Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел V Лечение проблемы, разумно сделать вывод, что этот подход может оказаться полезным, возможно, в качестве составной части более интегрированного пакета терапевтических воздействий. Характеристики эффективной терапии Оценка эффективности Существует неудачная тенденция совместного рассмотрения психологических способов лечения лиц, совершивших суицидальную попытку, как в отношении методик, так и популяционной оценки. В недавнем систематическом обзоре Хотона с соавт. с применением мета-анализа небольшое число разнородных исследований объединили в одно направление, потенциально вводящее в заблуждение. К сожалению, подобные виды анализа, подходящие для систематической оценки видов лечения при большом числе клинических испытаний со стандартизированными интервенциями в крупной и гомогенной модели (например, при лечении инфекционных болезней антибиотиками), создают иллюзию точности, которая скорее может препятствовать, чем способствовать дальнейшему развитию новых эффективных видов лечения. Будущие обзоры исследований психологического лечения должны быть ясными не только в плане результата примененных мер (скорее всего, с включением исходов таких клинических проявлений, как безнадежность и суицидальные мысли в дополнение к частоте повторных суицидальных попыток), но и исследованной популяции и примененных интервенций. Хотя усилия по превенции самоубийств и суицидальных попыток, вероятно, стары как мир, оценка эмпирических видов лечения является недавним и редким событием, делающим технику мета-анализа в лучшем случае неуместной в обозримом будущем. В худшем случае количественные обзоры могут активно вводить в заблуждение относительно выводов о сравнительных количественных достоинствах различных терапевтических подходов. Как можно ожидать, в силу описанных недостатков в оценке результатов исследования существует длинный список видов психотерапии, которые еще считаются эффективными или, наоборот, нерезультативными у лиц, совершивших суицидальную попытку. Сходные проблемы существуют при определении эффективности психотерапевтических подходов в уменьшении психологических проблем, связанных с суицидальной попыткой. К ним относятся депрессия, безнадежность, меж-ISO Глава 19. Пол М Солковскис. Психологическое лечение суицидальных пациентов личностные проблемы и затяжные эмоциональные реакции на неблагоприятные события жизни. Критерии успешного психологического лечения Сегодня совершенно очевидно, что активное психологическое лечение нуждается в критериях успешности в отношении снижения частоты повторных суицидальных попыток и самоубийств: — оно должно возвращать пациенту взаимопонимание (путем применения «неспецифических» терапевтических факторов, подобных эм-патии, искренности и теплоте, и использования внутренних ресурсов пациента); — основные терапевтические усилия следует сосредоточить на установленных (с помощью эмпирически обоснованной теории) факторах, определяющих переживание и поддержание затяжного интенсивного дистресса в конкретных группах (состоящих преимущественно из однородных в клиническом отношении пациентов); — терапия должна быть нацелена на характерные, в том числе специфические проявления обычных факторов поддержки (т.е. способов, которыми они влияют на конкретного пациента, нуждающегося в психотерапевтической помощи); — следует продемонстрировать эффективность нового вида терапии по сравнению с листом ожидания или лечением «по старинке». Сегодня всем этим критериям соответствуют лишь КБТ в форме терапии решения проблем и ДБТ. Стандартная когнитивная терапия депрессии и межличностная терапия удовлетворяют лишь первым трем критериям. Исходя из установленной эффективности когнитивно-бихе-виоральной терапии решения проблем и более сложного пакета, составляющего ДБТ, очевидно, следующим шагом в исследовании результатов терапии станет исследование, сравнивающее краткосрочные формы ДБТ, сосредоточенные на разрешении проблем, с обычными способами лечения. Элементы, которые работают в психотерапии суицидальных пациентов Детальное исследование четырех критериев успешности терапии позволяет говорить о наличии следующих общих элементов: — сосредоточение на ситуации «здесь-и-сейчас»; 181 Раздел V. Лечение — внимание к негативным эмоциям, раскрывающим соответствую. щий фокус терапии; — включение в терапевтический пакет как основы тренировки способности решения проблем и базовых навыков; — терапевтические отношения, основанные на эмпатии и сотрудничестве, предоставляющие пациенту возможности осуществления изменений в актуальной ситуации. Сочетание психотерапии и медикаментозного лечения Сочетание медикаментозного лечения и психотерапии используется часто, хотя важно помнить, что фармакотерапия может повысить кратковременный риск повторной попытки путем передозировки в силу использования соответствующих препаратов. Кроме того, медикаментозное лечение как допустимый способ разрешения дистресса может снизить порог его переносимости у лиц без психиатрического диагноза, превратившись в самый действенный способ разрешения проблем. Существует