Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка
13
Негативные события жизни (утраты,
внезапные перемены, психические, в
том числе нарциссические травмы) и
самоубийство
Данута Вассерман
Введение
К счастью, самоубийства случаются редко. Несмотря на то, что в описанных ниже ситуациях бывают многие люди, лишь незначительное меньшинство, оказавшись в них, накладывает на себя руки. В этой главе приводится перечень разтачных ситуаций риска, каждая из которых может стать «последней каплей» — стрессором, побуждающим уязвимого человека к совершению суицидальных действий. Для любого индивида потребности в любви, принадлежности, необходимости для других и уважении окружающих, а также осознание собственного достоинства являются очень важными Негативные события жизни, мешающие удовлетворению этих основных потребностей, могут привести некоторых людей на грань суицида Там же могу г оказаться ге, у кого нет возможности вернуть утраченное, и которые одновременно сталкиваются с бефаздичием, отвержением или враждебностью окружения
В личности суицидента соперничают желание жизни и желание смерти. Е;го амбивалентность заметна и во многих других отношениях. Происходящие негативные события часто накладываются на опыт сходных ситуаций в детстве или коллизий, тлящихся на протяжении многих лет, влиякощих на эмоциональную и интеллектуальную сферы и становящихся причиной хронического стресса Однако самое большое значение име-ет не факт присутствия этих событий в жизни человека, а его отношение к ним. Некоторые люди склонны реагировать на подобные
124
Глава 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, вноаппые перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство
ситуации чувствами вины, безнадежности, стыда, обиды и злости. У них нарушается способность к разрешению проблем, а если они, кроме того, страдают от переутомления или истощения, бессонницы, голода или нарушения пищевого поведения, то натиск суицидального процесса может быть быстрым даже при исходном отсутствии суицидальных тенденций Любое относительно незначительное негативное событие в жизни уязвимого человека может способствовать совершению суицидальных действий (см. главу 14)
Негативные события жизни
Неожиданные перемены в жизни (реальная или ожидаемая утрата, неудачи в семье или на работе) могут сделать актуальными воспоминания и переживания, связанные с похожими событиями в личной истории. Подобное сочетание создает отчетливую ситуацию риска самоубийства. Некоторыми исследованиями показано, что негативные события жизни являются не только катализаторами суицидального процесса, но и факторами, ускоряющими самоубийство. В ходе изучения 1067 жертв суицида в Финляндии (1—3) негативные события жизни выявлены в 80 % случаев. Наиболее частыми являлись проблемы на работе (28 %). в семье (23 %), соматические заболевания (22 %), финансовые проблемы (18 %), безработица (16 %), разрывы и разобщения (14 %), смерть члена семьи (13 %) и его болезнь (12 %). Женщины испытывали негативные события жизни чаще, чем мужчины.
Несомненно, молодежь больше сталкивается с разобщенностью, чем старшее поколение, и, кроме того, переживает более серьезные проблемы в отношениях в семье, большие препятствия, связанные с финансами, занятостью, в том числе и безработицей. Молодые люди сами провоцируют возникновение многих жизненных событий У суициден-тов среднего и пожилого возраста преобладают соматические заболевания и проблемы, связанные с выходом на пенсию. Установлено, что события жизни, выступающие в суицидальном процессе в качестве острых и хронических стрессоров, обладают эффектом накопления.
Повышенная частота самоубийств отмечена у представителей некоторых профессий, химиков, фермеров, полицейских, артистов и художников, врачей и персонала, рабо1ающего в сфере психического здоровья (4). Относительно высокая склонность этих групп к совершению суицидов может быть следствием сочеганното взаимодействия стрессовых факторов на работе, возможностей, связанных с доступом к сред-
125
Раикл IV Суицидальный рш.к и его оценка
ствам саморазрушения, и других факторов риска, таких как психические нарушения и расстройства личности
Реальная или ожидаемая утрата
Помимо разрыва с партнером или другом, разобщение или утрата могут повлечь за собой потерю имущества, личных и социальных функций, а также и отношений, обеспечивавших безопасность. Для некоторых лиц суицидальный риск становится высоким, если ежедневные перемены в жизни ведут к утрате смысла жизни Это обстоятельство особенно применимо 1С тем людям, которым сложно найти новую цель в обычной жизни и приспособиться к новой обстановке (5).
