Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел IV Суицидальный риск и его оценка Исследования долювременной перспективы показали, что пациенты, получавшие лечение после суицидальной попытки, подвержены особо высокому риску самоубийства в течение первого года после выписки (2—5) Поэтому во многих случаях амбулаторное лечение на это время не следует прекращать Его длительность должна определяться индивидуальными потребностями пациента и лечение должно отменяться постепенно Подобные меры ведут к уменьшению частоты отказов от помощи и обнадеживающим результатам в отношении склонности пациента к повторению суицидальных попыток Тем не менее, до сих пор недостаточно данных, которые позволили бы сравнить эффективность различных психосоциальных и медикаментозных программ лечения Согласно систематическому обзору двадцати программ (11), к снижению числа повторных попыток саморазрушения привели следующие формы помощи — терапия, связанная с решением проблем, — обеспечение возможностью обращения за неотложной помощью в качестве меры предосторожности в дополнение к стандартным формам лечения, — попытки интенсивного амбулаторного лечения и выездные программы помощи нуждающимся, — диалектическая бихевиоральная терапия, — назначение фл>пентиксола-депо (флюанксола-депо) Будем надеяться, что дальнейшие исследования позволят разработать рекомендации об оптимальных способах терапии для конкретного пациента и их сочетаниях История болезни Женщина 25 лет с эмоциональными и экономическими проблемами собиралась замуж, однако в последний момент свадьба расстроилась Смертельно разочарованная, она уехала за границу и нашла себе работу в доме престарелых Вскоре у нее появились симптомы тревоги и бред преследования ей казалось, что ее коллеги и хозяин квартиры, которую она снимала, хотят ей навредить Несмотря на возраставший страх, что ее могут убить, она ни с кем не делилась переживаниями и не обращалась за помощью Наконец, она решила вернуться домой и сев в поезд, внезапно почувствовала, что он наполнен преследователями В панике она выпрыгнула из окна вагона и получи та серьезные повреждения и переломы Ре 146 пава /5 Ни1ьс Реттерстоль Ларе Мелуи Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение госпитализировали и после хирургического лечения перевели в психиатрическую палату После месяца лечения нейролептиками и поддерживающей психотерапии ее выписали и включили в программу систематического на-баюдения Вскоре она оказалась в состоянии искать новую работу Лечение под надзором персонала психиатрического амбулаторного отделения и в тесном сотрудничестве с участковым врачом и медсестрой продолжалось два года В настоящее время, 25 лет спустя, она живет одна и работает ассистенткой медсестры У нее сохраняются ограниченные, но поддерживающие социальные связи в местном сообществе Она не замужем, не имеет детей, но участвует в работе двух местных женских клубов За истекшее время психотических эпизодов и суицидальных попыток у нее не отмечалось Складывается впечатление, что в этом случае суицидальная попытка стала пусковым механизмом для начала лечения серьезного психотического расстройства, а систематическое наблюдение, видимо, способствовало благоприятному течению и исходу болезни, а также предотвращению повторных суицидальных попыток Библиография 1 5>сИт1с11ке А Вше-ВгакеИ ЭеЬео й е! а/ Апетр1её 5ШС1с!е т Еигоре га1ез, (гепйз апс! 5осюйето§гарЬ1с спагас1епз11сз оГ чшс!с1е а11етр1егз с1ипп§ 1пе репой 1989- 92 КезиНь огЧЬе \УН0/Е1Ж0 Ми1псеп1ге 51шгу оп Рагазшайе АсШ Рзускш1г Зсапй 1996, 93 327- 338 2 Оак1$геп КС А«етр1ес1 зшаде 35 уеагз айегъгагйв Зшс1с1е /л/ 3 ЕкеЪег%0 ЕНт%$еп0 ЗасоЪзепй ЗшЫе агк) оШегсаиьез оСйеаЛ т айуе- уеаг Го11ош-ир репоё оГ райегиз 1геа(ес1 Гог $е1Г-ро1$ошп§ т О81о Ас1а Р^скгаи Зсапс/ 1991 83 432 437 4 Ке11егь,1е1 N Ьоп§-1егт рго§по51ь айег аИетр(ес1 зи1С1с1е ТЬотаз, 1970 5 Наыюп К Разз ^ 5шс1с1е апй оГЬег саизез оГ с!