Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман

• Название: Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
• Анкор: Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты.doc
• Дата: 30.03.2018
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вас.doc
• Тип: Монография; #17424
• Категория: Медицина
• страница: 13 из 30

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Недостаток любви к себе

О нарциссизме у суицидентов написано много, и существует нема­ло интерпретаций мифа о Нарциссе. Однако для людей, склонных к са­моубийству, более характерна проблема отсутствия любви к себе, чем чрезмерная самовлюбленность. Они жаждут поддержки окружающих и опустошены ее отсутствием.

Суициденты тоскуют по любви, близости и пониманию. Голод, свя­занный с невозможностью удовлетворения этих потребностей, они час­то маскируют усилиями, направленными на его сокрытие. Окружаю­щие могут ложно истолковывать подобное поведение и воспринимать его как провокационное, самодостаточное, холодное и отвергающее. Однако при ближайшем рассмотрении становятся очевидными скудные и хрупкие механизмы психологической защиты суицидентов в ситуаци­ях кризиса и неудовлетворенности (3).

Стыд

Смертельный стыд из-за отвержения, чувства малой ценности и неспособности воплотить в жизнь грандиозные идеалы и стандарты, которые, как правило, они себе внушают, является обычным для лю­дей с суицидальными тенденциями. Они чувствуют себя никчемными, второсортными, слабыми и неуверенными и одновременно мечтают, чтобы их любили и ценили. Негативные события жизни до основания разрушают их фантазии. Стыд пропитывает их личность и выходит наружу, если ситуация утраты и/или оскорбления обнажает их «дефек­ты» (4).

Однако они могут переживать мучительный стыд, даже если дей­ствительно любимы, удачливы и успешны во всех своих начинаниях. Их постоянно беспокоит глубинное чувство, берущее начало в раннем детстве, что никто не может их полюбить из-за того, что под внешней оболочкой они скрывают ужасное содержимое. Поэтому успех не при­носит им удовлетворения. Стыд усиливается чувством, что получен­ные знания даны для чего-то такого, чего они не заслужили, и на са­мом деле они вводят людей в заблуждение.

Стыд требует от них стать другими, превратиться в «переверты­шей», и если эти попытки завершаются неудачей, то суицидальные им­пульсы усиливаются. Отчаянное стремление к уничтожению своей «плохой» части может спровоцировать суицидальные действия (5).

134

/ юва 14 Данута Вассерман Опыт негативных событии жизни у суицидентов

Нарциссическая травма

Тяжелая травма, нанесенная самоуважению, часто ускоряет совер­шение суицидальных поступков. Суициденты обладают губительной склонностью и талантом неизменно провоцировать различные повтор­ные травмы или оскорбления. Нередко последствия этой тенденции приносят подтверждение их чувствам отверженности, ненужности и брошенности. Более того, многие суициденты весьма чувствительны и легко обижаются в ситуациях, которые другими людьми не восприни­маются как оскорбительные. Отмеченная склонность порой является столь заметной, что череду реальных и воображаемых обид они, в кон­це концов, могут истолковать как намеренно созданную последователь­ность, поэтому у суицидентов возникает паранойяльное отношение к окружающим. Результатом нарциссической травмы становятся не горе и его проживание, а следующие после вспышек мщения и гнева горечь и тоска, которые в итоге ведут к аутодеструктивным действиям.

Описанное не исключает возможности, что суициденты могут на самом деле быть объектом плохого отношения со стороны окружаю­щих, в том числе медицинского персонала. В этом большое значение играет их склонность к накоплению оскорблений, которая, в свою оче­редь, делает суицидентов еще более непримиримыми, переполняет от­вержением и ненавистью (5).

Ярость и гнев

Нарциссическая травма и стыд находятся рядом с яростью и гневом (6). Если человек чувствует «разоблачение», которое обнажает его со­кровенную сущность, то суицидальная ситуация не за горами. Она может возникнуть, например, при утрате обожаемого партнера, кото­рый в значительной мере способствовал уверенности суицидального пациента в себе; заботливого родителя, всю жизнь ухаживавшего за сыном, больным шизофренией; при крахе благосостояния любимой страны и утрате безопасности, которую обеспечивали поддерживаю­щие люди, обстоятельства и/или вещи. Вероятность возникновения яро­сти и гнева очень велика, если реальные жизненные обстоятельства, державшие нежелательный образ себя в страхе, исчезают, а средства фантазии оказываются бессильными в его обуздании. Если у человека отмечается недостаточная способность к нейтрализации аффектов, то он начинает воспринимать все утраты и обиды как невыносимую трав-

135

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

му, и в итоге возникает страстное желание смерти, которая кажется единственным выходом.

