Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые 15. King R.A., Apler A Psychoanalytic perspectives on adolescent suicide Psyclwanal. Study Child 1996; 51:491-511. 16. Apler A , Bleich A., King R A . et al. Death without warning? Л clinical postmortem study of suicide in 43 Israeli adolescent males. Arch. Gen. Psychiatry 1993; 2:138 42. 17. Brent D.A. The aftercare of adolescents with deliberate self-harm ./. Child Psycho/. Psycluatr Allied. Disciplines. 1997; 38:277—286. 18. Rotheram-Boms M.J., Piacentini J., Van Rossem R., et al. Enhancing treatment adherence with a specialized emergency room program for adolescent suicide attempters. J. Am. Acad. Child Ado/esc. Psychiatry. 1996; 35:654—663. 19. Spinto A Individual therapy techniques with adolescent suicide attempters. Crisis 1997; 18:62--64. 20. Herman A.L., Jobes D.A. Treatment of the suicidal adolescent. Death Studies 1994; 18.375-389. 21. Brent D.A., Holder D . Kolko D , et al. A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive therapy. Arch Gen. Psvchiatry. 1997; 54:877- 885. 22. Kruesi M.J., Grossman J., Pennington J.M., et al. Suicide and violence prevention: parent education in the emergency department. J. Am. Acad. Child. Adolesc Psychiatry. 1999, 38:250^-255. 23. Harrington R., Kerfool M., Dyer E., et al. Randomized trial of a home-based family intervention for children who have deliberately poisoned themselves. J Am Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1998; 37:512—518. 24. Mufson L., Weissman MM., Moreau D., Garflnkel R. Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents Arch. Gen. Ps\chiatty 1999; 56:573— 579. 25. Kernberg P Psychological interventions for the suicidal adolescent. Am. J. Psy-chother. 1994; 48:52—63. 26. Montgomery S.A., Montgomery D. Pharmacological prevention of suicidal behaviour. J Affect Disord. 1982; 4:291—298. 208 22 Самоубийство в пожилом возрасте Диего де Лео, Гайа Менегел Введение В большинстве стран, снабжающих своей демографической статистикой Всемирную организацию здравоохранения, у пожилых людей отмечается более высокий уровень самоубийств, чем у молодых, и, как правило, с увеличением возраста среднежизненный риск суицида и желание умереть находятся в позитивной корреляции (1, 2). Мысли о самоубийстве в старости имеют свои особенности. До сих пор существует тенденция рационализировать суицидальное мышление и поведение у пожилых и рассматривать их самоуничтожение как результат хорошо взвешенной оценки «за» и «против». На самом деле у пожилых, как и в любой другой возрастной группе, суицид является иррациональным выбором и реакцией на серьезный психологический кризис, связанный |с психическими и соматическими расстройствами, неадекватными условиями жизни, одиночеством и чувством никчемности. Эпидемиология и особенности суицидального поведения в позднем возрасте Самоубийства Несмотря на существенные национальные и культурные различия, частота самоубийств у пожилых обычно выше, хотя она различается от нации к нации. За пять лет с 1989 по 1993 год средний уровень самоубийств у пожилых в Европе составил 29,3 на 100 000 населения (3). За это же время в США их частота находилась в пределах 19,7 на 100 000 населения (против 14,9 на 100 000 у взрослых в возрасте 25 — 44 лет) (4). Суициды преобладают у «очень старых» и особенно в западном мире являются наиболее характерными для мужчин (5). Эти данные 209 VI Частные темы молодежь и пожилые контрастируют с повсеместно плохим психическим и соматическим здоровьем и социальным статусом старых женщин, а также большим уровнем бедности, вдовства и брошенности в силу большей продолжительности жизни (6). Протекгивными факторами могут быть: — большая способность к адаптации, чем у мужчин; — более прочные социальные связи; — большая независимость в повседневной активности и — выраженное чувство полезности в связи с обязательствами перед детьми и внуками. В большинстве случаев самоубийства в позднем возрасте совершают дома в одиночестве Пожилые люди реже оставляют суицидальные записки, обычно при наличии отчетливого решения, ясного намерения, рефлексии и эмоциональной отчужденности. У пожилых мужчин, совершающих повторные попытки суицида, отмечаются проблемы общения (4). Суицидальные попытки Суицидальные попытки (парасуициды) у пожилых являются редкими, но если они происходят, то представляют собой очень важный индикатор риска самоубийства (7). Низкий уровень парасуицидов у пожилых можно объяснить большим желанием умереть и стремлением к фатальному завершению задуманного действия. В