В сфере ОМС система договоров названа основой реализации права з. На наш взгляд, это не вполне верно

• Название: На наш взгляд, это не вполне верно
• Дата: 17.05.2023
• Размер: 102.99 Kb.
• Имя файла: В сфере ОМС система договоров названа основой реализации права з.docx
• Тип: Документы; #1137747
• страница: 2 из 4

• 
  договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между страховой и медицинской организациями — участниками ОМС (ст. 39 ФЗ № 326 «Об ОМС). При предоставлении медицинской помощи начиная с 2021 г. и на плановый период искомый договор носит трехсторонний характер — заключается между ТФ ОМС, медицинской и страховой медицинской организацией, участвующими в территориальной программе ОМС;
  
• 
  договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС между страховщиком (ФФ ОМС) и медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти (ст. 39.1 ФЗ № 326 «Об ОМС)⁴⁶.
  

Последний из упомянутых договоров является новеллой и введен законодателем в целях перехода ФФ ОМС к прямому финансированию федеральных медицинских организаций. Изменения претерпел и ставший уже «классическим» договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС — ТФ ОМС, как его сторона, исполняет обязательства по оплате и контролю предостав­ления медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС (если таковая оказывается за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС), медико-экономическому контролю. Таким образом, изменения системы договорных отношения по ОМС с 2021 г. обусловлены переходом к частичному финансированию оказания медицинской помощи по базовой программе ОМС без посредничества страховых организаций, которое всегда в юридической науке оценивалось более чем критично.

Следует заметить, правовой режим двух видов договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС весьма сходен, а потому в дальнейшем мы остановимся именно на характеристике договора между участниками ОМС. Специфика договорных отношений ФФ ОМС будет освещена отдельно.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемый в порядке ст. 39 ФЗ № 326 «Об ОМС», возлагает на медицинскую организацию обязательства по предоставлению застрахованному лицу⁴⁷:

• 
  медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС (если она оказывается на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС);
  
• 
  медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС в случае ее оказания за пределами субъекта РФ, являвшегося местом выдачи полиса ОМС.
  

Сообразно указанному разграничению видов медицинской помощи различается и контрагент по договору, обязанный оплатить предоставление: страховая медицинская организация и ТФ ОМС соответственно. Таким образом, целевые средства ОМС, перечисляемые в пользу медицинской организации, являются платой за оказанную ею медицинскую помощь. А значит, договор возмездный. Сама по себе модель отношений его сторон, выраженная во взаимных правах и обязанностях, близка к отношениям по возмездному оказанию медицинских услуг. Сказанное актуально и в условиях корректировки искомого договора, придания ему трехстороннего характера, поскольку расширяется только перечень «заказчиков услуг», противостоящих медицинской организации. Показательно, что разрешение судами споров между страховыми и медицинскими организациями зачастую было со­пряжено с оценкой двустороннего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договора возмездного оказания услуг или договора, к которому применимы нормы гл. 39 ГК РФ⁴⁸. В этом смысле позиция судов может быть расценена как подтверждение гражданско-правовой природы договора по ст. 39 ФЗ № 326 «Об ОМС». Но, на наш взгляд, близость двух моделей договорных отношений обусловлена универсальностью и простотой конструкции договора, закрепленного в пяти статьях гл. 39 ГК РФ. Так, в силу п. 2 ст. 779 ГК РФ положения главы 39 ГК РФ могут быть применены при предоставлении широкого спектра услуг, в том числе и медицинских (услуг связи, по обучению, туристическому обслуживанию, ветеринарных, аудиторских, информационных услуг и иных). Очевидно, что вид услуг, оказание которых опосредует конкретный договор, будет определять специфику его содержания. Что же касается двустороннего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, то его оценка судами с позиции соответствия главе 39 ГК РФ позволяет прибегнуть к правовым средствам межотраслевого характера. Цель подобной квалификации — субсидиарное применение гражданского законодательства к отношениям иной отраслевой природы в системе ОМС, на чем подробнее остановимся ниже.

