Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел VII. Превенция ся только на отца. Подобное отношение не является редкостью. Оно может подвергнуть пациента опасности, если клиницист априорно считает, что все в семье согласны с необходимостью лечения. Самоубийство в семье Самоубийство в семье является разрушающим событием для всех ее членов, оставшихся в живых. Они отчаянно ищут объяснений случившемуся. Эти объяснения могут быть различными: от отрицания причины смерти или отнесения происшедшего в разряд несчастных случаев или убийства до поиска причин и обвинения в случившемся других членов семьи. Пока члены семьи не в состоянии принять трагедию и открыто обсудить ее между собой, семья отличается необычайной уязвимостью и может расколоться как раз в то время, когда она в качестве источника поддержки более всего необходима каждому из своих членов. Распространено мнение, что чем раньше вмешаться в таких случаях, тем лучше окажется исход. В прошлом психиатрическая система была свидетелем изменения отношения к членам семьи, пережившим суицид близких (выжившим). Раньше с ними взаимодействовали формально (за исключением, возможно, участия в «описании инцидента», если смерть произошла во время наблюдения суицидента психиатрической службой). Подобный порочный подход (политика «руки прочь») был основан на том, что люди, совершившие самоубийство, часто оказывались пережившими суицид близкого человека (выжившими). Независимо от обусловленности повышенного риска суицида среди выживших внешними или генетическими факторами (вероятно, необходимо учитывать оба элемента), эта ситуация, без сомнения, требует вмешательства. Психотерапевт как «выживший» Существуют два рода обстоятельств, когда практикующие врачи встречаются с выжившими, и каждый из них требует своего подхода. Первая ситуация — если врач или психотерапевт был человеком, который непосредственно лечил или консультировал суицидента. После самоубийства ему приходится общаться со многими людьми, часть из которых могут иметь цели, противоположные его намерениям. В силу обстоятельств или долга врач не может избежать этих контактов и часто, переживая возможные обвинения со стороны начальства и коллег, может почувствовать утрату своей ценности как клини- 258 I laeci 28 Карен Дайн-Максим, Эдвард Дж Данн Семья в процессе превенции и поственции самоубийств циста. Власти, страховые компании и отделы контроля качества лечения могут требовать от врача отчета в поисках объяснения этого события, и, как правило, их интересуют предельно простые ра!ъяснения, в то время как однозначного ответа не бывает. Часто семьи, пережившие суицид, знавшие о том, что погибший наблюдался у данного врача, обращаются в службы надзора или иные инстанции для объяснений причин смерти. Если врач общался с семьей в ходе предсуици-дального периода, то она знает дорогу к нему, и члены семьи сами обращаются за разъяснениями. С другой стороны, если подобных контактов у врача или психотерапевта с семьей не было, она может чувствовать себя обделенной информацией и искать возможности ее получения. Практика показала, что самая лучшая позиция врача состоит в объективных и честных ответах на все вопросы семьи и максимальной открытости относительно последних недель и дней лечения (в пределах профессиональной конфиденциальности). Если врач (психотерапевт) придерживался стандартов помощи суицидальному пациенту, то, в основном, ему нечего бояться этой беседы, и его позиция может очень помочь семье. Он должен рассматривать и себя как «пережившего суицид», поскольку эта смерть пробуждает в нем многие из эмоций, которые испытывает семья. Мы считаем, что врачу целесообразно посетить похороны пациента (при отсутствии возражений семьи). Тем не менее, мы не рекомендуем ему в дальнейшем оказывать какую-либо (медицинскую, психологическую) помощь членам семьи. Лучше предоставить это другому специалисту. В идеале им должен быть человек, имеющий опыт работы с семьями, пережившими суицид, к которому и следует направить семью. Возврат семьи к нормальной жизни Второй вариант развития событий возникает, если врач или психотерапевт контактировал с членами семьи, пережившей суицид близкого родственника, находившимися в состоянии стресса Если потеря является недавней, мы рекомендуем врачу встретиться со всей семьей несколько раз для помощи в преодолении горя и обнаружения источников поддержки друг для друга в этой ситуации (6). Подобное раннее вмешательство часто бывает самым главным, что требуется для возвращения каждого члена семьи к нормальной жизни. Если смерть произошла давно, или вся семья целиком недоступна контакту, конструктивной может стать индивидуальная работа с ее членами, что, как пра- 259 Раздел VII Превенция вило, позитивно отражается на всей семье Целью семейного и индивидуального лечения является возврат к функционированию на уровне, сравнимом с жизнью до самоубийства Она влечет за собой следующие терапевтические задачи- — обучение знаниям о процессе горя, — демистификация самоубийства; — устранение чрезмерных чувств вины, стыда и взаимных обвинений; — оценка потенциального суицидального риска у выживших и ответная реакция. Обучение знаниям о процессе горя У большинства людей опыт личного горя является небольшим, но представлений о нем бывает немало, поэтому порой люди озадачиваются тем, что реальное горе не совпадает с придуманным шаблоном. Это обстоятельство является особенно важным для выживших, поскольку они считают, что смерть от самоубийства нарушает «нормальный» процесс горя. Помощь может состоять в исследовании ожиданий о переживании горя у выживших и коррекции любых возникающих нереалистических ожиданий (типа «Я преодолею это в течение года» или «С каждым днем я буду себя чувствовать лучше»). Мы должны уважать право людей переживать горе в своем темпе, уважая и темп других. Этот подход становится особенно важным в семье, где произошло самоубийство, поскольку она обнаруживает сверхчувствительность к появлению «аномальности» и некоторые ее члены могут проявлять нетерпимость к проявлениям горя у своих близких, если они отличаются от их собственных. Демистификация суицида Самоубийство является многофакторным явлением, хотя многие пытаются отыскать простые и однозначные объяснения. Важно, чтобы члены семей, переживших суицид, расширяли свое понимание факторов, обусловивших смерть любимого человека, которые включают не только разочарование и отчаяние, но и психическое заболевание (у 90 % самоубийц могло быть серьезное психическое заболевание с нарушениями сознания или мышления) Врачу, работающему с членами семьи, пережившей суицид, безусловно, следует обладать глубокими знаниями о суициде и умением поделиться ими с семьей в доступных рамках. 260 I лава 28 Карен Данн-Максим, Эдвард Дж Данн Семья в процессе превенции и поственции самоубийств Устранение чрезмерных чувств вины, стыда и обвинений Очень трудно избежать возложения вины на других в случившемся суициде. Поскольку жертва не в состоянии объяснить происшедшее, самоубийство влечет за собой появление у окружающих склонности приписывать себе или другим большее значение в случившемся, чем это есть на самом деле. Преувеличенная ответственность может привести к болезненным переживаниям и нежеланию простить себя, а также разрушению семьи. Врач должен помочь выжившим прийти к реалистической оценке своей роли в ситуации без потери веры в себя и других Оценка потенциального суицидального риска и ответная реакция Самоубийство любимого человека зарождает в умах у выживших мысль, что в какой-то мере оно может стать приемлемым решением жизненных трудностей. Эта опасная мысль подвергает их повышенному риску сведения счетов с жизнью. Врач должен прямо задать членам семьи вопросы о наличии у них мыслей о самоубийстве. Ему следует разъяснить, что подобная реакция является «типичной» для выживших, и помочь в понимании источника этой мысли. Следует обратить внимание на актуализацию у них внутренних ресурсов для преодоления этих мыслей. Одним из наиболее важных нововведений в лечении переживших суицид в последние годы стало появление и развитие групп самопомощи. Существует много их разновидностей с разной степенью эффективности. Тем не менее между ними много общего, и самым полезным для выживших является присутствие рядом других людей, переживших подобное. Эти группы, используя эмпатию, эффективно работают с последствиями суицида. Они действительно являются альтернативным вариантом помощи выжившим. По крайней мере, врачам следует знать, где собираются эти группы, а если таковых нет — стимулировать их создание и работу (7) История болезни Однажды Карен (одному из авторов этой главы) позвонил обезумевший от горя человек, жена которого только что покончила с собой, отравившись выхлопными газами своей машины в безлюдной лесной зоне в нескольких километрах от их дома Она лечилась