неотложная потребность исследования этих обстоятельств для развития оптимальных способов применения фармакотерапии и ее сочетаний с психотерапией. Несмотря на ряд доказательств, что сочетание КБТ и фармакотерапии является эффективным при лечении депрессии, недавние исследования тревожных состояний показали, что оно может оказаться менее эффективным, чем сама по себе КБТ. Кроме того, очень важно срочно провести адекватно организованное исследование патогенетических факторов и результатов лечения, которое, к удивлению, отсутствует. Между тем, существует недавнее исследование, предполагающее, что селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин может снизить уровень повторных суицидальных попыткок у пациентов из группы высокого риска (см. главу 24). Низкая токсичность делает его оптимальным кандидатом для сочетан-ной терапии, по крайней мере, до появления новых знаний о влиянии фармакотерапии на психологическое лечение. Заключение Не стоит терять надежду относительно возможностей лечения суицидального пациента. Эта глава началась с рассказа о пути, который посредством определения ключевого механизма поддержки привел к 182 Глава 19. Пол М. Солковскис Психологическое лечение суицидальных пациентов быстрому развитию эффективных психотерапевтических подходов тревожных расстройств. Сходным образом развиваются усилия по улучшению эффективности лечения лиц, совершивших суицидальную попытку или подверженных ее риску; сегодня существуют неплохие доказательства важности помощи пациентам с недостаточностью навыков разрешения проблем и склонностью обращения к обобщенной памяти. Другие важные факторы, относящиеся к пониманию (и, следовательно, лечению) суицидальных попыток, включают: — безнадежность; — депрессию; — проявления расстройств личности, особенно их пограничного варианта. Для выявления связи между этими факторами и способами снижения частоты самоубийств и суицидальных попыток необходимы дальнейшие исследования. В этой сфере существует тенденция к отходу от исключительного акцента на диагностические категории; как показали Линехэн и Уильяме (12) даже в случае спорного и запутанного диагноза «расстройство личности» существует надежда на эмпирическое определение психологических механизмов. Есть немало оснований для оптимизма относительно перспектив вовлечения в терапию и расширения возможностей людей, ранее в силу безнадежности видевших в самоубийстве единственную возможность разрешения невыносимой ситуации. Библиография 1. Salkovskis P.M. Frontiers of cognitive therapy. New York: Guildford Press; 1996. 2. Beck А. Т., Brown G.K., Steer R.A., et al. Suicide ideation at its worst point: a predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat. Behav. 1999:29:1-9. 3. Pollock L.R., Williams J.M. Problem solving and suicidal behavior. Suicide Life Threat. Behav. 1998; 28:375—387. 4. Schotte D.E., С him C.A. Problem solving skills in suicidal psychiatric patients. J. Consult. Clin. Psychol. 1987; 55:49 -54. 5. Cannon В., Mulroy R., Otto M. W., et al. Dysfunctional attitudes and poor problem solving skills predict hopelessness in major depression. J. Affect Disord. 1999; 55:45-49. 6. Hawton К A , Kirk J. Problem solving. In: Haw ton K.A.. Kirk J., Clark D.M. (eds). Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: a practical guide. Oxford: Oxford University Press; 1989:406 -426 183 Раздел V Лечение 7. Salkovskis P.M., Atlia С, Storer D. Cognitive behavioural problem solving ln the treatment of patients who repeatedly attempt suicide. A controlled trial. Br. j Psychiatry. 1990; 157:871-876. 8. Atha C. Salkovskis P.M., Storer D. Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients attending a medical emergency department: a controlled trial. J. Psychosom. Res. 1992; 36:299 -307. 9. Linehan MM. Cognitive -behavioural treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press; 1993. 10. Klerman C.L, Weissman MM. Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books; 1989. 11. Hawton K.A., Arensman E., Townsend E.. et al. Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317:441-447. 12. Williams J.M.G. Personality disorder and the will: a cognitive neuropsycho-logical approach to schizotypal personality. In: Salkovskis P.M. (ed). Trends in cognitive and behavioural therapies. Chichester: John Wiley; 1996:63—76. 184 20 Фармакотерапия психических нарушений у суицидальных пациентов Ханс-Юрген Мёллер Введение Многим суицидальным пациентам кроме консультирования и психотерапии (см. главу 19) необходимо психофармакологическое лечение. Фармакологические и немедикаментозные интервенции (например, электросудорожная терапия) у людей с риском суицида обычно направлены на его предотвращение посредством преимущественно седативно-анксиолитическрго воздействия или лечение психических и соматических расстройств, являющихся основной причиной суицидальных тенденций. Тем не менее, пока не существует специфического «соматического» лечения суицидальное™. Несмотря на ряд исследований, показавших, что у самоубийц и пациентов, совершивших суицидальную попытку, уровни 5-гидроксииндолуксусной кислоты в спинномозговой жидкости оказались ниже, чем в контрольной группе, окончательные рекомендации для каких-либо лечебных мероприятий, основанных на этом факте, до сих пор отсутствуют. Применение серо-тонинергических препаратов в лечении суицидальности основано на | гипотезе о роли серотонина. Вместе с тем, достаточно ясная оценка этого эмпирического подхода пока отсутствует (1). Суицидальность и обусловленное ею поведение, как правило, проявляются в одном из следующих сочетаний: — острая суицидальность в условиях психосоциального стресса и — острая или хроническая суицидальность, являющаяся признаком или результатом сопутствующего психического расстройства. В этой главе описываются психофармакологические подходы при этих двух состояниях. 