Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел VII. Превенция История болезни Пациент — 52-летний журналист, известный также как художник и писатель, интеллектуал, законодатель мнений, предприниматель и ведущий популярной телевизионной программы. Происходил из богемной семьи. Его отец был преподавателем рисования и тяжелым пьяницей с длительными периодами застоя. После раннего развода в течение многих лет пациент состоял в гражданском браке с молодой женщиной. Отношения складывались гладко, супруги имели ребенка. Пациент пользовался полной свободой действий, всегда находился на людях, в центре внимания, являлся социально активным в различных сферах. В течение шести месяцев, особенно по утрам, он стал ощущать нарастающие трудности. Испытывал усиливающееся беспокойство, чувство безнадежности и ощущение, что он всех вводит в заблуждение. У него появились сложности в принятии даже незначительных ежедневных решений. Он чувствовал себя подавленным и практически парализованным повседневными заботами, одновременно на работе оставался активным. Он по-прежнему был разговорчивым и общительным, но реальный интерес к жизни у него отчетливо снизился. Все больше ухудшался сон. По ночам он стал часто испытывать почти непреодолимое желание покончить с собой, и его особенно испугало, что он был не в состоянии противиться этому желанию. Он осуществил несколько ночных прогулок в отдаленные места с конкретными планами совершения самоубийства путем повешения, прыжка с высоты или отравления выхлопными газами в собственном автомобиле. Каждый раз он отмечал внутреннюю борьбу, в результате которой ему, наконец, удавалось вернуться домой. Испуганный пережитым, он обратился за психиатрической помощью, вслед за которой возникло его собственное исследование по разработке программы о беспомощности, которую могут испытывать мужчины. В беседе с врачом прои вводил приятное, социально адекватное впечатление: был разговорчивым, образованным и легким в общении. Видимой заторможенности не отмечалось. Он сообщил о повышении употребления алкоголя (в основном, вина), по его словам, для «успокоения». Он жаловался, что больше не в состоянии писать из-за отсутствия новых идей, и можег влачить лишь «рутинное» существование. Никто из окружающих не замечал его проблем, одновременно он говорил об углубляющемся отчаянии и был в ужасе от собственных навязчивых суицидальных желаний. 238 Глава 25. Вольфганг Рутц. Пример стратегии суицидальной превенции: обучение врачей обшей практики Пациенту был поставлен диагноз: мужская депрессия с острой суи-цидальностью. Рекомендовано лечение селективными ингибиторами рецепторов серотонина в сочетании с еженедельными психотерапевтическими сеансами, направленными на осознание ограничений, беспомощности, слабости и неспособности справляться со всеми требованиями, и сеансами семейной психотерапии с целью контроля его суицидальных тенденций. Выздоровление заняло восемь недель, в настоящее время пациент получает долговременное лечение в виде поддерживающей когнитивной психотерапии и приема лекарств. Библиография 1. RilimerZ., Rutz W., Pihlgren H. Decreasing tendency of seasonality in suicide may indicate lowering rate of depressive suicides in the population. Psychiatry. Res. 1998; 16:233--240. 2. Ruiz W. Evaluation of an educational programme on depressive disorders given to general practitioners in Gotland. Short- and long-term effects. Dissertation. Sweden: Linkdping University; 1992:1- 116. 3. Rutz W., von Knorring L., Pihlgren H.. RihmerZ., Welinder J. Prevention of male suicides: lessons from the Gotland study. Lancet. 1995; 345:524. 4. Rutz W. Improvement of care for people suffering from depression: the need for comp- rehensive education. Int. Clin. Psychopharmacol. 1999; 14(Suppl. 3):27 -33. 5. Thomson C, Stevens L., Ostler K. The Hampshire Depression Project: a methodology for assessing the value of general practice education for depression. Int. J. Meth. Psychiat. Res. 1996; 6:527 531. 6. Thompson C, Kinmoth A.L., Stevens L., et al. Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression Project randomised controlled trial. Lancet. 2000; 355:185 191. 7. McKeon P., Carigan P., Slobhan С Aware of depression. //: Med. J. 1989; 82:2—3. 8. Michel K., Valach L. Suicide prevention: spreading the Gospel to general practitioners. Br. J. Psychiatry. 1992; 160:757 - 760. 9. Standart S.H., Drinkwater С Scott J. Multidisciplinary training in the detection. assessment and management of depressions in primary care. Prim. Care. Psychi-atiy. 1997; 3:89-93. 10. Bodlund O. Most depressed patients can be treated in primary care. Lakar-tidningen. 2000; 97:1244 9. 239 26 Сотрудничество психиатров и врачей других специальностей Жан-Пьер Субрийе Самоубийства в различных медицинских учреждениях Хорошо известно, что до 50 % людей с суицидальными тенденциями (а по некоторым оценкам — больше) консультировались у одного или нескольких врачей непосредственно за 1—2 месяца до суицидального поступка — вне зависимости, была ли это суицидальная попытка или самоубийство (1, 2). В качестве пациентов они обычно обращаются к врачам общей практики или специалистам в различных областях медицины. Учреждения, куда они обращаются, могут быть частной хирургической клиникой, обычной поликлиникой или терапевтической лечебницей; основные специальности врачей, как правило, представлены терапевтами и более узкими специалистами — кардиологами, гастроэнтерологами, эндокринологами и т.