еа!п Го11о^1П§ а(1етр1ео! 5шс1с1е 5; 3 РчускшП) 1988 152 359 366 6 МаН$Ье1%е1 3 Т Вше й Н СоиШеПгапь^егепсе Ьа(е т 1Ье 1геа!теп1 рапетз Агск Сеп Рпс/иап-у 1974 30 625 633 7 §1ап(о1с1 ЬУ Сое): Як В1оот У О ТЬе по Ьагт соп1гасг т етег^епсу аззеззтет оГ5и1С1с1а1 пхк У С1т Р\\скшп\ 1994 55 344 348 8 О\$>оос/ N У Тк1е1тап 5 СепаСпс 5шас1а1 ЬеЬауюг аззеззтеп! апс! 1геа(теп1 1п В1итетка1 5 У Кир)ег О У (ейз) Зи1С1с1е оуег (Не Ме сус1е пзк Гас1огз 147 Раздел IV. Суицидальный риск и его оцеикл аззеззтегп, апс1 Ргезз; 1990; 341-379. Ы раиеп[$. п: Атепсап РзусЫаШс 9. МеМит I., Ргпз 8.. Уа§1ит Р., КаПепн! 8. ТЬе 1оп§1(ш1ша1 раПегп оГ 5и1С1(1а1 ЬеНаУюиг 1п ЬогйегПпе регзопаПГу сИяогс1ег: а ргозресПуе Го11о\у-ир 51ис1у. Асш РзусШгг. 8сапс1. 1994; 90: 124- 130. 10. ЦпеИап М.М., АгтИгоп§ Н.Е., 8иаге: А., е1 а/. Со{т1!1Уе - ЬеЬауюга1 1геа1теп1 Гог сЬготсаПу рагави1С1с1а1 Ьогс1егПпе раПепГз. АгсИ. Сен. РзусМаЧу. 1991; 48:1060 — 1064. 11. НакЮп К., Агепзтап Е., Тоыпзепс! Е., е! а/. ОеПЬега1е $е1ГЬагт: 5у5[ета!1с геУ1е\у оГеГЯсасу оГр5усЬозос1а1 апс! рНагтасо1оё1са1 (геаГтепГя 1п ргеуепПп§ гереМюп. ВМ1 1998; 317:441-447. 148 16 Оценка суицидального риска Данута Вассерман Систематическая клиническая оценка суицидального риска Оценка суицидального риска является самым сложным видом оценки состояния пациента в психиатрической практике, поскольку в этом случае речь идёт о жизни и смерти человека, что вызывает у врачей страх. Врачам не следует — да это и невозможно — брать на себя ответственность за жизнь пациента с суицидальными тенденциями; однако, с другой стороны, им необходимо оптимальным образом применять на практике свои знания для предотвращения угрозы самоубийства. Многие суициденты подобно другим пациентам с психическими расстройствами всеми силами оттягивают консультацию у психиатра. Нередко они обращаются к врачу только после многократных усилий членов семьи, друзей и коллег. Поэтому подобному пациенту очень важно уделить достаточно времени и внимания. Оценка риска суицида затрагивает самые серьезные проблемы пациента, включая размышления о жизни и смерти. Она состоит в определении причин суицидального поведения и связанных с саморазрушением планов на будущее, а также в заключении, что суициденты предприняли для решения своих проблем, и какой помощи ждут (1). Оценку суицидального риска следует проводить на нескольких уровнях, включающих личность пациента, его семейные и социальные отношения, возможности лечения и реабилитации, а также ресурсы превенции самоубийств по месту проживания. В оценку риска входит выявление факторов, способствующих или препятствующих развитию суицидального процесса, таких как: — суицидальное намерение; 149 Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка — психические расстройства и суицидальное поведение в про-шлом; — самоубийства в семье или среди знакомых (наличие модели суицида); — словесные и невербальные признаки суицидальной угрозы. Кроме того, важной является оценка особенностей семьи, друзей и межличностных связей. Например, если в жизни человека отсутствуют какие-либо негативные события и он опирается на поддержку семьи, то, возможно, риск суицида не является обязательным. В дополнение к клинической беседе можно использовать инструменты, описанные в главе 18, которые представляют собой избранные шкалы для оценки суицидального риска. Для пациента вопросы, задаваемые врачом, должны звучать естественно (см. также главу 17). Суицидальный процесс Риск суицида является феноменом, для которого характерно постепенное нарастание (крещендо). Движение от спорадических мыслей о смерти к более частым суицидальным желаниям или от размытых планов самоубийства к схемам, включающим детальный выбор его метода и места в ближайшем будущем, свидетельствует, что в суицидальном процессе существует шкала нарастания риска