Ортопедическая стоматология Наумович. Наумовича Минск Вышэйшая школа
 Скачать 1.24 Mb.
|
Анатомо-топографическая характеристика беззубых челюстей
Полная адентия – это патологическое состояние зубочелюстной системы, характеризующееся отсутствием всех зубов на одной или обеих челюстях (рис. 6.1). Она может быть первичной– вследствие  отсутствия зачатков зубов (встречается редко) и вторичной, когда потеря зубов произошла после их прорезывания и формирования зуб- ных рядов.Основные причины, вызывающие полную потерю зубов, – кари- 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Рис.6.1. Общий вид полости рта с беззубы- ми челюстями: 1– уздечка верхней губы; 2, 4– верхние щечные уздечки; 3– нёбный валик (торус); 5– альвеоляр- ный бугор; 6– линия А; 7– нёбная ямка; 8– кры- лочелюстная складка; 9– слизистый бугорок; 10– язычная уздечка; 11– нижняя щечная уздеч- ка; 12– уздечка нижней губы ес и его осложнения, заболевания периодонта, новообразования челюстно-лицевой области, функциональная перегрузка зубов и общие заболевания организма. По данным В.Н. Копейкина, полное отсутствие зубов у людей в возрасте 40–49 лет наблюдается в 1% случаев, 50–59 лет – в 5,5%, старше 60 лет – в 25% случаев. При полной адентии вследствие отсутствия жевательного дав- ления на подлежащие ткани усугубляются функциональные наруше- ния, быстро усиливается редукция лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей явля- ется методом восстановительного лечения, задерживающего дальней- шую редукцию. С потерей зубов и в зависимости от степени атрофии альвеоляр- ного отростка и тела как верхней, так и нижней челюсти резко изменя- ется топография клапанной зоны и уменьшается площадь пассивно- подвижных тканей. Поэтому по мере увеличения атрофии альвеолярных отростков и тела беззубых челюстей ухудшаются условия для фиксации протезов: на верхней челюсти уплощается нёбо, уменьшается в раз- мерах челюсть, в результате чего уздечки и мышцы оказываются низко прикрепленными. При малейшем уменьшении высоты альвеолярных отростков нижняя челюсть оказывается значительно шире верхней. По мере увеличения атрофии места при- крепления мышц с вестибулярной и лингвальной сторон сближаются, отчего резко уменьшается площадь пассивно-подвижных тканей и, следовательно, ложе для протеза.  1 2 С вестибулярной стороны к верхней челюсти прикрепляются уздечки и мышцы, перечисленные ниже.Уздечка верхней губы (frenulum lаbii superioris) располагается на альвеолярном отростке по средней линии между центральными резца- ми, на 5−8 мм выше десневого края. Однако у некоторых пациентов она достигает десневого края и лежит между резцами. В этом случае резцовый сосочек является как бы ее продолжением. Губная уздечка, прикрепляясь к альвеолярному отростку, способствует симметричному сокращению мышц верхней губы. При движении мышц ротовой щели уздечка натягивается и смещается соответственно движению губы. 4 3 По мере атрофии альвеолярных отростков челюстей место прикрепления frenulumlabiisuperiorisизменяется, при этом уздечка Рис.6.2.Рельеф вестибулярного края про- теза верхней и нижней беззубых челюс- тей, соответствующий рельефу слизистой оболочки: 1, 4– вырезки для frenulumlabiiinferiorи superior; 2, 3 – вырезки для plicabuccalis часто соединяется с papilla incisiva и при своем натяжении может отталкивать протез. Образование клапана на этом участке возможно в том случае, если в протезе имеется вырезка на высоту и ширину уздечки, а края протеза точно прилегают к ее латеральным поверх- ностям (рис. 6.2). Плотное прилегание слизистой исключает возможность проникновения воздуха под протез. Высокое прикрепление уздечки создает условия для образования высокого вестибулярного края протеза на этом участке. Резцовая мышца верхней губы (m. incisivus labii superioris) начинается у луночкового возвышения верхнего клыка и прикрепляется к углу рта, сплетаясь с его круговой мышцей. При изолированном сокра- щении резцовая мышца верхней губы тянет угол рта внутрь и вверх. При наличии протеза во рту она при- жимается к нему. В тех случаях, когда край протеза не лежит выше места ее прикрепления, указанная мышца способствует удержанию протеза. Однако при комбинированном действии круговой мышцы рта (m. orbicularisoris) во время выдвигания губ вперед резцовая мышца может смещать протез книзу. Волокнасобачьеймышцы(m. caninus) залегают в слизистой оболочке у губно-щечной границы пред- дверия рта, образуя щечные складки (plicabuccalis). Под действием круговой мышцы рта и щечной мыш- цы эти складки натягиваются и также смещают протез книзу, если край его покрывает щечные складки. Щечнаямышца(m. buccinator) прикрепляется к