Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые Психодинамические аспекты суицидального поведения у молодежи Мы живем в мире, в котором повсеместно сталкиваемся с очевидностью конфликта. Люди живут в опасности, порожденной болезнями, происшествиями, дикими зверями, бактериями, пагубными силами природы и мстительностью других людей. Казалось бы, перед лицом этих превосходящих со всех сторон угроз людям следует объединиться в универсальное братство осажденного человечества. Однако дела обстоят совсем иначе. Вместо этого мы сталкиваемся с врагом за линией фронта, с одной из сил, угрожающих нашему существованию — саморазрушением, необычайной склонностью человека к объединению с внешними силами в атаке против собственного существования. Люди говорят, что хотят жить, быть свободными и счастливыми, но жертвуют собой для причинения вреда другим и тратят время и силы для сокращения жизни других людей. Более того, некоторые при недостатке объектов для разрушения поворачивают оружие против себя. Эти наблюдения привели Фрейда к открытию инстинкта смерти, сильного побуждения к саморазрушению, которое с момента рождения существует у всех людей. Это побуждение может привести к суициду лишь в исключительных случаях, поскольку у человека ему одновременно противостоит конструктивная внутренняя сила жизни. Теория психоанализа предполагает, что на бессознательном уровне, возможно, существует отношение к телу как к чему-то чуждому, или словно оно содержит еще какое-то тело. Последний феномен называется интроекцией, поскольку личность, с которой возникает интенсивное отождествление, оказывается интроецированной в человека. Таким образом, любое желаемое отношение к другому человеку теперь можно применить к самому себе. И, соответственно, этот поворот враждебных чувств против себя служит психологически полезному вытеснению неприемлемых желаний (например, отношения к своему телу, как к «вышвыриваемой кошке») (14, 15). Меннингер предположил, что в основе всего агрессивного поведения лежит динамическая триада, направленная внутрь или вовне: желание умереть, желание убить и желание быть убитым. Таким образом, многие самоубийства молодых людей представляют собой месть родителям, поскольку подросток оказывается слишком испуганным или испытывает чрезмерное чувство вины, чтобы убить кого-либо еще. 200 Слава 21. Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи Одной из важных психодинамических особенностей молодых суи-цидентов является нарциссическое расстройство, при котором идеальное эго юноши считает неприемлемым даже «крик о помощи». Результаты недавней психологической аутопсии мужчин-солдат 18 — 21 года свидетельствуют, что немало адаптированных и успешных молодых людей совершают необъяснимые суициды после незначительных неудач. Кроме того, многие из них отличались «замкнутостью» и установкой на «проявление твердого характера», что не позволяло им жаловаться или просить о поддержке. «Крик о помоши» является более частым у лиц женского пола, и этот факт отчасти объясняет характерность суицидальных попыток для них и завершенных самоубийств — для юношей (16). Клиническая оценка суицидального риска Состояние суицидальной молодежи следует подвергать полноценной психиатрической и психологической оценке. В большинстве случаев после суицидальной попытки можно рекомендовать госпитализацию для осознания серьезности проблемы семьей и ребенком и обеспечения возможностей для адекватной оценки состояния, поскольку молодежь, доставленная в отделение скорой помощи, не отличается склонностью к лечению. Часто первым обнаруживаемым фактом является чрезмерная импульсивная реакция на преходящие межличностные проблемы, за которой скрываются симптомы хронических проблем. Попытка со слабой летальностью скорее может быть индикатором просчета, чем показателем низкой степени преднамеренности, поэтому важно оценить результаты, ожидавшиеся подростком от своей попытки. Из-за импульсивности или просчета в смысле степени летальности лицо с низкой степенью преднамеренности самоубийства или мотивацией привлечения внимания может отличаться более высоким суицидальным риском. Обычно оценка состояния молодых людей требует времени, однако персонал скорой помощи способен лишь на скорую руку собрать сведения об обстоятельствах происшедшего и оценить наличие депрессии, и поэтому часто устанавливает ошибочный диагноз адаптационного расстройства. Следует тщательно собирать анамнез, касающийся импульсивности и проблем поведения. Этот подход является особенно важным у молодых людей, лишенных работы, уклоняющихся от учебы или отстающих. В анамнезе всех пациентов следует искать историю злоупотребления наркотиками или алкоголем, а также обращать внимание на проблемы идентичности и сексуальной ориентации (5). 