Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
раздел V. Лечение 19 Психологическое лечение суицидальных пациентов Пол М. Солковскис Введение Почти все пациенты, предпринимавшие суицидальные попытки или отчетливо выявляющие серьезные аутоагрессивные намерения, нуждаются в психологической поддержке окружающих, чтобы предотвратить дальнейшие действия по саморазрушению. Однако отношение людей и общества к суицидентам является различным: от нескрываемой враждебности до явной заботы и симпатии; от оказания практической помощи в разрешении проблем до ареста или даже тюремного заключения. Возникает желание помочь или наказать, но совершенно очевидно, что активный суицидент редко оставляет окружающих равнодушными. Как правило, профессионалы и обычные люди испытывают перед ним чувство обескураженности, провала и беспомощности. К сожалению, психологический смысл различных видов отношения к самоубийству пока не совсем понятен. В итоге психологические подходы к суицидальной превенции очень разнятся: от телефонных линий помощи до стратегий, улучшающих доступность психиатрических служб. Интенсивное обеспечение суицидальной превенции включает структурированные стационарные и амбулаторные психотерапевтические службы, которые, по идее, должны учитывать потребности суицидальных пациентов, но на практике часто пользуются клиническими побасенками и необоснованными предположениями. В ходе контролируемых исследований лиц с суицидальным риском эффективность установлена лишь у двух целенаправленных психотерапевтических подходов: — когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ), особенно терапии решения проблем, и 171 Раздел V Лечение — диалектической бихевиоральной терапии (ДБТ). Данные о существенном совпадении эффективности этих двух под. ходов, вероятно, не случайны. Доказательства эффективности других форм психотерапии приводятся довольно редко, хотя исследование факторов, связанных с суицидальными попытками, предполагает, что, возможно, есть смысл дальнейших исследований таких подходов, как межличностная психотерапия. Существуют теоретические и клинические причины столь незначительного прогресса в эффективном лечении лиц, совершивших суицидальные попытки или подверженных их дальнейшему риску, несмотря на многолетние усилия психотерапевтов Можно надеяться, что понимание этих факторов приведет к развитию и внедрению более совершенных видов психологического лечения. Эффективное лечение лиц, совершивших суицидальную попытку: понимание и помощь На протяжении последних десятилетий развитие бихеовиоральной и когнитивно-бихевиоральной терапии радикально изменило взгляд на психологическое лечение. Сегодня перспектива кратковременного, целенаправленного и эффективного лечения стала реальной (1). Этот прогресс достигнут с помощью использования системной стратегии, которую характеризует приверженность науке, основанной на клинической практике. Этот подход не является свойственным только КБТ, но в других современных школах психотерапии он не применяется. В основе достижений клинической науки лежит понимание специфической феноменологии клинических проблем, не только связанное с адекватной теорией специфических проблем, но и подкрепленное экспериментальными исследованиями психопатологии и изучением результатов лечения. Следующий фактор когнитивно-бихевиоральный подход основан на взглядах, которые существенно отличаются от установок традиционных направлений психотерапии (а иногда и противоречат им). Отличие в особенности касается понимания, что лечение эффективно лишь в том случае, если оно охватывает факторы, поддерживающие проблемы пациента. Разумеется, внимание к этиологическим факторам иногда является важным, но в КБТ их редко используют, если вообще считают существенными. Кроме того, когнитивно-бихевиоральный подход предполагает большую специфичность факторов, участвующих в поддержании определенных расстройств; и ее осознание является решающим в деятельности психотерапевта, который совмест- 172 1лава 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных пациентов но с пациентом разрабатывает и воплощает индивидуальную программу лечения. Таким образом, при лечении депрессии следует руководствоваться специфическим пониманием механизмов, участвующих в поддержании ее симптомов. Фокусирование и акценты при лечении I депрессии совершенно иные, чем в случае панических атаках, и они, в свою очередь, отличаются у больных булимией и т.