Утрата значимого человека
Исчезновение значимого человека (например, партнера, родственника, друга, соседа или (для стариков и немощных) помощника по дому), который оказывал практическую помощь и поддерживал самооценку человека с суицидальными тенденциями, может обернуться невосполнимой потерей У людей с выраженной склонностью к зависимости фрустрация достигает особой силы. В «Западно-восточном диване» Гете красочно описал их способ обращения с фрустрацией:
Но рука, что благородной дланью
Тянется и к малому даянью,
Тронет всех. О, жест красноречивый1
Влажный взор признательно-счастливый!
Их увидя, ь руку снова вложишь,
Не даря и жить уже не сможешь*.
Потери любви, определенного вида деятельности, важного опыта, финансового дохода и социального положения, которые были связаны с утраченным человеком, могут вызвагь чувство опустошенности. Это чувство вместе с фрустрацией потребности в безопасности может породить ситуацию высокого суицидального риска. Свою лепту в нее вносят разрыв отношений или разобщение, если они напоминают схожие события детства.
У мужчин в большей мере, чем у женщин, риск самоубийства возрастает после смерти одного из родителей или супруга и остается повышенным в 1ечение следующих 4—5 лег Кроме того, он увеличивается для остальных членов семьи после самоубийства их родственника, ког-
* Гете И -В Собр соч В Ют Г1 Стихотворения С. 349, Пер В Левина Прим ред
126
М Худ лит,1975
/ )ава 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство
да они переживают процесс горя, который обычно является продолжительным и сложным.
Утрата национальных или культурных связей
Частота самоубийств повышена среди эмигрантов и беженцев, еще не приспособившихся к новой стране. Свой вклад вносят рафыв со старой культурой и шок от внезапного столкновения с новой. Кроме того, отчуждение от общества, не являющееся добровольным выбором группы или человека, также, видимо, повышает риск суицидов (6). Это положение применимо ко многим туземным этническим группам, таким как американские индейцы, аборигены Австралии и Канады (см. главу 12).
Утрата здоровья
Возникновение соматической (глава 11), психической болезни (например, депрессии и психотического состояния или злоупотребления психоактивными веществами (главы 4—9)), а также переживания, связанные с их рецидивами, воспринимаются как тяжелое негативное событие в жизни (7). Любое новое обострение хронического заболевания вынуждают страдающего человека заново учиться справляться с болезнью. Не все люди могут вынести подобное бремя
Госпитализация
Лица, страдающие психическими болезнями, и пожилые люди с хроническими заболеваниями могут рассматривать помещение в стационар как угрозу личной автономии. Иногда риск суицидальных действий является особенно высоким до начала лечения.
Временная выписка из стационара
Временная выписка из стационара (лечебный отпуск) после суицидальной попытки или в ходе лечения психического заболевания, когда у пациента еще сохраняется суицидальное мышление, представляет собой ситуацию риска. Проблемы, связанные с лечебным отпуском, могут стать особенно серьезными, если персонал клиники обладает фрагментарными представлениями о пациенте. Если понимание его состояния является в корне отличным у представителей разных групп медицинского персонала, могут возникнуть серьезные процессы в сфере групповой динамики. В этих ситуациях необходимо провести оценку возможного суицидального риска и анализ психодинамики взаимодействия представителей персонала клиники (глава 15)
127
Ра где I IV Суицидальный риск и его оценка
Выписка из стационара
Окончательная выписка из больницы также может быть фактором риска (8). Повторные суицидальные попытки, как и самоубийства, час то случаются вскоре после того, как пациент оказывае1ся дома В первые недели и месяцы посае попытки суицида смертность вследствие самоубийства и других причин является особенно высокой, и она остается повышенной в течение, по меньшей мере, одного года. Возможная причина кроется в недостатке или полном отсутствии мер по реабилитации и дальнейшему наблюдению за пациентом. План этих мер должен быгь создан до выписки пациента в тесном сотрудничестве между персоналом больницы, семьей и общественными службами (глава 15).