самоубийства. Его разработанный план или попытки, совершенные недавно, с высокой степенью преднамеренности и тревоги, а также с применением действенных методов, указывают на высокий риск. Люди, у которых легко возникает чувство безнадёжности, отмечаются суицидальные мысли и попытки в прошлом, или имеющие среди членов семьи или знакомых «модельное» самоубийство, составляют явную группу долгосрочного суицидального риска (3) (см. главу 2). В некоторых случаях описанный «феномен нарастания» может повторяться на протяжении жизни суицидента (циклическое течение); например, попытка, предпринятая в возрасте 15—16 лет, может повториться в 24—30 лет или позднее. При оценке риска суицида необходимо исследовать ответы на следующие вопросы: Что означает жизнь для этого человека? В чем ее привлекательность для него/нее? Что может произойти с ним через 24 часа или месяц? Если он/она неизменно видит лишь тёмные стороны жизни, не имеет планов на будущее или источников поддержки — семьи, друзей или работы, — то риск суицида является высоким. 150 Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска Суицидальные послания Степень присутствия суицидальной тематики в общении с пациентом может быть разной: отсутствие даже намёка на суицидальные тенденции или случайное сообщение о суицидальном намерении в какой-либо неприятной ситуации (иногда под влиянием алкоголя) указывает на низкий риск суицида или его отсутствие; заявления о суицидальных намерениях, сделанные со смесью серьёзности и отрицания, которые заметно тревожат окружающих, являются индикатором среднего риска суицида. Повторные, отчетливые словесные сообщения о серьёзных суицидальных мыслях и планах самоубийства без влияния алкоголя или актуальной конфликтной ситуации указывают на высокий риск суицида. Межличностные взаимоотношения Суицидальный риск является низким, если у пациента неплохо складываются отношения с родственниками или друзьями, которые в случае необходимости готовы оказать помощь. Подобные взаимоотношения означают, что перспектива проработки проблем, провоцирующих суицидальную ситуацию, благоприятна. С другой стороны, риск самоубийства возрастает, если отношения пациента характеризуются двусмысленностью, амбивалентностью и агрессивностью, и близкие или друзья давно расстались с надеждой наладить с ним совместное проживание и продуктивное общение. В этой ситуации важно оценить, может ли семья или ближайшие друзья стать поддержкой для суицидента во время лечения, или они сами нуждаются в лечении и помощи. Иногда возникают сложности с оценкой риска — в случае частых разводов и примирений с одним и тем же партнёром, или если отношения характеризуются взлётами и падениями и сопровождаются нарастанием социальных проблем. Если в подобной ситуации происходит окончательный разрыв отношений, то риск самоубийства становится высоким. Психосоциальная ситуация Мужчины, пожилые, одинокие и безработные (см. также главу 12), лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие психическим заболеванием или расстройством личности, а также пережившие неблагоприятные события в жизни подвержены высокому суицидальному риску, 151 Раздел IV Суицидальный риск и его оценка если они уже имеют подготовленный план самоубийства или ранее предпринимали попытку. Психические заболевания и расстройства личности Возобновившиеся приступы депрессии, маниакально-депрессивного психоза или других психотических состояний в контексте негативных событий жизни и обращения суицидальной личности к алкоголю могут легко переместить ее из группы с незначительным или средним риском в группу с очень высоким риском суицида (4, 5). Если подобная трансформация происходит, необходимо срочное вмешательство со стороны семьи и служб охраны здоровья. Если пациент оказывает сопротивление лечению, то даже очень опытный медицинский персонал, к сожалению, может не настаивать на принудительном