Метода по хире 3. Наиболее частыми и важными в практическом отношении
 Скачать 496 Kb.
|
Типовые ситуационные задачи1. Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой ноге, особенно к концу рабочего дня, а также наличие варикозно расширенных вен на этой ноге. Варикоз появился около 10 лет назад и начался с бедра и верхней 1/3 голени, чувство тяжести появилось около года назад. При объективном обследовании обнаружили магистральный тип варикозного расширения большой п/к вены на бедре и голени. Диагноз, метод лечения? 2. Больную 30 лет беспокоят выраженные боли, тяжесть в левой ноге, ее быстрая утомляемость, особенно при вертикальном положении без движения. Около года назад появилось варикозное расширение поверхностных вен на левой голени, которое вскоре стало сопровождаться названными симптомами. Диагноз, метод лечения? 3. У больной 45 лет 3 дня назад появились острые боли в верхней 1/3 левой голени. К моменту обращения боли беспокоят в голени и в левом бедре. Объективно: гиперемия кожных покровов по ходу варикозно расширенной большой п/к вены на голени и бедре, включая 1/3 бедра. Диагноз, тактика лечения? 4. У больной 40 лет на 4 день после аборта появились резкие боли в левой ноге, ее массивный отек и цианоз кожных покровов при вертикальном положении. При обследовании обнаружен резкий отек на бедре и голени слева, цианоз кожи, болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на голени, бедре, подвздошной области слева. Диагноз, метод лечения? 5. Больной 43 лет, перенес 3 года назад тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента справа. В настоящее время беспокоят тяжесть, отек правой ноги. При обследовании выявлен умеренный отек голени, бурая индурация кожи в нижней 1/3 голени, варикозно расширенные поверхностные вены на голени. Диагноз, тактика лечения? Ответы на задачи: 1. У больной варикозная болезнь с высоким венозным сбросом. Необходимо радикальное иссечение расширенных вен по Троянову-Бебкоку-Нарату. 2. У больной варикозная болезнь с низким вено-венозным сбросом. Показано оперативное лечение — радикальное иссечение варикозных вен комбинированным методом с обязательной перевязкой перфорантных вен (операции но Троянову-Бебкоку-Нарату-Кокетту). 3. Острый поверхностный восходящий тромбофлебит варикозно расширенных вен левой ноги. Необходима экстренная перевязка большой подкожной вены в месте впадения ее в бедренную вену. После проведения курса противовоспалительной и антикоагулянтной терапии на 5-6 день произвести вторым этапом радикальное иссечение тромбированных варикозных вен левой ноги. 4. У больной тотальный тромбоз глубоких вен левой ноги и левых подвздошных вен. Учитывая распространенность процесса рекомендуется консервативная терапия. 5. У больного посттромботическая болезнь с поражением среднего сегмента (подвздошно-бедренные вены), отечно-варикозная форма в стадии декомпенсации. Показано оперативное лечение — иссечение варикозных вен, перевязка перфорантных вен по Линтону. Заболевания артерий (тромбозы, эмболии)Прежде всего следует отметить актуальность проблемы лечения больных с острой ишемией. До настоящего времени она остается одной из наиболее трудных и наименее разрешенных проблем экстренной сосудистой хирургии. Убедительным доказательством тому служит высокая смертность этого контингента больных (от 20 до 50%), а у каждого пятого из оставшихся в живых развивается гангрена конечности, требующая ампутации и приводящая к инвалидности больных. Жизнь таких больных впоследствии находится под постоянной угрозой повторных, нередко смертельных эмболий. Этиология Для правильности выбора метода лечения очень важно знать закономерности возникновения источников эмболий. Установлено, что в 95% причиной периферических эмболий являются заболевания сердца (в 55% - атеросклеротические кардиопатии, в 43% - ревматические пороки сердца, в 2% - врожденные пороки, септические эндокардиты и др.). При кардиопатиях наблюдаются нарушения ритма сердечных сокращений (мерцательная аритмия), что приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики и способствует тромбообразованию и фрагментации тромба. Тромб, как основа для последующей эмболии может локализоваться вне полости сердца - в аневризме аорты и ее крупных ветвях (3-4%). Реже причиной эмболии являются пневмонии, опухоли легких, тромбоз вен большого круга кровообращения при наличии врожденных дефектов перегородок сердца, искусственные клапаны сердца, опухоли сердца. Патогенез Усиление сердечных сокращений под влиянием сердечных гликозидов, повышение фибринолитической активности крови, неправильный ритм сокращений способствуют фрагментации тромба и образованию эмбола. После “отрыва” тромба и превращения его в эмбол он током артериальной крови может быть занесен в любую артерию большого круга кровообращения. Локализуются эмболы, как правило, в области ветвления или сужения артерий. Возникающее кислородное голодание тканей при острой ишемии вызывает нарушение всех видов обмена. Развивается ацидоз в результате избытка недоокисленных продуктов обмена. Нарушается проницаемость клеточных мембран и внутриклеточный калий попадает в межклеточную жидкость, а затем и в кровь (гиперкалиемия). В тканях пораженной конечности появляется избыток активных ферментов (кинины, креатинфосфокиназа). При разрушении мышечных клеток в межтканевой жидкости накапливается миоглобин. Нарушение клеточной проницаемости приводит развитию субфасциального отека мышц, которые резко сдавливаются в костно-фасциальных влагалищах, что еще больше нарушает тканевой кровоток. Стаз крови, ацидоз, наличие активных элементов — все это способствует внутрисосудистому тромбообразованию как в артериях, так и в венах. Тяжесть острой ишемии зависит от степени развития коллатералей, состояния центральной гемодинамики, величины продолженного тромба, сопутствующего артериального спазма. |