д., или ортопедами, неврологами, гинекологами, оториноларингологами и урологами. В суицидальной превенции предсуицидальная фаза считается очень важной, поэтому медицинский персонал, сталкивающийся с этими пациентами, несет немалое бремя ответственности (3). Врачи общей практики и, меньше, другие специалисты часто являются первыми, а иногда и единственными профессионалами в суицидальной драме. Что они могут сделать и от каких действий им следует воздерживаться? В какой помощи они нуждаются'' Для любого врача, не являющегося психиатром, взаимодействие с суицидальным пациентом представляет собой очень трудную задачу. Психиатры могут сыграть жизненно важную роль в лечении эгих больных и медицинском наблюдении за ними. Врача, занимающегося суицидальной превенцией или непосредственно работающего с 240 Глава 26 Жан-Пьер Субрийе Сотрудничество психиатров и врачей других специальностей суицидальными пациентами, не следует оставлять без помощи, наедине с собой. Выходом может быть совместная работа в команде, в которой психиатр занимает ключевое место. Работа в команде суицидальной превенции В каждом медицинском учреждении должны существовать структуры (команда) и практика, посредством которых психиатр инструктирует персонал об обращении с суицидальными пациентами и их семьями, а также о способах предотвращения самоубийства. Суицидальная превенция является сложной задачей, поэтому рекомендуется, чтобы она осуществлялась командой из нескольких человек. Эту группу, состоящую из профессионалов, таких как психолог, социальный работник и психиатрическая сестра, должен возглавлять психиатр. Тесное сотрудничество в команде является необходимым условием успеха ее деятельности. Команда суицидальной превенции может являться источником знаний и должна взять на себя проведение тренингов, как в психиатрической клинике, так и в больницах общего профиля. Кроме того, она может служить связующим звеном между службами здравоохранения и властными структурами. Другой задачей команды может быть обучение других врачей современным методам лечения и превенции в рамках общепринятой практики. Необходимо разработать программу оценки эффективности работы команды с определением индикаторов качества ее деятельности. Примерами подобных показателей являются процент пациентов, предпринявших суицидальную попытку и обследованных психиатром в течение 24 часов после нее, или среднее время ожидания суицидальным пациентом встречи с психиатром после направления к нему. На регулярной основе следует проводить тренинги для других врачей (1, 4, 5) на следующие темы: — причины обращения за консультацией лиц с суицидальными тенденциями к врачам общей практики; — показания для консультации суицидальных пациентов психиатром или для неотложной госпитализации; — способы общения с родственниками суицидальных пациентов; — необходимость наблюдения после суицидальной попытки. К другим важным обязанностям команды относятся методическая поддержка персонала отделений неотложной помощи или реанимации, а также разработка и внедрение правил поведения в связи с последствиями самоубийств в клинике или отделении. 241 Раздел VII. Превенция Взаимодействие с врачами общей практики Взаимодействие психиатров, врачей общей практики и других специалистов, занимающихся лечением суицидальных пациентов, имеет большое влияние на течение суицидального процесса на всех стадиях. Вопреки ожиданиям, оно не всегда эффективно. Сохраняется определенное табу, которое усиливают этические соображения и соблюдение норм частной жизни. Им можно, в частности, объяснить причины недооценки уровня самоубийств и сложности их предотвращения. Очень часто суицидальные пациенты обращаются с различными соматическими жалобами к врачам, не связанным с психиатрией, и ссылаются на различные симптомы, причем отчетливых суицидальных высказываний во время визитов не наблюдается. Пациенты не связывают свои суицидальные наклонности с соматическими симптомами или считают суицидальные мысли признаком слабости и стыдятся этих мыслей или планов покончить с собой. Очень смутно и неопределенно они сообщают о чувствах беспомощности и никчемности или о своих страхах. Эмоциональная неустойчивость и низкая самооценка, столь характерные для суицидальных личностей, могут компенсироваться искусственными проявлениями силы и компетентности. Таким образом, существует заметное противоречие между внутренними переживаниями отчаяния и словесным содержанием речи пациента во время консультации. В основном врачи считают, что у суицидента должны быть симптомы депрессии, и могут пропустить суицидальность, если не вникнут глубоко в состояние пациента. Симптомы депрессии могут маскироваться соматическими жалобами и болевыми проявлениями в сочетании с нарушениями