Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии министерства здравоохранения российской федерации на правах рукописи кравцова наталия Сергеевна стимуляция сперматогенеза гонадотропинами и антиэстрогенами при патозооспермии и бесплодии
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
(n=71) Группа контроля (n=40) р Возраст, лет 28[22;32] 26[24;33] 0,64* ИМТ, кг/м2 24,7 [21,8;28,9] 23,9 [22,4;26,8] 0,78* Наличие детей в анамнезе, % 35,2 (95%ДИ 24,2-47,5) 40 (95%ДИ 24,9-56,7) 0,68** Объем яичек, мл 18[15;20] 18[14;20] 0,97* Количество сперматозоидов, млн/мл 10[7;12] 9[6;11] 0,53* Подвижность А+В, % 18[14;26] 18 [13;26] 0,47* Морфологически нормальные формы, % 2[0;3] 2[0;3] 0,98* Примечание * Me[Q1;Q3], критерий Манна-Уитни; ** Me(95%ДИ), точный двухсторонний критерий Фишера Результаты лечения методом ВРТ представлены в таблице 18. 62 Таблица 18. Результаты лечения пациентов путем ВРТ Параметр Основная группа (n=71) Группа контроля (n=40) p ИКСИ p ЭКО p Общее ИКСИ (n=30) ЭКО (n=41) Общее (n=71) ИКСИ (n=14) ЭКО (n=26) Общее (n=40) Количество яйцеклеток 9[8;11] 10[8;11] 9[8;11] 9[8;11] 10[7;12] 9[7;12] 0,53* 0,71* 0,99* Число перенесенных эмбрионов Частота оплодотворения Частота формирования бла- стоцисты высокого качества 18 [0;25] 20 [0;28] 20 [0;27] 8 [0;11] 10 [0;17] 8 [0;15] 0,075* *** 0,129* *** 0,012* *** Частота наступления беременности (95%ДИ 9,9-42,3) n=7 31,7 (95%ДИ 18,1- 48,1) n=13 28,2 (95%ДИ 18,1- 40,1) n=20 7,1 (95%Д И 0,2- 33,9) n=1 11,5 (95%ДИ 2,5-30,1) n= 3 10 (95%Д И 2,8- 23,7) n= 4 0,40** 0,08** 0,031* * Показатель родов живыми детьми по отношению к числу наступивших беременностей ДИ 42,1- 99,6) n=6 84,6 (95% ДИ 54,6- 98,1) n=11 85,0 (95% ДИ 62,1- 96,8) n= 17 100,0 (95% ДИ 2,5- 100,0) n=1 66,6 (95% ДИ 9,4- 99,2) n=2 75 (95% ДИ 19,4- 99,4) n=3 1,0** 0,49** 0,54** Примечание * Me[Q1;Q3], критерий Манна-Уитни; ** Me(95%ДИ), точный двухсторонний критерий Фишера; *** применялась поправка Бонферрони 63 Поскольку женский фактор бесплодия был исключен, нами не было выявлено статистически значимых различий между группами в числе полученных оо- цитов. Не было выявлено статистически значимых различий в частоте оплодотворения, однако такие различия выявлялись в отношении формирования бласто- цист высокого качества, число которых оказалось выше в группе пациентов, получавших стимулирующую терапию гонадотропинами перед ВРТ. Это повлияло и на частоту наступления беременностей - отмечалась статистически значимое увеличение их числа в основной группе пациентов. На момент родов все беременности являлись одноплодными. В отношении частоты родов, рассчитанной от числа наступивших беременностей, статистически значимых различий выявлено не было. Частота наступление беременности в группе контроля составила 0,100 (95%ДИ 0,028-0,237), а в группе, получавшей терапию гонадотропинами – 0,282 (95%ДИ 0,181-0,401). Относительный риск (контроль/гонадотропины) – 0,355 (95%ДИ 0,130-0,966). Снижение относительного риска наступления беременности при отказе от стимуляции гонадотропинами - 0,645. 64 ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Мужское бесплодие обнаруживается у половины бесплодных парте. примерно всех мужчин на протяжении жизни сталкиваются с проблемами нарушенной фертильности. При этом в большинстве случаев мужское бесплодие связано со снижением количества и качества сперматозоидов [5,6,17]. В связи с вышесказанным часто возникает вопрос о необходимости применения методов лечения, направленных на увеличение количества сперматозоидов в эякуляте, в том числе и гормональной стимулирующей терапии. В настоящий момент из препаратов для гормональной стимулирующей терапии используются хорионический гонадотропин, антиэстрогены и рекомбинантные препараты ЛГ и