Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел V. Лечение нии. В этих случаях чаще всего назначаются нейролептики мягкого действия (например, левомепромазин или тиоридазин) благодаря их дополнительному антипсихотическому эффекту. В дополнение к ним или при наличии противопоказаний к применению нейролептиков используют транквилизаторы. Если для достижения первоначальной адекватной седации необходимы высокие дозы нейролептиков (например, 100 мг левомепромазина в/м или 200 мг тириодазина), особое внимание следует обращать на риск острой гипотензии с тенденцией к коллапсу, особенно сразу после изменения положения тела. Совершенно другой подход необходим для суицидальных больных шизофренией, у которых отмечаются депрессивные или негативные симптомы. Если депрессивно-апатические симптомы, сопровождающие суицидальность, являются частью постпсихотической депрессии или состояния дефекта, фармакотерапия должна полностью следовать руководствам по лечению этих состояний. Это означает, что в случае постпсихотической депрессии необходимым является лечение антидепрессантами, а при дефектных состояниях — атипичными нейролептиками или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (либо обоими). Если суицидальные симптомы являются побочным эффектом нейролептиков (при фармакогенной депрессии или акинезии), при возможности следует снизить дозу нейролептиков или дополнительно назначить антипаркинсонические препараты типа биперина. Библиография 1. Moller H.J.. Steinmeyer E.M. Are serotonergic reuptake inhibitors more potent in reducing suicidality? An empirical study on paroxetine. Eur. Neuropsvchophar-macol. 1994; 4:55-59. 2. Moller H.J. Effectiveness and safety of benzodiazepines. J. Clin. Psychophar-macol. 1999: ]9(Suppl. 2):2—11. 3. Kapflmmmer H.P, Hippius H. Special feature: pharmacotherapy in personality disorders. J. Pers. Disord. 1998; 12:277 -288. 4. Moller H.J. Provocation of aggressive and autoagressive behavior by psychoactive drugs. Eur. Neuropsychopharmacol. 1994; 4:232 -234. 5. Mnntgomen S.A.. Montgomery D.B., Green M., el al. Pharmacotherapy in the prevention of suicidal behavior. J. Clin. Psychopharmacol. 1992; 12(Suppl. 2): 27S- 31S. 6. Moller H.J Antidcpressants: do they decrease or increase suicidality? Pharmacops\chiatry. 1992; 25:249 - 253. 190 Глава 20. Ханс-Юрген Мёллер. Фармакотерапия психических нарушений у суицидальных пациентов 7. Moller H.J., Volz H.P. Drug treatment of depression in the 1990s. An overview of achievements and future possibilities. Drugs. 1996; 52:625 —638. 8. Fink M. Convulsive therapy: theory and practice. Raven: New York; 1979. 9. Moller H.J. Non-response to antidepressants: risk factors and therapeutic possibilities. Int. Clin. Psyclwpharmacol. 1994; 9 (Suppl. 2): 17—23. 10. Thies-Flechtner K.. Muller-Oerlinghausen В.. Seibert W., et at. Effect of prophylactic treatment on suicide risk in patients with major affective disorders. Data from a randomized prospective trial. Pharmacopsychiatiy. 1996; 29:103 107. 11. Muller-Oerlinghausen В., Berghofer A. Antidepressants and suicidal risk. / Clin. Psychiatry. 1999; 60(Suppl. 2):94—99. 191 Раздел VI. Частные темы: молодежь и пожилые 21 Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи Алан Аптер Введение Эпидемиология Наиболее частой причиной ухода молодежи из жизни является насильственная смерть в форме суицида, убийства или дорожно-транспортного происшествия. В разных странах мира отмечаются различные уровни каждого из этих видов смерти; в большинстве государств частота суицидов превышает уровень убийств, и во многих индустриально развитых странах количество молодых людей, погибающих вследствие самоубийства, выше числа смертельных исходов среди них при автомобильных авариях. Более того, в течение последних двух десятилетий смертность при дорожно-транспортных происшествиях снизилась, тогда как частота суицидов, особенно среди молодых мужчин, возросла. Таким образом, суицидальное поведение среди молодежи представляет собой огромную проблему для здравоохранения. В дополнение к самоубийствам немало молодых людей совершают преднамеренные попытки без летального исхода. Это явление (известное под названиями «суицидальной попытки», «парасуицида» или «преднамеренного самоповреждения») встречается по меньшей мере в 10 — 100 раз чаще самоубийств, хотя точное преобладание подобных аутоагрессивных действий неизвестно. В то время как соотношение между суицидальными попытками (парасуицидом) и самоубийствами является предметом дискуссий, суицидальное поведение без летального исхода остается актуальной клинической проблемой. На Западе наблюдается существенный рост числа молодых людей, умышленно наносящих себе повреждения или решающихся на пред- 192 [дава 21. Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи намеренную передозировку различными веществами. В результате умышленное самоотравление среди девушек превратилось в наиболее частую причину неотложной госпитализации. Кстати, большинство статистических данных о суицидальных попытках (парасуицидах) получено из отчетности больниц, и они составляют лишь одну треть от реального числа суицидальных попыток. Парасуицид является более характерным для женщин, чем мужчин, и наибольшим это соотношение предстает у молодежи. Наиболее высокой бывает частота суицидальных попыток у девушек 15—19 лет. Она находится в обратной зависимости с социальным статусом (1—3). Причины роста суицидального поведения Теоретические размышления, касающиеся современной вспышки су-ицидальности у молодежи, основаны на наблюдениях, осуществленных в странах, где этот пик является наиболее высоким, например, в Ирландии. В этой стране подъем суицидальности сопровождался ростом антисоциальных действий, преступности, алкоголизма и безработицы среди юношей, а также снижением числа заключенных браков. Другими социальными факторами, коррелировавшими с суицидальностью у молодежи, были высокий уровень разводов, низкое число стабильных функциональных семей, высокий уровень безработицы и убийств, возросшее число женщин, занятых в индустриальной сфере, обучающихся в университетах и являющихся членами религиозных меньшинств (2, 4). Более того, в последние десятилетия произошли разительные перемены в биологическом созревании молодежи. Снизился средний возраст достижения половой зрелости. Например, раньше на Западе возникновение месячных относилось к 16—18 годам; сегодня они появляются в 12—13 лет. Таким образом, биологические изменения затрагивают более ранний возраст, в котором молодежь еще не в состоянии справиться с ними с помощью психологического, в частности, когнитивного развития. Психологический мораторий, описанный Эриком Эриксоном, означает, что в современном западном обществе подростковость и юношество существенно затягиваются во времени. Весьма возрос возраст вступления молодежи в брак, обзаведения детьми, достижения определенного профессионального уровня. Кроме того, получило большую распространенность девиантное экспериментирование с различными идентификациями вроде гомосексуализма, бисексуальности и криминального поведения. Психологический мораторий является важным для 193 Раздел VI. Частные темы молодежь и пожилые развития человека в сложных индустриальных обществах, но его ценой становится психическая, в том числе идентификационная нестабильность молодежи (6). Роль нейробиологических факторов описана в главе 3. Факторы суицидального риска у молодежи Одним из самых важных факторов суицидального риска у молодежи является диагностируемое психическое заболевание, особенно аффективные расстройства и пограничное расстройство личности. Кроме того, как и у взрослых, важным фактором риска самоубийства являются предшествовавшие суицидальные попытки (2, 7). Традиционно пограничные расстройства личности связывают с суицидальными попытками без летального исхода, однако все более очевидными становятся факты, что для этих пациентов характерным является и самоубийство. Преднамеренные самоповреждения и суицидальные попытки считаются «особенностями поведения» этих пациентов. Однако около 9 % пациентов с пограничным расстройством личности в итоге кончают с собой (8). Подростки, в прошлом пациенты психиатрических больниц, подвержены особому риску самоубийства (10 % для мужского и 1 % для женского пола). Кроме того, подросткам-самоубийцам свойственна семейная история психических расстройств (в 25—50 % случаев) и злоупотребление психоактивными веществами или алкоголем (33—70 %). Сопутствующие аффективные нарушения, расстройства личности и злоупотребление психоактивными веществами более всего связаны с летальными исходами. Наличие дома огнестрельного оружия и проблемы с сексуально-ролевой идентичностью, например гомосексуальности, также находятся в числе весьма известных суицидальных факторов риска у молодежи (9). В популяции подростков особое значение для суицидальности могут иметь следующие четыре коморбидные сочетания — шизофрении, депрессии и злоупотребления психоактивными веществами; — злоупотребления психоактивными веществами, расстройств поведения и депрессии; — аффективного расстройства, расстройств пищевого поведения и тревожных расстройств; — аффективного расстройства, расстройства личности (кластер А, параноидное и шизоидное расстройство личности в соответствии с 194 I.iaea 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи терминологией Диагностической и статистической классификации психических заболеваний — DSM, принятой в США) и диссоциативных расстройств (проявляющихся дезинтеграцией функций сознания, памя-хи, идентификации или восприятия внешнего мира). Эти сочетания требуют энергичного психиатрического вмешательства. Аффективные расстройства Депрессия В большинстве случаев суицидальным попыткам и завершенным самоубийствам у подростков предшествует появление признаков депрессии. Отмечаются существенные различия между детьми, подростками и юношами с симптомами депрессии, совершившими суицидальную попытку, и без нее. Первые часто происходят из распавшихся семей, имеют одного или обоих родителей, предпринимавших суицидальные попытки или