Утрата здоровья или смерть значимого человека
Дополнительными ситуациями риска являются внезапная или хроническая болезнь, а также смерть члена семьи и друго! о важного человека. У молодых женщин сильное чувство вины и утраты может быть вызвано абортом (вне зависимости от того, был ли он сделан добровольно или вынужденно в силу каких-либо обстоятельств). Для некоторых юношей сложности в развитии гетеросексуальной ориентапии являются серьезной психической травмой, напоминающей утрату.
Утрата возможностей для работы и учебы, утрата места жительства и финансового положения, страх перемен
Потеря человеком места жительства, неудачи в учебе, безработица, финансовые сложности и банкротство — это частые негативные события жизни, которые отмечаются у людей, совершивших суицид.
Для некоторых людей изменение работы и даже возвращение на прежнее место, что многими расценивается как вполне позитивное событие, могут стать факторами риска. Они могут напомнить о прежних нерешенных проблемах на работе или о неспособности справиться с обязанностями.
Для уязвимых юношей выбор рода занятий, профиля обучения, места жительства и партнера может превратиться в ситуацию риска. Студенты, начинающие высшее образование (особенно в течение первых дв^х лет), и новобранцы в армии в начале службы и при ее завершении могут переживать серьезный стресс В сочетании с психиатрическими и психологическими факторами риска он вносит вклад в повышенный
128
1'тва 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство
уровень самоубийств в этих группах.
Внезапные экономические потери в связи с банкротством, увлечением азартными играми (гэмблингом) и т.д. могут также способствовать риску в условиях очень низкой самооценки индивида и страха перед встречей с требованиями новой ситуации.
Проблемы взаимоотношений
Часто непосредственно перед суицидом возникают различные проблемы отношений с членами семьи, друзьями и коллегами (9). Вызванные ими одиночество, отчаяние или депрессия обостряют ситуацию. Отсутствие поддержки между супругами и воспроизведение в отношениях негативного поведения родителей составляют фактор риска для того из них, кто обнаруживает суицидальные тенденции и часто склонен к пожизненным поискам любви, утешения и поддержки.
Изменение стиля жизни в связи с государственными и иными праздниками
В нескольких исследованиях описана связь частоты самоубийств с основными государственными праздниками (10). Этот феномен включает в себя снижение вероятности суицидальных поступков перед праздниками и подъем — после их завершения. На Западе эта модель особенно заметна на Рождество, Новый Год, Пасху и Троицу; в США — в связи с Днем Независимости (4 июля) и Днем Труда. Описанная тенденция справедлива как для самоубийств, так и для суицидальных попыток.
Факторы риска включают не только изменение содержания повседневной активности, но и разочарование в связи с возвратом к будничной жизни, несбывшимися ожиданиями, накопившимися проблемами во взаимоотношениях и похмельем вследствие чрезмерного употребления алкоголя в дни отдыха.
Суицид может произойти и в связи с индивидуальным «красным днем календаря». Дата может оказаться особенно важной для человека — например, днем, когда кто-то из членов семьи покончил с собой, днем рождения или иной эмоционально значимой годовщиной.
Сезонность также является характерной особенностью: весной и летом совершается больше самоубийств, чем зимой.
129
Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка
Изменения в жизни
Возрастные кризисы
Начало определенной стадии жизненного цикла или ее завершение (половое созревание, зрелый возраст, менопауза, старость) могут вызывать различные проблемы и представлять собой ситуацию риска, возможно, в силу утраты прежнего содержания жизни и отсутствия нового смысла, или из-за потери значимых отношений (5). Люди, которые видели счастье в молодости и успешной карьере, могут воспринимать старение как утрату себя, процесс, разрушающий их самооценку.
Изменения, связанные с нарушением законов или социальных норм
Юридические проблемы — задержание вследствие нарушения законодательства, лишение водительских прав или лицензии на ношение оружия, обвинение в растрате или другие случаи уголовной ответственности — вызывают чувство стыда и бесчестья и могут повысить риск суицида.