от депрессии, 261 Раздел VII Превенция и, казалось, уже шла на поправку, поэтому ее самоубийство было громом среди ясного неба. Она оставила родным записку, где говорилось, что она всех любит, но больше не в силах жить в состоянии оцепенения. Ее муж просил о помощи, поскольку у него возник конфликт с родственниками жены по поводу сообщения детям о смерти их матери. Он хотел сказать им правду, но родственники жены считали, что детям не следует говорить, что смерть матери была самоубийством. Карен объяснила, что детям следует сказать правду о происшедшем, но информацию следует сочетать с разъяснением, что мать страдала депрессией, которая нарушает мышление человека. Ее убежденность была основана на пятнадцатилетнем опыте работы со взрослыми, которым в детстве не сказали правды о причине смерти родителей. В основном им говорили, что смерть была вызвана сердечным приступом или автомобильной аварией, и лишь позднее им так или иначе становилась известной действительная причина смерти. Один из таких пациентов поделился, как он начал подозревать, что история, которую ему рассказывали, является обманом: «Каждый раз, когда мне говорили о смерти моей матери, я слышал неуверенность в их голосах. Это было похоже на то, как слова не соответствуют музыке». Постепенное выяснение правды оказывается чрезвычайно болезненным. Люди, пережившие самоубийство близкого человека, часто описывают, что переживают скорбь каждый раз, когда узнают какую-либо дополнительную информацию. Карен предложила вдовцу, что она встретится с родственниками его жены и постарается убедить их в важности сообщения детям правды. Встреча прошла хорошо. Детям решили сказать, что мать умерла от «мозгового приступа», т.е. что депрессия затуманила ее мышление, и она не видела другого пути решения своей проблемы. Таким образом, самоубийство уподобили сердечному приступу, при котором сердце не может нормально функционировать. Кроме того, Карен предложила, чтобы дети приняли участие в подготовке погребального ритуала. Дети были удовлетворены доставшейся им ролью; они выбрали для церковной церемонии красные розы. В последующие месяцы вдовец посещал группу поддержки, встречаясь с другими людьми со схожими переживаниями. Дети посещали еженедельную группу вместе с другими детьми, понесшими утрату. Более того, впоследствии вдовец признался, что ныне родители других детей из группы поддержки являются его ближайшими друзьями. , 262 Глава 28 Карен Жанн-Максим, Эдвард Дж. Панн. Семья в процессе превенции и поственции самоубийств По прошествии пяти лет он вновь женился, а его дети, которые в течение этого времени получали индивидуальную терапию для преодоления трудных психологических переживаний, сейчас вполне социально адаптированы и успешно учатся. Каждый год в годовщину смерти своей матери они приносят в церковь в память о ней красные розы. Библиография 1. Alvarez A. A savage God: a study of suicide. New York: Random House; 1970. 2. Shea S.C The practical art of suicide assessment: a guide for mental health professionals and substance abuse counselors. New York: John Wiley and Sons; 1999. 3. McFarlane W R., Dushay R., Lukens E., el al. Multiple family groups in psycho- educational treatment of schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry. 1995; 52:679— 687. 4. Jamison K.R. Night falls fast: understand suicide. New York: Alfred A. Knopf; 1999. 5. Dunne E.J., Mclntosh J.L., Dunne-Maxim K. Suicide and its aftermath: understanding and counseling the survivors. New York: W.W. Norton; 1987. 6. Dunne E.J. Psychoeducational intervention strategies for survivors of suicide. Crisis. 1992; 13:35—40. 7. World Health Organization. How to start a group of survivors of suicide and be successful. A resource for setting up a self-help support group for those bereaved by suicide. Geneva: World Health Organization; 2000. 