Сходство договора возмездного оказания услуг и «модели» договорных отношений ТФ ОМС, страховой и медицинской организаций является поверхностным. Напомним, стороны, приобретя статус участников ОМС, не обладают свободой ни в решении вопроса о заключении договора, ни в определении его вида и большинства условий — последние регламентируются ФЗ № 326 «Об ОМС», программами ОМС и закреплены в типовой форме договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Санкции за нарушение медицинской организацией своих обязательств предусмотрены не только договором, но и законодательством, а порядок их применения закреплен на нормативном уровне. Все это в совокупности дает основания полагать, что договорные отношения ТФ ОМС, страховой и медицинской организаций регламентированы не менее жестко, чем отношения, оформленные договором о финансовом обеспечении ОМС. Заметим, в рамках договора с медицинской организацией, хотя и имеет место движение целевых средств ОМС, но это процессы их непосредственного использования. Природа такого типа отношений спорна, наука финансового права порой отказывает в признании их финансово-правовыми⁴⁹. Думается, выбор законодателем правового режима договора на оказание и оплату медицинской помощи обусловлен его примущественно социально-обеспечительным характером⁵⁰. Договор есть правовая форма организации отношений по предоставлению застрахованному лицу одного из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию — медицинской помощи. Учитывая статус страховщика в системе ОМС — ФФ ОМС является государственным финансово-кредитным учреждением, — непосредственно оказать застрахованным медицинскую помощь он не в состоянии. Отсюда необходимость привлечения медицинских организаций различных форм собственности (к ним в силу закона отнесены индивидуальные предприниматели) и обращение к договору, и императивность в регулировании отношений его сторон. М. Ю. Федорова обоснованно именует последние третьими лицами на стороне страховщика⁵¹.

Отнесение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС к числу социально-обеспечительных с необходимостью порождает вопрос о природе денежных обязательств ТФ ОМС, а равно страховой организации перед медицинской. Эти обязательства, хотя и основаны на договоре, имеют публично-правовой характер, а каждая из сторон связана целевым режимом средств ОМС. Так, медицинская организация обязана расходовать последние исключительно в соответствии с программами ОМС и под контролем ТФ ОМС, страховой организации. Безусловно, законодатель стремится финансово обеспечить реализацию программы ОМС как в данном конкретном случае, так и на будущее. Но не только. Как отмечает Конституционный Суд РФ, в системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций, имеют особое публичное предназначение⁵². Положения п. 5 ст. 3 ФЗ № 326 «Об ОМС» указывают, что исполнение обязательства по оплате медицинской помощи законодатель рассматривает в качестве составляющей страхового обеспечения по ОМС. Вероятно, этот подход обусловлен тем, что ОМС гарантирует не просто медицинскую помощь застрахованному, но и ее бесплатность. Тем самым каждая из сторон анализируемого договора выполняет социально-обеспечительные обязательства: медицинская организация оказывает медицинскую помощь по ОМС, а ее контрагенты (ТФ ОМС, страховая организация) производят оплату последней в разрезе программ ОМС за счет целевого источника. В совокупности эти предоставления образуют страховое обеспечение по ОМС.

Если говорить о правовой конструкции рассматриваемого договора, он является не только трехсторонним, возмездным и взаимным, но также консенсуальным и срочным. Согласно п. 23 типовой формы договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС вступает в силу со дня подписания сторонами и действует в течение года реализации программ ОМС до полного исполнения обязательств. Интересно, что ни одна из сторон договора не вправе отказаться от его исполнения в одностороннем порядке (п. 24 формы типового договора). Помимо соглашения сторон (которое не исключено), договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС может быть расторгнут по закрытому перечню оснований: при ликвидации одного из контрагентов; при приостановлении, ограничении, отзыве либо прекращении действия лицензии у страховой организации; при утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности. Подобные ограничения обеспечивают стабильность договорных отношений участников ОМС в интересах застрахованных лиц.

