Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел VII. Превенция 23 Стратегии в области суицидальной превенции Данута Вассерман Отношение к человеку, склонному к суициду Самоубийство можно предотвратить, но для различных групп суицидальных личностей требуются разные подходы (1). В предыдущих главах были описаны факторы и ситуации риска, а также возможные варианты лечебных мероприятий. Однако недостаточно охарактеризовать подходы к лечению суицидальное™, не уделив внимания сильным чувствам и эмоциям, которые самоубийство пробуждает у тех, кто оказывает помощь. Эти чувства в отношении человека, совершившего самоубийство или суицидальную попытку, могут колебаться от сострадания и вины до страха и отвержения, поскольку эти действия бросают открытый вызов инстинкту самосохранения, который остается сильным у большинства людей. Многие молодые люди, а также те, кто никогда не испытывал суицидальных мыслей и психических расстройств, склонны интерпретировать самоубийство как действие, отражающее свободу выбора и контроль человека над жизненной ситуацией. Правда, однако, состоит в том, что в большинстве случаев суицидальные поступки возникают в ситуациях, когда жизнь становится невыносимой, и все происходящее воспринимается как не поддающееся личному контролю. В подобной ситуации философские рассуждения о праве человека на самоубийство могут выглядеть насмешкой и невниманием к тому, кто находится на грани саморазрушения, кроме того, они ставят занимающегося этой проблемой профессионала-медика в сложное положение. Для человека с недостаточными знаниями в области суй индологии подобная «философская» позиция может стать предлогом для невмешательства в ситуации, 219 Раздеi VII Превенция когда кто-го проявляет суицидальность, и обосновать свое бездействие уважением личности человека и его правом на самоопределение Подобная точка зрения может привести к пассивности работников здравоохранения и. в свою очередь, оказать негативное влияние на пациентов и их родственников Табу как механизм психологической защиты Существующее до настоящего времени во всем мире строгое табу на самоубийство и дисфссс, который оно вызывает на протяжении всей истории, создают сложности и препятствия для открытого научного анализа этого феномена До сих пор самоубийство связано с чувствами бесчестья, стыда и вины В результате его пытаются скрыть, что лишь усиливает восприятие суицида как некоей предопределенности, которую невозможно предотвратить или излечить (оказать помощь) Вина (индивидуальная или коллективная), которую мы испытываем из-за того, что среди нас есть люди, у которых отсутствует желание жить, приводит к отсутствию отклика на суицидальные послания и к склонности отрицать очевидный факт: в большинстве случаев эти послания являются сознательным паи неосознанным криком о помощи. Обычно суицидальное сообщение актуализирует у адресата собственные далекие от комфорта мысли о смерти и смысле жизни. Обычным механизмом психологической защиты становится стремление держаться вдали от проблем, вызывающих сильные негативные чувства и мысли Поэтому в суматохе повседневной жизни главное желание большинства людей — избежать, по возможноеiи, контакта с подобными проблемами. Однако как профессионалы мы должны прилагать усилия для четкого понимания проблем, связанных с самоубийством, а также осознавать их возможное влияние на нас при выполнении профессиональных обязанностей Программы суицидальной превенции Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Организация Объединенных Наций предлагают проекты стратегий по предотвращению самоубийств, кроме того, сегодня существуют несколько национальных программ суицидальной превенции (2—4) ВОЗ опубликовала серию документов по предотвращению самоубийств в психиатрических учреждениях и больницах общего профиля, школах и исправительных учреждениях, для лиц, переживших суицид (т.