Главная страница

Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман


Скачать 1.57 Mb.
НазваниеНапрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
АнкорНапрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты.doc
Дата30.03.2018
Размер1.57 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаНапрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вас.doc
ТипМонография
#17424
КатегорияМедицина
страница19 из 30
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   30
Раздел V. Лечение

нии. В этих случаях чаще всего назначаются нейролептики мягкого дей­ствия (например, левомепромазин или тиоридазин) благодаря их допол­нительному антипсихотическому эффекту. В дополнение к ним или при наличии противопоказаний к применению нейролептиков используют транквилизаторы. Если для достижения первоначальной адекватной седации необходимы высокие дозы нейролептиков (например, 100 мг левомепромазина в/м или 200 мг тириодазина), особое внимание следу­ет обращать на риск острой гипотензии с тенденцией к коллапсу, осо­бенно сразу после изменения положения тела.

Совершенно другой подход необходим для суицидальных больных шизофренией, у которых отмечаются депрессивные или негативные симптомы. Если депрессивно-апатические симптомы, сопровождаю­щие суицидальность, являются частью постпсихотической депрессии или состояния дефекта, фармакотерапия должна полностью следовать руководствам по лечению этих состояний. Это означает, что в случае постпсихотической депрессии необходимым является лечение антидеп­рессантами, а при дефектных состояниях — атипичными нейролепти­ками или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (либо обоими). Если суицидальные симптомы являются побочным эф­фектом нейролептиков (при фармакогенной депрессии или акинезии), при возможности следует снизить дозу нейролептиков или дополни­тельно назначить антипаркинсонические препараты типа биперина.

Библиография

1. Moller H.J.. Steinmeyer E.M. Are serotonergic reuptake inhibitors more potent in

reducing suicidality? An empirical study on paroxetine. Eur. Neuropsvchophar-macol. 1994; 4:55-59.

2. Moller H.J. Effectiveness and safety of benzodiazepines. J. Clin. Psychophar-macol. 1999: ]9(Suppl. 2):2—11.

3. Kapflmmmer H.P, Hippius H. Special feature: pharmacotherapy in personality disorders. J. Pers. Disord. 1998; 12:277 -288.

4. Moller H.J. Provocation of aggressive and autoagressive behavior by psychoactive drugs. Eur. Neuropsychopharmacol. 1994; 4:232 -234.

5. Mnntgomen S.A.. Montgomery D.B., Green M., el al. Pharmacotherapy in the prevention of suicidal behavior. J. Clin. Psychopharmacol. 1992; 12(Suppl. 2): 27S- 31S.

6. Moller H.J Antidcpressants: do they decrease or increase suicidality? Pharmacops\chiatry. 1992; 25:249 - 253.

190

Глава 20. Ханс-Юрген Мёллер. Фармакотерапия психических нарушений у суицидальных пациентов

7. Moller H.J., Volz H.P. Drug treatment of depression in the 1990s. An overview of

achievements and future possibilities. Drugs. 1996; 52:625 —638.

8. Fink M. Convulsive therapy: theory and practice. Raven: New York; 1979.

9. Moller H.J. Non-response to antidepressants: risk factors and therapeutic possibilities. Int. Clin. Psyclwpharmacol. 1994; 9 (Suppl. 2): 17—23.

10. Thies-Flechtner K.. Muller-Oerlinghausen В.. Seibert W., et at. Effect of prophylactic treatment on suicide risk in patients with major affective disorders. Data from a randomized prospective trial. Pharmacopsychiatiy. 1996; 29:103 107.

11. Muller-Oerlinghausen В., Berghofer A. Antidepressants and suicidal risk. / Clin. Psychiatry. 1999; 60(Suppl. 2):94—99.