этом контексте парасуициды в большей мере следует рассматривать как «неудавшиеся» самоубийства, нежели «крик о помощи», как у многих молодых людей. Это обстоятельство наделяет большей негативной прогностической значимостью предшествующие парасуициды в истории жизни пожилых пациентов, по сравнению с другими возрастными группами. Описанные факты стали предметом дискуссии, что изучение парасуицидов в позднем возрасте способствовало бы более отчетливому пониманию феномена самоубийства и его превенции. В соответствии с результатами исследований различных выборок, проведенных в разное время, в пожилой популяции мысли о смерти и суицидальные намерения соответственно присутствовали с частотой 15,9 и 2,3% (8). Поскольку в подавляющем большинстве самоубийств в позднем возрасте не отмечено истории предшествующего суицидального поведения, выявление лиц с суицидальными мыслями и взаимодействие с ними может представляв особое значение. Хотя суицидальное мышление выделяют в качестве важного прогностического фак- 210 Глава 22 Диего де Лео, Гайа Менеге/ Самоубийство в пожилом возрасте тора самодеструкции, его идентификации у пожилых препятствуют ангедония, усталость от жизни и желание смерти. В настоящее время остается неясным, являются ли упомянутые факторы отдельными явлениями или представляют собой различные уровни тяжести единого феномена. Сложности в оценке распространенности суицидального поведения в позднем возрасте В позднем возрасте феномен самоубийства довольно часто недооценивают Родственники могут скрывать случаи сведения счетов с жизнью по культуральным причинам (например, из-за страха бесчестья) или соображениям, связанным с получением страховки. В других ситуациях самоубийство не регистрируют, пока оно не доказано, и смерть относят к естественным причинам или несчастному случаю. Это обстоятельство особенно применимо к неясным дорожным происшествиям или домашним смертям, при которых скорее поверят тому, что пожилого человека унесла внезапная непредсказуемая болезнь, чем тому, что он покончил с собой. Другая вводящая в заблуждение форма суицидов представлена смертью, вызванной косвенными методами; ее распространенным примером у стариков является «суицидальная эрозия» (9). Подобное поведение состоит в отказе от еды (ведущего к медленной, но явной голодной смерти), поддерживающего жизнь лечения (например, инсулино-вой терапии) или постоянном употреблении алкоголя и психотропных препаратов. В последние годы во многих странах свой вклад в высокий уровень самоубийств могли вносить недостаточная культура обращения общества со стариками и дефицит социальных служб. Более того, существенное уменьшение «спонтанных» источников социальной поддержки (расширенной семьи, состоящей из трех поколений) могло спровоцировать недавнее разрушение семейных структур, которое не удалось заменить социальной помощью или навыками обращения с возрастными изменениями. Не исключено, что в связи со «старением» человеческой популяции и существенным увеличением средней продолжительности жизни абсолютное число суицидов в позднем возрасте будет увеличиваться. 211 Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые Факторы высокого суицидального риска в позднем возрасте Психопатология Депрессия Психические заболевания представляют собой наиболее важный фактор суицидального риска в позднем возрасте. У более чем 75 % пожилых самоубийц на момент смерти был установлен тот или иной психиатрический диагноз. Большинство из них (50-87 %) страдали депрессией, особенно характерной для «очень старых». У пожилых лиц, злоупотребляющих алкоголем, высокий риск суицида возникает после присоединения депрессии. Они используют алкоголь в качестве неудачного способа адаптации к окружающей обстановке; иногда он является составной частью какого-либо суицидального метода, усиливая действие препаратов или снижая контроль поведения. Тревожные расстройства Частота тревожных и личностных расстройств у пожилых суици-дентов остается неясной. Пожилые люди с тревожными расстройствами подвержены повышенному суицидальному риску, особенно при тревожно-депрессивном синдроме (4). Проведенная в 1997 году де Лео психологическая аутопсия 15 случаев больничных самоубийств (в гериатрических палатах клиники общего профиля) выявила выраженную тревожность у большинства пациентов. Кроме того, 12 из 15 суицидов были совершены утром, особенно ранним утром, когда обычно тревога достигает своего пика (10). Частота расстройств личности в позднем возрасте была существенно ниже, чем у молодых людей. Психозы и деменция Небольшое количество пожилых самоубийц страдали шизофренией или парафренией. Частота этих расстройств (6-17 %) среди них заметно выше, чем в общей популяции лиц позднего возраста. Деменцию очень трудно отыскать в перечне сопутствующей психопатологии при самоубийствах. Некоторые авторы предполагают, что наличие спутанности сознания может объяснить некоторые неудачные суицидальные попытки у пожилых. Кроме того, на ранних стадиях де-менции у пациентов могут возникать суицидальные мысли, но ухудшение когнитивного функционирования предотвращает реализацию суицидальных действий (11). 