Нарушения менструального цикла одно из наиболее частых патологических состояний репродуктивной системы, которое встречается во всех возрастных периодах от
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА одно из наиболее частых патологических состояний репродуктивной системы, которое встречается во всех возрастных периодах – от менархе до менопаузы. НАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА ПОЛИМЕНОРЕЯ – интервал между менструациями <21 дня МЕНОРРАГИЯ – регулярные обильные менструации >7 дней. ОЛИГОМЕНОРЕЯ – интервал между менструациями >35 дней, но не <6 месяцев. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ – ациклическое маточное кровотечение >7 дней после периода задержки >1,5 дней. АМЕНОРЕЯ – отсутствие менструации 6 и более месяцев у женщин в возрасте 16-45 лет, вне беременности и лактации. ДИСМЕНОРЕЯ – болезненные менструации. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ациклическое (ановуляторное) маточное кровотечение длительностью более 7 дней после периода задержки >1,5 дней. СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ДМК ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ИЛИ АБСОЛЮТНАЯ ГИПЕРЭСТРОГЕНИЯ (АТРЕЗИЯ ИЛИ ПЕРСИСТЕНЦИЯ ФОЛЛИКУЛА) ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ НЕКРОЗ ГИПЕРПЛАЗИРОВАННОЙ ТКАНИ НАРУШЕНИЕ ЦИКЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ЯИЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ: СХЕМА ИЗМЕНЕНИЙ В ЯИЧНИКАХ И МАТКЕ ПРИ ГИПЕРЭСТРОГЕННЫХ ДМК ПРОЛИФЕ- РАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ЖЕЛЕЗИСТО- КИСТОЗНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПОЛИПОЗ АДЕНО- МАТОЗ АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ В МАТКЕ (ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ) ЭСТРОГЕНЫ СОЗРЕВАЮЩИЙ ФОЛЛИКУЛ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ФОЛЛИКУЛ В ЯИЧНИКАХ (АНОВУЛЯЦИЯ, ГИПЕРЭСТРОГЕНИЯ) ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ациклические маточные кровотечения пубертатного возраста в виде длительных кровотечений (более 7 дней), задержки менструации от 1,5 до 6 месяцев. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ СПКЯ ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ (ЧАЩЕ БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА) РАК ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ ПРЕРВАВШАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЕ: ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ I ЭТАП – ГЕМОСТАЗ: - ГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕСМОСТАЗ: а) низко- или среднедозированные КОК (EE=0,03-0,05мг) б) натуральные эстрогены: ПРОГИНОВА –эстрадиол-валерат, ЭСТРОФЕМ- 17-ß-эстрадиол +гестагены с 16 дня менструального цикла -ВЫСКАБЛИВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ МАТКИ при анемии (Hb<7 г/л (N=13±0,5), гематокрит 20% (N=38±0,4%) ЛЕЧЕНИЕ: ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ II ЭТАП –ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ: -КОК В ТЕЧЕНИЕ 3 МЕСЯЦЕВ, ЗАТЕМ ПРОГЕСТИНЫ С 16 ПО 26 ДЕНЬ СФОРМИРОВАННОГО ЦИКЛА (3-6 