сна, утомляемостью, раздражительностью и тревогой (2). В силу приведенных причин неудивительно, что первичный и последующие контакты врачей общей практики и суицидальных пациентов часто не предотвращают самоубийства. Проблемы оценки суицидального риска у лиц в психотическом состоянии и злоупотребляющих алкоголем и другими психоактивными веществами решаются проще. Если врачи сразу направляют их к специалистам, которые лучше разбираются в методах их лечения, то самоубийство можно предотвратить. Безусловно, врачей общей практики и других специалистов следует учить тщательной оценке всех пациентов, подозрительных на сомати-зацию или имеющих психосоматические симптомы. В этом контексте 242 Глава 26. Жан-Пьер Субрийе. Сотрудничество психиатров и врачей других специальностей главными инструментами являются клиническая интуиция, опыт и здравый смысл, но их необходимо дополнить образованием и обучением оценке суицидального риска (6, 7). Взаимоотношения пациента и врача С целью повышения уровня диагностики и лечения следует специально обучать всех врачей приемам общения с суицидальными пациентами. Его эффективность и результативность зависит от отношения врача к самоубийству, его коммуникативных навыков и психологической готовности к встрече с аутодеструктивным поведением. Ожидания суицидального пациента и его отношение к врачу также оказывают существенное влияние на характер взаимодействия с врачом и разработку лечебных рекомендаций. Направление для психиатрического освидетельствования Если существует малейшее подозрение на наличие суицидального риска, пациента следует направить к психиатру или психологу. Кроме того, направление к психиатру или психологу необходимо при выявлении психических расстройств, если предшествующее лечение (антидепрессантами или иными препаратами) оказалось неэффективным, и если пациент изъявляет желание получить психологическую помощь. Профессионалов следует привлекать к лечению и в случае наличия у пациента личной или семейной истории суицидальных попыток или отсутствия у него социальной поддержки. Однако многие суицидальные пациенты боятся обращения к психиатру из-за предположений, что оно некоторым образом может подтвердить мнение близких о проблемах их психического здоровья. В связи с этим обязательным является письменное направление и активное неотложное наблюдение. Простое предложение о встрече с психиатром может оказать на человека прямо противоположный эффект. Перед направлением к психиатру пациенту (и по возможности его родственникам) следует ясно сообщить причины необходимости помощи специалиста. Это направление не должно восприниматься пациентом как отказ врача общей практики заниматься его проблемами, напротив, оно должно стать совместным решением. В этом контексте помогает разъяснение полезных эффектов различных форм психотерапии и ле- 243 Раздел VII Превениия карственных препаратов Врач, оказывающий первую помощь, или врач общей практики должен обеспечить наблюдение за установлением контакта с психиатром Это необходимо, чтобы убедиться, что его встреча с пациентом состоялась. Условием эффективности психиатрической помощи является наличие у лечащего врача налаженных связей или личного знакомства с частным психиатром, сотрудниками амбулаторного или стационарного психиатрического отделения. Это обстоятельство особенно важно, если пациент находится в изоляции и испытывает недостаток социальной поддержки и факторов защиты. Правила госпитализации суицидального пациента В некоторых случаях возникает необходимость неотложной госпитализации (3). Они касаются пациентов со стойкими суицидальными мыслями, серьезным намерением покончить с собой, глубокой депрессией, сопровождающейся тревогой, беспокойством, а также лиц в состоянии психоза, например, при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Госпитализация также применима к пациентам с пограничным расстройством личности при травматических жизненных ситуациях. Она является желательной и в случаях плохой материальной обеспеченности суицидального пациента и отсутствии у него социальной поддержки. Однако оценка необходимости госпитализации при отсутствии очевидных признаков серьезного психического расстройства остается непростой задачей Неотложная госпитализация и перевод в палату интенсивного ухода Для пациентов, совершивших суицидальную попытку, сотрудничество психиатров и персонала отделений интенсивного наблюдения и неотложной медицинской помощи имеет большое значение, оно всегда служит интересам суицидальных пациентов. Встреча с такими пациентами часто травматична для всего медицинского персонала. Сотрудники больниц и реанимационных отделений редко обладают специальными навыками для понимания сложных психологических проблем и порой плохо представляют себе, как иметь с ними дело Суицидальный пациент представляет своеобразную угрозу профессиональной роли персонала, занимающегося спасением жизни, и пробуждает у них собственный страх смерти, угрожая тем самым их личной неприкосновен- 244 Глава 26 Жан-Пьер Субрийе Сотрудничество психиатров и врачей других специальностей ности. Реакции персонала могут различаться, они