиника, часто её отсутствие в начале заболевания, скудная стетоакустическая, наличие при рентгенологическом исследовании округлой тени и более частая локализация в верхней доле лёгкого - всё это затрудняет разграничение периферического рака от туберкулёмы лёгких. Для дифференциации имеют значение следующие рентгенологические различия: 1. Локализация. При наличии наиболее частой локализации того и другого заболевания в верхней доле рак чаще поражает 3-ий сегмент, туберкулёз – 1-2-ой. 2. Форма тени. При бластоме - обычно неправильно округлая; при туберкулёзе, как правило, округлая. 3. Структура тени. Как рак, так и туберкулёма могут рентгенологически давать как однородную, так и не однородную (гомогенную или негомогенную) тень. Структура ракового узла бывает неоднородной, если опухоль растёт из нескольких центров. Рентгенологически при этом определяется, так называемый, симптом «многоузловатости», выявляемый лучше на томограммах. Структура туберкулёмы бывает неоднородной за счёт неравномерного уплотнения казеоза или наличия отдельных очагов при конгломератных туберкулёмах, Для туберкулёмы характерны обызвествления - чаще множественные, расположенные хаотически, иногда циркулярно или скорлупообразно, 4. Контуры тени. Бластома и туберкулёма могут иметь как ровные, так и неровные контуры. При раке контуры чаще бывают неровными, что объясняется ростом её из нескольких центров. Если рост опухоли происходит из одного центра, то контур ее остаётся ровным. Поэтому бугристые или ровные контуры периферического рака могут быть при самых различных его размерах. Могут встречаться крупные раковые узлы с ровными контурами. Для карциномы патогномоничны выросты из тени, так называемые, «клешни рака», направленные в сторону корня или плевры. Весьма ценным дифференциально диагностическим признаком злокачественного новообразования является наличие по контуру опухоли пупка или вырезки (место вхождения бронха), так называемый симптом Риглера. Крайне редко, но и при туберкулёмах могут быть крупнобугристые контуры, что обусловлено конгломерированием отдельных очагов казеоза. Контуры ракового узла и туберкулёмы чаще всего бывают чёткими. Нечёткость контуров при раке может быть или по всей окружности тени, или, что очень патогномонично для злокачественного процесса, только на ограниченном участке округлой тени, преимущественно на стороне, обращённой к корню, или при субплевральной локализации - к плевре. Эта нечеткость обусловлена или инфильтрирующим ростом опухоли, или параканкрозными воспалительными изменениями. Патогномонична для неоплазмы «лучистость» контуров, так называемый симптом «мохеровой шапочки» или «жучка». Нечёткость контуров при туберкулёме наблюдается очень редко и всегда бывает по всей окружности теин, преимущественно за счёт перифокальной реакции в период прогрессирования туберкулёзного процесса, В этот период можно наблюдать и отходящие от туберкулёмы «усики» лимфангита, что напоминает «лучистость» ракового узла. В случае близкого расположения туберкулём к плевре можно видеть плевральную реакцию в виде интенсивной гомогенной тени по направлению от фокуса к плевре, что делает туберкулёму ещё более похожей на раковую опухоль. Однако этот феномен на рентгенограммах в прямой проекции выявляется очень редко, так как туберкулёмы чаще прилежат к задней плевре, а не к боковому ее отделу, как рак. 5. Распад фокуса. Рак чаще даёт распад при крупном узле, туберкулема - уже при малом фокусе. Если распад определяется в шаровидном образовании до 3 см в диаметре, то больше данных, что это не рак, а туберкулёма; а с другой стороны, при шаровидном образовании более 5 см в диаметре без распада, больше данных, что это не туберкулёма, а рак. Что касается характера распада, то прежде надо отметить, что при том и другом заболевании может быть сходная рентгенологическая картина: одиночный, множественный мелкофокусный распад (чаще, всё-таки, при раке); крупнофокусный распад, краевой, серповидный, а также секвестрирующий распад, когда не распавшийся участок