д. Требование специфического фокусирования совершенно отличается от целей, которые I обычно ставят более общие направления психотерапии, и сходство состоит лишь в основных психотерапевтических навыках (например, спо- | собности к эмпатическому отражению). Формирование адекватных терапевтических отношений и сотруд- I ничество создает хорошие возможности для терапии, проводимой надлежащим образом, однако они не достаточны — они не способствуют формированию первичного фокуса и не являются главным механизмом перемен. Недавние исследования показывают, что адекватный терапевтический альянс в большей мере может быть следствием, а не причиной клинической эффективности. Эт и соображения могут стать суще- | ственным подспорьем и в ходе обучения психотерапевтов. Психологические факторы, поддерживающие суицидальные мысли Таким образом, развитие эффективного и специфического лечения I людей, пытавшихся покончить с собой (или шедших дальше), нуждается в четком понимании характерных механизмов, лежащих в основе (склонности к суицидальным мыслям и поведению (2). Из этого пони-I мания вытекают виды помощи этим лицам. Известны два когнитивных [механизма, которые проявляются у суицидентов. Первый включает недостаточность навыков разрешения проблем, особенно в сфере меж-(личностных отношений. Во-вторых, суицидентам свойственна очевидная склонность возврата к обобщенным (а не специфическим) воспоминаниям. Кроме того, вероятно, существует третий фактор — связь между чувством безнадежности и самоубийством. Соответственно, лечение, которое влияет на эти факторы, должно быть эффективным у суицидентов в смысле снижения частоты как повторных попыток, так и самоубийств. Кроме того, учет этих ключевых факторов предполагает, что они не являются абсолютно независимыми, что подтверждает ряд исследований Выявление связей между ними необходимо для совершенствования целенаправленного психологического лечения 173 Pasde.i V Лечение Недостаточность навыков разрешения проблем у суицидентов Несмотря на отчетливую очевидность, что недостаточность навыков разрешения проблем может быть специфически связанной с суицидальными попытками (3, 4), способность к разрешению проблем характеризуется сложным сочетанием взаимодействующих процессов (таких, как определение проблемы, выработка решений и воплощение выбранного решения в жизнь). К сожалению, до сих пор не ясно, какие из основных процессов или субпроцессов являются нарушенными. Проблемы с обобщенными воспоминаниями определить проще, однако пока недостает доказательств специфичности этих нарушений; они в большей мере могут находиться в связи с выраженностью депрессии и дистресса в группе суицидентов, чем с суицидальностью/?£>r se*. Привлекательная возможность связывает недостаточность навыков разрешения проблем и возвращение к обобщенной памяти. Процесс решения проблем включает использование нескольких различных типов памяти, включающих знания о конкретной индивидуальной проблеме или проблемах, подлежащих разрешению, прежних стратегиях, оказавшихся успешными, практических шагах, необходимых для их эффективного применения, а также прежних ресурсах и качествах, которые можно использовать при разрешении проблем. Терапия решения проблем подчеркивает важность специфичности для их успешного решения. Недостаточность навыков разрешения проблем может возникнуть в силу тенденции к использованию обобщенной памяти или, скорее всего, эти два фактора взаимодействуют друг с другом. Можно предположить, что осознаваемая недостаточность навыков разрешения проблем (реальная или воображаемая) способствует возникновению чувства безнадежности (5). К счастью, эффективное лечение не требует ожидания решения этих вопросов, поскольку когнигивно-бихевиоральный тренинг решения проблем, похоже, непосредственно занимается не только недостаточностью навыков разрешения проблем per .se, но и нарушением способности воспроизведения специфических воспоминаний (в противовес обобщенным). В чистом виде ( шт ) Примред 174 Глава 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных пациентов Разрешение проблем в когнитивно-бихевиоральной терапии Уже сложилось единодушное мнение относительно наиболее эффективных способов помощи пациентам в освоении целенаправленных стратегий разрешения проблем (6). Они основаны на психологических знаниях о том, как происходит «нормативное» решение проблем. Цель терапии решения проблем, как и других форм КБТ, состоит в обеспечении человека возможностью гибкого применения в дальнейшем и в других ситуациях знаний и навыков, полученных в процессе психологической терапии. Психотерапевт стимулирует мотивацию пациента на участие в попытках разрешения проблем путем выявления, каким образом прошлый и нынешний дистресс возникли из определяемых и потенциально разрешимых проблем в ходе их взаимодействия со способностью осознания важных личных и межличностных целей и задач. Подобная ситуация может возникнуть в условиях психологического кризиса, при котором развивается блокада разрешения неотложных (порожденных негативными событиями жизни) или хронических проблем, возможно, связанная с недостаточными или малопродуктивными стратегиями преодоления критических ситуаций. Эта последняя группа включает лиц с расстройствами личности и недостатком жизненных навыков. После установления связи