В сфере ОМС система договоров названа основой реализации права з. На наш взгляд, это не вполне верно
![]()
|
договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между страховой и медицинской организациями — участниками ОМС (ст. 39 ФЗ № 326 «Об ОМС). При предоставлении медицинской помощи начиная с 2021 г. и на плановый период искомый договор носит трехсторонний характер — заключается между ТФ ОМС, медицинской и страховой медицинской организацией, участвующими в территориальной программе ОМС; договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС между страховщиком (ФФ ОМС) и медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти (ст. 39.1 ФЗ № 326 «Об ОМС)46. Последний из упомянутых договоров является новеллой и введен законодателем в целях перехода ФФ ОМС к прямому финансированию федеральных медицинских организаций. Изменения претерпел и ставший уже «классическим» договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС — ТФ ОМС, как его сторона, исполняет обязательства по оплате и контролю предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС (если таковая оказывается за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС), медико-экономическому контролю. Таким образом, изменения системы договорных отношения по ОМС с 2021 г. обусловлены переходом к частичному финансированию оказания медицинской помощи по базовой программе ОМС без посредничества страховых организаций, которое всегда в юридической науке оценивалось более чем критично. Следует заметить, правовой режим двух видов договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС весьма сходен, а потому в дальнейшем мы остановимся именно на характеристике договора между участниками ОМС. Специфика договорных отношений ФФ ОМС будет освещена отдельно. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемый в порядке ст. 39 ФЗ № 326 «Об ОМС», возлагает на медицинскую организацию обязательства по предоставлению застрахованному лицу47: медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС (если она оказывается на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС); медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС в случае ее оказания за пределами субъекта РФ, являвшегося местом выдачи полиса ОМС. Сообразно указанному разграничению видов медицинской помощи различается и контрагент по договору, обязанный оплатить предоставление: страховая медицинская организация и ТФ ОМС соответственно. Таким образом, целевые средства ОМС, перечисляемые в пользу медицинской организации, являются платой за оказанную ею медицинскую помощь. А значит, договор возмездный. Сама по себе модель отношений его сторон, выраженная во взаимных правах и обязанностях, близка к отношениям по возмездному оказанию медицинских услуг. Сказанное актуально и в условиях корректировки искомого договора, придания ему трехстороннего характера, поскольку расширяется только перечень «заказчиков услуг», противостоящих медицинской организации. Показательно, что разрешение судами споров между страховыми и медицинскими организациями зачастую было сопряжено с оценкой двустороннего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договора возмездного оказания услуг или договора, к которому применимы нормы гл. 39 ГК РФ48. В этом смысле позиция судов может быть расценена как подтверждение гражданско-правовой природы договора по ст. 39 ФЗ № 326 «Об ОМС». Но, на наш взгляд, близость двух моделей договорных отношений обусловлена универсальностью и простотой конструкции договора, закрепленного в пяти статьях гл. 39 ГК РФ. Так, в силу п. 2 ст. 779 ГК РФ положения главы 39 ГК РФ могут быть применены при предоставлении широкого спектра услуг, в том числе и медицинских (услуг связи, по обучению, туристическому обслуживанию, ветеринарных, аудиторских, информационных услуг и иных). Очевидно, что вид услуг, оказание которых опосредует конкретный договор, будет определять специфику его содержания. Что же касается двустороннего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, то его оценка судами с позиции соответствия главе 39 ГК РФ позволяет прибегнуть к правовым средствам межотраслевого характера. Цель подобной квалификации — субсидиарное применение гражданского законодательства к отношениям иной отраслевой природы в системе ОМС, на чем подробнее остановимся ниже. Сходство договора возмездного оказания услуг и «модели» договорных отношений ТФ ОМС, страховой и медицинской организаций является поверхностным. Напомним, стороны, приобретя статус участников ОМС, не обладают свободой ни в решении вопроса о заключении договора, ни в определении его вида и большинства условий — последние регламентируются ФЗ № 326 «Об ОМС», программами ОМС и закреплены в типовой форме договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Санкции за нарушение медицинской организацией своих обязательств предусмотрены не только договором, но и законодательством, а порядок их применения закреплен на нормативном уровне. Все это в совокупности дает основания полагать, что договорные отношения ТФ ОМС, страховой и медицинской организаций регламентированы не менее жестко, чем отношения, оформленные договором о финансовом обеспечении ОМС. Заметим, в рамках договора с медицинской организацией, хотя и имеет место движение целевых средств ОМС, но это процессы их непосредственного использования. Природа такого типа отношений спорна, наука финансового права порой отказывает в признании их финансово-правовыми49. Думается, выбор законодателем правового режима договора на оказание и оплату медицинской помощи обусловлен его примущественно социально-обеспечительным характером50. Договор есть правовая форма организации отношений по предоставлению застрахованному лицу одного из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию — медицинской помощи. Учитывая статус страховщика в системе ОМС — ФФ ОМС является