Вина

Вина — это еще одно чувство, господствующее в сознании суици-дентов (7, 8). Высокие внутренние идеалы и строгие, преимущественно архаические и ригидные моральные нормы способствуют появлению угрызений совести, которые возникают в случае негативных событий жизни Далее очень легко появляются тревога и вина за неуспешность по сравнению с другими людьми. Чувство вины порождает стремление к чрезмерным и необдуманным компенсационным действиям, которые иногда могут противоречить интересам суицидальной личности и ее инстинкту самосохранения. Если вместо благодарности, на которую она рассчитывала, ее поступки вызывают сомнение, удивление или рас­сматриваются как неприемлемые, возникает замкнутый круг.

Вина может возникнуть вследствие сознательного или неосознавае­мого чувства враждебности или мести в отношении «амбивалентного» (любимого и одновременно ненавистного) объекта утраты (9).

Вина, вызванная ненавистью родителей или супруга, заставляет че­ловека чувствовать себя исчадием ада, для которого самоубийство явля­ется заслуженным наказанием. Кроме того, чувства вины и стыда уси­ливают негативное самовосприятие, которое становится невыносимым, и самоубийство превращается в средство бегства от его болезненного осознания.

Отчаяние и безнадежность

Отчаяние и безнадежность в отношении будущего являются эмоци­ональными состояниями, которые часто возникают у суицидальных личностей при переживании утрат, травм и важных изменений в жизни (см. главу 13). Особой силы наряду с идеями никчемности могут дости­гать фантазии возрождения или воссоединения с объектом утраты по­средством самоубийства (10, 11).

Парадоксальное поведение

Иногда поведение суицидентов отличается парадоксальностью, и его часто провоцируют негативные события жизни Суицидальная лич­ность может испытывать страх зависимости от мнения окружающих,

136

11Шва 14 Данута Вассерман Опыт негативных событии жизни > суицидентов

глубинное чувство никчемности и сгыд из-за возможности раскрытия ее отверженности Поэтому суицидальный человек вводит в заблужде­ние своих близких и медицинский персонал ложным чувством безопас­ности, и может успешно убедить их в том, что способен справиться со всем сам без посторонней поддержки, одновременно ощущая беспо­мощность. Суицидент создает себе иллюзию контроля над межличнос­тными орошениями посредством отвержения людей, которых любиг или в которых нуждается (12).

Чтобы избежать разоблачения и переживаний стыда за «никчем­ность», которую ощущают суициденгы, они маскируют уязвимость, за­щищаясь фантазиями величия и подчеркивая свою независимость и не­уязвимость, несмотря на то, что действительность является противопо­ложной (5).

Еще одним средством защиты от уязвимости становится отрицание обстоятельств реальной жизни, отчего столкновение с ними бывает не­выносимым и форсирует риск самоубийства. Суициденты не способны на пересмотр своих эмоций и когнитивных установок, и губят себя, ста­вя на карту собственную жизнь.

Амбивалентность суицидентов можно использовать для спасения их жизни

Какие же разновидности вины, стыда или боли могут стать столь сильными, что заставят человека покончить с собой? Универсального ответа на этот вопрос не существует, ибо невозможно перенести инди­видуальный опыт одного человека на другого или опыт индивида — на группу. Какие-либо обобщения неуместны. Тем не менее, почти до са­мого конца суицидальная личность сохраняет амбивалентность в выбо­ре между жизнью и смертью. Амбивалентные чувства являются сме­шанными. Парализующее сомнение чередуется с отчаянными броска­ми мысли: покорностью, предчувствием неотвратимого и окончательным трагическим выбором. Для суицидентов типичным яв­ляется туннельное сознание, ограничивающее и искажающее восприя­тие (см. также главу 2).