е. тех, кто стал его 220 I uwa 23 Данута Вассерман Стратегии в области суицидальной превеннии свидетелем), а также рекомендации по освещению самоубийств в средствах массовой информации (5). Стратегии суицидальной превенции В pa6oie по суицидальной превенции мероприятия можно осуществлять в рамках системы здравоохранения либо направлять их на общество в целом (рис.23 1). Хогя различные формы психиатрического лечения имеют наилучший установленный -эффект предотвращения суицидов, необходимо прилагать усилия по превенции на ранних стадиях Перспективы системы здравоохранения Цель I Стратегия • Повышение качества услуг здравоохранения ■ Улучшение диагностики психических заболеваний, таких как депрессия психозы, злоупотребление и зависимость от алкоголя и наркотиков, распознавание и оценка психосоциальных факторов стресса • Повышение сознательного отношения работников здравоохранении к превенции самоубийств и психическим заболеваниям • Адекватное лечение последующее наблюдение и реабилитация психически больных, суицидентов и лиц в кризисном состоянии Группы-мишени Бее население, в частности специфические сферы, такие касс школа, рабочие места, организации, домашние условия, воинская служба, политические круги и тд Группы-мишени • Пациенты • Родственники • Медицинский персонал • Политические деятели • Руководители Цель/Стратегия Реализация стратегий в плане социального обеспечения, образования школ и рабочих мес1,| психического здоровья, профилактики алкоголизма ^наркомании итд Повышение уровня знании посредством образования общества по направлениям суицидальное поведение и меры по ею п редотв ращен и ю — раннее распознавание, профилактика и лечение психических заболеваний — хронический психосоциальный стресс вызванный бедностью, безработицей насилием и тд — защитные внешние факторы психическою здоровья — хорошая самья — хорошие взаимоотношения — хорошие условия в школе и на работе — хорошее питание сон освещение физичес кая активность — окружение свободное от наркотиков и тд • Изменение негативного отношения общества к психическим заболеваниям и превенции caf оубииспв • Контроль доступа к средствам суицида • Ответственное отношение со стороны СМИ Перспективы общественного здоровья Рис. 23.1. Стратегии предотвращения самоубийств 22! Рейдеi VII Превенция суицидального процесса, и желательно, чтобы оба направления деятельности шли рука об руку для достижения максимального эффекта. Подход в рамках системы здравоохранения Если усилия по суицидальной превенции начинаются с помощью информационных кампаний, го выявляется немало новых людей и групп, нуждающихся в помощи Персонал психиатрических лечебниц, особенно при нехватке знаний и ресурсов для обеспечения надлежащей помощи нуждающимся, может утратить веру в свои силы. Его неудовлетворенность может оказать неблагоприятное влияние на суицидентов, которые в силу своей уязвимости, чувствительности и ранимости могут почувствовать отвержение при встрече с неподготовленным персоналом. Некачественное наблюдение может увеличить риск суицидальных действий, поскольку не только стремление суицидентов к получению помощи и способность ее принятия определяет приостановку суицидального процесса или его завершение суицидальной попыткой или самоубийством. Течение этого процесса также зависит от способности других людей, в том числе медицинского персонала, распознавать нужды суицидентов и обеспечивать им адекватную помощь и лечение. В связи с изложенным работа нашей группы в Шведском Национальном Центре исследования суицидов и профилактики психических заболеваний, как и деятельность по предотвращению самоубийств во многих других странах, ориентируется на определенные группы риска. При этом используется трехфакторная стратегия суицидальной превенции, направленной на общество в целом. Она состоит из следующих мероприятий: — идентификация групп риска; — повышение качества диагностики и лечения суицидальных пациентов, включая тех, кто предпринимал суицидальную попытку; и — обеспечение оптимальной реабилитацией лиц, пытавшихся совершить самоубийст во. До настоящего времени адекватное лечение психических заболеваний в психиатрических учреждениях и врачами общего профиля является одной из самых проверенных и испытанных стратегий в снижении суицидального риска. 222 Глава 23 Данута Вассерман Стратегии в области суицидальной превениии Подход, направленный на общественное здоровье Психосоциальная поддержка Современное общество развивается по пути, предоставляющему человеку все большую ответственность за собственную жизнь и развитие личности, в том числе предлагающему почти неограниченный доступ к знаниям благодаря интенсивному развитию информационных технологий. В то же время множество людей пребывают в изоляции и не имеют достаточной поддержки в ближайшем окружении. Многие страдают, переживая экзистенциальные кризисы и одиночество, и могут сделать вывод о бессмысленности жизни и увидеть в самоубийстве единственный выход из создавшегося положения. Суицидальная превенция, направленная на общество, сосредоточена на создании системы поддержки и укреплении жизненных навыков, которые защитят человека в трудной ситуации, а также на обеспечении