государственным финансово-кредитным учреждением, — непосредственно оказать застрахованным медицинскую помощь он не в состоянии. Отсюда необходимость привлечения медицинских организаций различных форм собственности (к ним в силу закона отнесены индивидуальные предприниматели) и обращение к договору, и императивность в регулировании отношений его сторон. М. Ю. Федорова обоснованно именует последние третьими лицами на стороне страховщика51. Отнесение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС к числу социально-обеспечительных с необходимостью порождает вопрос о природе денежных обязательств ТФ ОМС, а равно страховой организации перед медицинской. Эти обязательства, хотя и основаны на договоре, имеют публично-правовой характер, а каждая из сторон связана целевым режимом средств ОМС. Так, медицинская организация обязана расходовать последние исключительно в соответствии с программами ОМС и под контролем ТФ ОМС, страховой организации. Безусловно, законодатель стремится финансово обеспечить реализацию программы ОМС как в данном конкретном случае, так и на будущее. Но не только. Как отмечает Конституционный Суд РФ, в системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций, имеют особое публичное предназначение52. Положения п. 5 ст. 3 ФЗ № 326 «Об ОМС» указывают, что исполнение обязательства по оплате медицинской помощи законодатель рассматривает в качестве составляющей страхового обеспечения по ОМС. Вероятно, этот подход обусловлен тем, что ОМС гарантирует не просто медицинскую помощь застрахованному, но и ее бесплатность. Тем самым каждая из сторон анализируемого договора выполняет социально-обеспечительные обязательства: медицинская организация оказывает медицинскую помощь по ОМС, а ее контрагенты (ТФ ОМС, страховая организация) производят оплату последней в разрезе программ ОМС за счет целевого источника. В совокупности эти предоставления образуют страховое обеспечение по ОМС. Если говорить о правовой конструкции рассматриваемого договора, он является не только трехсторонним, возмездным и взаимным, но также консенсуальным и срочным. Согласно п. 23 типовой формы договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС вступает в силу со дня подписания сторонами и действует в течение года реализации программ ОМС до полного исполнения обязательств. Интересно, что ни одна из сторон договора не вправе отказаться от его исполнения в одностороннем порядке (п. 24 формы типового договора). Помимо соглашения сторон (которое не исключено), договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС может быть расторгнут по закрытому перечню оснований: при ликвидации одного из контрагентов; при приостановлении, ограничении, отзыве либо прекращении действия лицензии у страховой организации; при утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности. Подобные ограничения обеспечивают стабильность договорных отношений участников ОМС в интересах застрахованных лиц. Большинство споров между страховыми и медицинскими организациями связаны с оплатой медицинской помощи или применением санкций за нарушение последними договорных обязательств53. Разрешая их, суды обращаются к ГК РФ в части, не урегулированной специальным законодательством или для достижения единства в правовом регулировании общественных отношений, основанных на договоре. По первой категории дел нормы ГК РФ служат дополнительным аргументом в пользу удовлетворения судом требований медицинских организаций об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с превышением объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по второй — обеспечивают соблюдение принципов справедливости и соразмерности мер ответственности допущенному нарушению. Если рассматривать судебную практику по взысканию неустоек (штрафов, пени) с медицинских организаций, то она во многом «созвучна» практике разрешения подобных споров между ТФ ОМС и страховыми организациями. Поэтому ограничимся рядом замечаний. Ни ФЗ № 326 «Об ОМС», ни Правила ОМС не содержат должных инструментов, позволяющих учесть при применении санкций характер и последствия допущенного медицинской организацией нарушения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. С целью индивидуализации санкций суды нередко обращаются к ст. 333 ГК и снижают сумму неустоек, начисленных ТФ ОМС54 или страховой организацией55. Учитываются и общие принципы юридической ответственности, на необходимость соблюдения которых неоднократно указывал Конституционный Суд РФ. Что касается споров на предмет оплаты медицинской помощи по ОМС, то практика их разрешения требует отдельного внимания. В силу ч. 6 ст. 39 ФЗ № 326 «Об ОМС» и условий договоров между участниками ОМС, страховая организация производит оплату медицинской помощи в рамках запланированного общего объема таких услуг. Сообразно изложенному «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»56 (далее — Порядок контроля оказания медпомощи по ОМС) определяет перечень нарушений со стороны медицинских организаций, влекущих санкции в виде отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи. Среди них интересен код дефекта/нарушения 5.3.2: «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (Приложение № 8 к Порядку контроля). Данный Порядок контроля оказания медпомощи по ОМС введен с 29.06.2019 на смену Приказу ФФ ОМС от 01.12.2010 № 230, но и он содержал код дефекта/нарушения 5.3.2, активно применяемый страховыми организациями при отказе оплаты «сверхнормативной» медицинской помощи. Безусловно, решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС на предмет объемов медицинской помощи носит плановый характер и может быть скорректировано, а кроме того, возможна ее оплата за счет средств нормированного страхового запаса ТФ ОМС (ч. 6 ст. 38 ФЗ № 326 «Об ОМС»). Тем не менее, необходимые корректировки далеко не всегда осуществляются. А что касается