кости широким основанием. Поверхность этой мыш- цы, обращенная в полость рта, покрыта достаточно толстой прослойкой жировой и соединительной ткани, что создает условия для непосредственного наложения края протеза. Данная мышца в силу такого глубоко- го расположения при сокращении не сбрасывает протез. Условия для расположения края протеза на этом участке ухудшаются при чрезмерной атрофии альвеолярного отростка челюсти и покрывающих мышцу мягких тканей. В данном случае край протеза иногда прилежит непосредственно к месту прикрепления щечной мышцы, и тогда сокращения последней ведут к сбрасыванию протеза. Над буграми верхней челюсти в области бугристости помимо m. buccinatorприкрепляются mm. leva-torи tensorvelipalatini. В этой части переходной складки, как и во всех других ее отделах, с вестибулярной стороны мышцы покрыты достаточно большим слоем мягких малоподвижных тканей (жировая клетчатка, рыхлая соединительная ткань).  Непосредственно за бугром верхней челюсти имеется борозда, которая образована с одной стороны названным бугром челюсти, а с дру- гой – выступом крючковидного отростка основной кости (рис. 6.3). Борозда образована сравнительно плотной слизистой оболочкой, под- слизистый слой на этом участке развит слабо.Задней границей борозды служит plicapterygomandibularae, име- ющая точку прикрепления к крючковидному отростку. К нему же при- крепляется и m. tensorvelipalatini. Мягкоенёбо(palatummolle) расположено на плоскости, выгнутой кзади, и имеет два отдела: передний, более горизонтальный, служащий непосредственным продолжением твердого нёба, и задний, который опус- кается вниз и несколько кзади (рис. 6.4) и называется velumpalatinum.   Подвижность мягкого нёба зависит от сокращения нескольких мышц (рис. 6.5).2 3 4 1 2 3 4 Рис.6.3.Сагиттальный разрез беззубой верхней челюсти: 1– альвеолярный отросток; 2– бугор верх- ней челюсти; 3– борозда (место расположе- ния края протеза); 4– крючковидный отрос- ток основной кости 1 2 3 4 5 6 5 9 6 7 Рис.6.4.Твердое и мягкое нёбо: 1– papillaincisiva; 2– raphepalatinae; 3– palatumdurum; 4– palatummolle; 5– arcusglossopalatinus; 6– plicaepalatinaе transversae; 7– papillapalatini; 8 – arcuspharyngopalatinus; 9 – uvulae(palatina) Рис.6.5.Мышцы мягкого нёба (по Г.Ф. Иванову): 1– мышца, натягивающая мягкое нёбо; 2– мышца, поднимающая мяг- кое нёбо; 3– крючки крыловидного отростка; 4– язычно-нёбная мыш- ца; 5– язычок мягкого нёба; 6– глоточно-нёбная мышца Мышца, натягивающая мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), начинается большинством пучков от хряща евстахиевой трубы и, огибая борозду крючковидного отростка, оканчивается большинством пучков в мягком нёбе. Мышца, поднимающая мягкое нёбо (m. levator veli palatini), большинством пучков начинается от нижней поверхности каменистой части височной кости и оканчивается в мягком нёбе, перекрещиваясь с пучками других мышц и соединяясь с пучками одноименной мышцы противоположной стороны. Язычно-нёбная мышца (m. glossopalatinus) начинается на боковом крае языка, залегает в середине передней нёбной дужки и оканчивается в мягком нёбе, вблизи языка. Мышцаязычка(m. uvulae) лежит на задней поверхности язычка и начинается от сухожильного рас- тяжения мышц, стягивающих мягкое нёбо. Глоточно-нёбнаямышца(m. рharyngopalatinus) начинается в задней стенке гортанного отдела глот- ки, закладывается большей частью пучков в задней дужке и оканчивается в мягком нёбе пучками, направляющимися кверху (отчасти медиально). Со стороны полости рта на месте перехода твердого нёба в мягкое мышцы мягкого нёба покрыты зна- чительным слоем ткани, состоящей из слизистого, подслизистого, жирового и железистого слоев (рис. 6.6). По наблюдениям К.А. Городецкого, клапанная зона в области линии А в связи с разной степенью развитости подушки из мягких тканей, покрывающей апоневроз мышц, отличается большой вариабельно- стью. На основании изучения зоны перехода твердого нёба в мягкое К.А. Городецкий делает вывод, что при широкой переходной зоне (6 мм и более) для образования клапана задняя граница протеза может  не доходить до линии А. По мере ее сужения (до 2−3 мм) задний край про- теза должен располагаться на линии А. При атрофичной подушке из мяг- ких тканей, покрывающей апоневроз мышц, активная подвижность мяг- кого нёба начинается тут же, у места прикрепления мышц к твердому нёбу.1 Рис.6.6.Сагиттальный разрез через твердое и мягкое нёбо: 1– альвеолярный отросток; 2– нёбный отросток; 3– слизистая оболочка; 4– желе- зистая ткань; 5– место перехода твердого нёба в мягкое; 6 – мягкое нёбо  Рис.6.7.Клапанная зона в месте перехода твердого нёба в мягкое  Рис.6.8.