На следующий день ухудшение состояния до крайне тяжелого. Поднялась температура тела до 37,5
 Скачать 126.65 Kb.
|
|
Задача 1. Больная И., 20 лет, поступила с жалобами на сильную слабость, головокружение, головную боль, сонливость днем и бессонницу ночью, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, изжогу, тяжесть в области желудка и печени, желтуху, темную мочу и светлый кал. Заболела постепенно 13 дней назад: отметила слабость, снижение аппетита, тошноту, тяжесть в области желудка. На 14-й день болезни появилась желтуха, потемнела моча, посветлел кал; самочувствие при этом резко ухудшилось. Из анамнеза: 3 мес. назад сделала татуировку в частном кабинете; контакт с инфекционными больными отрицает, правила личной гигиены соблюдает, некипяченую воду не пьет, в последние 1,5 мес. за пределы постоянного места проживания не выезжала. Объективно: состояние тяжелое. Больная адинамична, сонлива, неохотно отвечает на вопросы. Кожа и склеры ярко иктеричны. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 14 в минуту. Пульс = ЧСС = 66 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, край эластичен, чувствителен при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча коричневая, диурез адекватный. Стул серый. На следующий день – ухудшение состояния до крайне тяжелого. Поднялась температура тела до 37,50С. Больная адинамична, лежит с закрытыми глазами. Сознание спутанное, на вопросы отвечает с большим опозданием, часто невпопад. Желтуха наросла. Началось носовое кровотечение. В местах инъекций – обширные гематомы. Печень сократилась на 3 см. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 613 мкмоль/л (прямой - 413 мкмоль/л, непрямой - 200 мкмоль/л), АлАТ - 1253 ЕД/л, АсАТ - 904 ЕД/л, протромбиновый индекс - 45%, альбумин – 25 г/л. ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (+), анти-HBs (-), HBeAg (-), анти-HBe (+), анти-HBcor IgM (+), анти-HBcor (+), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HEV IgM (-). Вопросы: Ваш диагноз. Обоснуйте диагноз. Какое специфическое осложнение развилось в данном случае? Объясните патогенетические механизмы осложнения. Назначьте лечение больной. Задача 1 1 Острый вирусный гепатит В, желтушный вариант, тяжелое, фульминантное течение. Осложнение: Острая печеночная недостаточность. Геморрагический синдром. Печеночная энцефалопатия. 2 Учитывая эпид. анамнез, клиническую картину заболевания, маркерный спектр, данные лабораторных показателей выставлен данный диагноз. 3 Острая печеночная недостаточность. Геморрагический синдром. Печеночная энцефалопатия. 4 Острая печеночная недостаточность. В патогенезе ВГВ имеют значение иммуноопосредованные механизмы. Инфицированный HBV гепатоцит приобретает антигенные свойства, что приводит к образованию антител к собственным гепатоцитам. Морфологически для ОГВ характерны диффузное поражение ткани печени, дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов. Фульминантная форма характеризуется массивным или субмассивным некрозом печени. Печеночная энцефалопатия развилась вследствие нарушения детоксической функции печени и влиянии продуктов аммиака на ЦНС. 5 Лечение: ламивудин 100мг или энтекавир 0,5мг/сут или тенофовир 300 мг в сутки. Пульс-терапия глюкокортикоидами, СЗП, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, гипоаммониемические препараты: лактулоза, посиндромная терапия. Задача 2 Больная Д., 25 лет, на 30-й неделе первой беременности (протекающей без осложнений), заболела остро, когда появилась лихорадка до 39,00С, сильная слабость, головные боли, головокружение, снижение аппетита, тошнота, многократная рвота, боли в животе, кашицеобразный стул. Через 3 дня появилась яркая желтуха, потемнела моча, посветлел кал; самочувствие при этом резко ухудшилось: появились перепады в настроении (то смеется, то плачет), бессонница ночью и сонливость днем, кровотечение из носа и десен; желтуха наросла. С подозрением на вирусный гепатит срочно госпитализирована. Из анамнеза: 1,5 мес. назад вернулась из Индии, где отдыхала; не отрицает употребление некипяченой воды; парентеральные вмешательства в течение последних 6 мес. отрицает. При поступлении объективно: состояние крайне тяжелое. Температура тела 38,00С. Больная адинамична, сонлива, на вопросы отвечает с трудом, неохотно, с опозданием, невпопад. Сознание «затуманено», не ориентируется в месте и времени. Легкий тремор кистей. Кровотечение из носа и десен. Кожа и склеры ярко желтушны, на теле и конечностях – петехиальная сыпь. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 102 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень – по краю реберной дуги, край размягчен, чувствителен при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темно-желтая. Стул светлый. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 713 мкмоль/л (прямой - 350 мкмоль/л, непрямой - 363 мкмоль/л), АлАТ - 1267 ЕД/л, АсАТ - 1334 ЕД/л, протромбиновый индекс - 40%, альбумины – 25 г/л. ИФА: анти-HAV IgM (-), HBsAg (-), анти-HBs (-), HBeAg (-), анти-HBe (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor (-), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-). Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какие обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Назначьте лечение. 5. Какова акушерская тактика в данном случае? 1 Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнение: Острая печеночная недостаточность. Острая печеночная энцефалопатия. Геморрагический синдром. 2 Анти-HЕV IgM. 3 Дифференциальная диагностика проводится с острыми вирусными гепатитами другой этиологии, желтухами, являющимися осложнением беременности. 4 Пульс-терапия глюкокортикоидами, СЗП, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, гипоаммониемические препараты: лактулоза, посиндромная терапия. Специфического противовирусного лечения не существует. 5 Максимально возможное сохранение беременности. Задача 3. Больной С., 40 лет. Поступил в стационар с сильным истощением, похудел за последние 3 года на 20 кг (с 65 кг до 45 кг). Предъявлял жалобы на лихорадку до 38,2ºС, сильную слабость, головокружение, потливость, диарею, кашель, одышку, появление на теле и ногах узелков темно-фиолетового цвета. Из анамнеза: в течение последних 15 лет периодически ПИН. Объективно: состояние тяжелое. Сильное истощение. Кожа бледная, на теле и ногах – многочисленные узелки темно-фиолетового цвета, до 2 см в диаметре, безболезненные при пальпации, четко отграниченные от соседних участков кожи. В углах рта – заеды. В ротовой полости – обширные белесоватые налеты. Пальпируются передние шейные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы 2,0 см в диаметре, безболезненные при пальпации, без периаденита. В легких дыхание ослабленное везикулярное, над нижними отделами правого легкого – мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс - 90 ударов в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча без изменений. Стул жидкий, до 3 раз в сутки, обильный, водянистый. Рентгенография легких: двухсторонняя нижнедолевая пневмония. Бак. исследования: мазок со слизистой ротоглотки – рост грибов рода Candida, в мокроте – цисты P. сarinii, в кале – цисты криптоспоридий. Иммунограмма: CD4+ = 150 клеток/мкл. Вопросы: 1. Клинический диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Как подтвердить диагноз. 4. Оцените количество СД4+ клеток. Почему оно изменено? 5. Имеются ли показания для назначения этиотропной терапии? 1 ВИЧ инфекция: стадия 4В (СПИД), период прогрессирования на фоне отсутствия АРВТ. 2 На основании эпид. анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных показателей выставлен предварительный диагноз. 3 Реакция иммунного блоттинга, ПЦР, ИФА АГ р24 и АТ к ВИЧ. 4 Снижено, вследствие тропности вируса к СД4+ лимфоцитам. 5 АРВТ показана. Задача 4. Больная Б., 30 лет, поступила в инфекционное отделение на 7-ой день болезни. Заболевание началось остро, когда после озноба температура тела повысилась до 38,5°С, появилась головная боль, першение в горле. Наблюдалась участковым терапевтом, назначенное лечение по поводу ОРЗ улучшения не приносило. На 7-ой день болезни больная заметила иктеричность склер; потемнела моча и посветлел кал. С появлением желтухи температура тела нормализовалась и самочувствие несколько улучшилось. Однако, сохранялась слабость, снизился аппетит, появились тошнота, тяжесть в области печени. Из анамнеза: муж 4 недели назад перенес ОРЗ; половые связи без предохранения и парентеральные вмешательства в течение последних 6 мес. отрицает. Объективно: состояние средней степени тяжести. Определяется желтушность склер и кожи. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. ЧСС = 68 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на 3 см выступает из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край эластичен, чувствителен. Селезенка не пальпируется. Моча темная, диурез – без особенностей. Стул светлый. Биохимический анализ крови: общ. билирубин 93 мкмоль/л (прямой 63 мкмоль/л, непрямой 30 мкмоль/л), АлАТ 1015 ЕД/л, АсАТ 734 ЕД/л, ПИ 66%, общ. белок 65 г/л, альбумины 45%, глобулины 55%, ЩФ 371 ЕД/л, ГГТП 92 ЕД/л. ИФА: анти-HAV IgM (+), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs (+), HBeAg (-), анти-HBe (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor (-), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-). Вопросы: Клинический диагноз. Кто мог явиться источником инфекции? О чем свидетельствуют анти-HBs в ИФА? Назначьте терапию. Исход болезни. 1 Острый вирусный гепатит А, желтушный вариант с холестатическим синдромом. 2 Источник инфекции – муж. 3 Постпрививочные антитела. 4 Дезинтоксикационная антихолестатическая терапия, посиндромная. 5 Выздоровление. Задача 5. Больной Х., 40 лет, заболел остро, когда появились лихорадка до 39 С, головная боль, головокружение, слабость, бессонница ночью, «летучие» боли в суставах, сниженный аппетит, тошнота. Через 3 дня присоединилась желтуха и темная моча; самочувствие при этом ухудшилось. Отметил усиление слабости, кровотечение из носа. Госпитализирован на 4-й день болезни. Из анамнеза: 3 года назад (после случайной половой связи) болел «желтухой», после которой не наблюдался. 