поддержки ближайшего окружения для противодействия чувству одиночества у ранимых людей. В некоторых случаях уязвимым личностям, испытывающим недостаток внимания и сочувствия в семье и от друзей, поддержка для преодоления стресса необходима на протяжении всей жизни. Она является эффективной, если в социальном и культуральном плане адаптирована к потребностям человека. Позиция общества и знания о самоубийстве Сегодня назрела объективная необходимость изменения отношения к суицидальной личности и повышения уровня знаний по предотвращению самоубийств и психических заболеваний в целом. Во многих странах усилия, направленные на общество, сосредоточены на детях и подростках, поскольку повлиять на позицию взрослых и пожилых очень сложно, а молодежь является более восприимчивой. Программы, направленные на распространение знаний о психическом здоровье, психических заболеваниях и суициде, стремятся развеять страхи и непонимание, окружающие самоубийство Однако существуют опасения, что неграмотно преподнесенная информация может спровоцировать суицидальные действия, особенно среди подростков и впечатлительных людей. В силу легкой внушаемости они могут имитировать суицидальные поступки, наблюдающиеся в непосредственном окружении или описанные средствами массовой информации. Это обстоятельство не означаег, что говорить и писать о самоубийстве нельзя, однако подобная задача требует корректности, не допуска- 223 Раздел VII Превенция ющеи превознесения, романтизации этого действия или его отвержения как непонятного (см. также главу 31). Жизненные трудности, приводящие суицидешов к решению свести счеты с жизнью, следует описывать правдиво, без прикрас. Одновременно важно сообщать о конкретных примерах из жизни о возможностях выхода из суицидальной ситуации. Замалчивание проблемы, амбивалентность или нежелание замечать эту тему лишь усиливают предубеждение и укрепляют невежество, оставляя, таким образом, суицидента без помощи в борьбе с обстоятельствами. Меры, направленные на окружающую среду Суицидальная превенция, направленная на общество, включает в себя и меры воздействия на окружающую среду, например, ограничение доступа к опасным средствам совершения самоубийства (оружию, токсическим лекарствам и пестицидам) (см. главу 30). К типичным примерам мероприятий в отношении общественного здоровья можно отнести различные стратегии в сфере занятости, досуга, планирования жилых застроек, доступности алкоголя, а также зако-' нодательство в области здравоохранения, медицинского обслуживания и владения оружием. В некоторых странах направлениями охраны общественного здоровья являются меры по улучшению состояния рабочих мест, особенно для работников здравоохранения, мероприятия по противодействию стрессу и «синдрому сгорания», которые могут привести к суициду. Сетевые технологии Национальные и международные сети, включающие в себя исследователей, профессионалов и непрофессиональных членов, являются еще одной формой воплощения подхода, направленного на общество. В Швеции общенациональную программу суицидальной превенции координирует Национальный Центр исследования суицидов и профилактики психических заболеваний, который проводит наблюдение за этой работой в регионах. Региональные усилия, приспособленные к местным традициям и условиям, осуществляются региональными системами помощи (сетями), включающими на добровольной основе профессионалов и непрофессионалов. 224 Г.шва 23. Данута Вассермаи Стратегии в области суицидальной превенции Исследовательские программы В некоторых странах созданы базы данных (6), дающие возможность мониторинга и выявления тенденций и моделей суицидальных попыток и завершенных самоубийств, их социодемографических и психиатрических характеристик, а также видов лечения. Библиография 1. Support in Suicidal Crises. The Swedish national programme to develop suicide prevention The National Council for Suicide Prevention, The National Board of Health and Welfare, The National Institute of Public Health, The National Centre for Suicide Re-search and Prevention of Mental Ill-health. Stockholm; 1995. 2. Jenkins R , Singh B. National suicide prevention strategics. Psychiatr. Fenn. 1999; 30:9 30. 3. World Health Organization. Health-for-all targets. The health policy for Europe. Summary of the updated edition. Copenhagen: World Health Organization; 1992. 4. World Health Organization. Health 21: An introduction to the health for all policy framework for the WHO European region (European health for all series no. 5). 1998. 