191

Раздел VI. Частные темы: молодежь и пожилые

21

Самоубийства и суицидальные

попытки у молодежи

Алан Аптер

Введение

Эпидемиология

Наиболее частой причиной ухода молодежи из жизни является на­сильственная смерть в форме суицида, убийства или дорожно-транс­портного происшествия. В разных странах мира отмечаются различные уровни каждого из этих видов смерти; в большинстве государств часто­та суицидов превышает уровень убийств, и во многих индустриально развитых странах количество молодых людей, погибающих вследствие самоубийства, выше числа смертельных исходов среди них при автомо­бильных авариях. Более того, в течение последних двух десятилетий смертность при дорожно-транспортных происшествиях снизилась, тог­да как частота суицидов, особенно среди молодых мужчин, возросла. Таким образом, суицидальное поведение среди молодежи представляет собой огромную проблему для здравоохранения.

В дополнение к самоубийствам немало молодых людей совершают преднамеренные попытки без летального исхода. Это явление (извест­ное под названиями «суицидальной попытки», «парасуицида» или «преднамеренного самоповреждения») встречается по меньшей мере в 10 — 100 раз чаще самоубийств, хотя точное преобладание подобных аутоагрессивных действий неизвестно. В то время как соотношение между суицидальными попытками (парасуицидом) и самоубийствами является предметом дискуссий, суицидальное поведение без летально­го исхода остается актуальной клинической проблемой.

На Западе наблюдается существенный рост числа молодых людей, умышленно наносящих себе повреждения или решающихся на пред-

192

[дава 21. Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

намеренную передозировку различными веществами. В результате умышленное самоотравление среди девушек превратилось в наиболее частую причину неотложной госпитализации. Кстати, большинство статистических данных о суицидальных попытках (парасуицидах) по­лучено из отчетности больниц, и они составляют лишь одну треть от реального числа суицидальных попыток. Парасуицид является более характерным для женщин, чем мужчин, и наибольшим это соотношение предстает у молодежи. Наиболее высокой бывает частота суицидаль­ных попыток у девушек 15—19 лет. Она находится в обратной зависи­мости с социальным статусом (1—3).

Причины роста суицидального поведения

Теоретические размышления, касающиеся современной вспышки су-ицидальности у молодежи, основаны на наблюдениях, осуществленных в странах, где этот пик является наиболее высоким, например, в Ирлан­дии. В этой стране подъем суицидальности сопровождался ростом анти­социальных действий, преступности, алкоголизма и безработицы среди юношей, а также снижением числа заключенных браков. Другими соци­альными факторами, коррелировавшими с суицидальностью у молодежи, были высокий уровень разводов, низкое число стабильных функциональ­ных семей, высокий уровень безработицы и убийств, возросшее число женщин, занятых в индустриальной сфере, обучающихся в университе­тах и являющихся членами религиозных меньшинств (2, 4).

Более того, в последние десятилетия произошли разительные пере­мены в биологическом созревании молодежи. Снизился средний воз­раст достижения половой зрелости. Например, раньше на Западе возникновение месячных относилось к 16—18 годам; сегодня они по­являются в 12—13 лет. Таким образом, биологические изменения зат­рагивают более ранний возраст, в котором молодежь еще не в состоя­нии справиться с ними с помощью психологического, в частности, ког­нитивного развития.

Психологический мораторий, описанный Эриком Эриксоном, озна­чает, что в современном западном обществе подростковость и юноше­ство существенно затягиваются во времени. Весьма возрос возраст вступления молодежи в брак, обзаведения детьми, достижения опреде­ленного профессионального уровня. Кроме того, получило большую распространенность девиантное экспериментирование с различными идентификациями вроде гомосексуализма, бисексуальности и крими­нального поведения. Психологический мораторий является важным для

193

Раздел VI. Частные темы молодежь и пожилые

развития человека в сложных индустриальных обществах, но его ценой становится психическая, в том числе идентификационная нестабиль­ность молодежи (6).

Роль нейробиологических факторов описана в главе 3.

Факторы суицидального риска у молодежи

Одним из самых важных факторов суицидального риска у молоде­жи является диагностируемое психическое заболевание, особенно аф­фективные расстройства и пограничное расстройство личности. Кроме того, как и у взрослых, важным фактором риска самоубийства являются предшествовавшие суицидальные попытки (2, 7).