Выступ по нёбному краю протеза для образования клапана по линии А Поэтому образование клапана путем погружения заднего края протеза в мягкие ткани невозможно. В этом случае в целях образования клапана протез должен переходить линию А до места расположения наиболее податливых тканей (рис. 6.7). Изложенные анатомические особенности строения верхней челюсти и наличие клапанной зоны обусловили разработку вопроса образования клапана по периферии беззубой верхней челюсти. Периферийный клапан занимает значительно бóльшую присасыва- ющую площадь протеза, чем присос, и оказывает меньшее давление на единицу площади слизистой оболочки, входящей в образование клапана, чем присасывающая камера, расположенная в середине протеза или рези- нового присоса. Клапан по периферии верхней челюсти с вестибулярной стороны может быть образован соприкосновением краев протеза и купола переходной складки, а со стороны нёба – за счет погружения края протеза в пассивно-подвижные податливые ткани на месте перехода твердого нёба в мягкое (рис. 6.8). Сочетания адгезии и присасывания достаточно для фиксации протеза на беззубой челюсти. Проверяя присасываемость протеза во время жевания, К.А. Городецкий провел ряд специальных исследований. Путем окраски тканей, принима- ющих участие в образовании клапана, он установил, что во время оттяги- вания протеза последний смещается. При этом в образовании клапана участвует слизистая оболочка альвеолярного отростка (рис. 6.9). Это спо-  Рис.6.9.Сохранение клапанной системы на слизистой оболочке альвеолярного отростка при оттягивании протеза книзу собствует фиксации протеза на челюсти и в тех случаях, когда его клапанный край не упирается в пере- ходную складку слизистой оболочки. Дальнейшие наблюдения за степенью фиксации протеза на беззубой челюсти показали, что она не всегда одинаково эффективна и зависит от ряда дополнительных факторов: индивидуальных особен- ностей строения мягких тканей нёба; строения шва твердого нёба; степени атрофии альвеолярных отрост- ков и тела челюсти.
Твердое нёбо (рис. 6.10) по характеру податливости тканей может быть разделено на две части – переднюю и заднюю. Передняячастьтвердогонёбапростирается приблизительно до второго премоляра. Она покры- та толстой плотной слизистой оболочкой. Податливость слизистой оболочки в этой зоне твердого нёба весьма мала. По обеим сторонам от нёбного шва (raphepalatinae) отходят  неправильной формы нёбные возвышения (rugae palatinae transversae), обильно снабженные нервами.Слизистая оболочка задней части твердого нёба в отличие от оболочки передней части имеет развитый подслизистый слой с большим 3 количеством слизистых нёбных желез (glandulaepalatinae), открываю- щихся на слизистой оболочке нёба небольшими отверстиями. На этих 4участках слизистая оболочка хорошо поддается давлению. Шовтвердогонёба(raphepalatinae) – это место соединения нёб- ных отростков верхней челюсти. Заращение шва твердого нёба наступа- ет после 40−45 лет. При заращении он может образовать незаметный переход одного нёбного отростка в другой. В этом случае при осмотре и пальпации он не ощущается. Шов может быть втянутой формы, и тогда по месту соединения отростков имеется борозда неправильной формы. С возрастом шов твердого нёба часто выступает над уровнем нёб- ных отростков. В отдельных случаях твердое нёбо, перестраиваясь, обра- зует по краю сочленения нёбных отростков костный выступ шириной 1 см и более. Такой костный выступ носит название toruspalatini. Втянутый шов твердого нёба обычно покрыт толстой плотной слизистой оболочкой с хорошо выраженным подслизистым слоем. При Рис.6.10. Зоны податливости слизистой оболочки твердого нёба: 1– шов твердого нёба; 2– альвеолярный отросток; 3– толстый слой мягких тканей; 4– железистая ткань после удаления слизис- того и подслизистого слоев плоском шве слизистая более тонкая и подслизистый слой развит меньше. И, наконец, самую тонкую сли- зистую оболочку с отсутствием подлежащих мягких тканей представляет собой высокий торус. При выраженном торусе устойчивость протеза уменьшается вследствие неравномерного погружения его в ткани протезного ложа. В этих случаях протезы, изготовленные без достаточного учета податливости мягких тканей при давлении, балансируют на торусе и нарушают клапанную систему. Для более равномерного и плотного прилегания протеза к мягким тканям нёба у пациентов с выра- женным торусом последний необходимо изолировать. С этой целью в базисе протеза делают выемку, соответ- ствующую форме и величине торуса. Глубина выемки зависит от степени погружения протеза в хорошо податливые ткани. Это способствует необходимой фиксации протеза на беззубой верхней челюсти. |