вапрапртавпвяапм. НЕЙРОЕНДОКРИННІ СИНДРОМИ В ГІНЕКОЛОГІЇ - КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА. Навчальний посібник для самостійної роботи студентів v vi курсів
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Вірильні синдроми Під вірилізацією розуміють появу у жінок чоловічих вторинних статевих ознак: оволосіння лиця, росту волосся на животі, грудях, зниження тембру голосу, облисіння вискових зон, гіпертрофії клітору; втрату жіночих контурів тіла. Такі симптоми спостерігаються при андрогенсекретуючих пухлинах яєчників і наднирковиків, природженій гіперплазії кори надниркових залоз (природженому адреногенітальному синдромі). Менш виражена вірилізація проявляється гірсутизмом (надмірним оволосінням в андрогенчутливих зонах - на обличчі, нижній половині спини, грудях, сідницях, ареолах, внутрішній поверхні стегон, зовнішніх геніталіях, лобку); появою акне, порушеннями менструального циклу (оліго- і аменорея, дисфункціональні маткові кровотечі), безпліддям при функціональних порушеннях яєчників і наднирковиків. У яєчниках і надниркових залозах у жінок секретується декілька андрогенів: тестостерон, андростендіон, дегідроепіандростерон. Первинними яєчниковими андрогенами є андростендіон і тестостерон, що секретуються стромою і тека-клітинами яєчника. Ретикулярна зона і кора надниркових залоз продукують дегідроепіандростерон (ДЕА) і дегідроепіандростеронсульфат (ДЕАС). Вплив яєчникових і надниркових андрогенів варіює залежно від фази менструального циклу і патологічних станів. У нормі щодня в жіночому організмі продукується близько 250-300 мкг тестостерону (у чоловіків - 6000 мкг/день). Приблизно 50 % тестостерону утворюється внаслідок гландулярної секреції і 50 % - шляхом периферичної конверсії андростендіону. З 3 мг/дл андростендіону половина продукується яєчниками, решта - наднирковими залозами; 14% цієї кількості конвертується в тестостерон в печінці, шкірі, крові, скелетних м'язах під дією 17-кетостероїд-редуктази. Клінічні проявигіперандрогенії у вигляді гірсутизму та інших ма- ніфестацій можуть бути викликані: 1) гіперпродукцією андрогенів або їх попередників; 2) зменшенням рівня тестостеронзв'язуючого глобуліну; 3) збільшенням ферментної активності рецепторів андрогенів в гормонально-залежних тканинах. Діагностика.При загальному обстеженні хворої звертають увагу на ознаки: акантозу (можна запідозрити хворобу полікістозних яєчників); інсулінорезистентність, абдомінальні стрії і ожиріння тулуба зустрічаються при синдромі Іценко-Кушинга; галакторея пов'язана з гіперпролактинемією. Ретельне абдомінальне і гінекологічне дослідження дозволяє виявити об'ємні утворення придатків. Додаткові методи дослідження включають лабораторне визначення рівня ДЕАС або тестостерону в плазмі крові; ультрасонографію, лапароскопію, комп'ютерну томографію або ядерний магнітний резонанс. Ідіоіпатичний гірсутизм може зустрічатись у жінок з нормальними овуляторними менструальними циклами і нормальним сироватковим рівнем андрогенів. Але в периферичних андрогенчутливих тканинах (волосяні цибулини, сальні залози) спостерігається підвищення активності ензиматичної конверсії тестостерону в дегідротестостерон. Сироватковий рівень андростендіолглюкуроніду є підвищеним у 86 % гірсутних жінок з нормальними менструаціями і ступінь підвищення відповідає вираженості гірсутизму. Вірилізація надниркового генезу Природжений адреногенітальний синдром, пубертатний адре- ногенітальний синдром у дорослому віці зустрічається у пацієнток з гірсутизмом у 1,2-20 % випадків і може бути пов'язаний з дефіцитом 21-гідроксилази та інших ферментів. При цих дефіцитах зменшення продукції кортизолу призводить до зростання звільнення АКТГ гіпофізом, стимуляції стероїдогенезу в наднирковиках і гіперпродукції андрогенів. Диференціальний діагноз проводиться з хворобою полікістозних яєчників. Підвищення рівня 17-а-гідро-ксипрогестерону у відповідь на стимуляцію АКТГ дозволяє відрізнити це