263 В. Перспективы общественного здоровья 29 Перестройка в бывшем СССР: самая эффективная в истории программа суицидальной превенции у мужчин Данута Вассерман, Айри Вярник Перестройка: снижение потребления алкоголя и преисполненное надежд общество В СССР самоубийство считалось запретной темой. Однако после коренных политических изменений второй половины 1980-х, связанных с перестройкой во время режима Михаила Горбачева, в 1989 году были открыты национальные архивы. С этого момента они стали доступными для исследований, сделав возможным изучение влияния социальных факторов большого масштаба на уровень самоубийств. Перестройка характеризовалась открытостью и свободой, а также политическими реформами. На торговлю алкоголем были наложены строгие ограничения, активно поощрялось новое осуждающее отношение к его потреблению (1). Снижение уровня самоубийств Используя ранее закрытые данные о самоубийстве, насильственной смерти и алкогольных отравлениях, мы исследовали статистику случаев смерти среди населения всех пятнадцати республик СССР за 1970 — 1990 годы и по различным возрастным группам за 1984 — 1990 годы. Самые высокие уровни самоубийств были отмечены в славянских республиках (Россия, Украина, Белоруссия), Казахстане (с его высоким процентным содержанием славян в популяции) и странах Балтии (Литва, Латвия и Эстония). В этих республиках уровни суицида были при- 264 Гшва 29 Данута Вассерман, Айри Вярник Перестройка в бывшем СССР' самая эффективная в истории программа суицидальной превенции у мужчин мерно в 10 раз выше, чем на Кавказе (в Армении, Азербайджане и Грузии), где отмечались самые низкие показатели. Эти значительные региональные отличия объясняются в большой степени национальными и культурными различиями (2). 1984 год стал последним годом застоя — периода, характеризовавшегося централизацией политической и экономической власти и изоляцией от других стран. 1986 — 1988 годы были годами пика процессов перестройки. За период с 1984 по 1986 гг. частота самоубийств среди мужчин в СССР снизилась на 40 % (рис. 29.1), в то время как в 22 европейских странах за тот же период мужские суициды снизились всего на 3 %. Это уменьшение отмечалось во всех 15 республиках СССР. Наибольшее падение уровней наблюдалось в России и Белоруссии, где самоубийства у мужчин снизились на 42 % (3). Резкое снижение, суицидов наблюдалось и среди женщин (4), однако из всех групп населения наибольшим оно было у трудоспособных мужчин в возрасте 25—54 лет. Вероятно, в этом возрастном периоде Рис. 29.1. Годовые уровни самоубийств на 100 000 мужчин и потребление абсолютного алкоголя в литрах на душу населения в Российской Федерции и Белоруссии. 1984 и 1986 гг. 265  Pairiei VII Превенция человек наиболее активно откликается на социальные перемены и антиалкогольную полигику (5) Ни в одной другой стране мира в XX веке не было отмечено подобного снижения в этой возрасгной группе (1, 6). Эти результаты иллюстрируют наиболее эффекгивную в истории программу суицидальной превенции у мужчин. Нет сомнения, что значительное снижение уровня самоубийств совпадает с периодом реформ в СССР, известным как перестройка. Невозможно однозначно утверждать, что привело к наблюдавшемуся также снижению смертности от насильственных причин и связанных со стрессом заболеваний, таких как сердечно-сосудистые — были ли это надежды на лучшее будущее и большую свободу, или же сказалась жесткая антиалкогольная политика, проводившаяся М. Горбачевым. Вероятно, важными являются оба фактора. Описанное снижение смертности не является статистической ошибкой. Другая исследовательская группа, как и наша, показала, что достоверность данных о смертности была достаточно высокой, и по сравнению с предыдущим периодом во время перестройки процесс сбора и качество данных не изменились. Уровень самоубийств возрос после отмены ограничения алкоголя К сожалению, эффект суицидальной превенции, наблюдавшийся во время Горбачевских реформ, не был продолжительным. После 1988 года стало стремительно нарастать нелегальное производство алкоголя. Недостаток денежных средств сделал невозможным продолжение антиалкогольной компании, и усилия по изменению отношения к алкоголю в бывшем СССР были сведены на нет. С 1990 года в стране начался пиковый рост уровня суицидов и наряду с ним — уровня общей смертности (8). Антиалкогольные меры снижают уровень самоубийств Имеются данные, что некоторые «естественные» эксперименты, подобные «сухому закону» в США в 1910 — 1920 годах, резкому подъему цен на алкоголь в Дании в 1922 — 1924 годах и ограничению продажи алкоголя в Швеции, связанного с введением продовольственных книжек в 1950-х, вызывают заметное падение уровней самоубийств (9—11). Клинические исследования в суицидологии не раз подтверждали, что одним из факторов, существенно способствующим суицидальным мыс- 266 Iiaea 29 Данута Вассерман, Аири Вярник Перестройка в бывшем СССР самая эффективная в истории программа суицидальной превенции v мужчин лям и