лечении или госпитализации в силу чрезмерного страха вторжения в целостность пациента. Пациенты, которые в состоянии справляться с жизненной ситуацией без чрезмерного стресса и напряжения и которые лечатся от основного заболевания в условиях поддержки семьи и друзей, необязательно имеют высокий риск, хотя более или менее выраженные суицидальные мысли могут присутствовать постоянно. Для этих пациентов, особенно отличающихся чертами дистимии и затяжной хронической депрессией, суицидальное мышление является одним из путей отношения к жизни. Суицидальный риск у пациентов с дистимией или органическим поражением мозга иногда трудно оценить в силу хронического характера суицидального процесса. Кроме того, оценка является сложной у инфантильных, импульсивных или агрессивных юношей со склонностью к реализации своих фантазий (6). Психические заболевания и типы личности, которые вносят вклад в суицидальный риск в условиях неблагоприятных социальных ситуаций, внезапных утрат и нарциссических гравм, подробно описаны в главах 4—10 и 13. Злоупотребления веществами Злоупотребление алкоголем или наркотиками в сочетании с другими психическими заболеваниями, риском социальной дезадаптации, внезапных утрат или нарциссических травм подразумевает наличие 152 Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска высокого риска (см. главу 5). Он часто снижается при немедленной госпитализации, одновременной реабилитации и лечении как психического заболевания, так и злоупотребления психоактивными веществами. Соматические заболевания Соматические заболевания и ситуации, ставящие людей в зону риска суицида, описаны в главе 11. Этот риск может быть высоким у лиц, страдающих инвалидизирующей, мучительной или смертельной болезнью при одновременном развитии депрессии или наличии опыта внезапных потерь или нарциссических травм, особенно при отсутствии адекватной поддержки семьи, избавления от боли или надлежащего ухода. Заболевания органов, имеющих символическое значение для пациентов, например, груди у женщины или гениталий у обоих полов, также могут внести вклад в повышенный риск самоубийства, особенно в сочетании с другими факторами. Оценка риска после попытки самоубийства В состоянии регрессии (после попытки самоубийства) у суицидента наблюдается ослабление механизмов психологической защиты. Очнувшись, пациенты обычно переживают глубочайшее отчаяние и стыд, но одновременно испытывают огромное облегчение, что живы, и хотят помощи. Таким образом, в этот момент очень легко исследовать их аффективное состояние и проблемы. Однако в течение нескольких последующих часов пациенты могут вновь «замкнуться» и отрицать необходимость помощи. Поэтому важно предпринять попытку оценки суицидального риска в пределах «терапевтического окна возможностей», пока пациент глубоко не регрессировал, не потерял вновь контакта со своим отчаянием, не отдалился от необходимости профессиональной помощи и не утратил мотивации к лечению (7). Немало людей повторяют суицидальные попытки или совершают самоубийство вскоре после выписки из больницы. Отчасти это явление возникает в силу недостаточной эффективности лечения, что, в свою очередь, обусловлено недостатком времени для оценки суицидального риска (8, 9). Важно не только снабдить пациента данными о лице, которое будет осуществлять дальнейшее наблюдение, и назначить ему срок явки — врач стационара должен убедиться, что встреча с пациентом состоялась. 