включают неуверенность, страх, тревогу, беспокойство и чувство вины Результатом этих чувств могут стать отдаление, избегание, раздражение и агрессия, или, напротив, сочувствие и эмпатия. В целом медицинский персонал часто не испытывает удовлетворения качеством помощи, которую он может предоставить пациентам и их родственникам в силу недостатка знаний и нехватки времени, а также отсутствия навыков эффективного сотрудничества с психиатром (8) Контакт с родственниками Наиболее важной функцией психиатра в учреждениях неотложной медицинской помощи является налаживание В5аимодействия с родственниками пациента. Хорошо известно, что лица, совершившие суицидальную попытку, относятся к группе наибольшего риска самоубийства. Члены семьи часто пребывают в состоянии психологического стресса и нуждаются в совете, психологической поддержке, а иногда и в психиатрическом лечении. И, наконец, психиатры помогают врачам в оказании поддержки родственникам и друзьям пациента, покончившего с собой. Следует стремиться к созданию и функционированию специальных программ для родственников самоубийц (так называемых «выживших», см. также главу 28). Планирование последующего наблюдения и лечения Задачей психиатра является вмешательство в суицидальный процесс для его замедления. Его можно достигнуть только путем продолжающегося наблюдения с психосоциальной, психологической и медицинской помощью, лекарственной терапией или без нее. В некоторых случаях пациентов можно направить к врачу общей практики для последующего наблюдения и лечения Лечащий врач совместно с пациентом и его семьей должен разработать план лечения и в любое время иметь возможность контакта с психиатром или командой суицидальной превенции для консультации и обсуждения особенностей процесса на протяжении всего периода наблюдения Для улучшения помощи суицидальным пациентам врачам общей практики необходимо регулярно повышать свой уровень знаний и навыков в области суицидальной превенции (участием в тренинговых программах) (1, 9). 245 Раздел VII. Превенция Самоубийство в клинике Столь драматическая ситуация, как самоубийство в больничной палате, может вызвать у персонала типичное состояние посттравматического стресса. В этой ситуации команда суицидальной превенции должна осуществлять терапевтические функции путем дебрифинга (поддерживающих бесед с персоналом) и обсуждения клинических аспектов случая. В этом контексте может возникнуть необходимость взаимодействия с судебным медиком или психиатром в рамках осуществления программы поственции (см. также главу 27). Продолжающееся повышение квалификации ' Сотрудничество психиатров, психологов, врачей общей практики и других спеиалистов должно быть всесторонним в связи с его важностью для лечения суицидальных пациентов и ослабления психологического напряжения персонала (5). Постоянное взаимодействие, обучение врачей первичного звена здравоохранения, методическая помощь коллег-психиатров и команд суицидальной превенции на каждом этапе являются важными элементами успешного предотвращения самоубийства. Команде суицидальной превенции следует играть ключевую роль не только в развитии навыков, но и в эмоциональном дебрифинге (предупреждающем «синдром сгорания»). Библиография 1. Rut: W., von Knowing L., Wallinder ./. Long term effects of an education programme for general practitioners given by the Swedish committee for the prevention and treatment of depression. Ada Psychiatr. Scand. 1992; 85:83- 88. 2. Wolk-Wasserman D. Contacts of suicidal neurotic and prepsychotic/psychotic patients and their significant others with public care institutions before the suicide attempt. Act a Psychiatr. Scand. 1987; 75:358—372. 3. hitman R. Hospital suicides: lawsuits and standards. Suicide Life Threat. Behav. 1982; 12:212 - 220. 4. Soubrier JR. Dehoui M., Bertolote J.M.. et al. Guide de l'entretien avec un patient suicidaire. Pans: Lundbeck-France; 1998. 5. World Health Organization. Preventing suicide: a resource for general physicians. Mental behavioural disorders. Department of Mental Health, Social Change and Mental Health. Geneva. 2000. 6. Beck А. Т.. Broun O.K.. Steer R.A. Suicide ideation at its worst point: a prediction of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat. Behav. 1999; 29:1 4. 246 i Глава 26. Жан-Пьер Субрийе. Сотрудничество психиатров и врачей других специальностей 7. Jacobs D.G. Guide to suicide assessment and intervention. San Francisco: Jossey Bass Publishers: 1999. 8. Wolk-Wasserman D. The intensive care unit and the suicide attempt patient. Ada Psychiatr. Scand. 1985; 71:581 - 595. 9. Soubrier J.P. Definitions du suicide. Signification de la prevention. Ann. Medicopsychol. 1999; 157:526 529. 