1,5 месяца назад гемотрансфузия (открытый перелом бедра). Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 С. Кожа и склеры ярко иктеричны. Печень на 5,0 см выступает из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темная, кал светлый. На следующий день после поступления в стационар у больного появились странности в поведении: жалоб не предъявляет, всю ночь не спал, много говорит, постоянно шутит, стал активнее, эйфоричен, отказывается от лечения. Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное, не полностью ориентирован на месте и времени. На вопросы отвечает с опозданием, невпопад. Легкий тремор конечностей. Желтуха наросла, периодически носовые кровотечения, геморрагическая сыпь стала обильнее. ЧДД 24 в мин. ЧСС - 90 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется. Биохимический анализ крови: общ. билирубин 545 мкмоль/л (прямой 345 мкмоль/л, непрямой 200 мкмоль/л), АлАТ 234 ЕД/л, АсАТ 313 ЕД/л, альбумины 26 г/л. ПТИ 50%. ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (+), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (+), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (+), анти-HCV IgM (-), анти-HCV сумм. (-), анти-HDV IgM (+), анти-HDV сумм. (-). Вопросы: Клинический диагноз. Обоснование диагноза. Какое осложнение развилось у больного. Назначьте лечение. Каким образом произошло заражение? 1 Острый вирусный гепатит Д, суперинфекция на фоне хронического вирусного гепатита В, желтушный вариант, тяжелое течение. Осложнение: Острая печеночная недостаточность. Геморрагический синдром. ОПЭ 2 На основании эпид. анамнеза, клинико-лабораторных показателей. 3 Острая печеночная недостаточность. ОПЭ. 4 Пульс-терапия глюкокортикоидами, СЗП, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, гипоаммониемические препараты: лактулоза, посиндромная терапия. 5 Половой контакт, оперативное вмешательство. Задача 6. Больной С., 30 лет, обратился за медицинской помощью по поводу увеличения поднижнечелюстных лимфатических узлов. Клиника сохраняется в течение 6 месяцев. Из анамнеза: холост, ведет беспорядочную половую жизнь без предохранения; парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев отрицает. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые физиологичны. Пальпируются поднижнечелюстные, шейные, подмышечные лимфатические узлы 2 см диаметром, безболезненные, без периаденита. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичны; шумов нет. Пульс - 75 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча и кал нормальной окраски. ИФА: антиген р24, антитела к HIV положительные. Иммунограмма: CD4+ = 650 клеток/мкл. Вопросы: 1. Клинический диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Какое дополнительное обследование необходимо назначить пациенту? 4. Назовите стадию заболевания. 5. Назначьте лечение. Задача 6 1 Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. 2 На основании эпид. анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных показателей. 3 ПЦР с определением вирусной нагрузки, ОАК, БАК. 4 2Б. 5 АРВТ. Задача 7. Больной К., 18 лет, поступил для обследования в связи с жалобами на слабость, незначительное снижение аппетита, дискомфорт в области желудка и легкую тяжесть в области печени. Болен в течение 2 недель. Из эпид. анамнеза: 3 месяца назад во время операции переливали кровь; контакт с инфекционными больными отрицает, правила личной гигиены соблюдает, некипяченую воду не пьет, последние 2 месяца никуда не выезжал. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны, шумов не выслушивается. ЧСС 72 удара в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии, эластиченой консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча светлая, диурез не изменен. Стул коричневый, оформленный, один раз в день. Биохимический анализ крови: общий билирубин 19 мкмоль/л (прямой 15 мкмоль/л, непрямой 4 мкмоль/л), АЛТ 478 ЕД/л, АСТ 245 ЕД/л, протромбин - 85%, альбумины – 45 г/л. ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (-), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (-), анти-HCV сумм. (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV сумм. (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-). ПЦР: HCV RNA (+), генотип 1b. Вопросы: Клинический диагноз. Обоснование диагноза. Каким образом произошло заражение? Лечение данного заболевания. Исходы заболевания. Существует ли вакцина против данной инфекции? Объясните. Задача 7 1 Острый вирусный гепатит С, генотип 1в, высокой степени биохимической активности. 2 Гемотрансфузия. 3 Патогенетическая терапия, симптоматическое лечение. При сохранении ПЦР РНК ВГС положительной через 6 месяцев, показана ПВТ: софосбувир, велпатасвир, ледипасвир, мавирет. 4 Хронизация в 80-90% случаев. 5 Нет. |