185 Раздел V Лечение Патологические реакции на психосоциальный стресс Если суицидальность является результатом патологической реакции на психосоциальные стрессы, фармакотерапия, в основном, нацелена на реализацию седативного, анксиолитического, снотворного или вегетот-ропного эффектов. Препараты первого выбора — это в основном бензо-диазепины (или при расстройствах сна — современные небензодиазепи-новые гипнотики). Выбор конкретного препарата и его дозы зависит от индивидуальных особенностей случая. Целью является не только достижение седативного эффекта, но и коррекция эмоционального состояния. Некоторые врачи склонны ограничивать назначение бензодиазепинов из-за боязни возникновения зависимости, риск которой на самом деле является чрезвычайно малым. В качестве заменителей они предпочитают использовать седативные ангидепрессанты, такие как доксепин (синекван), или малые дозы седативных нейролептиков. Тем не менее, в конкретных условиях, учитывая хорошую переносимость бензодиазепинов и позитивную реакцию на них пациентов, при оценке соотношения риска и пользы следует отдавать предпочт ение бензодиазепинам, поскольку в основном возникает необходимость только кратковременного лечения. Неадекватная длительность терапии может обусловить высокий риск сохранения суицидальное ги, поэтому следует избегать прерывания лечения бензодиазепинами, которое, похоже, становится распространенной проблемой у пациентов, нуждающихся в этом виде лечения (2). Если на основании клинического анализа симптомов обнаружены отчетливые показания для психофармакологического лечения (например, эмоциональная лабильность, выраженная тревога, депрессивное настроение или иные психические заболевания), то психотерапевтический подход, иногда основанный на психодинамических теориях, является непригодным. В случаях затяжных депрессивных реакций следует использовать как антидепрессанты, так и бензодиазепины. Следует отдавать предпочтение современным антидепрессантам с лучшей переносимостью, чем у их трициклических сородичей Неврозы и расстройства личности Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) избегает термина «невроз» и, используя описательный подход, предпочитает термин «генерализованное тревожное расстройство» или «дис- 186 Глава 20 Ханс-Юрген Меллер. Фармакотерапия психических нарушении у суицидальных пациентов химия». Тем не менее, понятие «невроз» до сих пор используют в клинической практике. При так называемых невротических расстройствах антидепрессанты очень часто необходимы в дополнение к психотерапии в зависимости от типа и тяжести симптомов Примерами являются дистимия (при которой используют трициклические антидепрессанты типа амитриптилина, ингибиторы моноаминооксидазы или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), тревожные расстройства (когда используются имип-рамин (мелипрамин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и обсессивно-компульсивные расстройства (когда используется кломипрамин (анафранил) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Однако если эти расстройства сочетаются с суицидальнос-тью, то для скорейшего преодоления кризисной ситуации монотерапии часто недостаточно: наряду с антидепрессантами может возникнуть необходимость кратковременного применения бензодиазепинов или других седативных препаратов и нейролептиков. Но при долговременном применении необходимо помнить о риске возникновения зависимости от бензодиазепинов и поздней дискинсзии от нейролептиков. С хронической суицидальностью часто связаны расстройства личности. Особому риску подвержены истероидные и пограничные пациенты. В целом эффективность психофармакологического лечения расстройств личности еще подробно не изучена (3). Особое внимание при пограничных расстройствах личности следует обращать на возможный риск парадоксальных реакций на бензодиазепины или трициклические антидепрессанты (4). В большинстве случаев лечение ими показано только в острых критических состояниях. В этих случаях в качестве кратковременной интервенции можно использовать малые дозы бензодиазепинов, антидепрессантов с седативно-анксиолитическим профилем или нейролептиков мягкого действия. Следует учитывать, что эти рекомендации являются эмпирическими и не подтверждены клиническими испытаниями. Имеет смысл избегать длительного лечения бензо-диазепинами, чреватого риском последующего злоупотребления. Проведено лишь несколько исследований эффективности психофармакотерапии средней длительности в предотвращении дальнейших суицидальных попыток у пациентов, имеющих их в анамнезе Из числа сопутствующих заболеваний в этих исследованиях детально рассмотрены расстройства личности импульсивного, истероидного и пограничного типа (5). 