247 27 Условия работы медицинского персонала Данута Вассерман Уязвимость медицинского персонала Существуют сообщения о довольно высокой вероятности самоубийств среди медицинских работников. Постоянное столкновение психиатрического персонала с проблемами жизни и смерти и суицидальными пациентами обусловливает необходимость создания адекватных условий работы, а также регулярных тренингов, супервизии и поддержки (1,2). В каждой психиатрической клинике или отделении следует завести определенный порядок, позволяющий преодолеть возникающие проблемы, неудачи или непрофессиональные действия, связанные с лечением суицидального пациента или его самоубийством. Цель подобной практики состоит в помощи персоналу по преодолению эмоциональных переживаний, выработке собственной позиции по экзистенциально-личностным проблемам и повышению профессионального уровня. Суицидальные попытки и самоубийства противоречат не только инстинкту самосохранения, но и роли медицинского персонала, призванного обеспечивать заботу о здоровье и бороться за сохранение жизни. Поэтому нередко лица с суицидальными тенденциями воспринимаются негативно. Временами отрицательные чувства у персонала могут быть очень сильными (3). Определенные правила позволяют предупредить хаос и тревогу Необходимо обращать особое внимание на отчетливые эмоциональные реакции в форме безразличия, отвержения и антипатии, поскольку они глубоко влияют на суицидального пациента и даже могут провоцировать самоубийство. Следует постоянно помнить о ятрогении (эф- 248 Глава 27 jlanyma Вассерман Условия работы медицинского персонала фекте ноцебо) — пагубном влиянии поведения врача, процедур и лечения на пациента. Часто выражением негативной реакции персонала (отнюдь не проявлением заботы) могут стать отказ в госпитализации пациента с высоким суицидальным риском, выбор недостаточно активного вида лечения или пренебрежение антидепрессантами (3, 4). Негативные реакции контрпереноса могут возникать даже у хорошо обученного персонала. Как правило, в основе суицидального конфликта лежит высокий уровень агрессии, и неудивительно, что она влияет на персонал отрицательным образом. Следует постоянно помнить, что поведение персонала может провоцировать самоубийство или содействовать ему и, безусловно, необходимо осознание благотворного эффекта (эффект плацебо) доверительного контакта между пациентом и врачом, особенно учитывая, что реакция персонала может иметь эффект ноцебо и подтолкнуть пациента к самоубийству. В каждом отделении, где ведут работу с суицидальными пациентами, следует ввести закрепленные правила диагностики и лечения суицидальных тенденций для уверенности, что предприняты все необходимые меры. Эти правила являются особенно важными при лечении суицидальных пациентов, поскольку способы работы с ними подвержены существенному влиянию отношения членов персонала, их психического здоровья и благополучия, а также взглядов на жизнь, включая этические и моральные ценности. Наличие правил и соответствующей документации снижает тревогу персонала и устраняет неприятные эмоции, а также обеспечивают адекватное наблюдение, оценку психического статуса и индивидуальный подход, который становится возможным в отсутствии хаоса и беспорядка. Напротив, нездоровые условия работы могут вести к «синдрому сгорания», следствием которого может стать безразличие, раздражительность или отстраненное отношение к пациенту (5—9). Работа с суицидальными пациентами является трудной задачей, поддержка с целью сохранения жизни предъявляет высокие требования к знаниям и характеристикам персонала. Поэтому ему в повседневной деятельности необходимы регулярные тренинги, поддержка и суперви-зия (контакт с психологом). История болезни Самоубийство пациента — непереносимое переживание Ханс, 30 лет, фельдшер в больнице и единственный ребенок двух пожилых врачей, доставлен в психиатрическую клинику после двух не- 249 Piudei VII Превенция дель пребывания в реанимации после того, как в метро он бросился под поезд. В то время на него одновременно свалилась масса проблем. Его невеста незадолго до свадьбы разорвала помолвку, на работе произошла большая реорганизация, и он оказался на грани увольнения. Он мечтал стать врачом, однако ei о школьная успеваемость не позволяла реа-лизовать это желание. Работники психиатрической клиники сочли, что хорошо знают Ханса, и после нескольких недель стационарного лечения ему пошолили на выходные покинуть клинику. Перед уходом у него была краткая встреча с врачом Ханс казался вполне спокойным, но именно в этот день у врача не было времени для углубленного анализа его психического состояния и оценки готовносчи Ханса к встрече с реальным миром вне больницы. Никто не созванивался с его родителями, и слова Ханса, что он проведет выходные с ними, приняли на веру. В понедельник персонал клиники оказался в ужасе, получив запрос на опознание тела одного и з их пациентов, доставленного в патологоана-томическое отделение больницы в выходные. Это был Ханс, который лег на рельсы метро поздним вечером того же дня, как покинул больницу. В темноте машинист не заметил его. Ханс погиб. Для всех в клинике это событие стало ужасным испытанием, особенно для врача, который последним беседовал с Хансом. Оно оказало столь сильное влияние на него, что и спустя несколько лет при упоминании об этом случае он расстраивался и терялся. Поддержка персонала после самоубийства пациента Неотложные меры После совершения в клинике самоубийства или суицидальной попытки следует незамедлительно решить следующие вопросы: каким образом и кто сообщит о случившемся родственникам пациента, как защитить других пациентов и как известить их о происшествии. Кроме гого, руководитель клиники должен решить, какие из запланированных на день мероприятий следует отменить, чтобы выделить время для встречи с персоналом и эмоциональной проработки проблемы. Информацию обя зательно следует довести до сведения администрации больницы, полиции и других властей. Эта процедура различается между странами и ре1улируется национальным законодательством. 