212 Г шва 22. Диего де Лео, Гайа Менегел Самоубийство в пожилом возрасте Соматические заболевания В момент самоубийства 65 % пожилых страдали хронической соматической патологией и 27 % — тяжелым хроническим длительным заболеванием (4). Поскольку эти состояния влияют на автономию и навязывают новый стиль жизни, они могут вызвать симптомы депрессии, беспомощности и безнадежности и обусловить недоверие к некоторым видам терапии, особенно у мужчин и «очень старых». Неверие в медицинскую помощь и нескончаемые страдания из-за соматической патологии часто обнаруживают у пожилых суицидентов (4). Тем не менее, устойчивое присутствие клинической депрессии или иной психической патологии (например, злоупотребления психоактивными веществами) предполагает, что одно соматическое заболевание без сопутствующей психопатологии не может привести к суициду. В этом смысле весьма важными являются следующие особенности: наличие определенных черт личности, обусловленных отчетливо фрустриро-ванной потребностью в активности и независимости, история депрессии и враждебных чувств или замкнутый, пассивный характер (12) Важным аспектом риска суицида, связанным с соматическими заболеваниями, являются чувства и страхи пациента по поводу болезни даже при ее отсутствии (13). Терминальное заболевание и рак Важность сопутствующих соматических и психических расстройств в происхождении суицидального поведения отчетливо демонстрируют случаи самоубийств у больных раком или обеспокоенных его возможностью. Они частично уменьшают силу представлений о том, что суицид является «рациональным» выбором соматически больного старого человека. Недавние исследования показывают возрастание частоты самоубийств у больных раком, особенно среди мужчин и в течение двух лет после установления диагноза (14). Остается неясным, является ли психопатология основным элементом, обусловленным соматическим заболеванием, или его следствием, подобным органическим расстройствам настроения (в силу метастатического эффекта или его отсутствия) или побочным действиям фармакотерапии. Условия и события жизни Среди самоубийц, особенно мужчин, чаще встречаются овдовевшие, одинокие и разведенные люди (3). Относительно низкую частоту 213 Pajrlei VI Частные темы моподежь и пожилые самоубийств среди женатых можно связать не только с ресурсами близости, но и с возможностями отреатирования агрессии в браке Выход на пенсию не относится к важным факторам суицидального риска за исключением случаев его неожиданности, бесповоротности и насильственное™, особенно у белых мужчин-«молодых стариков» и лиц с недостатком гибкости в преодолении ролевых изменений или адаптации к медицинской и социальной поддержке, а также к новому стилю жизни после отставки (14). Ближе к старости стрессовыми событиями жизни очень часто становятся тяжелые утраты Смерть близких родственников и друзей является наиболее важным фактором, ускоряющим суицид. Более высокий риск отмечается в случае смерти супруга, особенно внезапной; и большему риску подвержены мужчины. Кроме того, к факторам риска относятся амбивалентные семейные отношения, эмоциональная зависимость и недостаточность социальной поддержки у горюющих после утраты, вера в жизнь после смерти и, наконец, злоупотребление алкоголем. Особенно высоким суицидальный риск остается в течение первых шести месяцев после тяжелой утраты (14). Биологические факторы Биологические основы суицидального поведения описаны Манном и Аранго в главе 3. Исследования старения мозга свидетельствуют об изменениях синаптической проводимости и систем нейромеди-ации, таких как снижение содержания дофамина и норадреналина в различных зонах стареющего мозга и усиление активности моноами-нооксидазы. Существуют большие расхождения во мнениях относительно изменений в серотонинергической системе у пожилых, поскольку в ряде работ установлена достоверная обратная корреляция между возрастом и уровнями серотонина в некоторых структурах мозга (мосте, гипоталамусе, черной субстанции и мозжечке), а другие исследования указывают даже на повышение уровня серотонина в продолговатом мозге Можно предположить, что поскольку существует естественное, обусловленное возрастом снижение активности некоторых нейронов и нейромедиаторных систем, оставшиеся функциональные нейроны одновременно компенсируют активность путем фоновой стимуляции Ее успешность, видимо, является недостаточной. Таким образом, большая уязвимость пожилых в отношении депрессии и, в частности, суицидального поведения может зависеть от дефектного 214 / шва 22 Диего де Лео, !