раковой ткани при опухоли или участок не отторгнувшегося казеоза при туберкулёме даёт картину секвестра в полости, центрально расположенная крупная полость как толстостенная, так и тонкостенная. Однако наиболее патогномонична для рака - толстостенная с бугристыми наружными и неровными подрытыми бухтообразными внутренними контурами; для туберкулёмы - краевая серповидная. Существуют ещё такие дифференциально-диагностические признаки полостных изменений при этих двух заболеваниях. Хотя, как при периферическом раке, так и при туберкулёме полости распада могут располагаться в любом отделе патологического образования, однако, при карциноме распад почти никогда не локализуется у нижне-медиального края образования, вблизи устья дренирующего бронха, что, напротив, очень характерно для туберкулёмы. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается при периферическом раке во много раз чаще, чем при туберкулёмах. Размеры полостей бывают различными при том и другом заболеваниях, но при туберкулёмах не встречается таких гигантских полостей, какие иногда приходится видеть при периферическом раке. 6. Дорожка к корню. При раке может быть двух видов: в виде неоднородной, состоящей из отдельных периваскулярных и перибронхнальных теней или в виде широкой гомогенной, образованной цепочкой увеличенных лимфатических узлов или обусловленной ростом в сторону корня самой опухоли. Наличие дорожки говорит о поздних стадиях заболевания и, как правило, свидетельствует о наличии метастазов во внутригрудные лимфоузлы. При распадающейся туберкулёме имеет место рентгенологическая картина парной полоски дренирующего бронха. 7. Окружающая легочная ткань. Раковый узел довольно часто располагается на фоне совершенно неизменной паренхимы. Вокруг опухоли можно видеть сетчатый рисунок, чаще всего являющийся проявлением ракового лимфангита. Фоном для опухолевого узла могут быть постпневмонический пневмосклероз, а также старые туберкулёзные изменения в виде индурационных полей и неактивных туберкулёзных очагов. Наличие свежих очаговых изменений вокруг патологического фокуса исключает раковую природу заболевания, так как даже при сочетании его с активными туберкулёзными очагами рак, обычно, локализуется в отдалении от них. Напротив, для диагноза туберкулёмы имеет большое значение в окружающей ткани свежих очаговых изменений. Как и при центральной карциноме, в дифференциации периферического рака и туберкулёмы имеют значение анализ крови, мокроты, туберкулиновые пробы (см. выше). В последние годы с целью разграничения этих двух заболеваний стал применяться метод биохемилюминометрии, выявляющий при туберкулёме увеличение, а при раке - уменьшение (симптом «гашения») сверхслабого свечения сыворотки крови больного. Метод обычной бронхоскопии в диагностике периферического рака ничего не даёт. С появлением фибробронхоскопа появилась возможность просмотра бронхов 4, 5 и даже 6 порядков с проведением брат-биопсии. При глубоком расположении опухоли под контролем телеэкранов возможно проведение также катетербиопсии. При локализации опухоли на периферии используется пункционная биопсия лёгкого (синонимы -трансторакальная, трансплевральная, чрезкожная пункция лёгкого). Цитологическое исследование полученных таким образом биоптатов и лаважной жидкости бронхов позволяет выявить атипические клетки и своевременно установить диагноз. Метод бронхографии в диагностике периферического рака в настоящее время не используется. Как при раке, так и при туберкулёме, контрастное вещество подходит к самому образованию или останавливается в некотором отдалении от него (культя бронха). Ведущим бронхографическим признаком периферического рака является проникновение контрастированного бронха внутрь опухоли (в 50% случаев, по данным литературы). При туберкулёме бронхи никогда не проникают в образование. При раке лёгких, как центральной, так и периферической формах, могут наблюдаться и необычные симптомы, связанные с выделением опухолью гормоноподобных и других биологически активных веществ. Это следующие синдромы: 1. Синдром секреции эстрогенов, при котором наблюдаются гинекомастия и остеоартропатия, проявляющаяся острыми болями в суставах и длинных трубчатых костях. Суставы могут быть отёчны, резко болезненны при движении (симптом Пьера-Мари-Бомбергера). 