Метода по хире 3. Наиболее частыми и важными в практическом отношении
Скачать 496 Kb.
|
Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризацияРациональное ведение послеоперационного периода во многом определяет прогноз жизни и функцию оперированной конечности. В атом периоде повторяется весь комплекс консервативных мероприятий, описанный в разделе консервативное лечение”. Особая настороженность должна проявляться в отношении больных, оперированных с ишемией II-III ст. Больным, имеющим мышечную контрактуру (ст. III6), следует катетеризировать мочевой пузырь и измерять почасовой диурез. Анурия или олигурия в сочетании с гиперазотемией и темно-вишневой мочой (миоглобинурический нефроз) и при сомнительной жизнеспособности конечности требуют немедленной ампутации конечности. После операции возможно развитие: 1) субфасциального отека конечности, что требует экстренной фасциотомии; 2) тромбоза магистральной артерии, что требует повторной ревизии артерии и восстановления кровотока; 3) кровотечения из операционной раны; 4) возможны повторные эмболии любой артерии. Обычно на 2-е сутки больным разрешают садиться, на 3-и - ходить. Швы снимают на 7-8 сутки. Больные временно нетрудоспособны обычно в течение 20-30 дней, но этот срок зависит от течения основного эмбологенного заболевания. Именно оно достаточно часто приводит больных к инвалидности. Лучшим методом профилактики являются операции на сердце: митральная комиссуротомия, иссечение аневризмы, протезирование клапанов, а также на аорте и ее крупных ветвях - аневризмэктомия. В случаях, когда тяжесть общего состояния или возраст больных не позволяют произвести эти вмешательства, показана пожизненная антикоагулянтная терапия препаратами непрямого ряда, что позволяет снизить частоту повторных эмболий в 2-3 раза. Доза непрямых антикоагулянтов должна быть индивидуально подобранной в стационаре. Адекватной считается доза, удерживающая индекс протромбина на уровне 60%. Больные, перенесшие эмболию, находятся под диспансерным наблюдением обычно по основному эмбологенному заболеванию. Ситуационные задачи1. В участковой больнице, расположенной в 30 км от ЦРБ и в 180 км от областной больницы, на стационарном лечении находится больной 62 лет, с интрамуральным инфарктом миокарда. На 25 день с момента заболевания ночью внезапно у него возникли резчайшие боли в левой ноге. Конечность сразу же побледнела. Исчезли активные движения в пальцах стопы и голеностопном суставе, снижена кожная чувствительность, пальпация икроножных мышц умеренно болезненна. Пульсация на бедренной артерии под паховой связкой несколько усилена по сравнению с пульсацией бедренной артерии справа. Ваш диагноз? Какая последовательность оказания помощи больному? 2. В кардиохирургическом отделении проводится подготовка больного 28 лет к митральной комиссуротомии по поводу ревматического митрального порока сердца с преобладанием стеноза с наличием мерцательной аритмии. На фоне относительного удовлетворительного общего состояния больного внезапно появляются резчайшие боли в левой поясничной области локализованного характера. Поведение больного беспокойное, мечется в постели, неоднократно наблюдалась рвота, отмечено вздутие живота. После инъекции 2 мл 2% промедола и 2 мл димедрола болевой синдром удается купировать, несколько повысилось артериальное давление до 150/90 мм рт. ст. (исходное: 125/85 мм рт. ст.), через 3 часа наблюдения за больным отмечена макрогематурия. При обзорной рентгенографии брюшной полости теней конкрементов в проекции левой почки и мочевыводящих путей не обнаружено. Какое осложнение наблюдается у больного? Ваши соображения в отношении лечебной тактики? 3. На протяжении 20 дней пребывания 38-летней больной в кардиохирургическом отделении наблюдалось 5 эпизодов эмболий магистральных артерий верхних и нижних конечностей, которые были устранены хирургическим путем (выполнялись прямая и ретроградная эмболэктомия). В процессе обследования больного установлен диагноз: Ревматический митральный стеноз, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения III стадии. Сегодня в 7.30 дежурной бригадой установлена у больной эмболия бифуркации аорты. Какова последовательность лечебной тактики? 4. После своевременно выполненной эмболэктомии из бедренной артерии у 32-летней больной, страдающей ревматическим митральным пороком сердца с преобладанием стеноза и мерцательной аритмией, наступила устойчивая компенсация периферического кровообращения в оперированной ноге. Какова последовательность реабилитационных мероприятий у данной больной? 5. На консультацию в ЦРБ был вызван ангиохирург, который при осмотре 72-летнего больного, страдающего постинфарктной аневризмой сердца, стенокардия покоя, установил 24-часовую ишемию левой ноги, возникшую остро на фоне удовлетворительного общего состояния. При осмотре была отмечена полная обездвиженность конечности, отсутствие как активных, так и пассивных движений в пальцах стопы, голеностопном и коленном суставах, мраморная пятнистая окраска кожных покровов, конечность холодная на ощупь, пальпация икроножных мышц - резко болезненна. Пульсация определяется только на бедренной артерии под пахом. Состояние больного расценивается как очень тяжелое, наблюдается прогрессивное снижение диуреза. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. Какова тактика лечения больного? |