между недостаточностью навыков разрешения проблем и дистрессом внимание пациента обращают на его силы и ресурсы и на способы их успешного использования. Затем подробно разбирают стратегию решения проблем. Несмотря на то, что ее обычно приспосабливают для помощи конкретному пациенту, эта стратегия, как правило, следует схеме, которая включает: — составление перечня проблем; — выбор приоритетных проблем, которыми следует заняться не только с точки зрения важности и влияния, но и возможной кратковременной эффективности; — выбор ряда возможных решений обычно методом свободного «мозгового штурма», в котором человека поощряют учитывать любое возможное решение; — выбор конкретного решения путем систематического исследования всех «за» и «против» в наиболее доступных вероятных решениях; — преобразование процесса воплощения выбранного решения на более мелкие и выполнимые этапы; 175 Раздел V Лечение — предвидение и определение препятствии, которые могут возникнуть при реализации каждого этапа (включая не только трудности, связанные с обстоятельствами, но и когнитивные и эмоциональные проблемы); — систематическое исследование между этапами достигнутого прогресса перед началом реализации нового этапа. Во время процесса решения проблем терапевт помогает пациенту воспринимать любые трудности как возможности для освоения и совершенствования новых способов преодоления препятствий, мешающих решению проблем. Процесс научения носит повторяющийся характер и завершается желаемым конечным результатом, заключающимся в освоении пациентом не только навыков разрешения специфических проблем, но и умений решения проблем, возникающих в процессе решения проблем. Таким образом, он оказывается в состоянии не только решать конкретные проблемы, на которых сосредотачивается терапия, но и применять систематизированную стратегию решения проблем. В ходе этого процесса терапевт неоднократно обращает внимание на важность специфичности при обдумывании решения и его воплощении. Этот способ терапии может исправить не только недостаточность навыков разрешения проблем, но и нарушение специфической памяти. Вероятно, эти навыки обладают эффектом уменьшения чувства безнадежности у людей, которые не видели какого-либо выхода из ситуации, казавшейся неразрешимой. Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии В небольшом клиническом исследовании лиц, недавно совершивших суицидальную попытку, и с повышенным риском повторных попыток группа Солковскиса с соавг. в 1990 году (7) показала, что кратковременная терапия решения проблем, основанная на КБТ, является более эффективной, чем «обычное лечение». Удалось достичь существенного снижения не только частоты повторных суицидальных попыток, но и выраженности депрессии, безнадежности и специфических личных проблем. Кроме того, отмечено существенное уменьшение проблем, не обозначенных в качестве целей терапии, что, вероятно, происходит за счет некоторой генерализации навыков решения проблем, освоенных в ходе терапии. Интересно, что сходным образом организованное исследование той же группы в 1992 году под руководством Атха (8) выявило, 176 Глава 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных пациентов что терапия решения проблем оказалась совершенно не эффективной у паЦиентов, доставленных в отделение скорой помощи по причинам, не сВязанным с суицидальными попытками. Эти результаты соответствует описанному выше принципу специфичности терапии. У пациентов с риском суицида этот принцип обладает существенными достоинствами, состоящими в краткости терапии (5—10 сеансов) и поразительно широком влиянии не только на способность разрешения проблем и снижение частоты суицидальных попыток, но и на снижение выраженности психопатологии, например депрессии и безнадежности. Последняя находка требует пересмотра принципа узкой сфокусированности этого вида психотерапии. Если у пациента, совершившего суицидальную попытку, отмечаются признаки тяжелой депрессии, важно принимать во внимание расширенные возможности этого терапевтического подхода для включения депрессии в фокус «стандартной когнитивной терапии». Диалектическая бихевиоральная терапия Наше понимание механизмов суицидального мышления и поведения осложняется вопросом диагностики депрессии и расстройств личности, которые иногда (но не всегда) связаны со склонностью к суицидальному поведению. Линехэн (9) предложила в 1993 году ДБТ для лечения пациентов с пограничным расстройством личности и хронической суицидальностью. Этот подход разделяет многие черты и процедуры когнитивно-бихевиоральной терапии решения проблем, однако его теоретическая основа и спектр терапевтических воздействий являются более широкими. Линехэн удалось охватить многие из проблем, связанные с понятием расстройства личности. Ключевой проблемой она считает эмоциональную диерегуляцию, которая возникает в раннем возрасте, когда биологически уязвимые пациенты испытывают травматическое воздействие семьи и близкого окружения. В итоге формируется эмоциональная лабильность, которая затем дополняется поведенческой, межличностной и когнитивной нестабильностью, и их взаимодействие обусловливает выработку характерных моделей решений, включающих парасуицидальное поведение. Таким образом, пограничное расстройство личности становится обобщающим понятием для описания широкого спектра весьма длительных проблем, способов, которыми некоторые люди пытаются справиться с межличностными и эмоциональными трудностями. 