Традиционно пограничные расстройства личности связывают с су­ицидальными попытками без летального исхода, однако все более оче­видными становятся факты, что для этих пациентов характерным явля­ется и самоубийство. Преднамеренные самоповреждения и суицидаль­ные попытки считаются «особенностями поведения» этих пациентов. Однако около 9 % пациентов с пограничным расстройством личности в итоге кончают с собой (8).

Подростки, в прошлом пациенты психиатрических больниц, под­вержены особому риску самоубийства (10 % для мужского и 1 % для женского пола). Кроме того, подросткам-самоубийцам свойственна се­мейная история психических расстройств (в 25—50 % случаев) и зло­употребление психоактивными веществами или алкоголем (33—70 %). Сопутствующие аффективные нарушения, расстройства личности и злоупотребление психоактивными веществами более всего связаны с летальными исходами. Наличие дома огнестрельного оружия и пробле­мы с сексуально-ролевой идентичностью, например гомосексуальнос­ти, также находятся в числе весьма известных суицидальных факторов риска у молодежи (9).

В популяции подростков особое значение для суицидальности мо­гут иметь следующие четыре коморбидные сочетания

— шизофрении, депрессии и злоупотребления психоактивными ве­ществами;

— злоупотребления психоактивными веществами, расстройств по­ведения и депрессии;

аффективного расстройства, расстройств пищевого поведения и тревожных расстройств;

— аффективного расстройства, расстройства личности (кластер А, параноидное и шизоидное расстройство личности в соответствии с

194

I.iaea 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

терминологией Диагностической и статистической классификации пси­хических заболеваний — DSM, принятой в США) и диссоциативных расстройств (проявляющихся дезинтеграцией функций сознания, памя-хи, идентификации или восприятия внешнего мира).

Эти сочетания требуют энергичного психиатрического вмешатель­ства.

Аффективные расстройства

Депрессия

В большинстве случаев суицидальным попыткам и завершенным самоубийствам у подростков предшествует появление признаков деп­рессии. Отмечаются существенные различия между детьми, подростка­ми и юношами с симптомами депрессии, совершившими суицидаль­ную попытку, и без нее. Первые часто происходят из распавшихся се­мей, имеют одного или обоих родителей, предпринимавших суицидальные попытки или самоубийство. Кроме того, довольно часто они убегают из дома и в итоге воспитываются без позитивных ролевых моделей. В этой группе часто наблюдаются физическое, психическое и сексуальное насилие. Молодые суициденты с депрессией чаще имеют устойчивые проблемы в школе и сложности в формировании отноше­ний в своей среде по сравнению с депрессивными сверстниками без суицидальных попыток. У молодежи с депрессией злоупотребление ал­коголем и психоактивными веществами, импульсивное и асоциальное поведение являются дополнительными факторами суицидального рис­ка (4, 10).

В силу высокой вероятности депрессии у подростков и юношей, совершивших суицидальную попытку, важной мерой является ее диагностика и назначение лечения на ранней стадии. Исследования по­казывают, что депрессия у детей и подростков встречается чаще, чем считалось ранее. К сожалению, часто ее диагностика является затруд­нительной из-за атипичности симптомов депрессии и отсутствия у взрослых готовности ее распознавания, поскольку они предпочитают видеть своих детей лишь счастливыми и здоровыми. Известно, что пос­ле окончания Второй мировой войны возросло число молодых людей с Депрессией и снизился возраст появления ее симптомов, поэтому важ­ной стратегией являются усилия по выявлению депрессии для превен-Ции суицидального поведения (11).

195

Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые

Тяжелая депрессия легче всего диагностируется при ее остром на­чале у ранее здорового ребенка; в этих случаях ее симптомы очень схо­жи с признаками депрессии у взрослых (см. главу 4). Однако часто бо­лезнь начинается незаметно, до возникновения отчетливых симптомов депрессии у ребенка может возникнуть немало сложностей типа рас­стройства внимания или тревожного расстройства.