самоубийство. Кроме того, довольно часто они убегают из дома и в итоге воспитываются без позитивных ролевых моделей. В этой группе часто наблюдаются физическое, психическое и сексуальное насилие. Молодые суициденты с депрессией чаще имеют устойчивые проблемы в школе и сложности в формировании отношений в своей среде по сравнению с депрессивными сверстниками без суицидальных попыток. У молодежи с депрессией злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, импульсивное и асоциальное поведение являются дополнительными факторами суицидального риска (4, 10). В силу высокой вероятности депрессии у подростков и юношей, совершивших суицидальную попытку, важной мерой является ее диагностика и назначение лечения на ранней стадии. Исследования показывают, что депрессия у детей и подростков встречается чаще, чем считалось ранее. К сожалению, часто ее диагностика является затруднительной из-за атипичности симптомов депрессии и отсутствия у взрослых готовности ее распознавания, поскольку они предпочитают видеть своих детей лишь счастливыми и здоровыми. Известно, что после окончания Второй мировой войны возросло число молодых людей с Депрессией и снизился возраст появления ее симптомов, поэтому важной стратегией являются усилия по выявлению депрессии для превен-Ции суицидального поведения (11). 195 Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые Тяжелая депрессия легче всего диагностируется при ее остром начале у ранее здорового ребенка; в этих случаях ее симптомы очень схожи с признаками депрессии у взрослых (см. главу 4). Однако часто болезнь начинается незаметно, до возникновения отчетливых симптомов депрессии у ребенка может возникнуть немало сложностей типа расстройства внимания или тревожного расстройства. Расстройства настроения имеют тенденцию к хроническому течению, если они начинаются в раннем возрасте и ребенок происходит из семьи со склонностью к аффективным расстройствам и злоупотреблению алкоголем. В некоторых случаях депрессия у подростков достигает уровня психоза с галлюцинациями и бредом, которые обычно соответствуют степени снижения настроения. Когда психотические переживания становятся по содержанию суицидальными, что имеет место при императивных галлюцинациях или бреде самоуничижения, риск самоубийства оказывается очень высоким (11). Биполярные расстройства Раньше полагали, что биполярные расстройства у подростков встречаются редко. Однако почти в 20 % всех биполярных расстройств первый эпизод возникал в юности с пиком между 15 и 19 годами. Влияние особенностей психического развития, сходства симптоматики с другими болезнями и недостаточной готовности клиницистов к выявлению депрессии приводит к тому, что она не диагностируется у детей и подростков или клиническая оценка является неправильной. Поэтому клиницисты должны знать основные характерные черты депрессии в раннем возрасте. Кроме того, важно уметь распознавать разные фазы и модели эпизодов биполярных расстройств. Их первая манифестация может быть маниакальной или депрессивной. Маниакальные эпизоды сохраняются у 20 — 30 % молодых людей с тяжелой депрессией. Подростки, страдающие биполярным расстройством, подвержены высокому риску завершенных самоубийств. По крайней мере, одну серьезную суицидальную попытку совершают 20 % подростков с биполярным расстройством. В солидном обзоре исследований депрессивных и маниакально-депрессивных расстройств у взрослых установлено, что средний уровень завершенных самоубийств при этих заболеваниях составляет 19 %. Наиболее высокому риску подвергаются мужчины или пациенты в депрессивной фазе заболевания (9, 11). 196 Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи Шизофрения Шизофрения является характерным психическим расстройством у подростков. Из-за его зловещего прогноза и социальной стигматизации некоторые клиницисты воздерживаются ставить этот диагноз даже при наличии отчетливых оснований. Для ребенка и семьи подобная позиция создает препятствия адекватному лечению, приобретению знаний о заболевании и доступу к специализированным службам поддержки. Тем не менее, несмотря на наличие диагностических критериев, первоначальный диагноз может оказаться неточным в силу общности некоторых симптомов шизофрении, психотических аффективных расстройств, а также, видимо, личностных и диссоциативных расстройств. В подростковом возрасте дифференциальная диагностика между шизофренией, психотической депрессией или манией и шизоаффектив-ным расстройством не всегда является легкой; немало концептуальных и нозологических аспектов остаются неясными. Для более точной диагностики необходимо длительное наблюдение пациента с периодическими переосвидетельствованиями. Пациентов и их семьи следует ознакомить с этими особенностями диагностической работы. Депрессия при шизофрении может быть обусловлена переживаниями молодого человека, ощущающего, что он становится «изгоем» и превращается в безумца. Существуют отчетливые свидетельства, что суи-цидальность и депрессия у этих пациентов связаны с хорошим премор-бидным уровнем когнитивного и