Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел VII Превенция кой в Цюрихе (7). Среди пациентов, получавших имипрамин в связи с рекуррентным депрессивным расстройством, наблюдалось значительное снижение суицидальной смертности по сравнению с группой без лечения (уровень смертности соответственно 5 и 15 %). Антидепрессанты могут стать хорошим средством помощи, если психиатры освоят все тонкости их правильного использования. Эти препараты не следует исключать из опасений возможной умышленной передозировки в суицидальных целях Однако необходимо помнить, что лечение антидепрессантами, в том числе современными избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина может вызвать ряд серьезных побочных эффектов. В начале лечения они могут вызывать тревогу и приступы паники. На этой фазе сильная тревожность обычно сохраняется до исчезновения у депрессивного пациента психомоторной заторможенности Если психосоциальные проблемы сохраняются, и он продолжает считать жизнь безнадежной и бессмысленной, то самоубийство может произойти в начале лечения, особенно при отсутствии тесного контакта с врачом или другими людьми, которые могут уберечь от этого поступка. Таким образом, следует стремиться, чтобы больные в состоянии депрессии в дополнение к антидепрессантам получали психологическое консультирование и психотерапию. Литий Эффективность лития в предотвращении эпизодов тяжелых рекуррентных аффективных расстройств хорошо известна. Долговременное лечение литием также обеспечивает снижение риска самоубийства. Сравнение суицидальной смертности пациентов с униполярными и биполярными расстройствами, долговременно лечившихся литием, с пациентами, не получавшими этот препарат, показывает, что смертность от суицида можно значительно снизить (8—10). Проведенный группой Тондо (И) обзор нескольких исследований больших групп пациентов с аффективными расстройствами отчетливо показывает, что длительное лечение литием снижает риск как самоубийства, так и суицидальных попыток Кроме того, он свидетельствует, что прерывание приема лития приводит к увеличению этого риска в несколько раз по сравнению с риском при продолжении лечения. Хотя эти данные получены в нерандомизированных контролируемых исследованиях, они совпадают и дают основания считать, что адекватное лечение литием пациентов с униполярными и биполярными расстрой- 228 Гтво 24 Данута Вассерман Примеры успешном суииидальнои превенции в психиатрической практике ствами помогает предотвратить самоубийство. Однако для снижения суицидальной смертности требуется продолжение лечения литием в течение как минимум двух лет (12). Нейролептики Обнадеживающие результаты в плане снижения суицидальной смертности (до 1/5 от ожидаемого уровня завершенных самоубийств) получены на пациентах с резистентной к лечению шизофренией при применении клозапина; уровень самоубийств соотносился с продолжительностью лечения, и было достигнуто существенное снижение их уровня (13). Кроме того, у этих пациентов при данном лечении отмечено уменьшение числа суицидальных попыток и выраженности суицидальных намерений. Поскольку у больных шизофренией суицидальная смертность является очень высокой, эти результаты представляют большую важность (см также главу 9) Психотерапия Когнитивная поведенческая терапия у пациентов с высоким риском повторных суицидальных попыток приводит к значительному его сниже-| нию в течение нескольких месяцев после завершения (14). Установлено, что диалектическая поведенческая терапия у женщин с пограничным расстройством личности и неоднократными суицидальными попытками также ведет к снижению их повторений в течение года (15; также см. главу 19). Необходимость длительного лечения Подобно лечению суицидальных пациентов фармакологическими средствами, особенно при расстройствах личности, психотерапия должна проводиться в течение длительного времени, в некоторых хронических случаях — на протяжении нескольких лет. Не следует ожидать продолжительного эффекта после кратковременного лечения, поскольку у суицидальных пациентов часто имеется сложный психиатрический, психологический и социальный фон. Более того, суицидальный процесс является динамичным. В сложных жизненных ситуациях проблемы могут вновь накапливаться, и его интенсивность может усиливаться, если психологическая способность человека преодолевать сложности при изменении обстоятельств является сниженной Поэтому в курсе