Метода по хире 3. Наиболее частыми и важными в практическом отношении

• Название: Наиболее частыми и важными в практическом отношении
• Анкор: Метода по хире 3.doc
• Дата: 06.04.2018
• Размер: 496 Kb.
• Имя файла: Метода по хире 3.doc
• Тип: Документы; #17715
• страница: 23 из 23

Типы оперативных вмешательств

I. При артериальных аневризмах:

1) лигирование несущих аневризму сосудов (операция Антиллоса) или одновременно с иссечением аневризматического мешка (операция Филагриуса). Она применяется при воспалительных изменениях: в области аневризматического мешка, при осложнениях во время операции в виде профузного кровотечения, при аневризмах и магистральпых сосудах;

2) Операция “стягивание аневризмы” — создание бандажа во­круг расширенной тонкостенной артерии с использованием синте­тических материалов, широкой фасции бедра (операция Киршнера-Рантера);

3) перевязка основания аневризмы, иссечения мешка, ушивание культи вторым рядом швов (Сапожков);

4). Иссечение аневризматического мешка с пристеночным швом сосуда в поперечном или слегка косом направлении, пристеночная пластика артерии;

5) Внутримешковый боковой сосудистый шов (операция Матас-2), выделение аневризматического мешка с временным выключе­нием приводящих и отводящих отделов артерии. После рассечения аневризмы ушивается отверстие из просвета мешка. Частичное ис­сечение стенок мешка, укрытие линии швов мышцей или фасцией;

6) полное иссечение аневризматического мешка с сегментом ма­гистральной артерии с последующим циркулярным швом по типу конец в конец или замещение аутотрансплантации (чаще всего), гомотрансплантатами артерий и вен, аллопластическими проте­зами.

II. При артерио-венозных аневризмах и свищах:

1) перевязка артерио-венозного свища (по Гренуэлу). Произ­водится перевязка артериального и венозного концов свища двумя лигатурами или механическим швом;

2) перевязка артерий и вены выше и ниже аневризмы с остав­лением межсосудистого соустья (операция “четвертой лигатуры”);

3) операция Ратнера: вена отсекается от артерии с оставле­нием на ней небольшого ободка из вены. Производится боковое ушивание артерии с ободком вены. Вена перевязывается выше и ниже места соустья;

4) операция Караванова: перевязывают свищи, вена пересека­ется выше и ниже его, вена рассекается продольно и обе половины заворачивают на артерию и сшивают:

5) иссечение аневризмы, зашивание отверстия артерии и вены с использованием элементов мешка;

6) резекция аневризмы с сегментом артерии с последующей аутопластикой, иссечение сегмента вены с последующей ее пере­вязкой или аутовенозной пластикой.
Аневризмы грудной аорты.

При рассмотрении данного раздела необходимо знать общие представления об аневризмах грудной аорты, которые встречают­ся по секционным данным от 0,9 до 1,1%, кроме того, в 0,3% всех аутопсий наблюдается расслаивающая аневризма аорты.

Аневризмой аорты называется мешковидное выбухание или диффузное расширение аорты больше чем в 2 раза по сравнению с нормой.

Среди причин аневризмы грудной аорты следует выделить сле­дующие:

1) воспалительные заболевания (сифилис, ревматизм, неспеци­фический аорто-артериит, микотнческие процессы);

2) атеросклеротические;

3) травматические II ложные послеоперационные аневризмы:

4) врожденные заболевания (синдром Марфана или арахнодактилия, основные проявления его патологические изменения ске­лета, поражения сердечно-сосудистой системы - изменения в средней оболочке сосудов эластического типа таких, как аорта и легочная артерия в сочетании с каким-либо врожденным пороком сердца), врожденная извитость дуги и коарктация аорты, кистозный медионекроз.

Специфической клинической симптоматики данные заболевания не имеют, она зависит от локализации аневризмы и складывается из симптомов сдавления окружающих органов и симптомов нару­шения гемодинамики.