захворювання від хвороби полікістозних яєчників. Постпубертатний адреногенітальний синдром Проявляється у віці понад 20 років. Ознаки вірилізації виражені помірно (гіпертрихоз, акне), явищ дефемінізації не спостерігається. Порушення функції яєчників проявляються ановуляцією, недостатністю лютеїнової фази циклу (незначне зниження продукції естрадіолу, виражене - прогестерону). Порушення менструального циклу проявляються гіпоменореєю, олігоменореєю, рідко — аменореєю. Спостерігається безпліддя або невиношування вагітності внаслідок гіперандрогенії та недостатності II фази циклу. Диференційний діагноз проводять з полікістозом яєчників. У крові спостерігається підвищення рівня андрогенів надниркового походження, в сечі - їх метаболітів. Після проби з дексаметазоном спостерігається зменшення вмісту ДЕА в крові і 17-КС в сечі. Лікування спрямоване на пригнічення секреції андрогенів шляхом призначення дексометазона (0,25 мг/доб). При нормалізації рівня андрогенів, але збереженні ановуляторних циклів та недостатності лютеїнової фази призначають стимуляцію овуляції кломіфеном (50-100 мг з 5-го по 9-й день циклу). Протягом лікування проводять контроль овуляції за допомогою тестів функціональної діагностики, ультразвукового моніторингу росту фолікула, лапароскопії. Надниркова гіперандрогенія може розвиватись при синдромі Іценко-Кушинга, який розвивається у зв'язку з центральною гіперпродукцією АКТГ або при аденомі гіпофіза (хвороба Кушинга). Інші рідкісні причини включають ектопічну продукцію АКТГ пухлинами легенів, тімуса або підшлункової залози або незалежні від рівня АКТГ випадки аденоми або карциноми надниркових залоз. Гіперандрогенія сприяє підвищенню рівня глюкокортикоїдів, що, в свою чергу, викликає продукцію андрогенів наднирковими залозами. У пацієнток можуть бути ожиріння, порушення менструального циклу, гірсутизм, вірилізація, безпліддя, що потребує диференційної діагностики з хворобою полікістозних яєчників. Для синдрому Кушинга характерні: червоні стрії (смуги розтягнення) на животі, грудях, гіпертензія, м'язова слабкість, остеопороз. Специфічним тестом для цієї патології є підвищення рівня кортизолу в 24-годинній порції сечі або відсутність зменшення рівня кортизолу о 8-й годині після призначення 1 мг дексаметазону о 23-й годині попереднього вечора. Аденома або карцинома надниркових залоз. Вірилізуючі пухлини надниркових залоз у жінок є рідкісними. Діагноз базується на клінічній картині (гірсутизм, аменорея, вірилізація) і підтверджується підвищенням сироваткового рівня ДЕА , ДЕАС і рівня 17-кетостероїдів в сечі. Підтвердження діагнозу пухлини надниркових залоз досягається за допомогою комп'ютерної томографії або ядерного магнітного резонансу. Полікістозні яєчники Полікістозні яєчники (ПКЯ) - патологічні зміни структури і функції яєчників на тлі нейроендокринних порушень, що супроводжуються: гіперандрогенією, порушенням менструального циклу і процесу фолікулогенезу, ановуляцією, гіпертрихозом, ожирінням. Виділяють первинні ПКЯ (хвороба ПКЯ) і вторинні ПКЯ (синдром ПКЯ); супроводжує постпубертатну форму адреногенітального синдрому і гіпоталамічну дисфункцію різного етіопатогенезу). Хвороба ПКЯ (первинні ПКЯ, синдром Штейна-Левенталя). Історії вивчення даної патології більше 100 років. В 1935 році Штейн і Левенталь описали своєрідний симптомокомплекс, який характеризується тріадою: неплідність, гірсутизм, ожиріння при наявності кістозно змінених яєчників. Частота серед гінекологічних захворювань досягає 5%, а серед хворих страждаючих безплідністю і порушеннями циклу до 30-40%. Існують численні класифікації синдрому, але найбільш патогенетично обґрунтованою є класифікація В.