лечения необходимо научить пациента готовности по- 229 Раздел VII. Превенция вторного обращения за помощью в случае необходимости. В настоящее время длительное или повторное превентивное лечение рекомендуется только при использовании антидепрессантов у пациентов с депрессией, однако столь же длительное время требуется и для психотерапии. Повторные суицидальные попытки Хотон и др. (16) тщательно проанализировали результаты нескольких рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние различных психосоциальных, психотерапевтических и фармакологических способов лечения на повторность суицидальных попыток. В плане снижения повторности попыток результаты были многообещающими при использовании так называемой терапии разрешения проблем. Кроме того, отмечена тенденция к снижению повторения суицидальных попыток в случаях доступности срочной помощи в форме «карг неотложного контакта», в отличие от стандартных подходов диспансерного наблюдения. Заметное снижение числа повторных попыток самоубийства также достигнуто при использовании диалектической поведенческой терапии (в сравнении со стандартным лечением) и лечении флупентиксолом-депо (в сравнении с плацебо). Очевидно, что повторные аутодеструктивные действия можно предотвратить, хотя остается неясным, какое лечение является наиболее эффективным. Это обстоятельство не удивляет, поскольку лечение после суицидальной попытки должно быть индивидуальным с учетом в равной степени психических заболеваний, личностных черт и психосоциальной ситуации суицидального пациента. Сегодня существует выбор из нескольких видов лечения. Однако необходима разработка и новых подходов. Психосоциальные меры Снижение повторности суицидальных попыток Мотто и др. (17) сообщили о заметном снижении уровня суицидальной смертности в группе больных, совершивших суицидальную попытку, с которыми регулярно общались по переписке, по сравнению с группой без подобной работы. Обращения к пациентам осуществлялись ежемесячно в течение первых 4 месяцев после попытки, раз в два месяца в следующие 8 месяцев и раз в три месяца в следующие 4 года (таким образом, 24 контакта в течение 5 лет). 230 I.шва 24 Данута Вассерман. Примеры успешной суицидальной превенции в психиатрической практике Снижение суицидальности среди пожилых В Италии был получен очень обнадеживающий результат интервенции с помощью «Tele-Help» («Телефонной помощи») и «Tele-Check» («Телефонного контроля»), из которых состоит специальная телефонная служба для пожилых людей (18). «Tele-Help» — это «горячая линия», обеспечивающая срочное предоставление помощи; «Tele-Check» — это систематические звонки от персонала, который дважды в неделю проверяет физическое и психическое состояние человека и оказывает ему эмоциональную поддержку. Результаты, относящиеся к более чем 20 000 человек в возрасте от 65 и старше, обладавших доступом к этой службе в течение 24 часов в сутки, показали, что эта система действий обеспечивает хорошую социальную, медицинскую и психологическую поддержку. У пожилых заметно упала суицидальная смертность, повысилось психическое благополучие и значительно снизилось число госпитализаций и медицинских консультаций (см. главу 22). Линии жизни Совокупный анализ, проведенный Лестером (19), выявил слабую обратную связь между абсолютным числом служб телефонной помощи, специализирующихся в суицидальной превенции (например, принадлежащих Международной Дружеской Помощи (Bcfrienders International), Самаритянам (Samaritans) и Линиям Жизни (Lifelines)), и количеством самоубийств на территории, которую охватывают эти службы (см. главу 22). Библиография 1. Appleby L., Shaw J., Amos Т., et al. Suicide within 12 months of contact with mental health services: national clinical survey. BMJ. 1999; 318:1235-- 1239. 2. Goldacre M., Seagrott V, Hawton K. Suicide after discharge from psychiatric inpatient care. Lancet. 1993; 342:283- 286. 3. Montgomery S.A., DunnerD.L., Dunbar G.C. Reduction of suicidal thoughts with paroxetinc in comparison with reference antidepressants and placebo. Eur. Neuropsychopharmacology. 1995; 5:5 -13. 4. Beasley СМ.. Domseif B.E., Bosomworth J.C., et al. Fluoxetinc and suicide: a meta-analysis of controlled trials of treatment for depression. BMJ. 1991; 303. 685 692. 5. Fawcett./., Scheftner W.A., Fogg L., et al. Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am. J Psychiatiy. 1990; 147: 1189 1194. 