МЕС) УЗ-КОНТРОЛЬ - размеры доминантного фолликула на 12-14 день менструального цикла (не менее 18 мм), М-ЭХО на 22-25 день менструального цикла (8-12 мм) 2. ПРОГЕСТЕРОН В КРОВИ на 22-24 день менструального цикла (не менее 10 нг/мл) НАБЛЮДЕНИЕ: ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ КЛИНИКА: Задержка менструации на 2 и более недель Кровотечение Анемия ДМК РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА ПАТОГЕНЕЗ: АНОВУЛЯЦИЯ, ПЕРСИСТЕНЦИЯ ФОЛЛИКУЛА ЛЕЧЕНИЕ: ДМК РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА I ЭТАП – ГЕМОСТАЗ: -РАЗДЕЛЬНОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ МАТКИ - ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ, НЛФ) ЛЕЧЕНИЕ: ДМК РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА II ЭТАП (ДО 35 ЛЕТ): Индукция овуляции клостилбегитом (3 мес) Если беременность не планируется, имеется НЛФ – КОК (3 мес) ЦЕЛЬ: ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОВУЛЯЦИИ ЛЕЧЕНИЕ: ДМК РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА II ЭТАП (ПОСЛЕ 35 ЛЕТ): КОК (3 мес) ДАНАЗОЛ (этинилтестостерон), ГЕСТРИНОН (19-норстероид) ЦЕЛЬ: «ЗАЩИТА ЭНДОМЕТРИЯ» ЛЕЧЕНИЕ: ДМК РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА II ЭТАП (СТАРШЕ 40 ЛЕТ): Гестагены во второй фазе, либо по контрацептивной схеме Агонисты релизинг-гормонов (аГнРГ) 3-6 мес ВМС с левоноргестрелом («Мирена») ЦЕЛЬ: ПОДАВЛЕНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: Аденокарцинома эндометрия Миома матки Полип эндометрия Эндометриоз Гормонально-активные опухоли яичников ДМК ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА ЛЕЧЕНИЕ: ДМК ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА I ЭТАП – ГЕМОСТАЗ: -РАЗДЕЛЬНОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ МАТКИ, ГИСТЕРОСКОПИЯ - ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЕ: ДМК ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА II ЭТАП: Гестагены Агонисты гонадотропин-релизинг гормонов Резекция и аблация эндометрия ЦЕЛЬ: ПРОФИЛАКТИКА ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИЯ ЛЕЧЕНИЕ: Агонисты гонадотропин-релизинг гормонов (6 мес) с контрольным гистологическим исследованием эндометрия через 3 месяца Гестагены (6 мес) – 17-ОПК, МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОНА АЦЕТАТ 100 мг 3 раза в неделю АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ КОНТРОЛЬ: УЗИ каждые 3 месяца (М-ЭХО <5 мм, отсутствие асимметрии яичников) ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: АТИПИЧЕСКАЯГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ Рецидивирующая ГЭ АГЭ в сочетании с миомой матки, аденомиозом Рецидив ГЭ, в сочетании с миомой матки или очаговой формой аденомиоза АМЕНОРЕЯ – ОТСУТСТВИЕ МЕНСТРУАЦИИ 6 И БОЛЕЕ МЕСЯЦЕВ У ЖЕНЩИН В ВОЗОАСТЕ 16-45 ЛЕТ, ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ: ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АМЕНОРЕЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АМЕНОРЕЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ЛАКТАЦИЯ МЕНОПАУЗА ОБУСЛОВЛЕННАЯ АНАТОМИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ (ДЕФЕКТ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ МАТКИ ИЛИ ВЛАГАЛИЩА) ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЭНДОКРИННЫМИ ФАКТОРАМИ КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ (в зависимости от уровня гонадотропных гормонов): ГИПЕРГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ НОРМОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ ГИПЕРГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ НОРМОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ ПРИЧИНЫ: Врожденные или приобретенные аномалии матки и половых путей, а также некоторые заболевания, сопровождающиеся избытком андрогенов. НОРМОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ Синдром Рокитанского-Кюстера- Хаузера (отсутствие слияния Мюллеровых протоков, агенезия влагалища, аномалия почек) Заращение девственной плевы Синдром Ашермана Избыток андрогенов (СПКЯ) ГИПЕРГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ ПРИЧИНЫ: Гонадные, хромосомные или генетические дефекты, нарушающие механизм обратной связи, необходимой для подавления секреции гонадотропинов. ГИПЕРГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ Синдром резистентных яичников (дефект рецепторов яичников) Синдром преждевременного истощения яичников (СПКЯ) Дисгенезия гонад (ДГ): -типичная форма ДГ (синдром Шершевского-Тернера 45ХО/46ХХ) -чистая форма ДГ (45Х/45ХY) -смешанная форма ДГ (45Х/45ХY) Синдром тестикулярной феминизации (46ХY) – дефект/ резистентность рецепторов тестостерона ГИПОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ ПРИЧИНЫ: Нарушение синтеза гонадотропных гормонов ГИПОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ Синдром Колмена – врожденная форма гонадотропной аменореи- необратимые дефекты синтеза гонадотропинов, нарушение обоняния (аносмия) Эмоциональные стрессы Недостаточность питания – нервная анорексия Ишемия и некроз гипофиза (синдром Шихана) группа эндокринных заболеваний с разными патогенетическими механизмами, но сходными по клинической симптоматике: избыточного количества андрогенов в женском организме. СИНДРОМ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ ГИПЕРАНДРОГЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ СТРОМАЛЬНЫЙ ТЕКОМАТОЗ ЯИЧНИКОВ ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ СИНДРОМ ПОЛИКСИТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ) ВИРИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ а) первичный (синдром Штейна-Левенталя) б) вторичный (гипоталамический синдром) 60% 20% 30% АНДРОСТЕНДИОН ДЭА ДЭА-С Тст ДГ 40% 80% 100% 30% КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ ЯИЧНИКИ УЧАСТИЕ ЯИЧНИКОВ И НАДПОЧЕЧНИКОВ В СИНТЕЗЕ АНДРОГЕНОВ У ЖЕНЩИН БИОСИНТЕЗ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ альдостерон ДЭА холестерол кортикостерон прогестерон 17ОН- прогненолон Р450С21 гидроксилаза дезоксикорти- костерон дезокси- кортизол Р450С11 ß-гидроксилаза кортизол 17ОН- прогестерон кора надпочечников андро- стендион тестикулы Р450 ароматаза эстрон эстрадиол яичники СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ патология структуры и функции яичников на фоне гормональных и метаболических нарушений. Частота – около 15%. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СПКЯ: б) ВРОЖДЕННАЯ ЭНЗИМНАЯ АНОМАЛИЯ В СУБСТРАТАХ ß-СУБЪЕДИНИЦЫ ИНСУЛИНОВОГО РЕЦЕПТОРА (ИРС-1, ИРС-2), ЧТО СНИЖАЕТ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ РЕЦЕПТОРОВ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ТКАНИ К ИНСУЛИНУ (ИР), ПРИВОДИТ К ГИПЕРИИНСУЛИНЕМИИ, ЧТО ПРИВОДИТ К ПОВЫШЕНИЮ АКТИВАЦИИ АНДРОГЕНСЕКРЕТИРУЮЩИХ КЛЕТОК ↑ АНДРОГЕНОВ а) ВРОЖДЕННАЯ ЭНЗИМНАЯ АНОМАЛИЯ В СТЕРОИДОГЕННЫХ ФЕРМЕНТАХ ↑17α ГИДРОКСИЛАЗА И ↓Р-450 АРОМАТАЗА, ПРИВОДЯЩИЕ К ГИПЕРАНДРОГЕНИИ СХЕМА НАРУШЕНИЯ СИНТЕЗА ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ ИНСУЛИН холестерол прегненолон прогестерон андростендион тестостерон эстрадиол Внегонадный путь (жировая ткань, кожа) ГСПС ↓ Тсвоб ↑ ДТ ↑ эстрадиол своб ↑ ЛГ ↑ РС450с17 α-ГИДРОКСИЛАЗА ↓ Р 450 АРОМАТАЗА клетки тэка фолликулов яичники КЛИНИКА: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ НАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА С МЕНАРХЕ (12-13 ЛЕТ) ПО ТИПУ ОЛИГОМЕНОРЕИ. В ОСНОВЕ ЛЕЖИТ ГИПЕРЭСТРОГЕНИЯ. ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ≈20% АНОВУЛЯТОРНОЕ БЕСПЛОДИЕ ВСЛЕДСТВИЕ: - ДЕФИЦИТА ФСГ - НАРУШЕНИЯ СЕЛЕКЦИИ ДОМИНАНТНОГО ФОЛЛИКУЛА - ТОРМОЖЕНИЯ АПОПТОЗА И АТРЕЗИИ ФОЛЛИКУЛА ГИРСУТИЗМ С МЕНАРХЕ – НЕРЕЗКО ВЫРАЖЕН (ГОЛЕНЬ, БЕДРА, «УСИКИ» НА ВЕРХНЕЙ ГУБЕ, БАКЕНБАРДЫ. ОЖИРЕНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНОЕ 9ПЛЕЧИ, ЖИВОТ), СОЧЕТАЕТСЯ С ИР И ГИ. ТРЕХСТАДИЙНАЯ АНДРОГЕННАЯ АЛОПЕЦИЯ ДИАГНОСТИКА: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ ЭХОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: а) УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ЯИЧНИКОВ (V>9 см³) б) НАЛИЧИЕ 8-12 ФОЛЛИКУЛОВ, ДИАМЕТРОМ ДО 8мм (КРИТЕРИЙ АДАМСА-ПОД КАПСУЛОЙ ЯИЧНИКА ФОЛЛИКУЛЫ В ВИДЕ ОЖИРЕЛЬЯ) СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ ДИАГНОСТИКА: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ 2. МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА: а) УВЕЛИЧЕНИЕ ЯИЧНИКОВ В 2-6 РАЗ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ КИСТОЗНО-АТРЕЗИРУЮЩИМИСЯ ФОЛЛИКУЛАМИ б) ПОВЕРХНОСТЬ ЯИЧНИКОВ СГЛАЖЕНА, КАПСУЛА ПЛОТНАЯ, БЕЛЕСОВАТАЯ С ПЕРЛАМУТРОВЫМ ОТТЕНКОМ в) МЕЛКИЕ ДРЕВОВИДНЫЕ СОСУДЫ НА КАПСУЛЕ г) НА РАЗРЕЗЕ: КАПСУЛА УТОЛЩЕНА, СТРОМА ПЛОТНАЯ С ПЕРИФЕРИЧЕСКИ РАСПОЛОЖЕННЫМИ МЕЛКИМИ ФОЛЛИКУЛАМИ ДИАГНОСТИКА: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ 3. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: а) ГИПЕРПЛАЗИЯ СТРОМЫ б)ГИПЕРПЛАЗИЯ ТЕКА-КЛЕТОК ФОЛЛИКУЛОВ ДИАГНОСТИКА: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ 4. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: а)↑ ЛГ > 10 МЕ/л б)↑ ЛГ/ФСГ > 2,5 в)↑ Тст – умеренно г) N 17-ОНП и N ДЭА-С д)↑ А4-АНДРОСТЕНДИОНА е)↑ 17-КС в моче (незначительно) ПОСЛЕ ПРОБЫ С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ: ↓Тст незначительно – 20-25% 17-ОНП и ДЭА-С без изменений ДИАГНОСТИКА: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ 5. ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИР и ГИ: а) ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ -глюкоза натощак -инсулин, глюкоза крови через 1-2-3 часа после нагрузки (75-100 г сахара) ПРИ ИР и ГИ - ПОВЫШЕНИЕ ИНСУЛИНА ПОСЛЕ НАГРУЗКИ б) ТРИГЛИЦЕРИДЫ > 1,74 ммоль/л в) ХОЛЕСТЕРИН < 1,3 ммоль/л КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ СВОЕВРЕМЕННОЕ МЕНАРХЕ (12-13 ЛЕТ) НАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА ОЛИГОМЕНОРЕЯ С МЕНАРХЕ) ГИРСУТИЗМ С МЕНАРХЕ ОЖИРЕНИЕ ПЕРВИЧНОЕ БЕСПЛОДИЕ БОРЬБА С КУРЕНИЕМ ДИЕТОТЕРАПИЯ ФИЗ.НАГРУЗКИ АНТИ- АНДРОГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ СЕНСИТАЙЗЕРЫ ИНСУЛИНА СПКЯ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ ЛЕЧЕНИЕ: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА ПРИ ОЖИРЕНИИ (ИМТ > 26, ИНДЕКС > 0,85 ПРИ ИР и ИР): а) ДИЕТА б) СЕНСИТАЙЗЕРЫ ИМТ=МАССА ТЕЛА/ДЛИНА ТЕЛА² (N= 20-26) ИНДЕКС=ОТ/ОБ (N<0,85) СЕНСИТАЙЗЕРЫ ИНСУЛИНА БИГУАНИДЫ Сиофор Метформин ГЛИТАЗОНЫ Актос ПОКАЗАНИЯ ГИРСУТИЗМ ± МЕНСТРУАЛЬНАЯ ДИСФУНКИЯ при наличии клнико-лабораторных знаков ИР СЕНСИТАЙЗЕРЫ ИНСУЛИНА БИГУАНИДЫ Сиофор 500/850 1-я неделя – 1 таблетка 2-я неделя – 2 таблетки 3-я неделя – 3 таблетки В течении 6 месяцев Метформин 500 500 мг 3 раза в день 35 дней В следующие 5 дней - +кломифен СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ АНТИАНДРОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ СПКЯ С СОХРАНЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ К ИНСУЛИНУ: АНТИАНДРОГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЦИПРОТЕРОН Анрокур Диане-35 СПИРОНОЛАКТОН Верошпирон ДИЕНОГЕСТ Жанин (Валетте) ДРОСПЕРИНОН Ярина (Ясмин) ПОКАЗАНИЯ ГИРСУТИЗМ ± МЕНСТРУАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ в отсутствие клинико-лабораторных знаков ИР ЛЕЧЕНИЕ: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ 2. СТИМУЛЯЦИЯ ОВУЛЯЦИИ: а) КЛОМИФЕН (овуляция в 40-80%, беременность в 2 раза ниже) б) ГОНАДОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (МЕНОГОН 3,75 МЕ со 2 дня менструального цикла, увеличивая ежедневно на 37,5 (6 дн), максимальная доза 225 МЕ При зрелом фолликуле – ПРЕГНИЛ 5000 МЕ или ХОРАГОН 5000 МЕ в) аГнРГ, затем стимуляция овуляции г) ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ОВУЛЯЦИИ – РЕЗЕКЦИЯ, КАУТЕРИЗАЦИЯ ЯИЧНИКА (овуляция от 64 до 92%, беременность 55-85%). Индукция овуляции кломифен-цитратом50 мг/сут с 5-ого по 9 дни цикла Овуляция “-” Повышение дозы до 100 мг/сут Овуляция “-” Беременность Повышение дозы до 150 мг/сут Овуляция “-” Овуляция “+” Гонадотропины чМГ (Хумегон), ФСГ(Пурегон), чХГ (Прегнил) Повтор стимуляции (до 3-х циклов) ≈50% Индукция овуляции гонадотропными препаратамиУвеличение дозы Пурегона или Хумегона на 1 амп. (50- 75 МЕ) Продолжение введения Пурегона или Хумегона в стартовых дозах 2-5 день менструального цикла: Эстрадиол и/или УЗИ + Пурегон или Хумегон 1-2 амп. в/м ежедневно Диагностика беременности, поддержка функции желтого тела Половые сношения через 24, 36-48 ч после овуляторной дозы Прегнила