В сфере ОМС система договоров названа основой реализации права з. На наш взгляд, это не вполне верно

• Название: На наш взгляд, это не вполне верно
• Дата: 17.05.2023
• Размер: 102.99 Kb.
• Имя файла: В сфере ОМС система договоров названа основой реализации права з.docx
• Тип: Документы; #1137747
• страница: 3 из 4

⁷². В изложенном ключе превышение утвержденных комиссией объемов предоставления медицинской помощи рассматривается как недостаток планирования программ ОМС, прогнозирования заболеваемости населения, ответственность за которые медицинские организации не несут. Иной подход есть нарушение баланса прав и интересов сторон⁷³. Учитывают суды и факт не обращения страховой организации к ТФ ОМС за предоставлением средств из нормированного страхового запаса, отсутствие в деле доказательств наличия у ТФ ОМС оснований для отказа выделить эти средства (если бы обращение состоялось), отсутствие своевременных корректировок объемов медпомощи, которые возможны в силу Правил ОМС⁷⁴.

На формирование озвученной позиции известное влияние оказал Верховный Суд РФ⁷⁵. Отказывая в пересмотре судебных актов в кассационном порядке, Верховный Суд РФ фактически подтверждал их законность и обоснованность на предмет отнесения к страховому обеспечению по ОМС медицинских услуг, предоставленных сверх регламентированного комиссией объема, обязанности страховой организации их оплатить, а ТФ ОМС — выделить целевые средства для такой оплаты. Эта оценка обязанностей участников ОМС получила закрепление в п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ № 4 (2018). Следует заметить, Верховный суд строит свою аргументацию преимущественно на нормах специального законодательтва, редко обращаясь к ГК РФ, как это активно делают арбитражные суды. В то же время он не опровергает их трактовку договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договора, к которому допустимо применение норм главы 39 ГК РФ и общих положений об обязательствах. К слову, Высший Арбитражный Суд РФ в этом плане высказывался более однозначно — так, заключаемый участниками ОМС до 01.01.2011 договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС рассматривался им как договор услуг, регулируемый положениями гл. 39 ГК РФ⁷⁶. Обоснование простое — лечебно-профилактическая помощь является медицинской услугой по ст. 23 Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-I «О медицинском страховании граждан в РФ», а значит, и сам договор есть договор услуг. Возможно, именно поэтому квалификация договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договора возмездного оказания услуг в судебно-арбитражной практике не редкость⁷⁷. Обоснование созвучно — глава 39 ГК РФ применяется к договорам оказания медицинских услуг (п. 2 ст. 779 ГК РФ), каким по сути и является договор между страховой и медицинской организациями⁷⁸. Помимо этого суды учитывают обязательственную природу отношений сторон договора: она прослеживается при анализе его содержания и типовой формы, подчеркивается ч. 8 ст. 14 ФЗ № 326 «Об ОМС». В свою очередь, упоминание в ч. 8 ст. 14 ФЗ № 326 «Об ОМС» законодательства РФ позволяет прибегнуть к нормам ГК РФ⁷⁹. Однако, как показал анализ судебной практики, результатом правоприменения могут стать прямо противоположные решения. Тем не менее, если исковые требования медицинской организации удовлетворены, в дальнейшем позиция арбитражных судов о допустимости применения норм ГК РФ к договорным отношениям участников ОМС служит и пользе ответчика.