20! Раздел VI Частные темы' молодежь и пожилые Поскольку по своей природе суицидальные намерения часто являются скрытыми, при первой беседе чрезвычайно важно установить доверительный контакт. Дети и подростки скорее будут взаимодействовать с заинтересованным и открытым клиницистом. Важно обеспечить конфиденциальность беседы, но обещания ее полноты остаются предметом выбора. Сохранению контакта с ребенком и повышению шансов на позитивное отношение к лечению способствует первоначальная беседа именно с ним или, если возможно, его присутствие при разговоре с родителями. Подробное описание форм дальнейшей оценки состояния, способов лечения и их связи с актуальными проблемами пациента может повышать склонность к лечению. Поскольку около половины совершивших суицидальную попытку обычно не приходят на первый врачебный прием, назначение времени и места встречи ребенка и семьи с будущим терапевтом может повысить частоту обращений. Кроме опроса о суицидальных намерениях, отношении к смерти, недавних стрессах, доступности средств суицида, степени защиты в семье, предшествующих попытках и риске самоубийства необходима систематическая оценка психического состояния пациента. Следует выявить симптомы тяжелой депрессии, биполярного расстройства, проте-стно-демонстративного поведения (сопровождающегося импульсивностью и агрессией), злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами или психотического состояния. Эти симптомы наряду с психологическими и психодинамическими особенностями личности молодого человека следует учитывать при составлении плана лечения (1, 12, 17—19). Лечение Оно должно включать в себя как неотложную терапию суицидального поведения, так и лечение сопутствующих психических расстройств (18—19). Неотложная терапия Основной проблемой терапии подростков-суицидентов являются трудности в осуществлении и полноценном завершении лечения (1,4, 17, 20, 21) По-видимому, около половины молодых людей, совершивших суицидальную попытку, не получают в дальнейшем необходимой психотерапии. На планирование лечения могут влиять отказ родителей и их психопатологические особенности. Некоторые клиницисты пытаются решить эту проблему посредством направления всех подростков- 202 Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи суицидентов в больницу общего профиля для краткой терапии и оценки состояния. Эта так1ика широко используется в Израиле и недавно закреплена законом. Поскольку сложности отношений в семье очень характерны для подростков, предпринявших суицидальную попытку, можно полагать, что продуктивным способом помощи является семейная терапия. Однако оказалось, что во многих случаях ее эффективность является серьезно ограниченной в силу большой частоты негативного отношения родителей, отражающегося в частых пропусках лечебных сеансов. Недавно несколько экспертов попытались разработать систематическое «руководство» по терапии подростков-суицидентов, основанное на очевидной недостаточности у них способности разрешения проблем непосредственно после совершенной попытки. Некоторые из этих видов лечения показали свою эффективность в контрольных рандомизированных испытаниях (21—23). Стационарное лечение Клиницисты должны быть готовы к госпитализации суицидентов с устойчивым желанием смерти или признаками психических заболеваний до стабилизации их психического состояния или снижения выраженности суицидального поведения (17). В отделении скорой помощи с подрос-тком-суицидентом и его семьей необходимо установить отношения доверия и обратить особое внимание на важность лечения. Перед выпиской следует разработать план назначений и последующей реабилитации. Определенную пользу может принести заключение «антисуицидального контракта», в котором ребенок или подросток дает согласие воздерживаться от самоповреждений и сообщать кому-либо из взрослых о появлении суицидальных намерений, однако целиком на него полагаться не стоит. Он ни в коей мере не должен снижать бдительности клинициста или способствовать сокращению сроков наблюдения подростка. Кроме того, клиницисты должны помнить о возможности имитации суицидального поведения в условиях стационара (см. главу 31). Выписка из больницы Суицидальных подростков следует выписывать домой, только если у врача есть уверенность, что в течение ближайших нескольких дней им будут предоставлены необходимый уход и поддержка, и если люди, ответственные за воспитание, обеспечат