М. Серова (1978), який виділяє 3 клінічних різновиди. Перша форма – первинний склерокістоз яєчників, який проявляється гіперменструальним ановуляторним циклом з помірною відносною гіпоестрогенемією, нормальною секрецією 17-КС і 17-ОКС, з помірним гірсутизмом, з проліферацією або дисплазією ендометрія. Друга форма – склерокістоз яєчників супроводжується адреногенітальним синдромом, порушенням менструації по типу опсоменореї або аменореї, без аномальних кровотеч, з вираженим гірсутизмом і елементами вірилізму (збільшення клітора, гіпоплазія матки), гіпоплазією або атрофією ендометрія. Третя форма синдрому пов'язана з нейрообмінними порушеннями гіпоталамо-гіпофізарного ґенезу. Проявляється ожирінням, помірним гірсутизмом, артеріальною гіпертензією, підвищенням функції кори надниркових залоз, порушенням менструальної функції по типу аномальних маткових кровотеч. При цій формі спостерігається збільшення яєчників і матки. В ендометрії – гіперплазія, а в деяких випадках – атипова гіперплазія. Етіологія захворювання до сьогодні до кінця не з'ясована. Патогенез. Цирхоральний ритм виділення люліберину (гонадо- тропного рилізинг-гормону) у медіобазальному гіпоталамусі поруше- ний і викиди характеризуються високою частотою та амплітудою. Змінюється секреція і виділення гонадотропінів гіпофізом - підви- щення рівня ЛГ при зменшенні виділення ФСГ. Дані порушення функціонування гіпоталамуса виникають на тлі спадкоємної схильності в період статевого дозрівання, тобто в період найбільшої нестійкості нейроендокринних органів. У результаті не відбувається зниження чутливості гіпоталамусу до естрогенів яєчника, порушується формування позитивного зворотного зв'язку між естрогенами і гіпо- таламусом, гіпофізом. Овуляторний викид гонадотропінів відсутній, синтез естрогенів знижений, має постійний монотонний характер. Ановуляція приводить до відносного дефіциту прогестерону, змен- шується його інгибуючий вплив на проліферацію ендометрію і зало- зистої тканини молочних залоз. Клітки гранульози численних незрілих фолікулів виробляють інгибін, що знижує вже споконвічно знижений рівень ФСГ. Надлишок ЛГ на тлі недоліку ФСГ запускає процес кістозної атрезії антральних фолікулів яєчників. Утворення ароматаз і ензимів, що перетворює андрогени в естрогени, відбувається під впливом ФСГ у клітках гранульози фолікула, що зріє, і залежить від числа шарів кліток гранульози, тобто від ступеня зрілості фолікула. При недоліку ФСГ (і/чи надлишку ЛГ) процес утворення ароматаз пригнічується і, отже, зменшується синтез естрогенів з андрогенів. Естрогени необхідні для мітотичного розподілу кліток гранульози, що супроводжує ріст фолікула. Формується порочне коло, що перешкоджає нормальному синтезу естрогенів і процесу фолікулогенезу, коли замість домінантного фолікула в яєчниках відбувається процес кістозної атрезії антральних фолікулів. У крові пацієнток із ПКЯ виявлений низький рівень стероїдзв'язуючого глобуліну, що веде до підвищення вмісту біологічно активних естрогенів. Внегонадний синтез естрогенів з андрогенів у жировій тканині має постійний ациклічний характер, що не залежить від рівня гонадотропних гормонів. Виникає ще одне порочне коло, коли естрогени сприяють утворенню адіпоцитів, а жирова тканина є місцем синтезу естрогенів. Гіперестрогенія супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію і тканин інших органів-мішеней. Наслідком гіперандрогенії є порушення менструального циклу по типу олігоменореї і розвиток гіпертрихозу. Таким чином, первинні ПКЯ формуються в пубертатному віці під впливом порушень функціональної активності гіпоталамічних структур, що регулюють пульсуючі виділення люліберину. Ритм виділення і величина викиду люліберину збільшуються, що викликає порушення фолікулогенезу і синтезу стероїдів у яєчниках, визначені зміни обміну речовин. З пубертатного періоду розвивається хронічна ановуляція і характерною відмітною ознакою хвороби ПКЯ є первинна безплідність. Основними клінічними симптомами є збільшення яєчників, первинна безплідність, порушення менструального циклу по типі олігоаменореї (рідше ациклічні кровотечі), підвищення ваги тіла, гіпертрихоз. Початок маніфестації захворювання - пубертатний період. Морфотип завжди жіночий (кардинальна ознака для жінок із ПКЯ) з нерізко вира- женим гіпертрихозом на тлі ожиріння, що має рівномірний, універсаль- ний характер. Молочні залози розвинуті правильно, без ознак гіпоплазії. Збільшення яєчників завжди двостороннє, вони відрізняються щільніс- тю і відсутністю хворобливості при пальпації. Безплідність носить первинний характер і є основною ознакою. Вік настання менархе відповідає загальнопопуляційному, однак менструальний цикл не встановлюється, а розвивається оліго- чи аменорея. До 25 % жінок з первинним ПКЯ мають гіперпластичні процеси в ендометрії (залозисто-кістозна гіперплазія, аденоматозна гіперплазія, аденоматозні поліпи), що обумовлені тривалої монотонною дією естрогенів при зниженій секреції прогестерону і відсутності секреторної трансформації ендометрію Необхідно пам'ятати, що гіперплазія ендометрію може розвиватися і на тлі оліго- і аменореї. Гіперандрогенія не досягає високого рівня при первинних ПКЯ. Це ж стосується і її клінічних проявів: гірсутизму, облисіння, себореї, множинних acne vulgaris. Гіпертрихоз нерізко виражений. Стрижневе волосся розташоване на гомілці, задній поверхні стегон, промежини, рідше білої лінії живота. Оволосіння обличчя звичайно обмежується "вусиками" над верхньою губою. Діагностикапервинних ПКЯ ґрунтується на даних анамнезу (своєчасне менархе в 12-13 років; порушення менструального циклу і гіпертрихоз з менархе; універсальне ожиріння при статурі жіночого типу; первинна безплідність). Діагностика первинних ПКЯ базується на даних ультразвукового дослідження органів малого таза (переважливо інтравагінальне сканування): збільшені розміри яєчників більш 4,0-3,0-3,0 см; множинні кістозно-атрезуючі фолікули діаметром від 5-7 до 10-15 мм; підвищена щільність капсули яєчника і збільшення її товщини. Остаточний діагноз установлюється після лапароскопічного дослі- дження з біопсією тканини яєчника. Типова інтраопераційна картина первинних ПКЯ: згладжена білесувата капсула, по поверхні видні древовидноподібні дрібні судини, збільшення розмірів яєчників до 5-6 см у довжину і 4 см у ширину. Про товщину капсули можна побічно судити по відсутності фолікулярних пензликів, що просвічуються. Гормональні методи дослідження мають допоміжну роль. Для діа- гностики джерела гіперандрогенії використовується дексаметазонова проба з визначенням концентрації тестостерону в крові і 17-КС у сечі до і після прийому дексаметазону. При гіперандрогенії яєчникового генеза концентрація зазначених метаболітів зменшується на 30-40 %, а при виробленні андрогенів у надниркових залозах- на 50-70 %. Диференційну діагностику первинних ПКЯ проводять з постпу- бертатною формою адреногенітального синдрому, нейрообмінно- ендокринним синдромом. При зазначених патологічних станах розвиваються вторинні ПКЯ, що на початкових стадіях розвитку мають деякі морфологічні особливості, а в кінцевих стадіях практично не відрізняються макроскопі-чно від первинного ПКЯ. При постпубертатній формі адреногенітального синдрому порушення стероїдогенезу в результаті дефіциту ферменту надниркових залоз С21-гідроксилази з'являються тільки після періоду статевого дозрівання. У результаті підвищується синтез андрогенів у надниркових залозах з порушенням процесу фолікулогенезу і синтезу естрогенів у яєчниках. У наступному збільшується синтез андрогенів і в яєчниках. Відбувається процес кістозної атрезії фолікулів, але при цьому порушення секреції ФСГ і ЛГ не настільки виражено як при первинному ПКЯ. Результатом цього може бути періодичне дозрівання фолікула, овуляція і настання вагітності. Морфотип жінки з постпубертатною формою адреногенітального синдрому характеризується нерізко вираженими рисами вірилізації зі збільшенням ширини плечей і незначним звуженням таза, так званий "спортивний" тип статури. Ожиріння відсутнє, а отже внегонадний синтез андрогенів не збільшений. Молочні залози гіпопластичні. Яєчники збільшені, але менше ніж при первинному ПКЯ, іноді асиме- трично. Оволосіння