ФСГ. Терапия препаратами рекомбинантных ЛГ и ФСГ является дорогостоящей, в связи с чем особую распространенность получила терапия хорионическим гонадотропином в сочетании с рекомбинантным ФСГ, атак же антиэстрогенами. Однако, в настоящее время, в литературе отсутствуют детальные данные об эффективности данных видов стимулирующей терапии в различных группах пациентов с патоспер- мией и бесплодием, сочетающихся с нормальной или сниженной секрецией гонадотропинов, как самостоятельной терапии, таки при подготовке к ВРТ. Вышеизложенное явилось обоснованием работы, цель которой - сравнительная оценка эффективности и безопасности применения препаратов кломифена цитрата, атак же хорионического гонадотропина в комбинации с препаратом рекомбинантного ФСГ у мужчин с патоспермией и бесплодием с пониженными или нормальными показателями уровней гонадотропинов. Для реализации поставленной цели было проведено 3 этапа исследования, включившие всего 2140 бесплодных пар Этап 1 – одномоментное сплошное исследование бесплодных пар с целью определения частоты и основных патогенетических факторов мужского бесплодия Этап 2 - проспективное исследование с целью оценки эффективности кло- мифена цитрата по сравнению с конкурирующим вмешательством - комбинированным использованием хорионического гонадотропина в сочетании с препаратом рекомбинантного ФСГ у мужчин с олиготератозооспермией. При выполнении этого этапа ряд результатов был получен в ретроспективном исследовании, где группы были сформированы по результатам терапии. Этап 3 - проспективное исследование с целью оценки эффективности комбинированной терапии хорионическим гонадотропином и препаратом рекомбинантного ФСГ по сравнению с отсутствием вмешательства в отношении улучшения результатов ВРТ. Все больные были обследованы с использованием методов исследования, приводимых в главе Материалы и методы исследования. Полученные результаты были подвергнуты статистическому анализу. Согласно результатам обследования пациентов, были выявлены женский (21%), мужской (14%) и сочетанные факторы бесплодия (63%), у 2% установить фактор бесплодия не удалось. Таким образом, на долю мужского бесплодия приходится (95%ДИ 75,3-91,1)% суммарно, на долю женского - 83,7 (95%ДИ 82,1-91,4)%. Анализ структуры мужского бесплодия показал, что основными патогенетическими факторами его развития являются инфекционно-воспалительный и эндокринный, что согласуется сданными других исследователей [20]. При этом если рассматривать эндокринный фактор в целом (как основную и сопутствующую причину бесплодия, то он является доминирующим. Из эндокринных факторов мужского бесплодия наибольшую частоту демонстрирует гипогонадизм – 20,5 (95%ДИ 11,1-22,5)%, что логично, так как именно гипогонадизм оказывает наиболее негативное влияние на мужскую репродукцию [84]. Однако мужская инфертильность является полиэтиологичной. Сочетание двух и более факторов бесплодия у пациентов выявлено в 44 (95%ДИ 41,6-67,0)% случаев, что требует 66 комплексного обследования с обязательной оценкой эндокринного аспекта для обнаружения причин бесплодия в конкретной ситуации. У большинства пациентов из бесплодных пар отмечалась нормозооспермия, тем не менее у значительной части пациентов была выявлена изолированная те- ратозооспермия 22,4 (95%ДИ 20,6-24,2)%, также часто встречается олигоастено- тератозооспермия 17,7 (95%ДИ 8,7-19,4)% и астенотератозооспермия 19 (95%ДИ 4,3-20,7)%. Другие исследователи в своих работах отмечают сходную частоту па- тозооспермии [77]. Таким образом, олиготератозооспермия встречается практически у пятой части мужчин в бесплодных парах, что требует применения стимулирующей сперматогенез терапии, которая в том числе способствует устранению одного из патологических факторов бесплодия – гипогонадизма (за исключением его гипергонадотропной формы) [28,84]. В нашем исследовании стимулирующая терапия была назначена 80 пациентам, а 40 человек составили группу контроля. Проводимая стимулирующая терапия оказывала разный эффект в зависимости от выбранного препарата. На фоне терапии кломифеном отмечалось статистически значимое увеличение уровня тестостерона, гонадотропинов, ингибина В, числа сперматозоидов в 1 мл эякулята, числа морфологически нормальных форм сперматозоидов. Препарат устранил олиготератозооспермию у 57,5 (95%ДИ 40,1-73,0)% пациентов (23 человек. Из них от х мужчин наступила беременность, которая закончилась естественными родами здоровых детей (2 женского, 1 мужского пола. Следует отметить, что у этих пациентов в анамнезе имелись дети (женского пола. Таким образом, эффективность терапии кломифеном в отношении наступления беременности составила (95%ДИ 1,6-20,4)%. Оставшиеся 37 пациентов были переведены на комбинированную терапию гонадотропинами. Нами не было выявлено НЯ терапии кломифеном. Исследования других авторов, использовавших антиэстрогены для стимуляции сперматогенеза были объединены в мета-анализе, проведенном в 2013 г. В 67 этот мета-анализ было включено 11 качественно выполненных рандомизирован- ных клинических исследований. В результате было показано, что использование антиэстрогенов приводило к статистически значимому повышению частоты наступления беременности по сравнению с контрольной группой. При этом отмечалось значительное увеличение концентрации сперматозоидов и их подвижности. Данные изменения сопровождались повышением сывороточных концентраций ФСГ и тестостерона. Не было отмечено существенной разницы в количестве нежелательных эффектов между группами, получавшими терапию антиэстроге- нами и группами контроля [43]. Таким образом, как результаты проведенного исследования, таки приводимый мета-анализ, свидетельствуют о том, что анти- эстрогены в качестве медицинской эмпирической терапии идиопатического мужского бесплодия могут приводить к наступлению спонтанной беременности, увеличить концентрацию сперматозоидов и их морфологию с низким риском НЯ. Лучшие результаты лечения отмечались при использовании комбинированной терапии ХГЧ в сочетании с рекомбинантным ФСГ. Это лечение наряду с увеличением уровня тестостерона и ингибина В, приводило к статистически значимому увеличению числа сперматозоидов в 1 мл эякулята и улучшению их морфологии. На подвижность сперматозоидов лечение не повлияло. Препараты устранили олиготератозооспермию у 85 (95%ДИ 70,2-94,3)% пациентов (34 человека. Из них от 5-ти мужчин наступила беременность, которая закончилась естественными родами здоровых детей (3 женского, 2 мужского пола. В анамнезе ух из этих пациентов были дети (3 женского, 1 мужского пола. Таким образом, эффективность комбинированной терапии гонадотропинами в отношении наступления беременности составила – 12,5 (95%ДИ 4,2-26,8)%. Остальным пациентам было рекомендовано использование ВРТ. Нами не было выявлено НЯ на фоне комбинированной терапии. По окончании 6 мес лечения было проведено поперечное сравнение результатов обследования пациентов получавших кломифена цитрат или гонадотропины. При исходной сопоставимости групп после терапии отмечались статистически значимые различия в количестве сперматозоидов в мл эякулята, которое было больше в группе гонадотропинов, что свидетельствует об их большей эффективности. Этот вид терапии может применяться и при неэффективности предыдущего использования кломифена. В нашем исследовании комбинированная терапия гонадотропинами, назначенная после использования кломифена, привела как к статистически значимому увеличению уровня ингибина В, таки числа сперматозоидов в 1 мл эякулята, атак же к статистически значимому