отсутствие доступа к потенциально летальным препаратам и огнестрельному оружию. Врачу следует предостеречь ребенка или подростка и их родителей относительно 203 Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые опасного растормаживающего эффекта алкоголя и психоактивных веществ В ближайшие после суицидальной попытки дни врач, занимающийся лечением суицидального подростка, должен быть доступен для него и семьи, ему важно обладать опытом лечения суицидальных кризисов и ресурсами собственной поддержки. Если после посещения подростком первых сеансов психотерапии устанавливается сотрудничество с терапевтом, то, скорее всего, пациент продолжит лечение. Его продолжительность определяется индивидуально, однако терапию следует проводить на протяжении 3-6 месяцев с несколькими встречами в течение последующих одного-двух лет и при необходимости продлением времени наблюдения (!. 23). Долговременное лечение Психотерапия Психотерапия — важная составная часть лечения психических заболеваний, связанных с суицидальным поведением. Ее следует адаптировать к индивидуальным запросам пациента. Вариантами психотерапевтических подходов являются когнитивно-бихевиоральная (21), межличностная (24), диалектическая бихевиоральная (8), психодинамическая (25) и семейные формы терапии (23). Психофармакотерапия Любое медикаментозное лечение, назначенное суицидальному ребенку, требует тщательного наблюдения третьего лица, и следует незамедлительно сообщать о любом изменении поведения или побочных эффектах в ходе лечения (26). Литий Лечение литием существенно снижает частоту самоубийств и суицидальных попыток у взрослых с биполярными расстройствами, а его прекращение влечег за собой обратный эффект. Разработаны клинические указания по оптимальным стратегиям терапии подростков, страдающих этими нарушениями. Антидепрессанты Трициклические ангидепрессанты не являются препаратами первого выбора в лечении детей и подростков с суицидальными тенденциями. Они обладают потенциальной легальностью, поскольку диапазон 204 I wea 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи между их терапевтическими и токсическими дозами является очень небольшим; кроме того, они не показали особой эффективности при применении у детей и подростков. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина снижают выраженность суицидальных мыслей и частоту суицидальных попыток у взрослых лиц с расстройствами личности кластера В (пограничным, антисоциальным, истероидным, нарциссическим) без признаков депрессии. Они безопасны для детей и подростков, обладают низкой летальностью и эффективны в лечении у подростков депрессии без суицидальных тенденций. Для выявления влияния ингибиторов обратного захвата серотонина на суицидальное поведение и мышление у детей и подростков необходимы детальные исследования. Поскольку они могут вызывать расторможенность (особенно у пациентов с индуцированной этими препаратами акатизией — неусидчивостью с постоянным стремлением к движениям) и актуализировать суицидальные мысли у некоторого количества взрослых без суицидальных тенденций, при назначении этих средств детям и подросткам следует осуществлять тщательное наблюдение, в том числе за возникновением любых новых суицидальных мыслей или акатизии. Анксиолитики Медикаментозное лечение бензодиазепинами и фенобарбиталом, которое усиливает расторможенность или импульсивность, детям и молодежи следует назначать с осторожностью. История болезни Джон, 17 лет, был доставлен в подростковое отделение после приема 20 таблеток флуоксетина, назначенного ему для лечения депрессии. Он отмечал, что всегда чувствовал себя подавленным. В детском возрасте он страдал полнотой и часто становился в школе объектом насмешек со стороны сверстников. Кроме того, он сильно расстраивался из-за сложностей в учебе, что волновало его родителей, надеявшихся, что умный в общем ребенок станет для них источником гордости. Это обстоятельство особенно беспокоило отца, специалиста по компьютерам, пережившего крушение собственных планов стать инженером. С раннего возраста у Джона появились признаки протесгного поведения. Он отличался непослушанием в школе и дома дерзил родителям Он часто дрался с младшим братом, вспыльчивым и страдавшим расстройством дефицита внимания. С началом подросткового возраста поведение 205 Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые Джона стало еще хуже. Он начал воровать, лгать, писать непристойные надписи на стенах школы и с вандализмом относиться к имуществу. Он стал много курить и прогуливать занятия в школе. Ему удалось сбросить вес и стать