айа Менегея Самоубийство в пожилом возрасте щеханиша компенсации, который ведет к появлению и хронизации психопатологического процесса (15) Кроме того, высказывалась гипотеза, что ухудшение регуляции в системе гипоталамус-! ипофиз-надпочечники и изменения суточного ритма, свойственные для позднего возраста, в свою очередь могут играть роль в возникновении суицидального поведения у пожилых (15) Интервенция и превенция суицидального поведения в позднем возрасте Первичная превенция Первичная превенция направлена на лиц с отсутствием актуальных суицидальных чувств Ее целью является улучшение качества жизни пожилых и снижение риска травматических воздействий в будущем Важные структурные интервенции включают улучшение экономического статуса пожилых людей, создание обширной доступной сети социальной поддержки, постоянный контроль и улучшение состояния психического и соматического здоровья Вторичная превенция Целью вторичной превенции является выявление и ликвидация факторов, влияющих на суицидальное поведение Программы суицидальной превенции и службы психического здоровья недостаточно охватывают пожилых самоубийц Тому есть немало причин: от недостаточной информированности о деятельности подобных служб и убежденности относительно их дороговизны до низкой степени доверия пожилых к каким-либо агентствам или учреждениям (12). Была предпринята попытка преодоления негативного отношения пожилых людей к центрам телефонной помощи путем создания централизованных программ поддержки Одной из них является итальянская служба «Tele-Help/Tele-Check» («Телефонная помощь и контроль») в Венеции (16) «Tele-Help» («Телефонная помощь») состоит из портативною устройства, которое в случае необходимости позволяв владельцу посылать сигналы тревоги, приводящие в действие предварительно созданную сегь поддержки и помощи В «Tele-Check» («Телефонный контроль») представители обученного персонала дважды в неделю общаются с каждым клиентом для отслеживания его состояния с помощью 215 Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые краткого сбора информации и обеспечения змоциональной поддерг кой. Кроме того, в любое время клиент сам может позвонить в центр по любой причине. Служба составляет список клиентов на основе запросов местных социальных работников или врачей общей практики, выявляющих пожилых людей, нуждающихся в дополнительной помощи на дому. Поскольку у пожилых людей, попавших в поле зрения исследователей, обнаружены многие традиционные факторы суицидального риска, можно предположить, что эта служба весьма способствует превенции у них самоубийств. Спустя 10 лет работы в популяции пожилых людей, проживающих дома, численностью 20 000 человек, ее деятельность совпадает со статистически значимым снижением частоты ожидаемой смертности вследствие самоубийства среди женщин. Это обстоятельство можно объяснить разными факторами, включая большую склонность женщин к обсуждению своих сокровенных чувств и получению эмоциональной поддержки. Мужчины отличаются меньшей склонностью к выражению своих эмоций, и их, возможно, не совсем правильно включают в терапевтические проекты, основанные на вербализации страдания. Таким образом, вероятно, мужчины в состоянии депрессии и суицидального риска довольно часто выпадают из сферы адекватной диагностики и лечения (17). Хорошие результаты были получены в США после создания круглосуточных линий помощи. В дополнение к обеспечению ослабленных, одиноких и не покидающих дома стариков психологической поддержкой телефонных служб, они могут рассчитывать и на очные визиты для ослабления их изоляции и своевременного распознавания сигналов о помощи. Вероятно, для пожилых, особенно одиноких и страдающих инвалидизирующей патологией, наиболее полезными являются очные встречи на дому или в учреждениях (14). Третичная превенция Третичная превенция состоит в работе с переживающими утрату после самоубийства. Каждый суицид старого человека в среднем становится причиной кризиса у