250 / шва 27 Данута Вассерчан Условия работы медицинского персонала Контакты с родственниками Родственникам о случившемся следует сообщить незамедлительно — у них дома в очной беседе или попросив их прийти в больницу Сообщение этой новости по телефону недопустимо. Важно предоставить родственникам возможность встречи с персоналом, который ухаживал за пациентом перед самоубийством, а также, при их желании, оказать им медицинскую помощь Неотложная эмоциональная поддержка персонала Членство в медицинском персонале означает каждодневные встречи со страданиями и смертью, а также частые столкновения с эмоционально трудными ситуациями Самоубийство пациента относится к наиболее тяжелым испытаниям, которые приходятся на долю психиатров и персонала больницы. Поэтому чрезвычайно важной является возможность проработки возникающих после случившегося чувств. Самоубийство — это трагедия, которая оказывает влияние на весь персонал клиники и отделения. Она вызывает не только сильные чувства, но и иррациональные объяснения, проекцию вины на других и самообвинения. Персоналу следует предоставить возможность немедленной проработки травмируюших эмоциональных последствий самоубийства индивидуально и в группе, а также выражения своего отношения к случившемуся. Важно дать возможность всем, кого затронуло это событие, свободно высказать свои чувства и выразить гнев, горе и отчаяние. В этих встречах должен принять участие весь вовлеченный персонал. Люди, на которых событие оказало наибольшее воздействие, часто стараются избежать подобных встреч, беря больничный или выходной. Иногда одной встречи бывает недостаточно, и требуются дополнительные обсуждения. Членам персонала, у которых наблюдаются очень сильные реакции, необходимо предоставить возможность индивидуальной психотерапии. Кроме тою, человеку, возглавляющему дискуссию, важно не подавлять эмоциональных реакций, возникающих в ходе встречи. Обсуждение реакции персонала следует проводить человеку, не вовлеченному в данное собыше, лучше, если он будет работать в другом медицинском учреждении В этой ситуации на первый план могут выйти конфликты между сотрудниками, но их важно обсуждать отдельно в ином контексте. Лидеру группы сгош всегда суммировать впечатления от первой встречи Paide.i УН Превенция Самоубийство пациента: последующий опыт В течение 4 — 6 недель после самоубийства, случившегося в клинике или отделении, можно провести «психологическую аутопсию». Этот метод был разработан в 1950-х годах в Центре превенции суицидов в Лос Анжелесе. Цель ретроспективного обзора состоит в улучшении навыков всего персонала с помощью реконструкции суицидального процесса вплоть до момента самоубийства и систематического анализа всего процесса лечения. Во время обзора могут возникнуть сильные эмоциональные реакции. Важно услышать их и при необходимости обеспечить поддержку. Для обогащения полученной информацией знаний и практического опыта сотрудников, следует еще раз провести оценку возможностей диагностики и лечения. Можно прибегнуть к использованию материалов аутопсии и полицейского расследования. Общий обзор и конечную оценку следует внести в медицинские записи пациента. Во многих клиниках ретроспективный обзор после суицидальной попытки, случившейся амбулаторно или в стационаре, является обычной практикой в силу, как правило, достаточно сильной мотивации у персонала к новой оценке своих действий в ходе лечения. Обучение и супервизия Для клиники очень полезной мерой может стать план регулярных тренингов по суицидологии, посвященных диагностике, лечению и стратегиям превенции суицидального поведения. Более того, для персонала должна быть доступной индивидуальная супервизия, развивающая не только знания каждого сотрудника в области психиатрии, но и его психотерапевтические навыки, и способствующая формированию эмоциональной зрелости. Индивидуальная поддержка является особенно важной для психиатров, ответственных за супервизию групп персонала в других отделениях, специалистов по соматической медицине из смежных клиник, семейных врачей и врачей общей практики (1). Улучшение качества суицидальной превенции При работе с суицидальными пациентами следует иметь следующую стратегию: — план тренингов для всего персонала; — индивидуальный план супервизии для каждого представителя персонала; 252 Глава 27 Данута Вассерман Условия работы медицинского персонала — программа действий в случае совершения в клинике самоубийства или суицидальной попытки; — регулярный мониторинг суицидальных попыток и самоубийств. Для обеспечения базовых и специфических знаний об эффективности используемых методов лечения следует стремиться к полному описанию всех суицидальных действий, случившихся в клинике и амбула-торно, включающему данные диагностики и лечения, а также о времени ожидания помощи и длительности лечения. Библиография 1. Ramberg I.L., Wasserman D. Working conditions in psychiatric care of suicidal patients in Sweden. In press. 