Исключения составляют только больные с синдромом Марфа­на. Обычно это пациенты высокого роста, худые, с узким лицевым скелетом, с длинными конечностями и паукообразными пальцами. Нередко имеется кифосколиоз, у половины вольных отмечается поражение глаз.

Основным аускультативным признаком аневризмы грудной аорты является систолический шум, который выслушивается во II межреберье справа от грудины, рентгенологическое исследование дает обычно расширение тени сосудистого пучка вправо, а при аневризме дуги аорты - расширение контура слева. У большинст­ва больных наблюдается смещение контрастирования пищевода. Для диагностики аневризмы применяется ультразвуковая эхокардиография, изотопная ангиография, однако окончательный диагноз устанавливается только при контрастной аортографии по Сельдингеру.

Аневризмы грудной аорты всегда представляют определенную трудность в дифференциальной диагностике с опухолями и киста­ми средостения, раком легкого. Наиболее грозным осложнением в течении аневризмы грудной аорты является расслоение стенки аорты с образованием двух каналов для кровотока, расслоение обычно идет по средней оболоч­ке.

В клиническом течении расслаивающихся аневризм следует выделить три формы:

1) острая, сопровождается жестокими болями за грудиной, в спине или в эпигастральной области и связана с массивным крово­течением в плевральную полость или полость перикарда в связи с разрывов аневризмы, в течение нескольких часов наступает смерть больных

2) подострая форма - заболевание протекает несколько дней или 2-4 недели, в течение месяца умирает до 83% больных;

3) хроническая форма - может протекать до нескольких ме­сяцев, всегда отмечается картина острого расслоения в анамнезе. Диагноз может быть установлен при аортографии по Сельдингеру, основным признаком расслаивающей аневризмы является двойной контур аорты - истинный просвет обычно узкий, ложный просвет имеет широкий просвет.

Во всех случаях установленный диагноз аневризмы аорты яв­ляется показанием к операции, характер которой определяется прежде всего локализацией аневризмы. Принципиально возможны два варианта операции: резекция с сшиванием обеих стенок аор­ты и последующим анастомозом конец в конец и резекция с про­тезированием сегмента аорты. По сборной статистике летальность после операций по поводу аневризм грудной аорты составляет 17%, а при ее расслоении - 25-30%.
Аневризмы брюшной аорты

Чаще всего обусловлены атеросклеротическим процессом и сос­тавляют 0,16—1,06% всех аутопсий. Реже наблюдаются ревмати­ческие, микотические аневризмы. Отдельную группу составляют ложные травматические аневризмы брюшной аорты, стенка кото­рой образована соединительной тканью, они наблюдаются при закрытых травмах брюшной полости или позвоночника. Неослож­ненные аневризмы не имеют типичной симптоматики, это разнооб­разного характера боли в животе с иррадацией в поясничную или паховую область и связаны обычно с давлением аневризмы на нервные корешки спинного мозга и сплетения в забрюшинном про­странстве. Нередко боли отсутствуют даже при больших аневриз­мах, частой жалобой является ощущение усиленной пульсации в животе.

Диагностика аневризмы брюшной аорты осуществляется на ос­новании пальпации, при которой определяется пульсирующее опухолевидное образование в верхнем отделе живота, чаще слева, при аускультации в этой зоне у 76% больных определяется систоличес­кий шум.

Среди инструментальных методов исследования следует ука­зать на рентгенографию брюшной полости в передне-задней и бо­ковой проекциях, при которой обнаруживается тень аневризматического мешка и кальциноз ее стенки, нередко наблюдается узурация тел поясничных позвонков.

Для диагностики аневризм применяют радиоизотопную ангио­графию, ультразвуковое эхосканирование, по показаниям - изо­топную ренографию, внутривенную урографию, наиболее инфор­мативным методом является контрастная аортография.

