Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Глава 29. Данута Вассерман, Апри Вяриик. Перестройка в бывшем СССР: самая эффективная в истории программа суицидальной превенции у мужчин 5. VarnikA., Wasserman D., Dankowicz M., Eklund G. Age-specific suicide rates in the Slavic and Baltic regions of the former USSR during perestroika, in comparison with 22 European countries. Ada Psychiatr. Scand. 1998; suppl. 394:20—25. 6. Wasserman D., Dankowicz M., Varnik A., Olsson L. Suicide trends in Europe, 1984 -1990. In: Stefanis CN (ed.). Biopsycho-social approaches to suicide. The Netherlands: Elsevier Science. 1997. 7. Leon D., Chenet L, Shkolnikov V., et a/. Huge variation in Russian mortality rates 1984 ■ -1994: artefact, alcohol or what? Lancet. 1997; 350:383—388. 8. Varnik A. Suicide in the Baltic countries and in the former republics of the USSR. Karolinska Institute, Stockholm: Doctoral dissertation; 1997:1—-169. 9. Norslrom T. Alcohol and suicide in Scandinavia. Br. J. Addict. 1988: 83:553 559. 10. Skog O.J. Alcohol and suicide in Denmark 1911 1924: experiences from a «natural experiment». Addiction. 1993; 88:1189— 1193. 11. Wasserman I.M. The impact of epidemic, war, prohibition and media on suicide: United States. 1910- 1920. Suicide Life Threat. Behav. 1992; 22:240-254. 12. Lester D. The association between alcohol consumption and suicide and homicide rates: a study of 13 nations. Alcohol. Alcohol. 1995; 30:465—468. 13. Skog O.J. Alcohol and suicide: Durkheim revisited. Ada Sociol. 1991; 34:193 — 206. 269 30 Контроль окружающей среды как средство суицидальной превенции Антон Динаре В XX веке существовало два основных традиционных подхода в суицидальной превенции: клиническое лечение суицидальных личностей (например, медикаментозное лечение, психотерапия или госпитализация) и организация центров превенции самоубийств или превентивных программ в обществе (например, для школ). Тем не менее, в суицидальной превенции существует еще один подход (один из старейших), который известен как контроль окружающей среды. Например, изъятие штыка у раненного в бою солдата является давно известным способом профилактики самоубийства. Однако до недавнего времени эту тактику превенции обсуждали редко. Видимо, это связано с тем, что большинство работ по суицидальной превенции и интервенции ограничивались сферой клинических учреждений. Одним из первых о контроле окружающей среды как средстве снижения вероятности самоубийства заговорил Штенгель. Он заметил, например, что детоксикация бытового газа (замена угля, при сгорании которого образуется много угарного газа, на природный газ) могла бы снизить уровень самоубийств. По его предложению в Англии и Уэльсе были проведены исследования относительно дегоксикации бытового газа. Последний обзор Кларка и Лестера (2) и анализ ситуации в 12 странах, проведенный Линарсом и др. (3), подтвердили эффективность этого подхода. Данный подход в предотвращении самоубийств включен в один из отчетов Всемирной организации здравоохранения по суицидальной превенции (4). Меры в отношении окружающей среды, такие как усиление контроля за владением огнестрельным оружием, детоксикация бытового газа, снижение токсичности автомобильных выхлопов, конт- 270 Глава 30 Антон Динаре. Контроль окр\ж;чошсй среды как средство суицидальной превенции роль доступности токсических веществ, включая лекарственные препараты, а также внедрение рекомендаций по освещению самоубийств в прессе показали их отчетливую эффективность в суицидальной превенции. Кроме того, Всемирная организация здравоохранения предложила ряд других мероприятий под рубрикой «другие меры», куда вошли такие подходы, например, как ограждение высотных зданий и мостов. Четкие доказательства эффективности этих «других мер» отсутствуют, но одно исследование, хотя и не убедительное на 100 %, свидетельствует, что пять типов мер, направленных на окружающую среду и описанных ниже, являются эффективными средствами снижения частоты самоубийств. Огнестрельное оружие Контроль над оружием часто упоминают как типичную меру суицидальной превенции, направленную на окружающую среду. Возможность изучения влияния законодательных мер (законов о контроле над оружием) на использование оружия с целью самоубийства появилась в 1977 году в Канаде после введения поправки к уголовному законодательству (законопроект С-51), которая вступила в силу с 1978 года. Первые комментаторы влияния этого закона обнаружили незначительное снижение частоты самоубийств с использованием огнестрельного оружия в Канаде, однако они представили только диаграммы без какого-либо статистического анализа тенденций. Линарс и Лестер (5) исправили это упущение и