носить надлишковий характер і виражено більш інтенсивно. Гіпертрихоз поширюється на внутрішню поверхню стегон, промежину, низ живота; на обличчі з'являються стрижневе волосся на верхній губі, особливо на щоках і на підборідді. Вагітність настає рідко і найчастіше закінчується мимовільним абортом у 1-му триместрі. За результатами дексаметазонової проби відзначається значне зниження рівня андрогенів після її закінчення (до 50-75 %). Розвиток вторинних ПКЯ центрального генеза позв'язують з ней- рообмінно-ендокринним синдромом, що виникає після ускладнень вагітності і пологів, інфекцій, інтоксикацій, стресів, травм головного мозку. Відбувається порушення функціональних структур гіпоталаму- са, наслідком якого є хронічна ановуляція з формуванням морфологі- чних і гормональних порушень яєчників, характерних для ПКЯ. Опор- ними пунктами діагнозу є типовий анамнез - порушення мен- струального циклу, ожиріння, безплідність, що виникає після пологів, абортів, інфекцій, інтоксикації, стресових ситуацій. Діагностичне значення має специфічний характер ожиріння (так називаний гіпоталамічний) з переважним відкладенням жиру на плечовому поясі, нижній половині живота, зі смугами розтягання на шкірі і посиленій пігментації в області складок шкіри. Для нейрообмінно-ендокринного синдрому характерна наявність гіпоталамічних вегетативних кризів. Безплідність найчастіше вторинна. Гіпертрихоз виникає одночасно з ожирінням і прогресує одночасно з ним. Розміри яєчників і їхня гістологічна структура чітко корелюють із тривалістю захворювання і у стадії маніфестації практично аналогічні структурі яєчників при первинних ПКЯ. Лікування первинних ПКЯ підбирається індивідуально і спрямоване на відновлення фертильності і профілактику гіперпластичних процесів ендометрію, у тому числі і рака ендометріію. У лікуванні безплідності основна позначка - індукція овуляції, що досягається різними методами (консервативними і оперативними). З медикаментозних методів стимуляції найбільш широке поширення одержали призначення кломіфену, починаючи з дози 50 мг/добу щодня в ранню пролиферативну фазу з підтримкою лютеїнової фази хоріонічним гонадотропіном чи гестагенами. Визначене місце займає стимуляція овуляції пергоналом, а також застосування люліберину в пульсуючому цирхоральному режимі - 1 раз у час. Оперативне ендоскопічне лікування (клиноподібна резекція 2/3 яєчників, термо- і електрокаутерізація, лазеропунктура) застосовується як для лікування безплідності, так і при неефективності консервативних методів корекції гіперпластичних процесів ендометрію: безуспішні спроби медикаментозної індукції овуляції протягом півроку; рецидивуюча залозисто-кістозна гіперплазія; наявність аденоматозних змін у ендометрії; тривалість безплідності більш 5 років. Розширення показань до операції необхідно жінкам, які вперше звернулися до лікаря у віці старше 30 років. Відновлення овуляторних циклів після оперативного лікування - процес тимчасовий, з максимумом до 6-9 місяців після операції і поступовим зниження ефекту на кінець першого року з наступним розвитком стійкої ановуляції. Пацієнтки після оперативного лікування залишаються під диспан- серним наглядом. Жінкам, оперованим онкологічними показниками, необхідне лікування синтетичними прогестинами чи чистими гестаге- нами протягом 6 міс. з контрольним інтравагінальним ультразвуковим скануванням і біопсією ендометрія через 6 міс. Аналогічна терапія показана для профілактики гіперпластичних процесів ендометрія. Дуже ефективне застосування препаратів, що володіють антиандро- генною активністю, наприклад, ципротерона ацетат ("Діане-35" за контрацептивною схемою як монотерапія, так і в сполученні з андро- куром по 50-100 мг/добу з 1-го по 10 день циклу після прийому їжі). Прогноз для життя у пацієнток з первинним ПКЯ сприятливий при адекватній терапії, разом з цим вони повинні бути включені в групу ризику розвитку злоякісних процесів ендометрія, яєчників, молочних залоз. |