Расстройства настроения имеют тенденцию к хроническому тече­нию, если они начинаются в раннем возрасте и ребенок происходит из семьи со склонностью к аффективным расстройствам и злоупотребле­нию алкоголем.

В некоторых случаях депрессия у подростков достигает уровня пси­хоза с галлюцинациями и бредом, которые обычно соответствуют сте­пени снижения настроения. Когда психотические переживания стано­вятся по содержанию суицидальными, что имеет место при императив­ных галлюцинациях или бреде самоуничижения, риск самоубийства оказывается очень высоким (11).

Биполярные расстройства

Раньше полагали, что биполярные расстройства у подростков встре­чаются редко. Однако почти в 20 % всех биполярных расстройств пер­вый эпизод возникал в юности с пиком между 15 и 19 годами. Влияние особенностей психического развития, сходства симптоматики с други­ми болезнями и недостаточной готовности клиницистов к выявлению депрессии приводит к тому, что она не диагностируется у детей и под­ростков или клиническая оценка является неправильной. Поэтому кли­ницисты должны знать основные характерные черты депрессии в ран­нем возрасте. Кроме того, важно уметь распознавать разные фазы и мо­дели эпизодов биполярных расстройств. Их первая манифестация может быть маниакальной или депрессивной. Маниакальные эпизоды сохраняются у 20 — 30 % молодых людей с тяжелой депрессией.

Подростки, страдающие биполярным расстройством, подвержены высокому риску завершенных самоубийств. По крайней мере, одну серьезную суицидальную попытку совершают 20 % подростков с биполярным расстройством. В солидном обзоре исследований депрес­сивных и маниакально-депрессивных расстройств у взрослых установ­лено, что средний уровень завершенных самоубийств при этих заболе­ваниях составляет 19 %. Наиболее высокому риску подвергаются муж­чины или пациенты в депрессивной фазе заболевания (9, 11).

196

Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

Шизофрения

Шизофрения является характерным психическим расстройством у подростков. Из-за его зловещего прогноза и социальной стигматизации некоторые клиницисты воздерживаются ставить этот диагноз даже при наличии отчетливых оснований. Для ребенка и семьи подобная позиция создает препятствия адекватному лечению, приобретению знаний о заболевании и доступу к специализированным службам поддержки. Тем не менее, несмотря на наличие диагностических критериев, первоначаль­ный диагноз может оказаться неточным в силу общности некоторых сим­птомов шизофрении, психотических аффективных расстройств, а также, видимо, личностных и диссоциативных расстройств.

В подростковом возрасте дифференциальная диагностика между шизофренией, психотической депрессией или манией и шизоаффектив-ным расстройством не всегда является легкой; немало концептуальных и нозологических аспектов остаются неясными. Для более точной диаг­ностики необходимо длительное наблюдение пациента с периодически­ми переосвидетельствованиями. Пациентов и их семьи следует ознако­мить с этими особенностями диагностической работы.

Депрессия при шизофрении может быть обусловлена переживания­ми молодого человека, ощущающего, что он становится «изгоем» и пре­вращается в безумца. Существуют отчетливые свидетельства, что суи-цидальность и депрессия у этих пациентов связаны с хорошим премор-бидным уровнем когнитивного и социального функционирования, достаточной интуицией и высоким интеллектом. Кроме того, в суици-дальности могут играть роль постпсихотическая депрессия и депрес­сивные состояния, вызванные нейролептической терапией.

У многих больных шизофренией отмечается суицидальная депрес­сия, особенно если они молоды и не имеют длительного стажа болезни. С депрессией связаны по крайней мере две трети суицидов, и лишь не­большое меньшинство — с психотическими симптомами, такими как императивные галлюцинации. Самоубийство часто совершается вскоре после выписки и может быть связано с недостаточностью социальной поддержки.