Большинство споров между страховыми и медицинскими организациями связаны с оплатой медицинской помощи или применением санкций за нарушение последними договорных обязательств⁵³. Разрешая их, суды обращаются к ГК РФ в части, не урегулированной специальным законодательством или для достижения единства в правовом регулировании общественных отношений, основанных на договоре. По первой категории дел нормы ГК РФ служат дополнительным аргументом в пользу удовлетворения судом требований медицинских организаций об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с превышением объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по второй — обеспечивают соблюдение принципов справедливости и соразмерности мер ответственности допущенному нарушению. Если рассматривать судебную практику по взысканию неустоек (штрафов, пени) с медицинских организаций, то она во многом «созвучна» практике разрешения подобных споров между ТФ ОМС и страховыми организациями. Поэтому ограничимся рядом замечаний. Ни ФЗ № 326 «Об ОМС», ни Правила ОМС не содержат должных инструментов, позволяющих учесть при применении санкций характер и последствия допущенного медицинской организацией нарушения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. С целью индивидуализации санкций суды нередко обращаются к ст. 333 ГК и снижают сумму неустоек, начисленных ТФ ОМС⁵⁴ или страховой организацией⁵⁵. Учитываются и общие принципы юридической ответственности, на необходимость соблюдения которых неоднократно указывал Конституционный Суд РФ. Что касается споров на предмет оплаты медицинской помощи по ОМС, то практика их разрешения требует отдельного внимания.

В силу ч. 6 ст. 39 ФЗ № 326 «Об ОМС» и условий договоров между участниками ОМС, страховая организация производит оплату медицинской помощи в рамках запланированного общего объема таких услуг. Сообразно изложенному «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»⁵⁶ (далее — Порядок контроля оказания медпомощи по ОМС) определяет перечень нарушений со стороны медицинских организаций, влекущих санкции в виде отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи. Среди них интересен код дефекта/нарушения 5.3.2: «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (Приложение № 8 к Порядку контроля). Данный Порядок контроля оказания медпомощи по ОМС введен с 29.06.2019 на смену Приказу ФФ ОМС от 01.12.2010 № 230, но и он содержал код дефекта/нарушения 5.3.2, активно применяемый страховыми организациями при отказе оплаты «сверхнормативной» медицинской помощи. Безусловно, решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС на предмет объемов медицинской помощи носит плановый характер и может быть скорректировано, а кроме того, возможна ее оплата за счет средств нормированного страхового запаса ТФ ОМС (ч. 6 ст. 38 ФЗ № 326 «Об ОМС»). Тем не менее, необходимые корректировки далеко не всегда осуществляются. А что касается нормированного страхового запаса, то инициатива обращения к ТФ ОМС должна исходить от страховой организации, и порой таковая отсутствует. Это неудивительно, поскольку мнение ТФ ОМС по данному вопросу категорично: у страховой организации нет правовых оснований для оплаты медицинской помощи, оказанной в размерах и объемах, не соответствующих решениям комиссии, а медицинская организация не вправе использовать средства ОМС на ее финансирование⁵⁷. Подобное направление расходования является, с точки зрения ТФ ОМС, нецелевым использованием средств ОМС и влечет для участников ОМС не только возврат средств, использованных не по целевому назначению, но и уплату штрафов⁵⁸. Эта позиция находит поддержку у арбитражных судов. Отказывая в удовлетворении иска о взыскании стоимости медицинской помощи по ОМС, оказанной с превышением утвержденных объемов, суды исходят из того, что решение комиссии обязательно для всех участников ОМС на территории субъекта РФ и медицинской организацией не оспорено⁵⁹. Интересно в этом плане дело № А53—32153/2015 — Арбитражный суд Ростовской области отказал в иске медицинской организации со ссылкой на ее возможность оспорить решение комиссии и обязать внести корректирующие изменения (увеличить годовое задание с учетом фактического потребления населением региона медицинской помощи)⁶⁰. Однако когда медицинская организация, руководствуясь рекомендациями суда, обратилась с заявлением о признании недействительным решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ростовской области, эти требования также остались без удовлетворения (дело № А53—1537/2017). На этот раз арбитражный суд указал — «решения комиссии по распределению объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы ОМС»⁶¹. Помимо этого судом были применены нормы БК РФ⁶², ссылки на важность учета фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, превышение медицинской организацией существующих норм нагрузки врачей и т.д. Позиция Арбитражного суда Ростовской области поддержана судами апелляционной⁶³ и кассационной инстанций⁶⁴, отметившими, что комиссия не наделена обязанностью устанавливать объем, точно отвечающий потребностям организации, оказывающей услуги в рамках программы ОМС. Суды признают, что «медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Вместе с тем оплата медицинской помощи ... осуществляется в пределах объемов ее предоставления»⁶⁵.