Исполнив решение суда об оплате «сверхнормативной» медицинской помощи по ОМС, страховые организации обращаются к ТФ ОМС о возмещении этих расходов, в том числе за счет средств нормированного страхового запаса. А получив отказ ТФ ОМС — предъявляют указанные требования в судебном порядке. При удовлетворении подобных исков суды исходят не только из положений специального законодательства (ст. 4, ст. 13, п. 7 ст. 34, ст. 37, ст. 38 ФЗ № 326 «Об ОМС»), возлагающего в итоге именно на ТФ ОМС обязанность по финансовому обеспечению предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за счет целевых средств, но руководствуются и ГК РФ. Ссылаясь на ст. 309, ст. 310, п. 1 ст. 779 ГК РФ арбитражные суды квалифици­руют отказ ТФ ОМС выделить дополнительные целевые средства как нарушение договорных обязательств и ФЗ № 326 «Об ОМС». Следующий шаг суда — обращение к ст. 9, ст. 10, ст. 12, ст. 15, ст. 393 ГК РФ, предусматривающих обязанность стороны, нарушившей обязательства по договору, возместить причиненные этим убытки⁸⁰. Именно к убыткам страховой организации суд относит ее расходы на оплату медицинской помощи по ОМС⁸¹, оказанной с превышением нормативов, определенных решением соответствующей комиссии⁸². ТФ ОМС пытаются оспорить решения судов, ссылаясь на публичную природу договора о финансовом обеспечении ОМС и регулирование отношений по оплате медицинской помощи за счет целевых средств исключительно бюджетным законодательством и законодательством об ОМС. Однако эта аргументация признается судами несостоятельной, во-первых, по причине гарантированного характера бесплатной мед. помощи по ОМС для застрахованных лиц, что означает недопустимость отказа ее предоставить и оплатить для участников ОМС, во-вторых, ввиду наличия договорных отношений между ними.

В свете изменений 2021 г., споры на предмет оказания и оплаты «сверхнормативной» медицинской помощи могут приобрести еще более острый характер. Так, с 2021 г. предмет договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС жестко ограничивает обязательства медорганизации по территориальной программе ОМС распределенными объемами медицинской помощи. Аналогично содержание и ч. 2.1 ст. 39 ФЗ № 325 «Об ОМС», определяющей финансовые обязательства страховой организации. Новая типовая форма трехстороннего договора также формулирует предмет договора в полном соответствии с ч. 1, п. 1 ч. 2 и 2.1 ст. 39 ФЗ № 325 «Об ОМС». Буквальное прочтение указанных положений дает основания полагать, коль скоро медицинская помощь сверх распределенных объемов не является обязательством медорганизации, она вправе отказать в ее предоставлении застрахованному лицу. Таким образом, предмет договора между участниками ОМС входят в противоречие с гарантиями бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи, которые связывают право ее получения лишь с наступлением страхового случая и содержанием программ ОМС (п. 1 ст. 4, подп. 6 п. 1 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326 «Об ОМС»). Заметим, норма ч. 5 ст. 15 ФЗ № 326 «Об ОМС» о неправомерности отказа застрахованным лицам в медицинской помощи по программам ОМС сохранена, однако указание в ней искомых договоров как основания деятельности медорганизации в текущих условиях трактуется двояко. В такой ситуации можно рассчитывать только на качество работы комиссии по разработке территориальной программы ОМС с тем, чтобы распределение объемов медицинской помощи и финансовых обязательств «успевало» за потребностями в ней со стороны застрахованных лиц.

Возвращаясь к проблеме субсидиарного применения норм ГК РФ к отношениям сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, нельзя не напомнить его пределы — постольку, поскольку иное не предусмотрено специальным законодательством, не противоречит ему и существу отношений. Что характерно, суды при таком противоречии отклоняют и доводы о соответствии названного договора гл. 39 ГК РФ. Показательный пример — решение Арбитражного суда Пермского края от 26.05.2015 по делу № А50—2261/2015⁸³, которым отказано в удовлетворении требований признать недействительным решение территориального управления ПФ РФ о привлечении медицинской организации как плательщика страховых взносов к ответственности. Истец преследовал цель обосновать отнесение средств ОМС к собственным доходам, полученным в рамках гражданско-правовых договоров возмездного оказания услуг. Это позволяло медицинской организации использовать льготный тариф страховых взносов по п. 8 ч. 1 ст. 58 ФЗ № 212, в частности обеспечив выполнение показателя по доле дохода от основного вида экономической деятельности «здравоохранение и оказание социальных услуг», который должен составлять не менее 70% от общего объема. Напротив, оценка средств ОМС как целевых определяла необходимость ведения их раздельного учета со средствами от платных услуг и недопустимость учета при исчислении доли доходов от основного вида экономической деятельности в смысле п. 8 ч. 1 ст. 58 ФЗ № 212 (п. 1, подп. 1 п. 1.1 ст. 346.15, подп. 14. п. 1 ст. 251 НК РФ). Целевое назначение средств ОМС отражено в системе принципов осуществления ОМС. Поэтому суд ожидаемо отклонил все доводы истца, в том числе касаемые квалификации заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договоров возмездного оказания услуг. Иной оценки существо спора не допускало.

