Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии министерства здравоохранения российской федерации на правах рукописи кравцова наталия Сергеевна стимуляция сперматогенеза гонадотропинами и антиэстрогенами при патозооспермии и бесплодии
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
% Инфекционно-воспалительный фактор 31 Эндокринный фактор как основное заболевание 28 Эндокринный фактор как сопутствующее заболевание 15 Варикоцеле 17 Обструктивная азооспермия 6 Сексуальные и эякуляторные нарушения 5 Иммунный фактор 5 Генетический фактор 4 Врожденные аномалии половой сферы 3 Системные заболевания 2 Посттравматическая патология половой сферы 1 Ятрогенный фактор 1 Идиопатическая патозооспермия 2 Анализ структуры мужского бесплодия показал, что основными патогенетическими факторами его развития являются инфекционно-воспалительный и эндокринный факторы. При этом если рассматривать эндокринный фактор в целом как основную и сопутствующую причину бесплодия, то он является доминирующим. Из эндокринных факторов мужского бесплодия наибольшую частоту демонстрирует гипогонадизм – 20,5 (95%ДИ 11,1-22,5)%. Однако мужская инфер- тильность является полиэтиологичной. Сочетание двух и более факторов бесплодия у пациентов выявлено в 44 (95%ДИ 41,6-67,0)% случаев. Поданным семиологического анализа пациенты распределились следующим образом, таблица 6. 48 Таблица 6. Результаты семиологического анализа (n= 2140) Заключение n % Нормозооспермия 490 22,9 Тератозооспермия 479 22,4 Астенотератозооспермия 406 19,0 Олигоастенотератозооспермия 378 17,7 Астенозооспермия 141 6,6 Олиготератозооспермия 51 2,4 Азооспермия 132 6,2 Криптозооспермия 36 1,7 Олигозооспермия 27 1,3 УДИ пациентов были выявлены нарушения сперматогенеза, наибольшая доля пациентов имела изолированную тератозооспермию (22,4 (95%ДИ 20,6-24,2)%), также часто встречается олигоастенотератозооспер- мия (17,7 (95%ДИ 8,7-19,4)%) и астенотератозооспермия (19 (95%ДИ 4,3- 20,7)%). Таким образом, олиготератозооспермия (в сочетании с астенозоосперми- ей или без таковой) встречается практически у каждого пятого мужчины в бесплодной паре, что требует применения стимулирующей сперматогенез терапии. 3.2 Результаты применения различных методов стимулирующей терапии при патозооспермии и мужском бесплодии Результаты исходного обследования пациентов представлены в таблице 7. 49 Таблица 7. Результаты исходного обследования пациентов Параметр Группа кломифена (n=40) Группа гонадотропинов (n=40) р Возраст, лет 29[26;32] 25[22;32] 0,47* ИМТ, кг/м2 24,8 [23,2;28,9] 23,3 [21,8;24,9] 0,17* Наличие детей в анамнезе, % 43,0 (95%ДИ 27,0- 59,1) 40,0 (95%ДИ 22,9- 56,7) 1,0** Объем яичек, мл 19[16;20] 17[15;20] 0,13* Тестостерон, нмоль/л 16,3 [13,2;17,3] 15,0 [14,8;16,3] 0,21* ЛГ, ЕД/мл 3,8[3,4;4,5] 3,9[3,6;4,2] 0,27* ФСГ, ЕД/мл 4,6[4,1;5,3] 4,7[4,3;5,1] 0,61* Ингибин В, пг/мл 58[23;94] 52[19;86] 0,79* Количество сперматозоидов, млн/мл 10[8;12] 9[7;10] 0,42* Подвижность А+В, % 18[14;19] 18[17;26] 0,43* Морфологически нормальные формы, % 2[1;3] 2[0;2] 0,28* Примечание * Me[Q1;Q3], критерий Манна-Уитни; ** Me(95%ДИ), точный двухсторонний критерий Фишера (p=1,0 для всех пар сравнений) Таким образом, группы пациентов на момент включения в исследование были сопоставимы по исходным параметрам. 