Существует различие между здоровой амбивалентностью, которой характеризуются базовые эмоции человека, здоровым сомнением, про­двигающим нас вперед, и патологической амбивалентностью, которая парализует личность. Последняя есть результат неадекватной интегра­ции различных эмоций и их когнитивного и интеллектуального содер-

П7

Раздет IV Суицидальным риск и его оценка

жания У суици центов часто сосуществуют и соперничают между собой «хорошие» и «плохие» объекты идентификации желания жить и уме­реть, потребности в чрезмерной зависимости и независимости, любовь и ненависть Эги сочетания не являются однонаправленными в случае интеграции они становятся руководством по улучшению качества жиз­ни Но для некоторых суицидентов даже незначительные жизненные события и недостаток семейной и дружеской поддержки могут стать фатальными

Очень важно слышать и своевременно реагировать на чувства стыда, обиды и вины, о которых говорят лица с отчетливыми суицидальными мыслями, упоминающие о планах самоубийства или его попытках, а также имеющие историю суицидов в семье В процессе выслушивания можно оказагь помощь в осознании амбивалентности, которая всегда присутству­ет у тех, кто думает над расставанием с собственной жизнью Ее можно использовать для остановки негативного развития суицидального процес­са и предотвращения преждевременной и ненужной смерти (5, 13)

Если мы в общении с суицидентами остаемся «глухими» к их уязви­мости, то результатом становится их самоуничтожение

Библиография

1 Ькпек1тст Е 8 ТЬе зшсчсЫ ттс! ОхГогй ишуегзКу Ргевз №\у Уогк, 1996 Рус пер Шнеидман Э С Душа самоубийцы М Смысл 2001

2 Ар1е> А Р1шс1ик К Зе\>у 8 е1 а! ЭеГепзе тесЬагштз ш пзк оГ зшечйе апё

пзк огую1епсе Ат ^ Рзускшиу 1989 146 1027 1031

3 Ъеепашч А 1ез1е> п 5шс1с1е апс1 (Ье ипсопзсюиз ЫопЬ\а1е, N1, ША 3 Агопхоп 1996

4 КетЬе1% О Оы^поыз апс! ейшеа! тапа§етеп( оГ 5шс1с1а1 ро{еп[1а1 т ЪогскгЬпе раПеп15 (Не ЬогскгЬпе райеп! уо! 2 Н11Ыа1е Ш, ША Апа1упс Ргезз 1987

5 МЫк ТУаччетюп О А((етр[ес1 зшаск 1Ъе раПепГ ч Йт11у воет! пеиуогк апс! [Негару (ОосЮ1а1 О^зегШюп) 5>1оскЬо1т Каго1т5ка 1пь(1(и{е 1986

6 Непс/т Н ТЬе рзусЬойупагтсь ог зшиск \У1{И раг!]си1аг геГегепсс [о {Ье \оипё Ат 3 Р^скшггу 1991 148 1 НО 1158

7 Непс/т Н Нааз А §шс]с1с апс! ёи1'г а!> татГезШюпь оГ РТЗО гп У1е{пат сотЬа! уегегапь Ат I Р\\с1\ют 1991 148 586 591

8 Непс/т Н ТЬе рьусЬоёупагтсз оГчшиск У Ысп Мем О/ч 1963 136 236—

244

9 Г)сие/ 5 Моитт!» апс! те!апсЬо1|а 1п 8(гасЬеу ] (ей) ТЬе ч(апс1агс1 (Ье сотр1е(е рчусЬо!о§1са1 \уогкч оГ §1^типс1 Ргеис! уо!ите XIV

о<"

138

[шва 14 Данута Вассерчан Опыт негативных событии жизни у суицидентов

Но^агЛ Ргезз 1957 243 258 Р>с пер Фрейд 3 Печать и меланхолия // Суицидология Прошюе и настоящее Проблема самоубийства в трудах фи-юоофов социологов психотерапевтов и в художественных текстах М Когито-Центр 2001 С 258

10 Маи$Ъе1%е1 3 Т Вш й Н ТЬе с!еУ1се5 о(" ьшскЗе геуеп^е псМапсе ап<1 геЬ1ПЬ Ш Кеу Рьускоапа! 1980 7 61 72