Аналогичное смещение приоритетов обнаруживает и собственно контроль оказания медицинской помощи, осуществляемый страховыми организациями и ТФОМС, по итогам которого применяются указанные финансовые санкции к медицинским организациям. Законодатель определяет его как «контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» (ст. 41 ФЗ № 326 «Об ОМС»). В научной литературе, судебной практике он рассматривается как «вневедомственный негосударственный контроль»⁸⁴, «один из механизмов финансово-экономического контроля за деятельностью медицинских учреждений»⁸⁵. Озвученная трактовка оправданна, поскольку контрольные мероприятия включают медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, а конечная его цель (если судить по результатам) достаточно специфична — оптимизация расходов, связанных с оплатой медицинской помощи. К слову, эта цель контроля отражена в подп. 5 п. 6 Порядка контроля предоставления медпомощи по ОМС, но единственной она не является⁸⁶. Наряду с оптимизацией затрат анализируемый контроль призван обеспечить реализацию прав застрахованных на бесплатную медицинскую помощь в объеме и на условиях, установленных программой ОМС, предупредить нарушения при оказании медицинской помощи, проверить исполнение страховыми и медицинскими организациями обязательств в системе ОМС. С учетом разнообразия контрольных мероприятий, позволяющих оценить как экономическую сторону деятельности участников ОМС, так и качество медицинской помощи (своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень результативности медицинского вмешательства), заявленные цели достижимы. В то же время фактическая отстраненность застрахованных лиц от мероприятий и итогов контроля наводит на мысль о декларативном характере ряда его целей. Так, ФЗ № 326 «Об ОМС» не наделяет застрахованное лицо (его представителя) правом требовать проведения экспертизы оказанной медицинской помощи, знакомиться с ее результатами, обжаловать в случае несогласия. В силу ст. 42 ФЗ № 326 «Об ОМС» право обжалования результатов экспертизы качества медицинской помощи (как и других экспертиз) в ТФОМС или суд принадлежит медицинской организации. Застрахованные лица лишь информируются ТФОМС или страховой организацией о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи⁸⁷ (ч. 12 ст. 40 ФЗ № 326 «Об ОМС»)⁸⁸. О наличии у застрахованного лица права требования назначения экспертиз свидетельствуют положения под­законных актов. В частности, Порядок контроля предоставления медпомощи по ОМС допускает возможность проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы по жалобе застрахованного лица (его представителя) на доступность и качество медицинской помощи (подп. 2 п. 17, подп. 1 п. 34 Порядка). При этом «отказ застрахованному лицу в осуществлении по его жалобе либо ненадлежащее осуществление по жалобе застрахованного лица контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи . , не предоставление отчета о результатах такого контроля» служат основанием для предъявления застрахованным лицом претензии или иска о возмещении ущерба непосредственно к страховой организации. К сожалению, на законодательном уровне эти установления не получили закрепления.

К полномочиям страховщика, которые надлежит исполнять ТФ ОМС, п. 7, п. 10 ч. 7 ст. 34 ФЗ № 326 «Об ОМС» относят предъявление претензий и (или) исков к медицинской организации в интересах застрахованного о возмещении причиненного ему имущественного или морального вреда. ТФ ОМС «адресовали» данные полномочия страховым медицинским организациям. Пункт 12 ч. 2 ст. 38 ФЗ № 326 «Об ОМС» предполагает включение в договор о финансовом обеспечении ОМС условий об обязанности страховой медицинской организации осуществлять деятель­ность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц. Названные условия нашли закрепление в типовой форме договора о финансовом обеспечении ОМС в самом общем виде, отсылая к «установленному законодательством порядку». Отсутствие должной регламентации существенно ограничивает возможности страховых медицинских организаций по досудебному возмеще­нию ущерба, причиненного застрахованному лицу дефектами медицинской помощи. Что касается судебной защиты нарушенных прав застрахованного лица, то, предъявляя требования к медицинской организации в порядке ст. 46 ГПК РФ, процессуальный истец может столкнуться с отказом в принятии искового заявления или же прекращением производства по делу⁸⁹. В обоснование суды указывают на отсутствие у страховой медицинской организации права на предъявление иска в защиту прав, свобод или законных интересов застрахованного лица. Думается, позиция судов в этой части не соответствует закону, «поскольку такое правомочие у процессуального истца возникло на основании федерального закона и договора»⁹⁰. Утративший силу Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (ст. 15) также предусматривал право страховой медицинской организации предъявлять в судебном порядке иск к медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному.