50 При одинаковых исходных данных пациентов проводимая стимулирующая терапия оказывала разный эффект в зависимости от выбранного препарата. Результаты терапии препаратом кломифена цитрата представлены в таблице 8. Таблица 8. Показатели эффективности стимулирующей терапии кломифе- ном цитратом Параметр Исходно (n=40) 6 мес (n=40) р Объем яичек, мл 19[16;20] 19[16;20] 1,0 Тестостерон, нмоль/л 16,3[13,2;17,3] 24,5[23,1;25,7] <0,001* ЛГ, ЕД/мл 3,8[3,4;4,5] 6,1[4,9;6,8] <0,001* ФСГ, ЕД/мл 4,6[4,1;5,3] 6,0[5,6;7,1] <0,001* Ингибин В, пг/мл 58[23;94] 89[66;203] <0,001* Количество сперматозоидов, млн/мл 10[8;12] 17[14;19] <0,001 Подвижность А+В, % 18[14;19] 19[17;20] 0,56* Морфологически нормальные формы, % 2[1;3] 4[3;5] 0,002 Примечание Me[Q1;Q3], тест Вилкоксона; применялась поправка Бонферрони. Терапия кломифеном, наряду с увеличением уровня тестостерона, гонадотропинов и ингибина В, приводила не только к статистически значимому увеличению числа сперматозоидов в 1 мл эякулята, но и статистически значимому улучшению их морфологии. Препарат устранил олиготератозооспермию у 57,5 (95%ДИ 40,1-73,0)% пациентов (23 человек. Из них от х мужчин наступила беременность, которая закончилась естественными родами здоровых детей (2 женского мужского пола. Следует отметить, что у этих пациентов в анамнезе имелись дети (женского пола. Эффективность терапии кломифеном в отношении наступления беременности составила 7,5 (95%ДИ 1,6-20,4)%. Оставшиеся 37 пациентов были переведены на комбинированную терапию гонадотропинами (ХГЧ в сочетании с р-ФСГ). Терапия кломифена цитратом не сопровождалась НЯ. Лучшие результаты лечения отмечались при использовании комбинированной терапии гонадотропинами, таблица 9. Таблица 9. Показатели эффективности стимулирующей терапии гонадотропинами Параметр Исходно (n=40) 6 мес (n=40) р Объем яичек, мл 17[15;20] 19[16;21] 0,072* Тестостерон, нмоль/л 15,0[14,8;16,3] 25,8[24,6;26,5] 0,030* Ингибин В, пг/мл 52[19;86] 114[79;141] <0,001* Количество сперматозоидов, млн/мл 9[7;10] 24[21;27] 0,005 Подвижность А+В, % 18[17;26] 21[20;25] 0,108* Морфологически нормальные формы, % 2[0;2] 4[4;7] 0,011 Примечание Me[Q1;Q3], тест Вилкоксона; применялась поправка Бонферрони. Комбинированная терапия гонадотропинами, наряду с увеличением уровня тестостерона и ингибина В, приводила к статистически значимому увеличению числа сперматозоидов в 1 мл эякулята и статистически значимому улучшению их морфологии. Препараты устранили олиготератозооспермию у 85 (95%ДИ 70,2- 94,3)% пациентов (34 человека. Из них от 5-ти мужчин наступила беременность, которая закончилась естественными родами здоровых детей (3 женского, 2 мужского пола. В анамнезе ух из этих пациентов были дети (3 женского, 1 мужского пола. Эффективность комбинированной терапии гонадотропинами вот- ношении наступления беременности составила – 12,5 (95%ДИ 4,2-26,8)%. Остальным пациентам (n=35), было рекомендовано использование ВРТ. Комбинированная терапия гонадотропинами не сопровождалась НЯ. По окончании 6 мес лечения было проведено поперечное сравнение результатов обследования пациентов получавших кломифена цитрат или гонадотропины, таблица 10. Таблица 10. Результаты после 6 мес терапии Параметр Кломифена цитрат (n=40) Гонадотропины (n=40) р Объем яичек, мл 19[16;20] 19[16;21] 1,0 Тестостерон, нмоль/л 24,5[23,1;25,7] 25,8[24,6;26,5] 0,84 Ингибин В, пг/мл 89[66;203] 114[79;141] 0,37 Количество сперматозоидов, млн/мл 17[14;19] 24[21;27] <0,001 Подвижность А+В, % 19[17;20] 21[20;25] 0,23 Морфологически нормальные формы, % 4[3;5] 4[4;7] 0,14 Примечание Me[Q1;Q3], тест Манна-Уитни. При исходной сопоставимости групп через 6 мес терапии отмечались статистически значимые различия в количестве сперматозоидов в мл эякулята, которое было большим в группе гонадотропинов. 