Прегнил 1500-5000 МЕ в/м через 3 дня, 3 инъекции Предовуляторное состояние (10-16 день менструального цикла): Эстрадиол и/или УЗИ+ Прегнил 10000МЕ в/м через сутки после последнего введения Пурегона + _ 9-13 день менструального цикла: Эстрадиол и/или УЗИ (определение эффективности Пурегона или Хумегона) 2-5 день менструального цикла: Эстрадиол и/или УЗИ + Пурегон или Хумегон 1-2 амп. в/м ежедневно 2-5 день менструального цикла: Эстрадиол и/или УЗИ + Пурегон или Хумегон 1-2 амп. в/м ежедневно ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПРИМЕНЯЕТСЯ: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ ПРИ СОЧЕТАНИИ СПКЯ С ДМК И ГЭ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ ПОВЫШЕНИИ ЛГ У ЖЕНЩИН СТАРШЕ 35 ЛЕТ С ОЖИРЕНИЕМ (С ПОСЛЕДУЮЩИМ ИНТЕНСИВНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ ОЖИРЕНИЯ) ЛЕЧЕНИЕ: СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ 3. С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ЭНДОМЕТРИЯ – КОК (с гестагенами третьего поколения) или КОРРЕКЦИЯ ВТОРОЙ ФАЗЫ (ДЮФАСТОН, УТЕРОЖЕСТАН) ПРИЧИНЫ: Осложненная беременность Аборты Стрессы Инфекции НЕЙРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ (СПКЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА) МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПАТОГЕНЕЗ: НАРУШЕНИЕ ЦИРХОРАЛЬНОЙ СЕКРЕЦИИ ГнРГ ПАТОГЕНЕЗ СПКЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА (НЕЙРОЭНДОКРИННОГО МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА) ↑ Тст и ↑ Е2 свобоные Е2 ↓ ПССГ ↓ ↑ ИР->ГИ АКТГ ↑ СТРЕСС ß-ЭНДОРФИНЫ ДЭА-С ↑ ОЖИРЕНИЕ КОРТИЗОЛ ↑ Тст ↑ ИПФР-1 ↑ ЛГ ↑ КЛИНИКА: Ожирение висцерального типа (ОТ/ОБ<0,85) Множественные яркие полоски растяжения на молочных железах, животе, пояснице, связанные с повышением кортизола Гипоталамические симптомы: головная боль, транзиторная гипертензия, нарушение сна, аппетита, жажда НЕЙРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ ДИАГНОСТИКА: НЕЙРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ УЗИ изменения в яичниках такие же как в первичных СПКЯ Гормональные изменения: ↑ кортизол ↑ ДЭА-С, ДЭА, 17-ОНП ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА. СПКЯ ВТОРИЧНЫЙ. АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – мягкая или поздняя АГС. Причина: врожденный дефицит энзимной системы Р-450 С21-гидроксилазы. СТЕРОИДОГЕНЕЗ В НАДПОЧЕЧНИКАХ ПРИ АГС ЭСТРАДИОЛ ЭСТРОН АНДРОСТЕНДИОЛ ТЕСТОСТЕРОН С21-ГИДРОКСИЛАЗА ПРЕГНЕНОЛОН ХОЛЕСТЕРОЛ КОРТИЗОЛ АНДРОСТЕНДИОЛ ДЭА, ДЭА-С ПРОГЕСТЕРОН 17-ОН ПРОГЕСТЕРОН ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ КЛИНИКА: ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА БЫСТРЫЙ РОСТ - «СКАЧОК РОСТА»,ШИРОКИЕ ПЛЕЧИ, УЗКИЕ БЕДРА, ОТСУТСТВИЕ ЖИР.