действиям, является чувство безнадежности, а также что алкоголизм является фактором высокого суицидального риска (см. главу 5) В свете этих фактов не вызывает удивления, что перестройка в бывшем СССР, которую также можно рассматривать как грандиозный естественный эксперимент, по сути стала самой эффективной программой суицидальной превенции мужчин нашего времени. Этот период жизни в с гране характеризовался обилием надежд, большими ожиданиями и снижением потребления алкоголя Реформы Горбачева включали различные мероприятия, в том числе радикальные антиалкогольные меры, интенсивные усилия по изменению отношения к нему на всех уровнях (от верхушки политических лидеров страны до широких общественных масс) и ужесточение санкций, когда стало ясно, что основные цели реформ не достигнуты. Благодаря правительственным ограничениям резко упали производство и продажа алкогольных напитков В административном порядке на различных уровнях были введены такие меры, как наложение разнообразных взысканий, например за распитие спиртного в общественных местах или на работе, а также ряд эффективных шагов, нацеленных на изменение отношения к алкоголю. На любом уровне в советском обществе в течение эры Горбачева предлагать алкоголь, к примеру, на официальных обедах было запрещено. Выпивка больше не являлась признанным способом утверждения мужественности. Ограничения потребления алкоголя имеют различные эффекты в разных странах Возникает вопрос, могут ли меры по ограничению потребления алкоголя оказать одинаковое влияние в странах с различными культурами? Корреляция между уровнем потребления алкоголя и смертностью от суицида варьирует между разными странами (12), в некоторых вообще не удается проследить четкой связи между снижением или увеличением потребления алкоголя и, соответственно, снижением или увеличением смертности от самоубийств. По-видимому, на количество больных алкоголизмом в обществе влияет не только доступность алкоголя, но и степень терпимости общества к алкоголю и одобрения его употребления и злоупотребления. В культурах, где алкоголь является более приемлемым, больных алкоголизмом обычно больше, следовательно, эти культуры содействуют определенным формам поведения Таким образом, важно искать причины того или иного уровня потребления алкоголя в каждой отдельной нации 267 Pauh'.i VII. Превенция Ограничение потребления алкоголя снижает частоту самоубийств у больных алкоголизмом Анализ причин и связей на совокупном уровне чаще является не вполне надежным ввиду возможного влияния случайных факторов. В то же время исследования в Дании показали, что уровень самоубийств среди больных алкоголизмом упал, когда потребление алкоголя снизилось в результате резкого роста цен, в то время как частота суицидов у не-алко-голиков не изменилась (10, 13). Кроме того, исследования на индивидуальном уровне ясно указывают на вклад алкогольных проблем в суицидальную смертность и дают дополнительные аргументы для интерпретации данных о снижении числа самоубийств во время перестройки. Лечение психических расстройств следует сопровождать ограничением доступа к алкоголю При планировании мероприятий по суицидальной превенции кроме антиалкогольных мер необходимо учитывать и другие факторы. Самоубийства у больных алкоголизмом являются следствием психиатрических и психосоцидальных факторов, на которые невозможно воздействовать только снижением доступности алкоголя. Мероприятия по суицидальной превенции должны включать в себя лечение основного психического заболевания, усиление роли социальных институтов и обучение адекватным защитным стратегиям борьбы с трудными ситуациями наряду с мероприятиями в сфере общественного здоровья, регулирующими доступность алкоголя. Библиография 1. Wasserman D., Varnik A., Dankowicz M., Eklund G. Suicide-preventive effects of perestroika in the former USSR: the role of alcohol restriction. Ada Psycluatr. Scand. Suppl. 1998; 394:1- 44. 2. Wassennan D., Varnik A., Danhnvicz M. Regional differences in the distribution of suicide in the former Soviet Union during perestroika. 1984- 1990. Ada Psycluatr. Scand. 1998; suppl. 394:5 12. 3. Wasserman D.. Varnik A., Eklund G. Male suicides and alcohol consumption in the former USSR. Ada Psycluatr. Scand. 1994; 89:306 313. 4. Wassennan D., Varnik A., Eklund G Female suicides and alcohol consumption during perestroika in the former USSR. Ada Psycluatr. Scand. 1998; suppl. 394: 26 33. 268 |