11 Ма11хЬе1§егЗ Т Вш О Н ТЬе р5усЬо1о^1са1 уЫпетЫНгу 1о зии.!ёе 1п УасоЙ5 О Вго\\п Н (ес1ч) Зшаёе ипёегз1апс!|п§ апй гечропйтё Мас115оп СТ, 1)8Л 1п1егпаПопа1 ишуегзШеь Ргеьз 1989 59 72

12 Ь1/!оп К 5и1ск1е 1п ЗасоЬз Б Вюнп Н (ес1ь) 5шс1с!е ипс1е15[ап(11пц апё гечропйт^ МасЬзоп СТ 118Л 1тегпа1юпа1 ишуегяпшь Р1езз 1989 459 469

13 йшН К А МгсНаекК РзусЬойупаписз апс! чи1С1ёе 1п ЛспЬ', О (ей) Зшскк апс! сЬтса! ргас11се ХУавЬтдЮп, ЭС Атепсап РзусЬ|а1пс Ргезч 1990 44- 53

139

15

Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум Введение

Из-за недостатка национальных и международных статистических дан­ных о суицидальных попытках (парасуицидах) наши знания о масштабах этой проблемы базируются в основном на их мониторинге в определенных регионах и изучении отчетов соответствующих центров. Согласно проведен­ному ВОЗ Европейскому мультицентровому исследованию парасуицидов (1), уровень парасуицидов у мужчин колеблется от 45 до 314 на 100 000 насе­ления — это данные низшего и высшего уровня среди 13 стран-участников. Уровень парасуицидов у женщин находится в пределах 69—462 на 100 000 населения. Во всех странах, за исключением Финляндии, парасуициды были более свойственны женщинам;' их соотношение у женщин и мужчин, в ос­новном, колебалось от 1,5:1 до 3:1. У детей и молодежи парасуицид также являлся более характерным для женского пола. Складывается впечатление, что в младших возрастных группах уровни парасуицидов выше, чем в стар­ших. Однако следует помнить, что мониторинговые наблюдения, подобные исследованию ВОЗ, включают в себя только парасуициды, попавшие в зону внимания медицинских служб, и они, особенно в младшей возрастной груп­пе, могу! быть лишь вершиной айсберга. Консервативная оценка показыва­ет, что суицидальные попытки встречаются по меньшей мере в 10 раз чаще, чем завершенные самоубийства

Предикторы завершенного самоубийства

Суицидальные попытки являются наиболее важным и, возможно, самым универсальным прогностическим фактором самоубийства из

140

1лава 15 Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

всех известных. Согласно исследованиям, около 10 % лиц, доставлен­ных на стационарное психиатрическое лечение после суицидальной по­пытки, в конце концов совершают самоубийство. Кроме того, в зависи­мости от популяционных характеристик 10—50 % повторяют попытки. Среди лиц, предпринявших попытку, индикаторами повышенного суи­цидального риска или будущего самоубийства считаются следующие характеристики (2—5):

— мужской пол;

— возраст старше 45 лет;

— состояние сепарации, развода или вдовства;

— безработица или пенсия по старости;

— хроническое соматическое заболевание;

— тяжелое психическое расстройство;

— расстройство личности,

— злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веще­ствами;

— использование жестокого метода суицидального действия;

— наличие суицидальной записки.

Аффективные нарушения (в частности, тяжелая депрессия), шизоф­рения, некоторые личностные и аддиктивные расстройства являются отчетливо определенными предикторами самоубийства. Выраженные тревожные расстройства (в частности, паническое) также могут обус­ловливать его высокий риск.

Как правило, опасность совершения самоубийства наиболее велика в течение первого года (и особенно первых трех месяцев) после суици­дальной попытки (2—5). В это время пациент часто отличается эмоцио­нальной лабильностью, стресс-уязвимостью и нуждается в адекватной защите и поддержке. Поддержка должна быть непрерывной на протя­жении первого года после суицидального кризиса.

Несмотря на отчетливую опасность самоубийства, важно помнить, что 90 % лиц, совершающих суицидальные попытки, выживают. Со­гласно проспективным наблюдениям, многие пациенты рассматривают их как основную причину, заставившую обратиться за помощью или психиатрическим лечением (4). Таким образом, во многих случаях эти попытки следует рассматривать как позитивную возможность для паци­ента начать сотрудничество с клиницистами в решении проблем, кото­рые в ином случае остались бы нераспознанными и недоступными для лечения.