2. Samuelsson M., Gustavsson J P, Petlersson I.L., Arnetz В., Esberg M. Suicidal feelings and work environment in psychiatric nursing personnel. Soc. Psychiatry Epidemiol. 1997; 32:391 - 397. 3. Wolk-Wasserman D. Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients: transference and countertransference aspects. Crisis. 1987; 8:69—82. 4. Deary I.J., Agius R.M., Sadler Л Personality and stress in consultant psychiatrists. Int. J. Soc. Psychiatry. 1996; 42:112 123. 5. OberlanderL.B. Work satisfaction among community-based mental health service providers: the association between work environment and work satisfaction. Community Menl. Health J. 1990; 26:517 532. 6. Pettersson I.L., Arnetz ВВ., Arnetz J.E., Horte L.G. Work environment, skills utilization and health of Swedish nurses, results from a National Questionnaire Study. Psychother. Psychosom 1995; 64: 20- 31. 7. Schulz R., Greenley J.R , Brown R Organization, management and client effects on staff burnout. J. Health Soc. Behav. 1995; 36: 333- 345. 8. Shinn M., Rosario M., Morch H , Chestnut D.E. Coping with job stress and burnout in the human services. J. Pers. Soc Psychol. 1984; 46:864 -876. 9. Thomsen S., DallenderJ., Soares J. Nolan P., Arnetz B. Predictors of a healthy work- place for Swedish and English psychiatrists. Br. J. Psychiatry. 1998; 173:80 - 84. 10. Beskou ./., Runeson В., Esgerd U Ethical aspects of psychological autopsy. Ada Psychiatr. Scand. 1991; 84:482 -487. 11. Shneidman E. The psychological autopsy. Suicide Life Threat Behav. 1981; 11:325 340. 253 28 Семья в процессе превенции и поственции самоубийств: образовательные перспективы в сфере психического здоровья Карен Данн-Максим, Эдвард Дж.Данн Мудрый клиницист «Суицидальная депрессия — это нечто вроде духовной зимы, когда все замерзло, стерильно и неподвижно». Это слова А. Альвареса из проницательных мемуаров «Свирепый Бог: исследование самоубийства», где описаны его отношения с поэтессой Сильвией Плат, покончившей с собой, и его собственная почти фатальная попытка самоубийства путем приема снотворного (1). Далеко не все обдумывающие планы самоубийства обращаются во время кризиса за помощью. Тем не менее, если они обращаются к врачу, их переживания могут вызвать чрезвычайную гревогу у клинициста, который часто испытывает беспомощность перед лицом столь глубокого отчаяния. Суицидальный пациент втягивает ею в борьбу между жизнью и смертью, требующую от врача использования всех ресурсов для сохранения и усиления у пациента желания жить После самоубийства >же нет возврата ш небытия, врач же рассматривает ситуацию как предотвратимую. Опытный и думающий клиницист, желающий найти подход к суицидальному пациенту, должен с самого начала, оценивая возможные ресурсы, включить в команду по лечению его семью Например, для адекватной оценки безопасности домашнего окружения пациента важно знать о доступности в доме смертельного оружия Эту информацию должна подтверцить семья больного. Часто в попытках избежать юспи- 254 Глава 28 Кореи Дани-Максим, Эдвард Дж панн Семья в npouei.ee превенции и поствениии самоубийств тализации суицидальные пациенты уменьшают опасность и преувеличивают доступность помощи Клиницисту необходимо провести независимую оценку этих показателей путем тщательного изучения обстоятельств совместно с семьей. При участии семьи пациенты выигрывают Участие семьи в процессе лечения психического заболевания представляет собой относительно новое явление, однако в США оно стало обычной практикой для лечения различных пациентов. Большинство лечебных центров взаимодействуют с труппами поддержки для семей больных со злокачественными или сердечными заболеваниями. Семьи все чаще посещают семинары для пополнения знаний о болезни близких, о способах усиления эффективности лекарственной терапии, наблюдения за ней и даже помощи при ее проведении Усилия по созданию команды из врача, пациента и семьи, сотрудничающих между собой, делают невозможным традиционное сохранение в тайне от членов семьи факта смертельной болезни их родственника Участие семьи в процессе лечения является в США обычным явлением, поскольку в этом случае, в основном, пациенты лучше переносят фатальную ситуацию. Сфера психиатрического лечения долгое время не была охвачена этим движением, но из-за признания врачами успешности участия семьи в лечении в соматической медицине, эта тенденция начинает пускать корни и в психиатрии Новым подходам лечения психических болезней приходится бороться против традиционных воззрений, согласно которым психиатры склонны видеть в семье первопричину многих душевных ран и поэтому в качестве средства лечения прибегают к изоляции пациента от семьи. В свою очередь, пациенты также внесли вклад в исключение семьи