53 Результаты обследования пациентов с первичной неэффективностью кло- мифена цитрата на фоне лечения комбинацией гонадотропинов представлены в таблице 11. Таблица 11. Результаты обследования пациентов с первичной неэффективностью кломифена цитрата на фоне лечения комбинацией гонадотропинов Параметр После стимуляции кломифе- ном (n=37) После стимуляции гонадотропинами (n=37) р Объем яичек, мл 16[9;17] 16[9;17] 1,0 Тестостерон, нмоль/л 24,6[23,9;26,3] 24,7[24,0;27,1] 0,13 Ингибин В, пг/мл 97[47;161] 109[56;175] 0,018* Количество сперматозоидов, млн/мл 14[8;15] 16[12;19] 0,003 Подвижность А+В, % 17[14;22] 16[14;22] 0,31 Морфологически нормальные формы, % 2[0;3] 4[1;5] 0,011 Примечание Me[Q1;Q3], тест Вилкоксона; применялась поправка Бонферрони. Комбинированная терапия гонадотропинами, назначенная после использования кломифена, привела к статистически значимому увеличению уровня инги- бина В, числа сперматозоидов в 1 мл эякулята, а также к улучшению их морфологии. При этом смена стимулирующей терапии с кломифена на гонадотропины позволила дополнительно устранить олиготератозооспермию у 9 человек. Кроме того, от 1 из мужчин с устраненной олиготератозооспермией на фоне предшествующего лечения кломифеном, наступила беременность, которая окончилась естественными родами здорового ребенка женского пола. В анамнезе у этого пациента был ребенок мужского пола. Всем пациентам сне наступившей беременностью было рекомендовано использование ВРТ. НЯ при смене стимулирующей терапии не отмечалось. 3.3 Аспекты эффективности стимулирующей терапии при патозооспермии и мужском бесплодии В целом по выборке на момент завершения исследования стимулирующая терапия в отношении наступления беременности являлась эффективной в 11,2 (95%ДИ 5,3-20,3)% случаев (рождение 9 детей 3 – мужского, 6 – женского пола у 80 пациентов, а в отношении устранения олиготератозооспермии – 82,5 (95%ДИ 72,4-90,1)% (66 из 80 пациентов. Первичная эффективность различных видов стимулирующей терапии представлена на рисунке 2. 7,5 57,5 12,5 85 0 20 40 60 80 100 Кломифен ХГЧ+ФСГ Эффективность в отношении зачатия Эффективность в отношении олиготератозооспермии Рисунок 2. Эффективность стимулирующей терапии Эффективность комбинированной терапии гонадотропинами в отношении устранения олиготератозооспермии являлась статистически значимо более высокой, чем эффективность кломифена (p=0,013), при отсутствии статистически значимых различий в отношении наступления беременностей (p=0,71). Частота изучаемого суррогатного эффекта – устранение олиготератозоос- пермии в группе кломифена составила 0,575 (95%ДИ 0,401-0,730), а истинного эффекта – наступление беременности составила 0,075 ДИВ группе гонадотропинов 0,850 (95%ДИ 0,702-0,943) и 0,125 (95%ДИ 0,420-0,268), соответственно. Относительный риск (кломифен/гонадотропины) для устранения олиготератозооспермии - 0,676 (95%ДИ 0,503-0,910), а для наступления беременности (95%ДИ 0,154-2,344). Снижение относительного риска при использовании кломифена по сравнению с гонадотропинами для устранения олиготера- тозооспермии составило 0,324, а для наступления беременности 0,400. При этом назначение комбинированной терапии гонадотропинами после персистенции олиготератозооспермии на фоне лечения кломифена цитратом позволило в итоге устранить ее у большей части пациентов (у 9 из 17), хотя и сам по себе кломифен цитрат демонстрировал удовлетворительные результаты в отношении улучшения сперматогенеза. Результаты стимулирующей терапии представлены на рисунке 3. 