КЛЕТЧАТКИ НА БЕДРАХ И ЯГОДИЦАХ, ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. «СПОРТИВНЫЙ ТИП» ГИРСУТИЗМ («УСИКИ», БАКЕНБАРДЫ, ОКОЛОСОСКОВЫЕ ПОЛЯ, БЕЛАЯ ЛИНИЯ ЖИВОТА, НА БЕДРАХ, ГОЛЕНЯХ), AKNE VULGARIS, «ЖИРНАЯ КОЖА», ГИПОПЛАЗИЯ МАТКИ, ПОЛОВЫХ ГУБ МЕНАРХЕ В 14-16 ЛЕТ ПУБЕРТАТНАЯ ФОРМА АГС ИЛИ ВДКН КЛИНИКА: БЫСТРЫЙ РОСТ («СКАЧОК РОСТА»), ШИРОКИЕ ПЛЕЧИ, УЗКИЕ БЕДРА, ОТСУТСТВИЕ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ НА БЕДРАХ И ЯГОДИЦАХ, ГИПОПЛАСТИЧНЫЕ МОЛОЧНЫЕ ЖЛЕЗЫ, «СПОРТИВНЫЙ ТИП» ГИРСУТИЗМ («УСИКИ», БАКЕНБАРДЫ, ОКОЛОСОСКОВЫЕ ПОЛЯ, НА БЕДРАХ, ГОЛЕНЯХ), AKNE VULGARIS, «ЖИРНАЯ КОЖА», ГИПОПЛАЗИЯ МАТКИ, ПОЛОВЫХ ГУБ МЕНАРХЕ В 14-16 ЛЕТ ПОСТПУБЕРТАТНАЯ ФОРМА АГС ИЛИ ВДКН: КЛИНИКА: НЕРГУЛЯРНЫЕ МЕНСТРУАЦИИ С МЕНАРХЕ (15-16 ЛЕТ) АНОВУЛЯТОРНО БСПЛОДИЕ, ЛИБО БЕРЕМЕННОСТЬ НА ФОНЕ НЛФ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ (5-10 НЕД) НЕСОСТОЯВШИЙСЯ ВЫКИДЫШ В РЕЗУЛЬТАТЕ СКЛЕРОЗИРОВАНИЯ СОСУДОВ ХОРИОНА, ЭНДО-, МИОМЕТРИЯ НЕВЫНАШИВАНИЕ ЗАМЕРШАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ДИАГНОСТИКА: ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ГИРСУТИЗМ И НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ ПОЗДНЕЕ МЕНАРХЕ ГИРСУТИЗМ И НЕРЕГУЛЯРНЫЕ МЕНСТРУАЦИИ С МЕНАРХЕ ↑17-КС В МОЧЕ ↑Тст, ↑ДЭА, ↑ДЭА-С, ↑17-ОНП В КРОВИ ↓Тст,↓ДЭА, ↓ДЭА-С, ↓17-ОНП ПОСЛЕ ПРОБЫ С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ ↑17-ОНП ПОСЛЕ ПРОБЫ С СИНАКТЕНОМ-ДЕПО (ПРЕПАРАТ АКТГ) ЛЕЧЕНИЕ: ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Подавление выделения АКТГ – ДЕКСАМЕТАЗОН Стимуляция овуляции на фоне дексаметазона, при наступлении беременности прием дексаметазона продолжать. При нежелании беременности и уменьшения гирсутизма – КОК. Е2, содержащийся в КОК, повышает содержание в крови ГСПС (глобулин, связывающий половые стероиды). Тестостерон переходит в связанные с белком формы, ↓ тестостерона свободного, ↓ гирсутизма. При отсутствии эффекта при стимуляции овуляции – хирургическое лечение (резекция, каутеризация яичников), сразу дексаметазон, контроль Тст, ДЭА, ДЭА-С, УЗИ. ДИФ.-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВДНК И СПКЯ ПОКАЗАТЕЛИ ВДКН СПКЯ Тст ↑ ↑ ДЭА, ДЭА-С ↑ N/↑ 17-ОНП ↑ N ЛГ/ФСГ <2 >2,5 ПРОБА С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ на 75% на 25% (снижение показателей) ПРОБА С СИНАКТЕНОМ ↑ 17-ОНП 17-ОНП const БАЗАЛЬНАЯ Т НЛФ монофазная СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ +++ ++ ГИРСУТИЗМА ИМТ <25 кг/м² >25 кг/м² МОРФОТИП интер- женский сексуальный ГЕНЕРАТИВНАЯ ФУНКЦИЯ бесплодие, первичное невынашивание в I тр бесплодие МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ неустойчивый, с тенден- олиго-, цией к олигоменорее аменорея, ДМК ЯИЧНИКИ (УЗИ) фолликулы различной Фолликулы ↑ за стадии зрелости. cчет стромы V<9 см² d до 5-8 мм.V>9см³ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРАНДРОГЕНИИ ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ КТ, МРТ НАДПОЧЕЧНИКОВ УЗИ СНИЖЕНИЕ ВСЕХ ПОКАЗАЕЛЕЙ НА 75% ПРОБА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ ВИРИЛИЗИРУЮЩАЯ СПКЯ СНИЖЕНИЕ ВСЕХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА 25% ПРОБА С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ ОПУХОЛЬ ВИРИЛИЗИРУЮЩАЯ Увеличен один яичник Т, ДЭА-С, 17-ОНП Яичники не увеличены. Структура нормальная Яичники увеличены. Множество фолликулов диаметром 5-8 мм строма гиперплазирована СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! |