Осложнения аневризм брюшной аорты:

1) неполный разрыв аневризмы, он сопровождается сильным болевым синдромом без коллапса и нарастанием анемии. Отмеча­ется увеличение и болезненность при пальпации аневризмы;

2) разрыв аневризмы с последующим кровотечением в забрюшинное пространство (65-85%), брюшную полость (14-23%) или в двенадцатиперстную кишку (26%), нижнюю полую вену, реже - в левую почечную вену;

3) расслаивающаяся аневризма только брюшной аорты наблю­дается крайне редко, чаще расслоение брюшной аорты служит продолжением расслоения грудной аорты.

Длительность периода от первых симптомов разрыва до смерти больного связана с локализацией разрыва, гипертензией и други­ми факторами. Основным симптомом разрыва аневризмы является внезапная боль в животе, поясничной области, которая сопровож­дается тошнотой, рвотой, дизурическими расстройствами. Наблюдается коллаптоидное состояние, снижение АД, анемия, тахикардия, быстрое увеличение пульсирующего образования в брюшной полости. При прорыве аневризмы в брюшную полость вскоре нас­тупает смерть больного. Прорыв в органы желудочно-кишечного тракта во многом напоминает клинику желудочного кровотечения, однако отличает ее интенсивная боль в животе. При прорыве анев­ризмы в нижнюю полую вену характерны жалобы на одышку, сердцебиение, боли в нижней половине живота. Быстро нарастает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу с увели­чением печени и появлением отеков на нижних конечностях. При наступившем прорыве в нижнюю полую вену начинает выслуши­ваться систоло-диастолический шум и “кошачье мурлыканье” при пальпации.

Установленный диагноз аневризмы аорты и тем более ее ос­ложнения независимо от возраста больного являются абсолютным показанием к операции.

Большинство оперированных больных умирает через 1-2 года после диагностированной аневризмы, более 60% из них умирают от разрыва, остальные - от других причин.

При оперативном лечении выполняют резекцию аневризмы с полным удалением мешка и без его удаления, с протезированием только аорты или аорто-бедренным протезированием. При разры­ве аневризмы перед операцией целесообразна внутриаортальная обтурация баллонным зондом, который проводится через бедрен­ную артерию по Сельдингеру.

При плановой резекции неосложненной аневризмы брюшной аорты летальность составляет 10%, при осложненных аневризмах - 60%.
Реабилитация, экспертиза трудоспособности. Диспансеризация.

Из реабилитационных мероприятий в раннем послеоперацион­ном периоде следует назвать мероприятия по профилактике тром­бозов сосудов в зоне операции, профилактика нагноения ран( осо­бенно в случаях применения аллопротезов), профилактика сердеч­но-легочных осложнений (активный метод ведения больных).

Длительность временной нетрудоспособности при этих заболеваниях зависит от стадии процесса. Так, при I стадии в амбула­торных условиях больничных лист не выдается, если лечение про­водилось в стационаре, длительность его составляет 3-4 недели. При II-III стадиях стационарное лечение проводится в течение 50-60 дней, при IV стадии - 3-4 месяца с последующим осви­детельствованием на ВТЭК. После реконструктивных операций на артериях больничный лист выдается на 3-4 месяца с последую­щим направлением на ВТЭК по показаниям.

На стадии компенсации при хронической артериальной недос­таточности противопоказан труд на холоде и в сырых помещениях, длительное пребывание в воде. Больные нуждаются в лечении, на инвалидность обычно не переводят. В период обострения - вре­менно нетрудоспособны.

В стадии субкомпенсации противопоказано охлаждение, зна­чительное мышечное, нервно-психическое напряжение, длительное пребывание на ногах, разъезды. Устанавливают II - III группу ин­валидности.

В стадии декомпенсации противопоказаны все виды профессио­нального труда. Длительно нетрудоспособны. Нуждаются в ста­ционарном лечении. Больные с хронической артериальной недостаточностью должны быть взяты на диспансерный учет и подлежат осмотру 1-2 раза в год.
Ситуационные задачи.