из психиатрического лечения благодаря стигме, связанной с психической болезнью и самоубийством. Это похоже на ситуацию сорокалетней давности, когда жертвам злокачественных заболеваний было столь стыдно за свой диагноз, чго они предпочитали умереть, чем обратиться за медицинской помощью Сегодня многие кончают с собой, чтобы избежать стигмы, связанной с лечением «психического» заболевания. Некоторые семьи с большой неохотой признают, что кто-то из их членов страдает психическим раесфойством К счастью, ситуация изменилась благодаря усилиям большого числа групп защиты прав душевноболь- Pcndei VII Превенция ных. а также изменениям общественною сознания. Тем не менее, многие пациенты все еще не желают привлекать свои семьи в процесс лечения из-за чувства стыда. Они уверены, что смогут справиться с ситуацией сами. Задача клинициста состоит в том, чтобы убедить пациента в необходимости сотрудничества в соответствии с новым планом. Вообще говоря, открытое обсуждение суицидальных мыслей и чувств с членами семьи дает основание поверить, что возможность высказаться уже сама по себе является помощью. Так. неожиданно, суицидальное мышление перестает бьпь грехом, который нужно скрывать, а становится проблемой, требующей разрешения (2). Причины, по которым необходимо участие семьи Дополнительная информация Семья может предоставить врачу дополнительную важную информацию о поведении пациента. Особенно что касается проявлений гнева и импульсивности, поскольку сам пациент неохотно говорит об этих симптомах. В нашей клинике амбулаторно лечился 26-летний больной депрессией. После того, как врач обсудил состояние пациента с его женой, сообщившей о вспышках гнева и импульсивности мужа (серьезный фактор риска летальности суицидальных намерений) и рассказавшей об одном вечере, когда в ярости ее муж швырнул о стену аквариум, уничтожив призовую коллекцию тропических рыбок, план лечения был радикально пересмотрен в сторону обеспечения безопасности и предотвращения самоубийства. Отношения, которые оказывают влияние Разъяснение семье деталей болезни может оказать влияние на отношение членов семьи к пациенту и их поведение. Практика показала, что сообщение пациенту и семье о сути и особенностях его заболевания является эффективным средством; в результате порой можно избежать госпитализации, сокра1ить сроки пребывания в больнице и снизить уровень самоубийств среди пациентов с такими серьезными психическими заболеваниями, как шизофрения и биполярные расстройства (3). Доказано, что в свяш с высокой частотой серьезных психических заболеваний среди суицидентов подобный образовательный подход является весьма эффективным. В одном описанном случае молодая образованная женщина, у которой муж находился в глубокой депрессии, признала поразительную не- 256 Глава 2f> Карен Данн-Максим, Эдвард Дж Данн Семья в процессе превенции и поствснции самоубийств продуктивность ее отношении с мужем. Она вспоминала, как «пилила» его по поводу отлынивания от домашнего хозяйства «Я думала, что он лентяй. Теперь я понимаю, что вся его энергия уходила на то, чтобы оставаться в живых». Узнав больше о его болезни, она смогла изменить свою позицию. Когда с помощью психотерапии и лекарств с депрессией мужа справились, она способствовала его выздоровлению. Обеспечение ресурсами Оценка дополнительного ресурсного значения семьи для пациента может оказать влияние на решение о его госпитализации или амбулаторном лечении. В большинстве случаев семьи суицидентов, подобно семьям онкологических и кардиологических больных, чувствуют себя более уверенно, если имеют возможность помогать своим близким в процессе выздоровления. Они легко могут стать важным звеном в системе лечебных мероприятий. Однако бывают ситуации, когда семья настолько измучена или истощена, что не может служить позитивным ресурсом для клиента. Это положение особенно касается случаев злоупотребления алкоголем или наркотиками, хронических психических заболеваний или горя после смерти члена семьи. В этих ситуациях суицидального пациента лучше госпитализировать и использовать интенсивную семейную терапию как часть лечебного плана. Например, 50-летнюю женщину с суицидоген-ной депрессией решили госпитализировать после отказа ее мужа участвовать в лечении и случаев его оскорбительной словесной и физической агрессивности. Домашнюю обстановку сочли опасной и неспособной защитить больную от импульсов саморазрушения. Культуральный фактор При терапевтическом вмешательстве очень важно представлять себе культуральные особенности семьи. Отношение к психическим болезням существенно отличается в разных культурах и поколениях. Если семья является частью плана лечения, то очень важно выяснить отношение членов и учесть в плане. В одной из наблюдавшихся нами семей отец понимал, что сыну, у которого были отчетливые суицидальные тенденции, необходимо психиатрическое лечение, а мать придерживалась установки, что проблему нельзя выносить за рамки семьи и ее следует решать своими силами. Врач понял, что не может рассчитывать на выполнение матерью его рекомендаций, которые могут сохранить сыну жизнь, и полагал- 257 |