улучшению их морфологии. На подвижность сперматозоидов лечение не повлияло. При этом замена стимулирующей терапии кломифеном на терапию гонадотропинами позволила дополнительно устранить олиготератозооспермию у 9 человек, из которых от го из мужчин наступила беременность, которая окончилась естественными родами здорового ребенка женского пола. В анамнезе у этого пациента был ребенок мужского пола. Всем пациентам сне наступившей беременностью было рекомендовано использование ВРТ. НЯ при смене стимулирующей терапии не отмечалось. Другие исследователи, использовавшие комбинированную терапию ХГЧ и ФСГ для стимуляции сперматогенеза, также продемонстрировали хорошие результаты. Так, в исследовании Amirzargar МА. и др. (2012) было показано, что комбинированная терапия препаратами ХГЧ в сочетании с ФСГ демонстрирует большую частоту наступления беременности – 57%, по сравнению с монотерапией ХГЧ - 32% [26]. К подобному выводу пришли и Sinisi A.A. и др. (2010), в исследовании которых было установлено, что использование низких доз рекомбинантного ФСГ у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом, получающих монотерапию ХГЧ, способствует лучшей индукции сперматогенеза [96]. В целом по выборке на момент завершения исследования стимулирующая терапия в отношении наступления беременности являлась эффективной в 11,2 (95%ДИ 5,3-20,3)% случаев (рождение 9 детей 3 – мужского, 6 – женского пола у 80 пациентов, а в отношении устранения олиготератозооспермии – 82,5 (95%ДИ 69 72,4-90,1)% (66 из 80 пациентов. Эффективность комбинированной терапии гонадотропинами в отношении устранения олиготератозооспермии являлась статистически значимо более высокой, чем эффективность кломифена (p=0,013), при отсутствии статистически значимых различий в отношении наступления беременностей, хотя и отмечалась их большее число в группе гонадотропинов. Частота изучаемого суррогатного эффекта – устранение олиготератозоос- пермии в группе кломифена составила 0,575 (95%ДИ 0,401-0,730), а истинного эффекта – наступление беременности составила 0,075 (ДИВ группе гонадотропинов 0,850 (95%ДИ 0,702-0,943) и 0,125 (95%ДИ 0,420-0,268), соответственно. Относительный риск (кломифен/гонадотропины) для устранения олиготератозооспермии - 0,676 (95%ДИ 0,503-0,910), а для наступления беременности (95%ДИ 0,154-2,344). Снижение относительного риска при использовании кломифена по сравнению с гонадотропинами для устранения олиготера- тозооспермии составило 0,324, а для наступления беременности 0,400. Таким образом, использование терапии кломифеном менее эффективно, чем использование терапии гонадотропинами. При этом назначение комбинированной терапии гонадотропинами после персистирования олиготератозооспермии на фоне лечения кломифена цитратом позволило устранить ее у большей части пациентов (у 9 из 17), хотя и сам по себе кломифен цитрат демонстрировал удовлетворительные результаты в отношении улучшения сперматогенеза. Таким образом оба вида терапии могут быть рекомендованы, но терапия гонадотропинами является более эффективной, что согласуется сданными других авторов [68]. Тем не менее ограничением исследования является то, что результаты исследования могли бы быть смещены из за влияния неспецифических факторов – образа жизни пациентов, региона проживания, характера отношений с партнершей. С целью уточнения эффективности используемой терапии в отношении ее влияния на сперматогенез, проведено сравнение результатов обследования мужчин с достигнутым эффектом от лечения и без такового. Были выявлены статистически значимые различия в объеме яичек, который был меньше в группе пациентов с недостигнутым эффектом от лечения. Несмотря на то, что статистически значимых различий в морфологии сперматозоидов выявлено не было, а отмечалась