6. Leon 4.C., Keller M.B., Warshaw M.G., el al. Prospective study of fluoxetinc treatment and suicidal behavior in affectively ill subjects Am. J Psychiatry. 1999: 156: 195 201. 231 Разде.1 VII. Превенция 7. Angst J., Angst К, Slassen H.H. Suicide risk in patients with major depressive disorder. У Clin. Psychiatiy. 1999; 60(Suppl. 2):57 62. 8. Coppen A., Standish-Barry H., Bailey J. Long term lithium and mortality. Lancet 1990; 335:1347. 9. \fuller-Oerlinghausen В.. Muser-Causemann В , Volk J. Suicides and parasui-cides in a high-risk patient group on and off lithium long-term medication. J Affect. Disord. 1992; 25:261 269. 10. Nilsson A. Lithium therapy and suicide risk. J. Clin. Psychiatiy. 1999; 60(Suppl. 2): 85 -88. 11. Tondo L., Jamison K., Buldessarini R. Effect of lithium maintenance on suicidal behavior in major mood disorders (Review). Ann. N. У. Acaci. Sci. 1997; 836: 339 -351. 12. Ahrens В., Muller-Oerlinghausen В., Graf К Length of lithium treatment needed to eliminate the high mortality of affective disorders. Br. J. Psychiatry. 1993; 163(Suppl. 21):27- 29. 13. Meltzer H. Suicide and'schizophrenia: clozapine and the InterSePT study. International Clozaril/Leponex Suicide Prevention Trial. J. Clin. Psychiatry. 1999; 60(Suppl. 12):47—50. 14. Salkovskis P., Atha C, Storer D. Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide, a controlled trial. Br. J. Psychiatiy. 1990; 157:871—876. 15. Shearin E.N., Linehan M.M. Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder: theoretical and empirical foundations. Ada Psychiatr. Scand. 1994; 89(Suppl. 379):61 - 68. 16. Hawton K., Arensman E., Townsend E., et al. Deliberate self-harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317:441- 447. 17. Motto J., Heilbron D., Juster R., Bostrom A. Communication as a suicide prevention programme. In: Soubrier J.P., Vedrinne J. (eds). Depression et suicide. Paris: Pcrgamon Press; 1981:148 -154. 18. De Leo D.. Carolto G., Dello Buono M Lower suicide rates associated with a Tele-Help/Tele-Check service for the elderly at home. Am. J. Psychiatiy. 1995; 152:632- 634. 19. Lester D. The effectiveness of suicide prevention centers. Suicide Life Threat. Behav. 1993; 23:263 267. 232 25 Пример стратегии суицидальной превенции: обучение врачей общей практики Вольфганг Рутц Готландское исследование Целью Готландского исследования являлось улучшение диагностики и лечения депрессии как основного пускового фактора суицидального процесса. Это исследование осуществлялось в виде образовательной программы в начале 1980-х годов, затем вплоть до начала 1990-х годов проводилась оценка его результатов, после чего проходили поддерживающие тренинги, завершившиеся в 1998 году. Это исследование со всеми его успехами и недостатками иллюстрирует возможности и ограничения, характерные для медицинских и психиатрических служб в лечении и диагностике психических заболеваний, являющихся основной причиной большинства самоубийств. Шведский остров Готланд с населением порядка 60 000 человек является своеобразным психиатрическим «сектором» страны, а также эпидемиологическим полигоном, легко доступным для исследования. Несмотря на высокий уровень жизни и прекрасную природу, обитатели Готланда переживали времена драматических социальных перемен. В 1970 году остров был одним из «темных пятен» в Швеции в отношении суицидальности: уровень самоубийств здесь был одним из самых высоких в Швеции, намного превышавшим их уровень в городах. Одна из особенностей состояла в большом числе суицидов с применением жестоких и агрессивных методов, в основном, у женщин. Назначение антидепрессантов на острове Готланд было самым низким в Швеции, что компенсировалось чрезмерным прописыванием седативных, анксиоли-тических и снотворных препаратов. 