Реализация на практике положений п. 7, п. 10 ч. 7 ст. 34 ФЗ № 326 «Об ОМС» повысит эффективность защиты прав застрахованного лица, пострадавшего в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи в системе ОМС. Тем более что страховые организации имеют в этом плане значительный опыт. В силу ст. 31 ФЗ № 326 «Об ОМС» они правомочны осуществлять взыскание в порядке регресса расходов на оплату оказанной медицинской помощи с лица, причинившего вред здоровью застрахованного (например, в результате ДТП, совершения преступления и т. д.). Подобный регрессный иск обосновывается результатами экспертизы качества медицинской помощи, реестрами счетов и счетами от мед. организации. Взысканию подлежат и расходы на экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, судебные издержки страховых медицинских организаций (п. 2, п. 3 ст. 31 ФЗ № 326 «Об ОМС»). На сегодняшний день данная практика получила широкое распространение. Более того, она осуществляется под контролем ТФ ОМС, поскольку речь идет о защите имущественных интересов страховщика, понесшего по вине причинителя вреда соответствующие затраты. Это подтверждает и законодательная техника — ст. 31 ФЗ № 326 «Об ОМС» располагается в главе 5 «Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования». Вероятно, поэтому правовая регламентация регрессных требований страховой организации по ФЗ № 326 «Об ОМС» разительно отличается от регулирования вопросов возмещения вреда жизни, здоровью застрахованного, пострадавшего от дефектов оказания медицинской помощи. В обоих случаях мы говорим об обязательствах из причинения вреда, основанных на нормах § 2 гл. 59 ГК РФ. Но если регрессу отведена отдельная статья в ФЗ № 326 «Об ОМС», дополненная методическими рекомендации ФФ ОМС⁹¹, то в случае с дефектами медицинской помощи — лишь отсылочные нормы п. 9 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326 «Об ОМС» о праве застрахованного на возмещение ущерба «в соответ­ствии с законодательством Российской Федерации» (т.е. ГК РФ) и указание в подзаконных актах на его право требовать экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы.

Проблема применения договоров как в системе ОМС, так и иных областях правового регулирования, традиционно являющихся публичными, носит многоаспектный характер. Не претендуя на исчерпывающий анализ и решение, сделаем ряд выводов.

В широком смысле договоры между участниками ОМС есть проявление общей тенденции правового регулирования — использование частных конструкций для целей регламентации публичных правоотношений. В свете приобретения договором общеправового значения, уяснение природы, отраслевой принадлежности того или иного соглашения должно строиться на анализе правовой природы отношений, им порождаемых. В то же время избранная законодателем форма правового опосредования должна соответствовать содержанию, что предполагает адаптацию конструкции договора к нуждам ОМС. В историческом аспекте примеры подобной адаптации весьма распространены. Так, результатом аналогичного процесса является обязательное социальное страхование: под влиянием системы экономических отношений, промышленной организации труда индивидуальный риск утраты заработка трансформировался в риск социальный, для преодоления последствий реализации которого были востребованы механизмы страхования, сначала добровольного, а в дальнейшем организованного на принципах обязательности. Тем самым частно-правовой инструмент по воле законодателя приобрел публичную регламентацию как обязательное социальное страхование.

Договоры в системе ОМС являются следствием и инструментом привлечения в качестве участников ОМС частных, негосударственных субъектов: страховых и медицинских организаций. Это примеры рецепции отдельных видов гражданско-правового договора (прежде всего публичного договора, отчасти договора присоединения, договора в пользу третьего лица).

Изложенное выше актуально и для нового вида договора в системе ОМС — договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС (ст. 39.1 ФЗ № 326 «Об ОМС»). Его введение — результат наделения ФФ ОМС полномочиями по организации и оплате медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти. Полагаем, применение договора для оформления отношений сторон (с учетом их публично-правового статуса) идет в русле сложившихся традиций системы ОМС, нежели отвечает требованиям необходимости. В целом, по многим параметрам этот договор демонстрирует сходство с прочими договорами между участниками ОМС.