1. Больной 53 лет жалуется на боли в левой икроножной мышце, возникающие при ходьбе (через 50 м), постоянную зяб­кость этой ноги. Давность заболевания около года. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Левая стопа холоднее пра­вой, несколько бледнее, на левой ноге определяется ослабленная пульсация только на бедренной артерии, где выслушивается систо­лический шум. Справа пульсация сохранена на всех уровнях. Ди­агноз? Как лечить больного?

2. Больной 34 лет жалуется на боли при ходьбе в обеих ик­роножных мышцах через 200-300 метров и боли в 1 пальце левой стопы. Давность заболевания около 4 месяцев. Объективно: голени имеют мраморную окраску, дистальные отделы стоп синюшно-баг­ровые. На 1 пальце видно черное пятно 2*3 см, палец резко бо­лезненный при пальпации. Пульс на артериях стоп и голени от­сутствует, на подколенных - ослабленный. Диагноз? Как лечить больного?

3. В терапевтическом отделении на лечении находится 16-летний пациент, который в течение последнего года постоянно ле­чится в участковой районной и областной больнице, его беспокоят постоянные ноющие боли в животе, которые резко усиливаются до судорожного характера после приема пищи. Больной боится есть, он резко истощен, бледен, кожа сухая, морщинистая, сидит на постели с приведенными к груди ногами, постоянно стонет, просит сделать “обезболивающий укол”, инъекция наркотических средств уменьшает боль на непродолжительное время. Живот во всех от­делах мягкий, болезненный в эпигастрии под мечевидным отростком. Выслушивается грубый систолический шум по средней линии жи­вота. АД 170/100. При рентгеноскопии желудка и фиброгастроскопии установлена язва антрального отдела с резко выраженной ат­рофией слизистой желудка. Противоязвенное лечение и гипотензивные средства не эффективны. Состояние больного прогрессивно ухудшается. С чем связано столь тяжелое, прогрессирующее, течение забо­левания? Каковы вероятные причины установленных изменений в желудке? Какие дополнительные методы исследования следует провести больному?

4. Больной 55 лет жалуется на периодически возникающие приступы головокружении, пошатывание при ходьбе, онемение и слабость левой руки. Болен около трех лет. При обследовании ус­тановлено резкое снижение пульсации на артериях левой верхней конечности, грубый систолический шум в проекции левой подклю­чичной артерии. АД на правой руке 150/80 мм рт. ст., на левой не определяется. Реоэнцефалография выявила недостаточность крово­обращения в вертебробазилярной системе слева. Какой можно предположить диагноз? Какое дополнительное об­следование необходимо провести больному?
Эталоны ответов.

1. Больной страдает облитерирующим атеросклерозом с по­вреждением подвздошно-бедренного сегмента. Стадия декомпен­сации при физической нагрузке. Больной должен быть направлен в отделение хирургии сосудов на оперативное лечение (реконструк­тивная операция на подвздошно-бедренных сосудах слева).

2. Больной страдает облитерирующим эндартериитом в IV стадии. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, больной нуждается в стационарном лечении, где на фоне энергичной кон­сервативной сосудорасширяющей терапии ему должна быть вы­полнена поясничная симпатэктомия и затем экзартукуляция 1 пальца. В дальнейшем больной должен быть диспансеризирован и трудоустроен.

3. У больного синдром хронической абдоминальной ишемии, терминальная его стадия. Изменения в желудке связаны с недо­статочным кровообращением. Больному необходимо исследовать электролиты, ОЦК, общий белок, белковые фракции и выполнить контрастную аортографию по Сельдингеру.

4. Можно думать о подключично-позвоночном синдроме сле­па на почве атеросклероза в стадии субкомпенсации. Для уточне­ния диагноза необходимо аортографическое исследование по Сельдингеру.