233 Разде) VII Превенция В этой тревожноп ситуации стала осуществляться инициатива по внедрению образовательной программы (гренингов) для врачей общей практики, которые хо1ели помочь пациентам, но чувствовали беспомощность и недостаточную компетентность Для помощи им в решении проблемы депрессии и самоубийства среди населения острова местный психиатрический департамент и Шведский комитет по профилактике и лечению депрессий совместно организовали образовательную программу борьбы с депрессией на уровне первичной медицинской помощи Эта многосторонняя структурированная программа, включавшая два учебных курса по два дня каждый, осуществлялась в течение двух лет для всех врачей общего профиля на острове. Она охватывала большинство аспектов диагностики и мониторинга депрессивных расстройств, в ней приняли участие все врачи (за исключением одного человека) Тренинги проводились в весьма комфортабельной юстинице, что, предположительно, должно было способствовать обучению В течение двух дней выделялось время для общения, дискуссий и обмена клиническим опытом, а гакже лекций, видеопрезентации и обсуждения конкретных медицинских случаев. По истечении первою года участники могли повлиять на содержание тренингов, указывая, чего им не хватало, кроме того, все обеспечивались письменными учебными материалами для использования при обучении коллективов их медицинских учреждений Проблема депрессии, ее выявления и мониторинга представлялась в интегрированном и конспективном виде Процесс развития депрессии и суицидальносги, а также процесс выздоровления описывались как многофакторные явления Соответственно, отмечалась необходимость междисциплинарного подхода, разносторонних вмешательств и помощи. В ходе тренингов разъяснялась важность психотерапевтического наблюдения и поддержки, а также, особенно в тяжелых случаях, необходимость фармакологического лечения Психотерапия и фармакотерапия представлялись в качестве взаимодополняющих подходов, а не альтернативных стратегий по принципу «всему свое время». В ходе тренингов мы последовательно старались избегать противопоставления «эндогенного» и «экзогенного» происхождения депрессии в связи с наличием противоречии между психодинамическим, психосоциальным и биологическим подходами Вместо эгого использовали модель уязвимости к орессу Таким образом, подчеркивалась необходимость ннтегративного мышления в рамках многофакторности и последовательных связанных с процессом действий Подобный холистический подход обусловил, что депрессия описывалась не как застыв- 2.34 I icwa 25 Втырганг Рмпц Пример стратегии суицидальном превенции обучение врачей общем практики тая нозологическая форма, связанная с различными сопутствующими заболеваниями, а скорее как состояние, связанное с тревоюй, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, а также преходящими личностными изменениями В качестве симптомов, часто связанных и вызванных депрессией, рассматриваюсь различные виды ауто-деструктивного поведения Тренинги, проходившие в форме стр>ктурированных и холистических презентаций, были высоко оценены участниками и привели к существенному улучшению навыков диагностики, лечения и мониторинга депрессии у врачей общей практики В течение трех лет после реачиза-ции программы (период максимального эффекта) на острове Готланд наблюдался ряд взаимосвязанных позитивных результатов, обусловленных обучением Обращения по поводу депрессии в местные психиатрические учреждения, а также длительность пребывания на больничном в связи с депрессией и апатией снизились более чем на 50 % Количество койко-дней по поводу депрессии в местных психиатрических клиниках уменьшилось на 70 %, а число самоубийств снизилось приблизительно на две трети Назначение антидепрессантов возросло — если ранее оно составляло менее чем 50 % от среднего уровня по стране, то после проведения учебной программы оно возросло до 80 % Напротив, на 30 % снизилось назначение седативных, анксполитических и снотворных препаратов В течение трех лет после обучения благодаря улучшению диагностики рецидивов депрессии назначение лития возросло на 30 % Недавно выяснилось, что сезонность самоубийств, особенно отчетливо проявлявшаяся в Готланде в 1980-х годах, существенно ослабла в течение 1990-х годов Эгот факт подтверждает, что основными проблемами на острове до начала обучения были недостаточная диагностика и лечение сезонной депрессии и как следствие высокое число связанных с ней самоубийств. Эта ситуация была улучшена с помощью обучения (1). Необходимость систематического образования Однако наблюдавшиеся позитивные перемены оказались временными К концу 80-х годов число самоубийств вернулось к исходному уровню и даже слегка превысило его, поэтому стала очевидной необходимость систематического образования, постоянно дополняемого последними образовательными данными В начале 1990-х годов начались новые учебные занятия повторные курсы проводились с интервалом Раздел VII Превенция около двух лет до 1998 года. Оценка соотношения затрат и социально-экономических последствий