177 Раздел V Лечение Основные навыки В отличие от многих других подходов к лечению расстройств личности, ДБТ настойчиво избегает «обвинений жертвы» Лечение сосредотачивается на оценке расстройств по МКБ-10 (ось I) или DSM-IV и предоставлении пациенту возможностей согласно философии когни-тивно-бихевиорального подхода. Целью ДБТ является оказание помощи пациенту в модулировании эмоциональных реакций, уменьшении проявлений дезадаптивного поведения и принятии своих собственных реакций. Основная стратегия терапии — выработка навыков решения проблем, дополненная рядом вспомогательных терапевтических методик, поддерживающей работой в группе и консультациями по телефону. Гораздо больше внимания уделяется терапевтическим отношениям (как их понимает скорее когнитивная, а не психодинамическая психотерапия). Другими основными навыками, которым обучает ДБТ, являются тренинг сенситивности, эффективности в межличностных отношениях и техники преодоления психологического дистресса (включающие эффективные когнитивные и бихевиоральные техники работы с депрессией, тревожными расстройствами и посттравматическим стрессом). Применение тренинга сенситивности, включающего ряд адаптированных техник медитации, показало, что он может быть эффективным у больных хронической депрессией. Эти структурированные техники применяются на основе интеграции способов, адаптированных для конкретной группы пациентов и учитывающих их особую чувствительность. Эффективность диалектической бихевиоральной терапии Существуют весомые доказательства, что по сравнению с рутинным лечением ДБТ уменьшает частоту суицидальных попыток и использования специализированных служб. Однако она имеет ряд неудобств, включающих сложность пакета техник и необходимость существенных затрат времени психотерапевта (несколько сеансов каждую неделю) на его реализацию в течение почти одного года. Улучшение психопатологических характеристик (например, депрессии) оказалось относительно скромным. Существует неотложная потребность сравнения ДБТ с описанными краткосрочными формами помощи в разрешении проблем, поскольку они оказались эффективными в снижении частоты суици- 178 I'utea 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных пациентов яальных попыток и психопатологии, хотя и в иной (возможно, менее сложной) группе пациентов Межличностная терапия: многообещающая перспектива Психопатологические особенности лиц, совершивших суицидальную попытку (которые описаны выше), свидетельствуют, что в их лечении может быть эффективной межличностная терапия Это предположение исходит из двух наблюдений: — межличностная терапия оказалась эффективной в лечении депрессии; — она уделяет большое внимание работе с межличностными проблемами и изменением ролевого функционирования пациента путем более специфического фокусирования. Терапия сосредоточена на связи между возникновением симптомов депрессии и актуальными межличностными проблемами. Внимание уделяется смене стратегий в жизненном контексте пациента, его реакциям на актуальные события и социальным дисфункциям, а также участию этих факторов в формировании симптоматики. Не описано попыток воздействия на более устойчивые аспекты личности. При установлении связи между межличностным функционированием и симптомами депрессии используют специфические стратегии интервенции, детально описанные в руководстве Клермана и Вейсмана. Приведем три примера: способ завершения непрожитого горя посредством поддержки его переживания; способ стимуляции стратегий решения межличностных проблем у пациента путем «ролевого диалога», в котором осознается конфликт со значимым человеком; и способ использования различных средств в «ролевых трансформациях», которые помогают преодолеть серьезные изменения в жизни. Основной частью последующих стадий межличностной терапии является тренировка навыков разрешения проблем преимущественно в ситуации «здесь-и-сейчас». Таким образом, сосредоточенность на разрешении проблем делает межличностную терапию привлекательной в качестве потенциального способа лечения лиц, совершающих суицидальные попытки Однако до сих пор отсутствуют опубликованные результаты ее эффективности в этой группе. Тем не менее, основываясь на ее эффективности у больных депрессией, переживших негативные события жизни и межличностные 179 |