187 Раздел V Лечение Униполярные и биполярные депрессии Симптомы усталости or жизни и стремления к смерти очень часто встречаются при депрессии, особенно тяжелой и средней тяжести. Более того, многие пациенты размышляют о самоубийстве, предпринимают суицидальные попытки или кончают с собой. У суицидальных пациентов с депрессией при выборе антидепрессатов следует отдавать предпочтение препаратам с седагивным профилем (например, амит-рипгилину, доксепину. мианеерину и ремерону), поскольку активизирующие препараты, подобные ингибиторам моноаминооксидазы и де-зипрамину (иетилилу), могут повышать риск суицида (6). Другим фактором при выборе препарата должна быть его безопасность при передозировке, которая характерна для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, миансерина и ремерона. При лечении трициклическими антидепрессантами следует выписывать минимальную упаковку во избежание риска смертельного отравления при передозировке как методе суицида. Большинство этих препаратов имеет риск летального исхода при приеме дозы 1000 мг и более. Сегодня на основании переносимости и эффективности в схемах лечения депрессии, особенно в амбулаторных условиях, ведущими являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (7). Следует помнить, что они не обладают седативным эффектом и в некоторых случаях вызывают возбуждение. У суицидальных пациентов с депрессией и высоким уровнем двигательной активности седативный эффект в результате применения седативных антидепрессантов порой оказывается недостаточным, и может возникнуть необходимость назначения бензодиазепинов или седативных нейролептиков. Их дозы зависят от степени возбуждения пациента и его индивидуальной реакции. Дозы следует подбирать таким образом, чтобы, по возможности, купировать внутреннее напряжение и возбуждение и достигнуть существенной седации и нормализации ночного сна. Бензодиазепины не рекомендуются пациентам с проблемами зависимости в анамнезе; препаратами выбора являются седативные нейролептики (например, 50—200 мг тиоридазина или 25—100 мг левомепромазина (тизерци-на)). В случае депрессии с галлюцинациями лечение антидепрессантами дополняется назначением сильнодействующих нейролептиков (например, 5—10 мг галоперидола внутрь или парентерально). Кроме того, при депрессии с выраженной суицидальностью, которую очень трудно лечить друшми средствами, применяется электросу- 188 Глава 20 Ханс-Юрген Меллер. Фармакотерапия психических нарушении у суицидальных пациентов дорожная терапия (8) в силу ее быстрого эффекта (по сравнению с антидепрессантами). Она может оказаться необходимой пациентам, устойчивым к лечению антидепрессантами (9). Униполярная и биполярная депрессии, как правило, являются рекуррентными. Поэтому пациентам с двумя рекуррентными эпизодами и более после неотложного и поддерживающего лечения необходима терапия для предотвращения рецидивов. При униполярной депрессии такими средствами-кандидатами являются антидепрессанты или литий. При биполярной депрессии препаратом первого выбора является литий; в некоторых случаях (резистентности к лечению литием или его непереносимости) альтернативу составляют карбамазепин (финлепсин) и вальпроат (депакин). Большой интерес представляет все чаще подтверждаемый результат, что профилактическое лечение литием уменьшает высокую суицидальную смертность пациентов с униполярной или биполярной депрессией (так, среднежизненный риск суицида составляет соответственно 15 % и 20 % при униполярной и биполярной депрессии) до нормального уровня. Этот феномен, видимо, возникает не только в силу снижения рецидивов депрессии и связанных с ними проявлений суицидального поведения, но, вероятно, и вследствие непосредственного влияния на суицидальное поведение (10, 11). Следует обратить внимание на две дополнительные проблемы, возникающие при назначении антидепрессантов суицидальным пациентам с депрессией. Во-первых, неотложная терапия противопоказана в случае интоксикации психотропными веществами (например, при суицидальных попытках). Во время детоксикации при необходимости следует назначать нейролептики мягкого действия. Во-вторых, во время лечения антидепрессантами усиление активности и нормализация когнитивных способностей часто предшествуют улучшению настроения (так называемая диссоциация между настроением и активностью). Это обстоятельство может обусловить необходимость временного назначения или повышения дозы сопутствующих седативных средств до момента улучшения настроения для противодействия повышенному риску воздействия суицидальных импульсов. Шизофрения Суицидальность, связанная с шизофреническим психозом, особенно при выраженной тревоге и возбуждении, часто требует медикаментозной терапии в дополнение к стандартному лечению шизофре- 189 |