опубликовали всестороннее исследование превентивного влияния этого закона в Канаде. Оно убедительно показало, что переход к более строгому контролю над огнестрельным оружием действительно снизил частоту его использования в целях самоубийства. Более того, снизилось использование и других способов самоуничтожения. Впоследствии Линарс и Лестер показали, что контроль над оружием как мера суицидальной превенции обладает наилучшим эффектом у молодежи и является менее эффективным среди людей старше 65 лет и женщин. Аналогичные тенденции выявлены в отношении частоты убийств и смертей от несчастных случаев. Другие средства самоубийства Спектр мер, направленных на среду обитания, естественно, шире, чем только контроль над оружием, хотя эта мера и является образцом. В 271 Paide.i VII. Превенция США и Канаде ужесточение контроля за оружием в личном пользовании, вероятно, имеет особый смысл, поскольку в этих странах оно является основным методом самоубийства. В других странах огнестрельное оружие не столь часто выступает в качестве средства суицида. Например, на Кубе оно является наиболее редким. В Китае женщины, проживающие в сельской местности, очень часто в качестве средства самоубийства используют пестициды. В других развивающихся странах отравление сельскохозяйственными химикалиями также является самым распространенным методом. Популярность различных методов суицида меняется с течением времени и определяется не только культураль-ной приемлемостью, но и доступностью. Таким образом, средства суицида очень различаются, и хотя контроль над оружием в этих регионах может иметь мало смысла, эту тактику все же можно использовать, как предложено в докладе Всемирной организации здравоохранения. Сообщения средств массовой информации Контроль над средой обитания касается не только доступности средств самоубийства. Всемирная организация здравоохранения отмечает эффективность исследований по влиянию средств массовой информации. Несколько отчетов по суицидологии показали связь сообщений средств массовой информации о самоубийствах и суицидального поведения в обществе. Например, в Вене после открытия в 1978 году метро участились случаи сведения счетов с жизнью под колесами поездов. Пресса описывала эти события, как правило, в драматическом виде; в результате Эцерсдорфер и Зоннек разработали указания по освещению самоубийств в средствах массовой информации. Тон их изменился, и число самоубийств и суицидальных попыток в метро снизилось более чем на 80 % и с тех пор пребывало на низком уровне. Таким образом, принцип контроля над окружающей средой — в данном случае над сообщениями средств массовой информации — вновь показал свою полезность. Доступность медикаментозных средств В действительности контроль среды обитания не является чем-то абсолютно новым для психиатров. Контроль доступности медицинских препаратов — это обычная практика и один из пяти эффективных подходов суицидальной превенции, признанных ВОЗ. В 1972 году 272 Глава 30 Антон Jluiiapc. Контроль окружающей среды как средство суицидальном превенции Оливер и Хетзел (7) первыми обратили внимание на негативный эффект легкой доступности лекарственных препаратов. Существуют различия в уровнях смертности, обусловленных передозировкой препаратов (например, антидепрессантов и седативных средств). В обычной практике рекомендуется, чтобы назначения препаратов с повышенным риском были безопасными для пациентов, т.е. они выписывались бы в небольших количествах. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения эта тактика согласуется с концепцией контроля окружающей среды в целях предотвращения самоубийств. Эта организация даже предложила, чтобы фармацевтическая промышленность внесла свой вклад, наладив выпуск подходящих дозировок и упаковок. Меры в сфере общественного здоровья Подход, основанный на контроле среды обитания, естественно, гораздо шире ограничения доступности токсических веществ. Изучение таких мер, как контроль над владением оружием и организация ограждений мостов, демонстрирует необходимость комплексных решений в сфере суицидальной превенции. Этот подход может не только оказать влияние на службы, принимающие в ней непосредственное участие, но и отразиться на мерах в сфере общественного здоровья. Например, мера по снижению токсичности бытового газа была поддержана исследованиями Крейтмана (8), который доказал, что она сохранила множество жизней. Несмотря на необходимость дальнейших исследований, ограничение доступа к средствам суицида и более широкий подход контроля среды обитания могут стать жизнеспособными стратегиями суицидальной превенции во всех регионах мира. Клиническая практика Несмотря на рекомендации Всемирной