нормированного страхового запаса, то инициатива обращения к ТФ ОМС должна исходить от страховой организации, и порой таковая отсутствует. Это неудивительно, поскольку мнение ТФ ОМС по данному вопросу категорично: у страховой организации нет правовых оснований для оплаты медицинской помощи, оказанной в размерах и объемах, не соответствующих решениям комиссии, а медицинская организация не вправе использовать средства ОМС на ее финансирование57. Подобное направление расходования является, с точки зрения ТФ ОМС, нецелевым использованием средств ОМС и влечет для участников ОМС не только возврат средств, использованных не по целевому назначению, но и уплату штрафов58. Эта позиция находит поддержку у арбитражных судов. Отказывая в удовлетворении иска о взыскании стоимости медицинской помощи по ОМС, оказанной с превышением утвержденных объемов, суды исходят из того, что решение комиссии обязательно для всех участников ОМС на территории субъекта РФ и медицинской организацией не оспорено59. Интересно в этом плане дело № А53—32153/2015 — Арбитражный суд Ростовской области отказал в иске медицинской организации со ссылкой на ее возможность оспорить решение комиссии и обязать внести корректирующие изменения (увеличить годовое задание с учетом фактического потребления населением региона медицинской помощи)60. Однако когда медицинская организация, руководствуясь рекомендациями суда, обратилась с заявлением о признании недействительным решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ростовской области, эти требования также остались без удовлетворения (дело № А53—1537/2017). На этот раз арбитражный суд указал — «решения комиссии по распределению объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы ОМС»61. Помимо этого судом были применены нормы БК РФ62, ссылки на важность учета фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, превышение медицинской организацией существующих норм нагрузки врачей и т.д. Позиция Арбитражного суда Ростовской области поддержана судами апелляционной63 и кассационной инстанций64, отметившими, что комиссия не наделена обязанностью устанавливать объем, точно отвечающий потребностям организации, оказывающей услуги в рамках программы ОМС. Суды признают, что «медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Вместе с тем оплата медицинской помощи ... осуществляется в пределах объемов ее предоставления»65. Аналогичная аргументация не редкость и для 2021, 2022 гг. Заметим, строится она как на нормах ФЗ № 326 «Об ОМС», упомянутых подзаконных актах, так и положениях гражданского законодательства о надлежащем исполнении обязательств 66. В частности, со ссылкой на ч. 1 ст. 432, ч. 1 ст. 450 ГК РФ суды рассматривают объем предоставления медицинской помощи существенным условием договора, а значит, исключено его изменение в одностороннем порядке медицинской организацией. Более того, заявляется, что медицинская помощь, объемы которой не были распределены комиссией, не входит в территориальную программу ОМС, а значит, не относится к предмету договора, не подлежит оплате. Здесь весомую роль играет наличие у договора между участниками ОМС признаков договора возмездного оказания услуг, что позволяет руководствоваться ч. 1 ст. 779 ГК РФ. Норма обязывает заказчика оплатить услуги, оказанные по его заданию исполнителем. А поскольку страховая организация не давала задания на предоставление медицинской помощи сверх согласованных объемов, обязательств по оплате указанных объемов не возникает67. Что касается возражений истцов относительно недопустимости отказа в предоставлении медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, то они отклоняются как необоснованные. Ибо медицинская организация рассматривается судом как профессиональный участник ОМС, который, заключая соответствующий договор со страховой организацией, информирован о своем праве требовать оплату оказанных услуг только в отношении утвержденных объемов. Таким образом, медицинская организация становится «заложником ситуации» — как участник системы ОМС, она не вправе отказать застрахованному лицу в предоставлении требуемой медицинской помощи, но и не вправе получить ее оплату, если превышены плановые нормативы. В конечном итоге, этот «замкнутый круг» стимулирует к ограничению доступности медицинской помощи по ОМС для застрахованных лиц, когда последняя им либо не оказывается, либо оказывается на условиях возмездности. Имеется и позитивная практика разрешения дел данной категории68. Справедливости ради заметим, что она превалирует и носит достаточно устойчивый характер, акцентируя внимание на гарантиях медицинской помощи для застрахованных лиц. Весьма показательно, что и здесь мотивировочная часть судебных решений изобилует применением гражданского законодательства (гл. 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг», ст. 309, п. 1 ст. 310 ГК РФ о надлежащем исполнении обязательств, недопустимости одностороннего отказа от их исполнения)69. Так, признавая законность требований медицинских организаций, суды подчеркивают: «федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных в рамках программы ОМС сверх установленного объема, является обязательством системы ОМС... относятся к страховым случаям и подлежат оплате»70. Исходя из обязательственной природы правоотношений между страховой и медицинской организациями, суды руководствуются ст. 309, п. 1 ст. 310 ГК РФ, а равно ст. 779, ст. 781 ГК РФ об обязанности заказчика оплатить фактически оказанные ему услуги71. Принципиально иначе трактуется и предмет договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС: он не предполагает исполнения лишь тех объемов медицинской помощи, которые установлены решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Не содержит ограничений в части объемов медпомощи и дефиниция «страховое обеспечение» (п. 5 ст. 3 ФЗ № 326 «Об ОМС») |