141

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Клинические проблемы

При работе с пациентом, совершившим суицидальную попытку, врачи сталкиваются с тремя основными проблемами:

— как защитить пациента от повторения суицидальных попыток и завершенного самоубийства или непоправимого повреждения;

— как уменьшить у него глубинное чувство безнадежности;

— как улучшить субъективное восприятие качества жизни у пациента. Пациентам после суицидальной попытки часто требуется лечение

в стационаре скорой помощи и наблюдение в отделении интенсивной медицинской помощи в течение следующих 1—3 дней. Психиатричес­кое освидетельствование со сбором адекватного анамнеза и оценкой суицидальных намерений и опасности самоубийства во время ранней фазы лечения следует проводить как можно раньше и в любом случае перед выпиской пациента из стационара. Психиатрическая консульта­ция должна обеспечить врача информацией, необходимой для сбалан­сированного лечения, она также может стать целенаправленной кли­нической интервенцией, воздействующей на критические проблемы пациента и его психологические потребности. С целью успешного ле­чения пациента в состоянии суицидального кризиса крайне важно сформировать терапевтические отношения. В это время пациенты по­лучают медицинскую помощь в связи с самоповреждением (напри­мер, интоксикацией) и имеют возможность отдохнуть в атмосфере доброты и спокойствия, и большинство из них нуждаются в вербаль­ном (словесном) выражении своих проблем и эмоций в присутствии психотерапевта. Некоторые из эмоциональных переживаний могут легко вызвать у психотерапевта реакцию контрпереноса (6) (пробу­дить его собственные подавленные чувства вследствие идентифика­ции с переживаниями и проблемами пациента или проявления им любви или враждебности); в этих случаях необходимо проводить про­фессиональную оценку (супервизию) терапевтических отношений (см. также главу 17). Терапевту необходимо демонстрировать приня­тие пациента, но не его суицидального поведения, и обсудить страте­гии решения проблем, которые не имеют непосредственного отноше­ния к суициду. Изначально большинство больных переживают дезор­ганизацию и хаос эмоций, и им необходима помощь для лучшего понимания создавшейся ситуации и ее причин.

После оказания необходимой медицинской помощи некоторых па­циентов можно выписать с рекомендацией амбулаторного наблюдения.

!42

Глава 15. Нильс Реттерстолъ, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Если возможно, в процессе помощи важно участие семьи пациента для обеспечения его ресурсами защиты, мотивацией и эмоциональной под­держкой в ходе лечения, повышения его восприимчивости к терапии. Семью следует снабдить адекватной информацией (против которой не возражает пациент). Если жизни пациента угрожает опасность, может возникнуть необходимость нарушения конфиденциальности.

Стационарное лечение

На необходимость неотложной госпитализации пациента в психи­атрический стационар указывает одна (или более) из следующих харак­теристик:

— совершение суицидальной попытки с высокой степенью реши­мости покончить с собой;

— сохраняющееся желание свести счеты с жизнью или наличие плана самоубийства;

— наличие симптомов серьезных психических расстройств, таких как тяжелая депрессия, психотическое состояние и расстройство, свя­занное со злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными ве­ществами;

— недостаточный контроль за побуждениями или слабость антису­ицидальных факторов;

— недостаточность социальной поддержки;

— недавние серьезные социальные стрессы, утрата или эмоцио­нальная травма.

Иногда пациент отказывается от стационарного лечения. В случае существования угрозы для его жизни часто необходима принудительная госпитализация.