Изменения в связи с тюремным заключением
Непосредственно после начала отбывания наказания или во время возникновения новых проблем с законом (например, вынесения новых обвинений, изменения приговора или отказа в удовлетворении апелляции, направленной в высшие судебные инстанции) заключенные оказываются в ситуации суицидального риска, который окружающие часто упускают из виду. Кроме того, риск возникает, если заключенный получает известия о тяжелой болезни в семье, потере любимого человека, или переживает отвержение и другие состояния, связанные с нарцисси-ческим расстройством. Иными словами, у заключенных факторы риска те же, что и у жертв суицида в целом. Кроме того, у этих лиц сохраняют свое значение и ранее описанные в этой книге психиатрические, психосоциальные, соматические и личностные факторы (11).
Травмы
Насилие, физическая и психическая травма
Ситуацию суицидального риска, безусловно, создают запугивание, преследования и издевательства в школе и на работе. Она отчетливо возникает, если жертвой насильственных действий или угроз становится сам человек, подверженный риску суицида, или кто-либо из его близкого окружения. Связь с самоубийством установлена для травматичес-
130
[лава 13. Данута Вассерман. Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство
ких событий типа сексуального домогательства или нападения, изнасилования, физического или психического издевательства. Она выявлена и в случаях инцеста и любых происшествий, вызывающих воспоминания об этом событии, мучениях и прочих травмах (12).
Травмы детства, вне зависимости от наличия насилия и иных злоупотреблений, часто остаются неразрешенными, если ребенок воспитывался в дисфункциональной семье, которая была не в состоянии заботиться о нем. Суициденты часто происходят из неполных семей или семей, в которых родители страдали аффективными расстройствами или психическими заболеваниями. Обнаружение депрессии и алкоголизма в этих семьях также типично.
Война и стихийные бедствия
В ходе детального изучения состояния ветеранов войны во Вьетнаме выявлена корреляция между травматическим опытом и суицидаль-ностью. Однако повышение уровня суицидального поведения у них наблюдалось и вне зависимости от наличия посттравматического стресса (13). Возникновению суицидальных мыслей способствуют стихийные бедствия, подобные наводнениям, ураганам и землетрясениям; кульминацией этих размышлений у жертв становится самоубийство (14).
Нарциссическая травма
Все описанные негативные события жизни могут травмировать чувство собственного достоинства человека и снизить его самооценку. Поэтому очень важно знать особенности отношения суицидента к этим событиям — утратам, изменениям и травмам, — и прежде всего их роль в возникновении чувств беспомощности и безнадежности (см. главу 14). Наряду с врожденной и приобретенной уязвимостью (см. главу 2) важными переменными являются стратегии преодоления человеком кризисных ситуаций и степень доступности для него соответствующей помощи (а также степень успешности тех, кто ее предлагает, или выраженность их негативного или враждебного отношения).
Библиография
!. НегШпеп М., А го Н., Ьдпис/г/х! ^. Кесеп( ПГе еуеп1в, $оаа1 зиррой апо! зшсЫе. Аст РаусШп: 5саЫ. 8ирр1. 1994: 377:65—72.
2. НегкИпеп М Е., 1иоте1аа Е Т. Аго Н М., е1 а!. А^е-ге1а(ес1 уапаПоп т гесеп! ПГе еуепь ргесссНп;» зшскЛе../ Уеп: Меп1. О/У 1995; 183:325- 331.