показала, что программа тренингов, которая стоила порядка 400 000 шведских крон, в течение грех лет (период максимального эффекта) привела к значительной экономии для общества благодаря снижению заболеваемости, суицидальной смертности, длительности стационарного лечения и расходов на лекарственные препараты (2) Стабильность уровня самоубийств среди мужчин Детальное изучение эффекта этой программы в отношении суицидальной превенции показало, что снижение суицидальности касалось, в основном, женщин, без существенного влияния на самоубийства у мужчин (3). Мужчины, сводя счеты с жизнью, избирали наиболее жестокие методы Более тою, в огличие от относительно небольшого числа женщин, покончивших с собой на Готланде в 1990-х годах и, в основном, известных медицинским службам, преобладающее большинство мужчин, совершивших суицид, были известны только полиции, налоговым властям или социальным службам, занимавшихся больными алкоголизмом. Тренинги, направленные на повышение качества диагностики и лечения депрессии врачами общей практики, очевидно, не оказали позитивного влияния на самоубийства мужчин на острове, поскольку последние, в общем, не обращались в медицинские службы. В случаях же обращения у них диагностировали расстройства личности, отмечали антисоциальное поведение или наркоманию, вследствие чего часто считали их неизлечимыми из-за нежелания сотрудничать с медицинскими службами, «неадекватных» поступков, агрессивности и недостаточной мотивации к лечению Исследование показало, что у депрессивных и суицидальных мужчин обычно отмечались атипичные симптомы депрессии. И даже если они обращались за помощью, депрессия часто оставалась нераспознанной, в связи с чем они не получали адекватного лечения Из-за стойкого повышения уровня мужских самоубийств в последующих программах тренингов сделали акцент на симптомах депрессии и суицидальном поведении у мужчин Была разработана шкала основных «атипичных» симптомов депрессии у мужчин, отражавшая ее специфические проявления сниженную толерантность к стрессу, внешнее выражение подсознательных психических процессов, агрессивность, 236 I шва 25 Вогьфганг Рутц Пример стратегии суицидальной превенции обучение врачей обшей практики сниженный контроль над импульсами, раздражительность, нерешительность, склонность к злоупотреблению алкоголем и другими психоактивными веществами, периодическое «антисоциальное» поведение, наследование склонности к самоубийству и агрессии Эта шкала, основанная на клиническом опыте, в течение нескольких лет проверялась как инструмент для оценки выраженности депрессии у мужчин, обращающихся к врачу общей практики или в другие медицинские или социальные службы. В последнее время шкала прошла научную оценку и валидизацию. С тех пор, как «Готландскую шкалу депрессии у мужчин» рекомендовали местному персоналу первичного звена системы здравоохранения как инструмент скрининга и обнародовали в средствах массовой информации, на Готланде наблюдается снижение и мужских самоубийств. В настоящее время представления о депрессии и суицидальности у мужчин являются предметом возрастающего научного интереса Тем не менее, поскольку большинство мужчин с депрессией, совершающие самоубийство, не обращаются за медицинской помощью, необходимо разработать подходы для их вовлечения в лечебный процесс с участием других членов общества — по месту работы, через профсоюзы, систему социального обеспечения, семью и друзей, а также через средства массовой информации. Международный опыт Выяснилось, что тренинги с целью улучшения диагностики и лечения депрессии и связанных с ней состояний в системе первичной медицинской помощи являются эффективным средством суицидальной превенции. Полученные данные показали роль врачей общей практики как первого звена в диагностике и лечении депрессии. Хотя одно контролируемое исследование в группе (весьма отличавшейся от популяции острова) не смогло в целом повторить результаты Готландского исследования (5—8), опыт образовательных программ в Швейцарии, Великобритании, Ирландии, Венгрии, странах Балтии, США, Канаде и других государствах показал, что в результате обучения врачей повышается качество лечения депрессии с помощью антидепрессантов, чаще назначается литий, и реже — неспецифические седативные, снотворные и анк-сиолитические препараты По всей вероятности, эти факты могут иметь значение для суицидальной превенции (1, 7—10) 237 |