56 Рисунок Результаты стимулирующей терапии Мужчины с олиготератозооспермией и здоровыми партнершами (n=120) Терапия кломифеном цитратом) Терапия ХГ+рФСГ (n=40) Без стимулирующей терапии) Устранение олиготерато- зооспермии (n=23) Беременность (n=3) Персистирование олиготе- ратозооспермии (n=17) Терапия ХГ+рФСГ 6 месяцев (n=37) Устранение олиготерато- зооспермии (n=34) Беременность (n=5) Персистирование олиго- тератозооспермии (n=6) ЭКО (n=35) Персистирование олиго- тератозооспермии (n=40) ЭКО (n=40) Дополнительное устранение олиготератозооспер- мии (Пациенты с ранее устраненной олиготератозоос- пермией (n=20) Беременность (n=1) Персистирование олиго- тератозооспермии (n=8) ЭКО (n=36) 57 С целью уточнения эффективности используемой терапии в отношении ее влияния на сперматогенез, проведено сравнение исходных данных обследования мужчин с достигнутым эффектом от лечения (устранение олиготератозооспер- мии) и без такового, таблица 12. Таблица 12. Анализ результатов исследования в зависимости от эффективности лечения Параметр Лечение эффективно (n=66) Лечение неэффективно Возраст, лет 26[24;31] 30[27;32] 0,19* ИМТ, кг/м2 24,5[23,0;26,7] 24,2[23,7;28,1] 0,82* Наличие детей в анамнезе, % 47,0 (95%ДИ 34,6-59,7) 14,3 (95%ДИ 1,8-42,8) 0, 385** *** Объем яичек, мл 18[16;20] 9[8;18] 0,044* *** Тестостерон, нмоль/л 15,9[14,6;17,1] 13,3[11,2;15,1] 0,396* *** ЛГ, ЕД/мл 3,9[3,3;4,1] 3,8[3,6;4,1] 0,98* ФСГ, ЕД/мл 4,6[4,2;5,1] 5,2[4,4;5,8] 0,27* Ингибин В, пг/мл 69[24;86] 43[18;64] 0,077* *** Количество сперматозоидов, млн/мл 10[9;11] 6[5;8] 0,077* *** Подвижность А+В, % 19[16;25] 15[14;18] 0,22* *** Морфологически нормальные формы, % 2[1;3] 0[0;2] 0,06* Примечание * Me[Q1;Q3], критерий Манна-Уитни; ** Me(95%ДИ), точный двухсторонний критерий Фишера; применялась поправка Бонферрони. Были выявлены статистически значимые различия в объеме яичек, который был меньше в группе пациентов с недостигнутым эффектом от лечения. Несмотря 58 на то, что статистически значимых различий в количестве и морфологии сперматозоидов выявлено не было, а отмечалась лишь статистически значимая тенденция, следует отметить, что у пациентов с недостигнутым эффектом в большинстве случаев отмечалась тотальная тератозооспермия (0% нормальных форм сперматозоидов, которая является наиболее тяжелым фактором патоспермии. С целью изучения деталей морфологии сперматозоидов на фоне проведенного лечения были проанализированы результаты ЭМИС дои после терапии в зависимости от наличия эффекта. Проведенный анализ подтвердил полученные ранее результаты. Так, детальное изучение морфологии сперматозоидов показало, что у пациентов с отсутствием эффекта от стимулирующей терапии отмечается статистическая тенденция к ухудшению исходных показателей конденсации хроматина по сравнению с больными, у которых лечение было эффективным. Исходные данные обследования пациентов представлены в таблице 13. Таблица 13. Исходные данные обследования пациентов Параметр Лечение эффективно (n=66) Лечение неэффективно) Р Интактные головки 2[1;2] 0[0;2] 0,141* Неконденсированный хроматин 48[40;63] 68[59;73] 0,057* Деградировавшие сперматозоиды 10[8;12] 10[8;16] 0,52 Примечание Me[Q1;Q3], критерий Манна-Уитни; * применялась поправка Бонферрони Результаты ЭМИС пациентов с положительным эффектом от стимулирующей терапии в динамике представлены в таблице 14. 