5. Preventing suicide: a resource series. Geneva: World Health Organization; 2000. 1. A resource for general physicians. 2. A resource for media professionals. 3. A resource for teachers and other school staff. 4. A resource for primary health care workers. 5. A resource for prison officers. 6. How to start a survivors' group. 6. Baxter D.. Appteby L. Case register study of suicide risk in mental disorders. Br. J. Psychiatn: 1999; 175:322-326. 225 А. Перспективы здравоохранения 24 Примеры успешной суицидальной превенции в психиатрической практике Данута Вассерман • Суицидальный риск у психически больных является особенно высоким вскоре после выписки из стационара, пока они не вполне адаптировались к ситуации в жизни, и их родственники не осознали, что условия больничной безопасности кончились и теперь ее необходимо обеспечивать иными способами. В это время жизнь может показаться пациенту пустой и бессмысленной. У него еще не появился интерес даже к самой обычной деятельности. Если в этих обстоятельствах никто не оказывает ему поддержки, то результатом может стать самоубийство. Уровень смертности вследствие самоубийства является высоким в первую неделю после выписки, и его повышенный риск сохраняется в течение года. После выписки система безопасности, обеспеченная больницей, исчезает, и её важно заменить подходящей психиатрической реабилитацией и адаптацией к жизни в обществе. Для одиноких людей с хроническими психическими заболеваниями жизненно важными являются собственный дом, финансовая безопасность, значимая занятость, которой можно заполнить дни, и человеческая близость. Тесное сотрудничество между психиатрическими службами, системой социального обеспечения, добровольческими организациями и членами семьи являются важными условиями успешной социальной реабилитации и предотвращения самоубийств. Самоубийство можно предотвратить Важными стратегиями предотвращения суицидов являются адекватное лечение психически больных и повышение уровня диагностики и лечения психических шболеваний в популяции в целом. Вселяет на- 226 I шва 24 Данута Вассерман Примеры успешной суицидальном превенции в психиатрической практике дежду факт, чго различные виды психиатрического лечения обладают установленным превентивным эффектом в отношении самоубийств. Антидепрессанты Известный факт, что большинство пациентов, покончивших с собой, страдали депрессией, и только незначительное меньшинство из них получали адекватное лечение, делает понятным, что лечение является важным фактором предотвращения суицида. Депрессию можно лечить многими способами, фармакологическими и психологическими средствами. К сожалению, в этой области не хватает рандомизированных исследований на достаточно большом числе пациентов. Лучше всего подтверждено влияние антидепрессантов на возникновение суицидальных мыслей, попыток и самоубийства (мета-анализ клинических материалов при различных заболеваниях), впрочем, с иными целями, чем оценка эффективности суицидальной превенции. Монтгомери и др провели мета-анализ кратковременных исследований эффективности пароксетина в сравнении с плацебо у пациентов с умеренной и тяжелой депрессией Результаты показывают заметное уменьшение частоты появления суицидальных мыслей в группах пациентов, лечившихся антидепрессантами, по сравнению с группой плацебо. Число самоубийств на пациента в год в группе с лечением пароксе-тином было в 5,6 раз ниже, чем в группе плацебо (хотя это и не статистически значимый уровень), а количество суицидальных попыток в первой группе было вполовину меньше, чем в контроле. Эти результаты подтверждают данные более раннего мета-анализа, выполненного Били и др. (4), из которых следует, что суицидальное мышление заметно меньше в группах пациентов, лечившихся флуоксетином, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Результаты обоих мета-анализов имеют значение и представляют определенный интерес, поскольку в исследованиях Фосетта и др. (5) показано, что суицидальное мышление — важный предшественник будущего самоубийства Длительные наблюдения пациентов с аффективными расстройствами, осуществленные Национальным Институтом психического здоровья США, показали явное, хотя статистически и не значимое, уменьшение суицидального поведения среди больных, получавших в течение нескольких лет флуоксетин (6) Таким образом, подозрения, что этот препарат повышает риск суицида, не подтвердились Превентивный эффект в отношении самоубийства при лечении ан-гидепрессантами прошлого поколения изучен университетской клини- 227 |