лишь статистически значимая тенденция, следует отметить, что у пациентов с недостигнутым эффектом в большинстве случаев отмечалась тотальная терато- зооспермия (0% нормальных форм сперматозоидов, что является наиболее тяжелым фактором патоспермии. Полученные нами результаты согласуются с результатами других исследователей. Таки соавт. (2014) в своем исследовании, посвященному изучению факторов риска и нарушению сперматогенеза при мужском бесплодии, пришли к выводу о том, что тератозооспермия является одним из наиболее негативных факторов, приводящих не только к невозможности спонтанной беременности, но и значительно затрудняющих проведение ИКСИ [34]. Сними согласны Krausz C. и Giachini C (2007), которые также считают те- ратозооспермию одним из основных факторов риска мужского бесплодия [69]. Учитывая, что тератозооспермия является одним из наиболее неблагоприятных факторов обуславливающих мужское бесплодие, с целью изучения деталей морфологии сперматозоидов на фоне проведенного лечения были проанализированы результаты ЭМИС дои после терапии в зависимости от наличия эффекта. Проведенный анализ подтвердил полученные ранее результаты. Детальное изучение морфологии сперматозоидов показало, что у пациентов с отсутствием эффекта от стимулирующей терапии отмечается статистическая тенденция к ухудшению исходных показателей конденсации хроматина по сравнению с больными, у которых лечение было эффективным. Проведенная терапия статистически значимо увеличила число интактных головок сперматозоидов в сочетании с улучшением качества хроматина. Позитивные изменения морфологии сперматозоидов на фоне лечения обусловлены эффектами ФСГ, экзогенно вводимого в случаях использования рекомбинантных гонадотропинов, или эндогенного в случаях использования антиэстрогенов, что демонстрируется как в нашей работе, таки подтверждается зарубежными исследователями отметившими в своих работах положительное влияние ФСГ на ДНК сперматозоидов [88,97,98]. Механизмы, с помощью которых ФСГ влияет на фрагментацию ДНК до конца не изучены, однако выделены следующие эффекты [30,40,57,76,81,103]. ФСГ может регулировать пролиферацию и развитие мужских половых клеток как косвенно, воздействуя на клетки Сертоли, таки непосредственно путем активизации антиапоптических путей в половых клетках. Антиапоптический эффект ФСГ в клетках Сертоли ив половых клетках возможен как до таки после мейоза - в клетках Сертоли ФСГ стимулирует антиапоптический пути, предположительно, через активацию протеинкиназы В/АКТ белка [57]. Также имеются данные о влиянии ФСГ на процесс созревания сперматозоидов было установлено, что качество спермы и ультраструктурные характеристики сперматозоидов у мужчин с высоким уровнем апоптоза и незрелости сперматозоидов улучшилось при использовании препаратов ФСГ, что подтверждает его протекторную роль в яичке [30]. Установлено, что ФСГ увеличивает как взаимодействие сперматозоидов с гиалуроновой кислотой [40], таки приводит к более высокой плотности упаковки хроматина и снижению фрагментации ДНК [81, 103]. Так, в исследовании проведенном Paloma S и др. (2011 г) было изучено влияние высоко очищенного ФСГ на базовые параметры спермы, окислительного стресса сперматозоидов, и структуры хроматина сперматозоидов и фрагментации ДНК. В это проспективное исследование было включено 36 пациентов с идиопа- тическим бесплодием, которые получали лечение ФСГ в течение х месяцев. В результате наблюдалось значительное улучшение показателей основных семенных параметров по сравнению с исходными. Наблюдалось значимое снижение как маркеров окислительного стресса, таки фрагментаций ДНК сперматозоидов. При этом были установлены статистически значимые корреляции изменением семенных параметров и степенью фрагментаций ДНК [79]. |