шести человек супруга, братьев или сестер и сверстников, а также детей, внуков и близких родственников (14) Интервенцию, направленную на проработку острого горя, следует обращать ко всем пережившим суицид, хотя доказано, что больше всего в ней нуждается супруг/супруга того же возраста из-за угрозы высокого суицидального риска (14; см. также главу 28) 216 / uiea 22. Диего де Лео, Гаиа Менегел Самоубийство в пожилом возрасте История болезни «Дорога жизни» для пожилого человека На момент суицидальной попытки г-н Б.,77 лег, в течение 3 месяцев был вдовцом. В силу ампутации ноги из-за неизлечимых сосудистых проблем он страдал функциональной беспомощностью Обе его дочери жили далеко, в других городах. После смерти матери они каждую неделю стали посвящать половину дня уходу за отцом Кроме того, через частное агенство они организовали уборку квартиры и приготовление пищи После серьезной суицидальной попытки г-на Б. они по совету семенною врача потребовали срочного подключения его дома к службе «Tele-Help'Teie-Checlo . Г-н Б. предпринял суицид, уронив в ванну радио и пытаясь убить себя электрическим током. После трех недель стационарного лечения его выписали, назначив 100 мг сертралина (золофга) в день, и рекомендовали посещения социального работника дома, по крайней мере, раз в неделю. У г-на Б. не отмечалось истории предшествующих психических расстройств. Ушедший на пенсию «синий воротничок» (производственный рабочий), он не имел друзей или особенных увлечений, и проводил большую часть времени за телевизором Раньше он играл в карты со своей женой. Он был против идеи установки системы «Tele-Help/Tele-Check» из-за опасений, что дочери совсем забудут его. В течение первого месяца после подключения он дважды звонил в службу В обоих случаях отмечались серьезные суицидальные мысли На данный момент он подключен к службе в течение двух лет. От оператора «Tele-Help/Tele-Check» раздаются в среднем три контрольных звонка в неделю, наполненных эффективным и поддерживающим общением Библиография 1 Вт now S, Linden M Suicidality and tiredness of life among very old persons: results from the Berlin Aging Study (BASE) licit Suicide Res 1997,3 171- 182 2 World Health Organization Figures and Facts about Suicide Geneva World Health Organization, 1999 3 De Leo D , Padoam W, Scocco P. et al Elderly suicidal behaviour results fiom the WHO\EURO Multicentic Stud> on Parasiticide Int J Genal Ps) dual/) 2001, 16, 310 316 2)7 Раккл VI Частные темы: молодежь и пожилые 4 Shah А К.. De Т. Suicide and the elderly Int J. Psvcluatn Clm Pnut. 1998-2:3 17 5 De Leo D. CuUural issues in suicide and old age Crisis 1999:20:53 55 6 Canello S S Gender and suicide in the elderly. Suicide Life Threat. Behav 1992; 22:80 -97 7. Schmidtke A., Bille-Brahe U, De Leo D.. el al Attempted suicide in Europe: rates, trends and sociodcmographic characteristics of suicide attempters during the period 1989 1992. Results of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide. Ada Psxcluatr. Scand. 1996; 93:327 338. 8. Scocco P. Meiieghel 0, Dello Bitono A/., et al Suicidal ideation and its correlates: survey of an ovcr-65-year-old population. J. Nervous Mental. Dis 2001: 189; 210 218. 9. De Leo D . Diekstra R FIV Depression and suicide in late life. Toronto: Hogrcfe and Huber; 1990. 10. De Leo D. Note sui comportamenti suicidari di anziani in ospedale generale [Considerations on suicidal behaviour of general hospital elderly inpatients] Ital. J Suicidal. 1997; 7:49 51. i 1. De Leo D. Dementia, insight, and suicidal behavior. Crisis. 1996; 17:147 - 148. 12. Mclntosh J.L., Santos J R, Hubbard R. W., et al. Elderly suicide research, theory and treatment. Washington. DC: American Psychological Association; 1994. 13. De Leo D., Mickey P.. Meneghel G., et al. Blindness, fear of blindness and suicide. Psychosomatics. 1999; 40:339- 344. 14. Steffens D C, Blazer П G. Suicide in the elderly. In: Jacobs D.G. (ed). The Harvard Medical School guide to suicide assessment and intervention. San Francisco: Josscy-Bass Publishers, 1999. 15. Rifui A.H., Reynolds C.R. Mann J.J. Biology of elderly suicide Suicide Life Threat. Behav. 1992:22:49 61. 16. De Leo D.. Carollo G., Dello Buono M. Lower suicides rates associated with Tele-Help/Tele-Check service for the elderly at home. Am. J. Psychiatry. 1995; 152:632 634. 1 7. De Leo D., Dello Buono A/., DwyerJ. Suicide among the elderly: the long-term impact of a telephone support and assessment intervention in northern Italy. Br. J. Psychiatry. 2002, 181. 226 229. 218 |