Аналогичная аргументация не редкость и для 2021, 2022 гг. Заметим, строится она как на нормах ФЗ № 326 «Об ОМС», упомянутых подзаконных актах, так и положениях гражданского законодательства о надлежащем исполнении обязательств ⁶⁶. В частности, со ссылкой на ч. 1 ст. 432, ч. 1 ст. 450 ГК РФ суды рассматривают объем предоставления медицинской помощи существенным условием договора, а значит, исключено его изменение в одностороннем порядке медицинской организацией. Более того, заявляется, что медицинская помощь, объемы которой не были распределены комиссией, не входит в территориальную программу ОМС, а значит, не относится к предмету договора, не подлежит оплате. Здесь весомую роль играет наличие у договора между участниками ОМС признаков договора возмездного оказания услуг, что позволяет руководствоваться ч. 1 ст. 779 ГК РФ. Норма обязывает заказчика оплатить услуги, оказанные по его заданию исполнителем. А поскольку страховая организация не давала задания на предоставление медицинской помощи сверх согласованных объемов, обязательств по оплате указанных объемов не возникает⁶⁷. Что касается возражений истцов относительно недопустимости отказа в предоставлении медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, то они отклоняются как необоснованные. Ибо медицинская организация рассматривается судом как профессиональный участник ОМС, который, заключая соответствующий договор со страховой организацией, информирован о своем праве требовать оплату оказанных услуг только в отношении утвержденных объемов. Таким образом, медицинская организация становится «заложником ситуации» — как участник системы ОМС, она не вправе отказать застрахованному лицу в предоставлении требуемой медицинской помощи, но и не вправе получить ее оплату, если превышены плановые нормативы. В конечном итоге, этот «замкнутый круг» стимулирует к ограничению доступности медицинской помощи по ОМС для застрахованных лиц, когда последняя им либо не оказывается, либо оказывается на условиях возмездности.

Имеется и позитивная практика разрешения дел данной категории⁶⁸. Справедливости ради заметим, что она превалирует и носит достаточно устойчивый характер, акцентируя внимание на гарантиях медицинской помощи для застрахованных лиц. Весьма показательно, что и здесь мотивировочная часть судебных решений изобилует применением гражданского законодательства (гл. 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг», ст. 309, п. 1 ст. 310 ГК РФ о надлежащем исполнении обязательств, недопустимости одностороннего отказа от их исполнения)⁶⁹. Так, признавая законность требований медицинских организаций, суды подчеркивают: «федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных в рамках программы ОМС сверх установленного объема, является обязательством системы ОМС... относятся к страховым случаям и подлежат оплате»⁷⁰. Исходя из обязательственной природы правоотношений между страховой и медицинской организациями, суды руководствуются ст. 309, п. 1 ст. 310 ГК РФ, а равно ст. 779, ст. 781 ГК РФ об обязанности заказчика оплатить фактически оказанные ему услуги⁷¹. Принципиально иначе трактуется и предмет договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС: он не предполагает исполнения лишь тех объемов медицинской помощи, которые установлены решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Не содержит ограничений в части объемов медпомощи и дефиниция «страховое обеспечение» (п. 5 ст. 3 ФЗ № 326 «Об ОМС»)