2. Синдром секреции адренокортикотропногогормона, который вызывает явления гиперкортицизма и клинически проявляется мышечной слабостью, отёками, реже синдромом Иценко-Кушинга (ожирение, лунообразное лицо, пигментированные полосы на коже, гипертония, остеопороз, диабет и др.). В крови отмечается повышение концентрации кортикостероидов и гипокалиемия, 3. Синдром секреции антидиуретического гормона. У больного отмечается гипонатриемия и разведение крови водой, что приводит к водной интоксикации с анорексией, многократной рвотой и симптомами со стороны центральной нервной системы. 4. Синдром паратиреоидного гормона проявляется симптомами ги-перкальдиемии. Последняя нередко возникает при метастазах рака в кости, но может наблюдаться и без костных метастазов. Проявляется резкой слабостью, помрачнением сознания, дезориентацией, комой. Может быть нарушение речи и зрения. 5. Синдром секреции серотонина. для которого характерно повышение свободного серотонина в крови и который клинически проявляется приливами крови к лицу, шее и верхним конечностям, поносами до 15-20 раз в сутки, болями в животе, одышкой. Кроме того, при раке могут быть сосудистые синдромы, проявляющиеся тромбофлебитами, тромбозами и тромбоэмболиями; нервно-мышечные синдромы в виде миастений и нейропатий. Дифференциальная диагностика метастатического рака и диссеминированного туберкулёза лёгких. Карциноматоз, иначе, днссеминированная форма злокачественных новообразований в лёгких, как правило, метастатического происхождения. Карциноматоз рекомендуют подразделять на две группы: I - это собственно карциноматоз с гематогенным распространением опухолевых клеток и рентгенологической картиной множественных очагов и фокусных теней. Подобного рода метастатическую диссеминацию даёт большинство опухолей - рак, саркома, хорионэпителиома, гипернефрома, семинома а др. П - это раковый лимфангоит, в основе которого лежит рассеивание опухолевых клеток по лимфатическим путям, что рентгенологически проявляется грубо деформированным лёгочным рисунком и немногочисленными мелкоочаговыми тенями. Из всех опухолей чаще всего такую картину дает рак, в связи с чем эта форма и называется раковым лимфангоитом. Большая часть злокачественных диссеминаций в лёгких является метастазами рака всех его форм и локализаций. Примерно половину раковых диссеминадий составляют метастазы карциномы грудной железы; 20-40% - рака бронхов; 10% - желудка; 2-10% - матки, 5-15% - яичника. Значительно реже в лёгких встречаются метастазы гипернефромы, хорионэпителиомы, саркомы, так как эти опухоли, по сравнению с раком, поражают организм в меньшем проценте случаев, хотя все они обладают выраженной склонностью к метастазированию в лёгкие. Так, например, саркома в 10 раз реже встречается в организме, но даёт в 3 раза большее число легочных метастазов, чем рак. Как правило, метастатическая злокачественная диссеминация рентгенологически даёт картину множественных круглых гомогенных крупноочаговых и фокусных теней с резко очерченными контурами, так называемый, синдром «разменной монеты». Особую чёткость контуров дают метастазы поджелудочной железы и семиномы. Интенсивность тени не зависит от гистологической структуры, а зависит от размеров, и только метастазы хорионэпителиомы дают менее интенсивные тени. Могут наблюдаться и мягкие тени с «разлохмаченными» контурами. Подобная картина диссеминаций характерна для метастазов рака молочной железы, которым свойственно довольно быстро переходить в фазу инфильтративного роста. Иногда размеры узелков могут быть настолько мелкими, до размеров просовидного или конопляного зерна, что получается картина, так называемого милиарного карциноматоза. Милиарный карциноматоз никогда не бывает первичным и чаще всего встречается при раке пищевода, желудка и молочной железы. Милиарную картину метастазирования дают также хорионэпителиома и саркома. Очень редко, но имеющим место при метастатической диссеминации, является феномен обызвествления и окостенения её элементов. Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться при остеогенных саркомах, раке предстательной железы, яичника, щитовидной железы и толстого кишечника. При раковой метастатической лёгочной диссеминации как крупноочаговой, так и мелкоочаговой, состояние больных тяжёлое. Резкая слабость, адинамия. Плохой аппетит, похудание. Цвет кожи пепельно-серый. В клинической картине доминирует сухой надсадный кашель, особенно при милиарном карциноматозе, за счёт высыпаний в тусогенных зонах, выраженная одышка и сильные боли, динамически нарастающие. Кровохарканье при метастатическом раке, в отличие от первичной опухоли бронха, встречается редко. Только метастазы хориомэпителиомы и гемангиомы отличаются особой склонностью к лёгочным кровотечениям. Физикальные данные, особенно при милиарном карциноматозе, очень скудны. Картина меняется, если присоединяется одно из частых осложнений злокачественных метастатических диссемннадий - паракаикрозный плеврит. Последний имеет наклонность к постоянному накапливанию жидкости, обычно геморрагического характера и содержит атипические клетки-Признаки раковой токсемии находят отражение в общем анализе крови (ускорение СОЭ до 50-60 мм/час) и в белковом профиле крови (стойко высокое содержание фибриногена и сиаловых кислот). Клинико-рентгенологическая картина карциноматоза может напоминать таковую при диссеминированных формах туберкулёза. И если диагностика крупноочаговой, фокусной злокачественной диссеминации с четкоочерченными теневыми элементами относительно легка, то большие трудности представляет дифференциация с туберкулёзом милиарного карциноматоза и карциноматоза с нечеткими тенеобразованиями. В дифференциальной диагностике обоих заболеваний имеют значение следующие моменты: В анамнезе больных карциноматозоы нередки операции по поводу новообразования. Имеется диссоциация между тяжёлым состоянием больных с раковой токсемией и нормальными цифрами температуры тела и количеством лейкоцитов крови. При туберкулёзе, наоборот, при относительно удовлетворительном общем состоянии больного имеет место субфебрильная и даже фебрильная температура тела, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофилов влево. У больных карциноматозом могут иметь место те или иные симптомы первичной опухоли в зависимости от её локализации. Как при крупноочаговой. так и при милиарной раковой диссеминации в рентгенологической картине, характерным, в отличие от туберкулёза является следующее: 1. Грубо-петлистый характер сети лимфангоита, в отличие от мелкопетлистого при специфическом процессе. При милиарном карциноматозе всегда виден легочный рисунок, в то время, как при милиарном туберкулезе он перекрыт очагами диссеминации. 2. Преимущественная локализация очаговых и фокусных теней в нижних отделах лёгких и уменьшение их количества и величины по направлению к верхушке (симптом Ленка). При туберкулёзе преимущественное поражение верхних отделов лёгких и уменьшение количества и величины очагов по направлению к диафрагме (симптом «падения театрального занавеса»). 3. Очаги раковой диссеминапии более густо располагаются в прикорневых областях лёгких; туберкулёзной - в кортикальных. 4 Метастатические опухоли, даже крупнофокусные, в отличие от туберкулеза, редко дают распад. 5. Частым рентгенологическим симптомом диссемннированных злокачественных новообразований является увеличение тени обоих корней лёгких за счет метастазов во внугригрудные лимфоузлы, что крайне редко наблюдается даже у больных со «старческим» туберкулезом. Диагноз карциноматоза подтверждают пожилой возраст больного, наличие, как указано выше, первичной опухоли, частые отдалённые метастазы в надключичные лимфоузлы и различные органы (чаще в кости и головной мозг), а также слишком быстрая эволюция процесса с летальным исходом. |