организации здравоохранения и результаты исследований, существуют отчетливые недостатки в отношении влияния этого подхода на клиническую практику. Иллюстрацией является недостаточная осведомленность пациентов о мерах ограничения. Например, отсутствие должного образования показано в исследовании Уислара и др. (9), которые провели опрос молодых людей в отделении скорой помощи больницы, поступивших с целью оценки состояния психического здоровья, 40 % которых обнаруживали суици- 273 j VII. Превенция дальные тенденции. Опрос выявил, что пациенты не знали о целесообразности мер ограничения. Хотя эта тема требует дальнейшего изучения, это исследование и другие работы со схожими выводами призывают к повышенному вниманию за контролем окружающей среды при лечении суицидальных пациентов. Недостаток знаний о важности ограничения средств самоубийства может стать серьезным упущением всей системы помощи, и он относится не только к оружию, но и к другим средствам (например, медицинским препаратам). Подобные исследования могут иметь серьезные последствия для работы с суицидальными пациентами. Консультации в случаях угрожающего суицидального риска, особенно, летальными средствами, следует сопровождать мерами защиты по контролю окружающих факторов, таких как безопасность в отношении оружия и медикаментов. Врач должен обязательно задавать соответствующие вопросы пациенту и его семье. В заключение следует отметить, что самоубийство и суицидальное поведение — это мультифакторные явления (что неоднократно упоминалось в этой книге). Комплексность этиологии ведет к необходимости соответствующих комплексных решений. Под предотвращением самоубийств и суицидальных попыток можно понимать любое действие, которое вносит вклад в снижение их частоты. Подход, известный как контроль среды обитания, показал свою эффективность. Это третье направление превенции отличается от традиционного лечения и программ центров по предотвращению самоубийств; и в свете проведенных исследований его не следует игнорировать в клинической практике. Библиография 1. Stengel Е. Suicide and attempted suicide. Baltimore: Penguin; 1964. 2. Clarke R., Lester D. Suicide: closing the exits. New York: Springer-Verlag: 1989. 3. Leenaars A., Cantor C, Connolly J., et al. Controlling the environment to prevent suicide: international perspectives. Can. J. Psychiatry. 2000. In press. 4. Bertolote J. led). Guidelines for the primary prevention of mental, neurological and psychosocial disorders: suicide. Geneva: World Health Organization; 1993. 5. Leenaars A., Lester D. The impact of gun control on suicide: studies from Canada. Arch. Suicide Res. 1998; 4:25 40. 6. Etzersdorfer F... Sonneck G Preventing suicide by influencing mass-media reporting. The Viennese experience 1980 - 1996. Arch. Suicide Res. 1998; 4:67- 74. 7. Oliver R., Hetzel B. Rise and fall of suicide rates in Australia: relation to sedative-availability. Mecl. J. Aust. 1972; 2:919 923. 274 Глава 30. Антон Линарс. Контроль окружающей среды как средство суицидальном превенции 8. Kivitman N. The coal gas story. Br../. Prev. Sot: Med. 1976; 30:86 93. 9. Wislar J.. Grossman ./.. Kmesi J., Fendrich M, Franke C, Ignatowicz N. Youth suicide-related visits in an emergency department serving rural counties: implications for means restriction. Arch. Suicide Res. 1998; 4:75 - 87. 275 31 Имитация самоубийств и роль средств массовой информации Армии Шмитке, Сильвия Шаллер, Данута Вассерман Имитация самоубийств ' Давно известно, что совершение самоубийств и суицидальных попыток может привести к кратковременной серии актов саморазрушения (самоубийств и суицидальных попыток) среди впечатлительных людей, знавших покушавшегося на свою жизнь или получивших сведения из средств массовой информации. Имитация самоубийств и суицидальных попыток возникает вследствие суггестивного эффекта на людей из непосредственного окружения аутоагрессивного действия человека (1) — из той же школы, тюрьмы, больничной палаты, резервации, армейской части или в результате освещения в прессе (2—13). Подобные акты или попытки самоуничтожения называются кластерными и являются особо частыми у молодежи в возрасте 15—19 лет. Примерно 1 —13 % подростковых самоубийств можно рассматривать как кластерные (2). Механизм имитации Понятие «эффект Вертера» появился для описания этого явления после опубликования повести Гете «Страдания юного Вертера» (1774), в которой по причине безответной любви отвергнутый Вертер, застрелившись, кончает с собой (11). Известно, что многие молодые люди в Европе последовали его примеру, и власти в Италии, Лейпциге, Копенгагене и других местах даже юпрегили эту книгу, опасаясь волны самоубийств среди молодежи. 