131
Раздел IV Суицидальный риск и его оценка
3 котеиа Е Негкктеп М Неппкзвоп М е/ а/ Кесеп! Ме еуеп1ч апс! сотр1е(ес1
зшаёе т Ыро1аг аГГес11Уе сЬзогйег А сотрапьоп \У1(Ь та^г йергезыуе хтск^ея У АДеа Окок! !995 33 99 106
4 Вохе/ РА ВшпеИ С Быапзоп N 5шис1е апй оссира1юп а геу|е\у оГ 1Ье 1ИегаШге ^ Остр Епмгоп Мей 1995 37 442 -452
5 КикС №а>$гас/1 С Ыепию/'/'Я е! а/ Зшсю'е 51ге5зог5, апс) (Не 111е сус1е Ат ^ Р$ускш1гу 1991, 148 524 527
6 Ьеч1ег п Ка11Уе Атепсап чи^^е ^а^е^ ассиНига1юп ч1ге$5 апс! (га^Пюпа! пкеёгагюп Рзуско! Пер 1999,84 398
7 Наз(еР СкшкопЗ ЗепктвК РогепПа! Гог 5и1С1Йе ргеуепПоп т рптагу саге''
Апапа1у515оСГас(ог5а55ос1а(ес1\У1ГЬ 5шис1е В\ У Сеп Р/ас 1998 48 1759 1763
8 НоЧеу НЬ Ри(.С 1*о\еЕЗ 8и1С1Йе
а зшс1с!е аиетр! а СагЫтп {'оНои'-и 33 543—551
9 Мапч К Ш 8ос1а1 апс! ГагшЬа! пзк {ас(ог5 т ьи1С!<1а1 ЬеНауюиг Р\\скш1г С1т Ыопк Ат 1997,20 519—550
10 Уехъеп С Уепхеп В Ро$(ропес1 5шс1<1е йеаЛ0 8шс1Йе5 агоипй ЬтЬйауз апй та^о^ риЫю ЪоЫауз 5шЫе Ц/е Тк>еа1 Века\> 1999, 29 272 -283
11 Науез I М Ы\ зшЫе апс) Ле пеес! Гог йеЬпеГтё Сгта 1997 18 150 -151
12 Реггас1а-Ыо11 М АзЬег^М Огтчша"К 8шскЫ ЪеЬаУюиг аЛег зеуеге 1гаита Раг( 2 ТЬе аззостПоп Ье1\уееп теЙоёз оГ (огшге апс1 оГ зшшсЫ 1с1еа(юп т ро5«гаитаПс 5(гезь сЬ$огс!ег У Т/аита Зпем 1998, 11 113—124
13 ВиИтапТА Кап§ Н К РозМгаитаис ьггеьз Й15ог<3ег апс! 1Ье пзк оГггаита^с с1еа1Ьз атоп^ У1в1пат уе(егапз У №>у Меп1 Ог5 1994, 182 604 610
14 Кги§ Е С Кгетоы М, РеМмо/с/У Р е! а/ 5шск1е айег па(ига! с)1за51егз Л' Еп§1 У Мей 1998, 338 373—378
ап тра11еп( Ьозр11а112а1юп Гог 8ос Рвускшиу Ерю'етю! 1998,
132
14
Опыт негативных событий жизни у
суицидентов
Данута Вассерман
Эта глава посвящена эмоциональному опыту суицидентов, который оказывается важным в случае, если негативные события жизни (глава 13) побуждают их совершить самоубийство
Следы ранних лет
Отношение и реакцию суицидентов на актуальные негативные события жизни необходимо рассматривать в свете фрустрации основных потребностей — в принадлежности, любви и признании — не только в суицидальной ситуации, но и начиная с раннего детства (1)
Прошлые и настоящие взаимоотношения суицидентов часто характеризуются переживаниями унижения, нарциссической травмой и отвержением Кроме того, их актуальные эмоциональные реакции и когнитивные установки, как правило, перегружены воспоминаниями и чувствами, связанными с ранними утратами и негативной эмоциональной атмосферой в семье Часто их родители были строгими, скорыми на расправу, недостаточно отзывчивыми, подчеркнуто безразличными или чрезмерно опекающими «суперродителями», неспособными к адекватному обеспечению потребностей ребенка Не имея в детстве позитивных примеров, связанных с навыками общения, вербальным взаимодействием и поведением, и впитав в родительском доме модель суицидального поведения, суициденты склонны выбирать аутодеструк-тивные действия в качестве способа преодоления кризисных ситуаций в том случае, если негативные события жизни вновь актуализируют их неуверенность в себе(2)
133
|
Скачать 1.57 Mb.