153 Раздел IV Суицидальным риск и его оценка Оценка риска суицида перед временной выпиской Соблюдение адекватного баланса между слишком длительным пребыванием суицидента в стационаре и его чрезмерно ранней выпиской является непростым делом. Временная выписка — на один день или на выходные — может стать неплохой проверкой способности пациента справляться с реальностью. Перед каждой подобной выпиской врачу следует поговорить с родственниками суицидента для оценки факторов поддержки в окружении или серьезности проблем, которые могут повлечь риск суицида (3). Оценка цели выписки — временной или окончательной — является задачей первостепенной важности, поскольку рядом исследований в различных странах установлено, что после выписки из психиатрической больницы некоторые пациенты недолго остаются в живых (см. также главу 15). Психиатрическое наблюдение в прошлом и отношение пациента Суицидальный риск является высоким, если в прошлом пациент поступал на стационарное психиатрическое лечение в связи с психическим заболеванием или суицидальной попыткой и обнаруживает амбивалентное или враждебное отношение к службам психического здоровья. Аналогичная закономерность касается пациентов, отказавшихся от лечения или прервавших его, а также не осознавших цели лечения. Кроме того, риск усиливается во время обострения рецидивирующего заболевания вследствие психологического дистресса или критических перемен в жизни пациента, переживаний всеохватывающего непонимания и паранойяльных идей преследования. Суицидальный риск сложно оценить у пациента с быстрыми колебаниями между позитивным, возможно, льстивым отношением к персоналу и негативизмом в виде открытой враждебности и отказа от помощи. Отсутствие взаимного доверия между пациентом и персоналом, оказывавшим психиатрическую помощь в прошлом, а также резкие колебания этого отношения (от позитивного до негативного) в настоящем указывают на повышенный риск суицида. С другой стороны, если пациент должным образом оценивал оказанную ранее помощь, доверял персоналу, осуществлявшему лечение, и в нынешней ситуации обнаруживает аналогичное отношение, то суицидальный риск является низким. 154 Глава 16 Данута Вассерман Оценка суицидального риска Уважение желаний суицидента Немногие люди совершают самоубийство после зрелого и взвешенного решения. Большинство находятся в состоянии отчетливого психического расстройства или психологического кризиса, и настолько регрессируют в своём внутреннем мире с его суженными когнитивными возможностями («туннельным сознанием»), что не способны отвечать за себя, когда их захлестывают суицидальные мысли, и на передний план выходят планы самоубийства. Поэтому важно не только подчёркивать ответственность пациента за свою жизнь, но и быть готовыми принять ответственность за организацию мер поддержки (а иногда использовать ограничения, включающие принудительное лечение в стационаре). Врачу необходимо чувствовать ответственность за своих пациентов и проявлять искренность к ним и их семьям. Кроме того, ему как профессионалу важно помнить, что по своей природе желание покончить с собой часто является амбивалентным, и в большинстве случаев исчезает при разрешении проблем и адекватном лечении психического заболевания. Осознание профессиональной ответственности Для должной оценки суицидально1 о риска врачам жизненно важно осознавать собственные психические функции и глубину своих суицидальных фантазий, страха смерти, беспомощности и брошенности (10). Это осознание поможет не только убедить пациента в ценности жизни, но и понять его аргументы о причинах выбора добровольного ухода из жизни. При оценке риска суицида пациенту необходимо предоставить возможность описания его проблем и обсудить их отношение к темам жизни, смерти и самоубийства, не давая почувствовать вины или стыда. Пациент не должен ощущать, что в беседах с врачом, оценивающим риск, эти темы являются запретными. Открытость врача часто уменьшает напряжение пациента и может снизить риск суицида. Уменьшение и проверка суицидального риска При оценке риска самоубийства врач должен быть готов к осуществлению шагов по его немедленному уменьшению (11). Зачастую они состоят в применении мер психиатрического, психологического и психосоциального характера, включая (в некоторых случаях) незамедлительную госпита- М5 |