привлекательным юношей, но к себе он относился как к уроду и страдал низкой самооценкой. Несколько попыток психологического лечения завершились неудачей из-за его негативного отношения. С 13 лет он начал выпивать и курить марихуану. Кроме того, дышал парами растворителей. К 14 годам он начал писать стихи и песни, пропитанные темами смерти и самоубийства. Музыку он мог слушать часами, особенно, «тяжелый металлический рок» и «трэш»*. Он чувствовал, что самоубийства Курта Кобейна и его школьного друга близки его духу. Окончательным толчком для его суицидальной попытки послужил разрыв с девушкой. Во время осмотра в его внешнем виде обращали на себя внимание всклокоченные длинные волосы и множество сережек. Он вел себя злобно, вызывающим образом и был подавлен. В своих мыслях он был поглощен ненавистью к родителям, особенно отцу. Ему поставили диагноз «двойной» депрессии (дистимии и тяжелого рекуррентного депрессивного расстройства), расстройства поведения, злоупотребления психоактивными веществами, расстройства дефицита внимания и специфического расстройства чтения. Кроме того, высказывалось предположение о наличии у него пограничного расстройства личности. Вначале стационарное лечение характеризовалось на удивление существенным прогрессом, и у него сложились доверительные отношения с лечащим врачом, проходившим резидентуру по психиатрии. Однако когда тот, переходя на следующий цикл, был вынужден покинуть клинику, Джон очень разозлился, расстроился и решил выписаться. Поначалу попытки реабилитации обнадеживали, но вскоре появились новые аддик-тивные привычки — в качестве самолечения депрессии он стал применять галлюциногены. Вскоре он вновь попросил о стационарном лечении, в больнице наблюдался период прогресса, пока однажды во время лечебного отпуска он не повздорил с матерью и не рассорился с подругой. После этих событий он принял большую дозу ЛСД (диэтиламида ли-зергиновой кислоты) и выбросился из окна пятого этажа своего дома. Этот случай иллюстрирует многие факторы суицидального риска у подростков: наличие психического заболевания, злоупотребление алко- * Трэш trash (англ.), букв. - мусор: направление в современной молодежной музыке. Прим ред. 206 Глава 21. Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи и психоактивными веществами, расстройство поведения и проблемы общения в семье. Кроме того, в этих случаях расстройство личности и негативное отношение к терапии создают дополнительные затруднения в лечении. Библиография 1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1998; 37 (Suppl. 10):63S 83S. 2. Diekstra R.F. The epidemiology of suicide and parasuicide. Ada Psychiatr. Scand 1993; 371(suppl.): 9—20. 3. Fergusson DM., Lynskey M.T. Suicide attempts and suicidal ideation in a birth cohort of 16-year-old New Zealanders. J. Am Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1995; 34:1308- 1317. 4. Clark D. Suicidal behavior in childhood and adolescence: recent studies and clinical implications. Psychiatr. Ann. 1993; 23:271 -283. 5. Garofalo R., Wolf R.C., Wissow L.S., et al. Sexual orientation and risk of suicide attempts among a representative sample of youth. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999; 153:487—493. 6. Erikson E.H. Identity and the life cycle. New York: W.W. Norton; 1980. 7. Shaffer D., Gould M.S., Fisher P., et at. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch. Gen. Psychiatry. 1996; 53:339—348. 8. Linehan MM. Cognitive behavior therapy of borderline personality disorder. New York: Guilford Press; 1993. 9. Marttunen M., Aro H., Henriksson M., Lonnqvist J. Mental disorders in adolescent suicide. DSM-III-R axes I and II diagnoses in suicides among 13- to 19-year-olds in Finland. Arch. Gen. Psychiatry. 1999; 48:834—839. 10. Brent D.A., Perper J.A., Moritz G., et al. Psychiatric risk factors for adolescent suicide: a case-control study. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1993; 32:521—529. 11. Gould M.S., King R., Greenwald S., et al. Psychopathology associated with suicidal ideation and attempts among children and adolescents. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1998; 37:915-923. 12. Pfeffer C.R. The suicidal child. New York: Guilford Press; 1986. 13. Ohring R., Apter A., Ratzoni G., et al. State and trait anxiety in adolescent suicide attempters. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1996; 35:154 157. 14. Menninger K.A. Man against himself. New York: Harcourt, Brace and Company; 1938. Рус. пер.: Меннингер К. Война с самим собой / Пер. с англ. М.: ЭКСМО-Пресс, 2000. 207 |