59 Таблица 14. Результаты ЭМИС пациентов с положительным эффектом от стимулирующей терапии в динамике Параметр Исходно (n=66) Динамика (n=66) Р Интактные головки 2[1;2] 5[4;6] <0,001* Неконденсированный хроматин 48[40;63] 31[26;37] <0,001* Деградировавшие сперматозоиды 10[8;12] 9[7;11] 0,054* Примечание Me[Q1;Q3], тест Вилкоксона; * применялась поправка Бонферрони Проведенная терапия статистически значимо увеличила число интактных головок сперматозоидов в сочетании с улучшением качества хроматина. В группе с отсутствием эффекта от лечения показатели ЭМИС статистически значимо не изменились, таблица 15. Таблица 15. Результаты ЭМИС пациентов с отсутствием эффекта от стимулирующей терапии в динамике Параметр Исходно (n=14) Динамика (n=14) p Интактные головки 0[0;2] 1[0;2] 0,11 Неконденсированный хроматин 68[59;73] 64[58;81] 0,65 Деградировавшие сперматозоиды 10[8;16] 10[8;15] 0,22 Примечание Me[Q1;Q3], тест Вилкоксона Таким образом, ЭМИС демонстрирует, что улучшение морфологии сперматозоидов на фоне стимулирующей терапии выражается в увеличении числа интактных головок сперматозоидов в сочетании с улучшением качества (конденсации) хроматина. 60 Как и следовало ожидать, в группе контроля за время наблюдения никаких изменений отмечено не было. Ни один из показателей статистически значимо не изменился, таблица 16. Таблица 16. Показатели группы контроля в динамике Параметр Исходно (n=40) 6 мес (n=40) р Объем яичек, мл 18[14;20] 18[14;20] 1,0 ЛГ, ЕД/мл 3,7[2,9;4,4] 3,6[2,7;4,9] 0,87 ФСГ, ЕД/мл 4,8 [4,3;5,5] 4,9 [4,4;5,9] 0,79 Тестостерон, нмоль/л 14,3[13,6;17,1] 15,1[13,3;17,4] 0,96 Ингибин В, пг/мл 63[24;109] 67[24;112] 0,84 Количество сперматозоидов, млн/мл 9[6;11] 9[5;12] 0,84 Подвижность А+В, % 18 [13;26] 17[14;25] 0,78 Морфологически нормальные формы, % 2[0;3] 2[0;3] 1,0 Примечание Me[Q1;Q3], тест Вилкоксона 3.4 Эффективность стимулирующей терапии при использовании методов экстракорпорального оплодотворения В связи с отсутствием беременности на фоне терапии гонадотропинами 71 пациентам (основная группа) было рекомендовано лечение бесплодия путем использования ВРТ. Пациентам контрольной группы (n=40) также был рекомендован этот метод лечения. На момент проведения ВРТ пациенты, основной икон трольной группы были сопоставимы по возрасту, ИМТ, объему яичек и наличию детей в анамнезе. Показатели сперматогенеза в основной группе являлись статистически значимо лучше таковых в контрольной группе, что было обусловлено предшествующей терапией стимулирующей сперматогенез (количество сперматозоидов после стимуляции в основной группе 20 [12;27] млн/мл в контрольной – 9 [5;12] млн/мл, p<0,001, морфологически нормальных форм 5 [3;7] %, в контрольной, критерий Манна-Уитни). Исходные характеристики сперматогенеза у пациентов основной (до стимуляции) и контрольной групп не различались, таблица 17. Таблица 17. Результаты обследования пациентов на момент включения Параметр Основная группа |