социального функционирования, достаточной интуицией и высоким интеллектом. Кроме того, в суици-дальности могут играть роль постпсихотическая депрессия и депрессивные состояния, вызванные нейролептической терапией. У многих больных шизофренией отмечается суицидальная депрессия, особенно если они молоды и не имеют длительного стажа болезни. С депрессией связаны по крайней мере две трети суицидов, и лишь небольшое меньшинство — с психотическими симптомами, такими как императивные галлюцинации. Самоубийство часто совершается вскоре после выписки и может быть связано с недостаточностью социальной поддержки. Наконец, многие подростки, больные шизофренией, злоупотребляют наркотиками и алкоголем, что повышает суицидальный риск. Иногда подобное злоупотребление является попыткой самолечения. Антихолинер-гическая терапия экстрапирамидных расстройств вызывает у некоторых больных-подростков переживания эйфории, к которым они начинают , 197 Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые стремиться, и в итоге некоторые пациенты симулируют экстрапирамид-ные симптомы с целью получения этих лекарств В детском и подростковом возрасте возникновению шизофрении часто предшествуют проблемы с вниманием и учебой, с которыми пытаются справится с помощью стимулирующей терапии. Таким образом, в контексте развития шизофренического процесса вновь возникают возможности для злоупотребления психоактивными веществами и развития лекарственной депрессии (9). Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами По сравнению с другими сверстниками, подростки, особенно мужского пола, злоупотребляющие психоактивными веществами, чаще совершают суициды с использованием огнестрельного оружия. Создается впечатление, что подростковые суициды связаны с хроническим характером злоупотребления у лиц, избегающих лечения. В одном исследовании оно описано, по крайней мере, за девять лет до самоубийства Употребление психоактивных веществ с целью самолечения тревоги и подавленности, часто сопутствующих психическому кризису, могут провоцировать суицид у подростков, которые переживают стыд, унижение и крушение планов и надежд. Высказываются предположения, что подростки могуг прибегать к психоактивным веществам для поддержания смелости во время совершения суицидальной попытки или самоубийства. Кроме того, опьянение может привести к ослаблению рассудительности и снижению контроля и таким образом ускорить суицидальное поведение (1). Расстройства пищевого поведения Недавно получены подтверждения отчетливого повышения суицидального риска у девочек-подростков с такими расстройствами пищевого поведения, как анорексия и булимия. Психологические черты подростков, совершивших суицидальную попытку Импульсивность Важное открытие было сделано Шаффером и др., установившими, что наиболее частым предшественником самоубийства у подростков 198 Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи является сочетание симптомов депрессии и антисоциального поведения. Агрессивность и эмоциональная нестабильность, свойственные пограничному расстройству личности, могут быть важными коррелятами суицидального поведения у подростков, особенно в сочетании с депрессией. Импульсивность часто описывается как фактор риска суицида и личностная черта молодых суицидентов. Установлено, что недостаточный контроль над побуждениями импульсов молодых людей, совершивших суицидальную попытку, отличает их от сверстников с каким-либо острым заболеванием Тем не менее, импульсивность не является обязательной чертой для всех суицидентов, поскольку сравнительные исследования групп не выявили различий в измерениях когнитивной импульсивности между суицидальными пациентами и контрольной группой. В то же время импульсивность может оказаться важной при идентификации подгрупп повышенного риска (7). Злость Многие авторы отмечают, что злость является эмоциональным состоянием, часто связанным с суицидальными попытками у подростков. В приемном покое они часто рассказывают о сильной злости, которую переживали перед совершением попытки; кроме того, у них часто наблюдается обширный спектр проявлений агрессивного поведения. Однако этой теме посвящено очень мало эмпирических исследований. Пфеффер описала злобно-агрессивный подтип суицидального поведения у детей, отметив, что чувства злости являются обычными для всех детей, направленных на психиатрическое освидетельствование (12). Тревога Тревога является важным фактором риска суицидального поведения у молодежи. По сравнению с амбулаторными психиатрическими пациентами, суициденты отличаются более высоким уровнем тревоги. В большой выборке подростков (13) установлена существенная связь между тревожными расстройствами и суицидальными попытками у лиц мужского пола. В исследовании голландской молодежи выявлены существенно более высокие уровни и черты тревоги у лиц, совершивших суицидальную попытку (из них половина были психиатрическими пациентами, а другая — студентами высшей школы), по сравнению с депрессивными сверстниками без суицидальных попыток (студентами высшей школы). 199 |