276 Глава 31 Армии Шмитке, Сильвия Шиллер, Данута Васссрман Имитация самоубийств и роль средств массовом информации Ключевым механизмом кластерных суицидов является отождествление (1, 12). Впечатлительные личности, считающие свою ситуацию безнадежной и ощущающие беспомощность, находящиеся в депрессивном или кризисном состоянии, могут отождествить себя с людьми, совершившими самоубийство, несмотря на наличие конструктивных альтернатив. На них может повлиять чей-то способ разрешения жизненных проблем, и они тоже могут выбрать выход в виде саморазрушения. Этот выбор становится весьма вероятным, если средства массовой информации неизменно описывают самоубийство как импульсивный ответ на жизненные стрессы или эффектный, романтический поступок, и не приводят адекватного анализа психических заболеваний и психосоциальных проблем, лежащих в основе случившегося. Указания ВОЗ по освещению самоубийств в средствах массовой информации Доказательных исследований, подтверждающих, что снижения кластерных суицидов можно достичь с помощью правильно составленной информации, не существует. С другой стороны, совершенно очевидно, что сенсационные и безответственные сообщения могут внести существенный вклад в ускорение или индуцирование суицидальных действий. Вероятно, ответственное отношение средств массовой информации к освещению самоубийств может противодействовать их распространению и предотвращать кластерные акты саморазрушения (12, 14). Всемирная организация здравоохранения разработала указания по освещению самоубийств в средствах массовой информации, предписывающие, каким образом пресса и другие средства должны освещать подобные события (15). Очень важно избегать в изложении материала сенсационности, которая преподносит позицию жертвы как мужественную и желательную. Не должно быть фотографий, детального описания метода суицида или освещения самоубийства как необъяснимого, романтического или загадочного действия. Очень важно осветить психосоциальные обстоятельства и их роль в принятии решения о смерти. Следует прояснить возможную роль психических заболеваний, таких как депрессия, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, и подчеркнуть факт, что их вполне можно излечить. При этом следует обеспечить информацией о доступных источниках помощи. Можно привести положительные примеры разрешения серьезных конфликтов без суицидальных действий. Кроме гого, можно описать 277 Paide.i VII. Превенция возможные телесные последствия серьезных суицидальных попыток, такие как повреждение мозга или паралич. Следует представить рекомендации о возможности исправления сложной жизненной ситуации и предостеречь других от совершения актов саморазрушения. Самое главное — избегать формирования образа мученика, прославления самоубийства и создания ореола таинственности. Можно утверждать, что степень имитации уменьшается, если представить альтернативы самоубийству, сопроводив их продуманной информацией о фактическом фоне суицидального поведения, лечении и существующих возможностях превенции. Сообщение обязательно должно содержать перечень (с названиями, адресами и номерами телефонов) возможных источников помощи. Предотвращение имитации суицидальных действий в психиатрических клиниках Кластерные самоубийства и суицидальные попытки описаны у пациентов с шизофренией, тяжелой депрессией, алкогольной зависимостью и истероидным или пограничным расстройством личности. Если акты саморазрушения происходят в психиатрической клинике, то для снижения риска последующих кластерных суицидов жизненно важно обеспечить поддержку и модели положительного отождествления всем пациентам, а особенно — тем, у кого выявляется суицидальный риск. Лица, имитирующие суицидальные действия, часто уже проявляли суи-цидальность или размышляли о подобной возможности. Суицидаль-ность впечатлительных личностей, идущих на сведение счетов с жизнью, усиливается путем отождествления с умершим или с суицидальным действием как средством разрешения жизненных проблем. Сообщая окружающим о самоубийстве, врачи должны объективно и без идеализации проявить уважение к покойному и скорбь в связи с утратой, но одновременно подчеркнуть, что желание уйти из жизни почти всегда амбивалентно, и подобный выбор является не самым разумным разрешением проблемы. Среди прочей информации важно представить объективное описание лечения психических заболеваний, рекомендации по преодолению психологического и психосоциального стресса и подчеркнуть, каким образом на суицидальный процесс влияют отношения со значимыми людьми (см. главу 2). Очень важно обеспечить участие персонала и других пациентов клиники в составлении перечня конструктивных возможностей разре- 278 |