После помещения пациента в психиатрическую клинику необходи­мо обеспечить создание новых терапевтических отношений, используя упомянутые выше меры. Следует немедленно провести новую клини­ческую оценку его состояния и в зависимости от результатов предпри­нять необходимые меры безопасности — поместить пациента в специ­альную палату с безопасными окнами, изъять у него ремень, бритву и другие опасные предметы. Некоторым пациентам необходимо постоян­ное наблюдение, но в любом случае требуются частые очные осмотры. Меры контроля в некотором роде угрожают личной свободе пациента, и их следует осуществлять с должным тактом. Перед выпиской домой

143

IV Суицидальным риск и его оценка

или лечебным отпуском следует провести тщательную оценку состоя­ния пациента и снабдить информацией его семью Для ослабления мер контроля в долгосрочной перспективе пациент может подписать или в устной форме дать согласие на «антисуицидальный контракт >>, в кото­ром он выражает стремление не наносить себе вреда в оюворенный период времени и сообщать персоналу об изменениях своих чувств или ситуации (7). С помощью эффективного применения антидепрессантов и антипсихотических средств (или их сочетания) можно в некоторой степени усилить контроль над импульсивными побуждениями пациен­та, ослабить выраженность симптомов болезни и снизить тенденцию к злоупотреблению психоактивными веществами. Если пациент с тяже­лой депрессией не реагирует на антидепрессанты или ожидание наступ­ления их терапевтического эффекта в течение нескольких недель явля­ется слишком рискованным, вероятно, уместно применение электросу­дорожной терапии.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты, доставленные после попытки суицида, часто страдают тяжелой депрессией, которая часто связана с социальной изо­ляцией или чувством беспомощности в силу снижения телесных и пси­хических возможностей (8). Соматическое заболевание может способствовать развитию депрессии, а избыточное употребление лекар­ственных средств вызвать разнообразные побочные действия. Экзистен­циальные проблемы следует разрешать с помощью психотерапевтов и социальных работников или посредством вмешательства семьи, а сома­тические проблемы подлежат выявлению и лечению. За короткий срок невозможно достичь радикальных перемен к лучшему в жизни пациента. Тем не менее, даже небольшое изменение снижает у него чувство безна­дежности; при всех видах клинических интервенций у пожилых суици-дентов едва заметные изменения являются важной целью.

Среди одиноких мужчин старше 80 лет уровень суицидов особенно высок. Социальная июляция и смертность вследствие самоубийства особенно усиливаются после смерти супруги. Предшествующие суици­дальные попытки у пожилых мужчин и женщин, особенно с примене­нием агрессивных методов, обычно подразумевают гораздо более вы­сокий риск последующего самоубийства по сравнению с молодым воз­растом

144

[дава 15 Нильс Реттерсто>1ь, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

Подростки, предпринявшие суицидальную попытку

У подростков, совершивших суицидальную попытку, часто высту­пает основным клиническим проявлением депрессия. В процессе лече­ния следует предусмотреть участие родителей и других членов семьи, если нет особых причин его избегать (например, сексуального насилия, которому пациент подвергался со стороны одного из родителей). У мо­лодых суицидентов частью клинической картины нередко являются расстройства личности (9) У некоторых из них развивается хроничес­кое суицидальное поведение, которое очень трудно лечить. В этих слу­чаях после ослабления кризиса следует начать специализированное психиатрическое лечение, например, с применением диалектической бихевиоральной терапии (10). Складывается впечатление, что молодые женщины с суицидальными чувствами обладают лучшими навыками поиска помощи и более доступны для оценки состояния и лечения по сравнению со сверстниками-мужчинами. Последние часто отличаются враждебностью или другими проблемами аффективной регуляции, ан­тисоциальным поведением и отрицанием депрессии, в силу чего явля­ются менее доступными для клинических интервенций.

Амбулаторное лечение

Следует тщательно планировать выписку пациента из больницы и организацию программы адекватного амбулаторного лечения. В зависи­мости от клинических особенностей его состояния может возникнуть необходимость амбулаторного медикаментозного лечения, наркологичес­кой реабилитации, а также индивидуальной или семейной психотерапии. В некоторых случаях координацию различных лечебных воздействий осуществляет семейный врач. Многие пациенты сталкиваются с трудно­стями, связанными с поисками помощи или восприимчивостью к лече­нию. Это обстоятельство требует от терапевта гибкости в проведении ре­абилитации. В некоторых медицинских учреждениях существуют коман­ды наблюдения за суицидентами, которые в течение нескольких недель после выписки в ходе домашних визитов оказывают им практическую помощь, направленную на решение проблем. Очень важной задачей яв­ляется преемственность наблюдения, начинающегося на этапе неотлож­ных мер, продолжающегося в ходе стационарного лечения и завершаю­щегося различными формами амбулаторной помощи.

145