Наконец, многие подростки, больные шизофренией, злоупотребляют наркотиками и алкоголем, что повышает суицидальный риск. Иногда по­добное злоупотребление является попыткой самолечения. Антихолинер-гическая терапия экстрапирамидных расстройств вызывает у некоторых больных-подростков переживания эйфории, к которым они начинают

, 197

Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые

стремиться, и в итоге некоторые пациенты симулируют экстрапирамид-ные симптомы с целью получения этих лекарств В детском и подростко­вом возрасте возникновению шизофрении часто предшествуют пробле­мы с вниманием и учебой, с которыми пытаются справится с помощью стимулирующей терапии. Таким образом, в контексте развития шизофре­нического процесса вновь возникают возможности для злоупотребления психоактивными веществами и развития лекарственной депрессии (9).

Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами

По сравнению с другими сверстниками, подростки, особенно мужс­кого пола, злоупотребляющие психоактивными веществами, чаще совер­шают суициды с использованием огнестрельного оружия. Создается впе­чатление, что подростковые суициды связаны с хроническим характером злоупотребления у лиц, избегающих лечения. В одном исследовании оно описано, по крайней мере, за девять лет до самоубийства

Употребление психоактивных веществ с целью самолечения трево­ги и подавленности, часто сопутствующих психическому кризису, мо­гут провоцировать суицид у подростков, которые переживают стыд, унижение и крушение планов и надежд. Высказываются предположе­ния, что подростки могуг прибегать к психоактивным веществам для поддержания смелости во время совершения суицидальной попытки или самоубийства. Кроме того, опьянение может привести к ослабле­нию рассудительности и снижению контроля и таким образом ускорить суицидальное поведение (1).

Расстройства пищевого поведения

Недавно получены подтверждения отчетливого повышения суици­дального риска у девочек-подростков с такими расстройствами пище­вого поведения, как анорексия и булимия.

Психологические черты подростков, совершивших суицидальную попытку

Импульсивность

Важное открытие было сделано Шаффером и др., установившими, что наиболее частым предшественником самоубийства у подростков

198

Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

является сочетание симптомов депрессии и антисоциального поведе­ния. Агрессивность и эмоциональная нестабильность, свойственные пограничному расстройству личности, могут быть важными коррелята­ми суицидального поведения у подростков, особенно в сочетании с деп­рессией. Импульсивность часто описывается как фактор риска суицида и личностная черта молодых суицидентов. Установлено, что недоста­точный контроль над побуждениями импульсов молодых людей, совер­шивших суицидальную попытку, отличает их от сверстников с каким-либо острым заболеванием Тем не менее, импульсивность не является обязательной чертой для всех суицидентов, поскольку сравнительные исследования групп не выявили различий в измерениях когнитивной импульсивности между суицидальными пациентами и контрольной группой. В то же время импульсивность может оказаться важной при идентификации подгрупп повышенного риска (7).

Злость

Многие авторы отмечают, что злость является эмоциональным со­стоянием, часто связанным с суицидальными попытками у подростков. В приемном покое они часто рассказывают о сильной злости, которую переживали перед совершением попытки; кроме того, у них часто на­блюдается обширный спектр проявлений агрессивного поведения. Од­нако этой теме посвящено очень мало эмпирических исследований. Пфеффер описала злобно-агрессивный подтип суицидального поведе­ния у детей, отметив, что чувства злости являются обычными для всех детей, направленных на психиатрическое освидетельствование (12).

Тревога

Тревога является важным фактором риска суицидального поведе­ния у молодежи. По сравнению с амбулаторными психиатрическими пациентами, суициденты отличаются более высоким уровнем тревоги. В большой выборке подростков (13) установлена существенная связь между тревожными расстройствами и суицидальными попытками у лиц мужского пола. В исследовании голландской молодежи выявлены существенно более высокие уровни и черты тревоги у лиц, совершив­ших суицидальную попытку (из них половина были психиатрическими пациентами, а другая — студентами высшей школы), по сравнению с депрессивными сверстниками без суицидальных попыток (студентами высшей школы).

199

1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   30


написать администратору сайта