вапрапртавпвяапм. НЕЙРОЕНДОКРИННІ СИНДРОМИ В ГІНЕКОЛОГІЇ - КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА. Навчальний посібник для самостійної роботи студентів v vi курсів
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства та гінекології С.П.Онопченко НЕЙРОЕНДОКРИННІ СИНДРОМИ В ГІНЕКОЛОГІЇ: КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ Навчальний посібник для самостійної роботи студентівV-VIкурсів медичного факультету та лікарів-інтернів акушерів-гінекологів Запоріжжя 2014 Затверджено на засіданні Центральної методичної Ради ЗДМУ Протокол № 3 від 13.02.2014р. Автор: С.П.Онопченко – асистент кафедри акушерства та гінекології Запорізького державного медичного університету. Рецензенти: Г.І.Резніченко - професор кафедри акушерства та гінекології Державного закладу «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України» доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України; Д.Є.Барковський –доцент кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини факультету післядипломної освіти ЗДМУ, доктор медичних наук, доцент. Онопченко С.П. Нейроендокринні синдроми в гінекології: клініка, діагностика та лікування: навчальний посібник для самостійної роботи роботи студентів V-VI курсів медичного факультету та лікарів-інтернів акушерів-гінекологів, ендокринологів, невропатологів /С.П.Онопченко.-Запоріжжя: ЗДМУ, 2014.- 80 с. Підручник з гінекології, яким можуть користуватись як студенти старших курсів, так і лікарі-інтерни для поглиблення знань з теми відповідно до навчального плана та відведених годин. Самостійна робота над посібником дозволить краще орієнтуватись у різноманітті ендокринної патології. На це спрямовані матеріали, які викладені в навчальному посібнику. Посібник може бути корисним і для практичних лікарів акушерів-гінекологів. ЗМІСТ Стор. Список скорочень-------------------------------------------------------------------- 4 Вступ------------------------------------------------------------------------------------ 5 Нейрообмінно-ендокринний синдром--------------------------------------- 6-14 Післяпологовий гіпопітуітаризм (синдром Шихана)--------------------14-18 Передменструальний синдром------------------------------------------------19-35 Клімактеричний синдром------------------------------------------------------35-46 Посткастраційний синдром----------------------------------------------------46-49 Вірільний синдром--------------------------------------------------------------49-51 Вірілізація надниркового ґенезу----------------------------------------------51-53 Постпубертатний адреногенітальний синдром----------------------------52-53 Аденома або карцинома надниркових залаз-----------------------------------53 Полікістоз яєчників (синдром Штейна-Левенталя)----------------------53-61 Андрогенсекретуючі пухлини яєчників------------------------------------61-62 Остепороз-------------------------------------------------------------------------62-64 Синдром аменореї-лактореї (синдром Кіарі-Фроммеля)----------------65-66 Синдром Форбса-Олбрайта (синдром Арагона-Дель Кастильо)---------- 67 Матеріали для самостійного контролю-------------------------------------68-69 контрольні запитання--------------------------------------------------------69 ситуаційні задачі----------------------------------------------------------69-71 тестові завдання-----------------------------------------------------------71-75 Бібліографія------------------------------------------------------------------------- 76 Список скорочень НЕС - нейроендокринний синдром НЕОС - нейрообмінно-ендокринний синдром ЕЕГ - електроенцефалографія АКТГ – адренокортикотропний гормон ЛГ – лютеїнізуючий гормон ФСГ – фолікулостимулюючий гормон 17-КС – 17-кетостероїди 17-окс – 17- оксікетостероїди СТГ – соматотропний гормон ТТГ – тіреотропний гормон ПМС – предменструальний синдром МЦ – менструальний цикл ДЕА – дегідроепіандростерон ДЕА-С – дегідроепіандростерон-сульфат ЕКГ – електрокардіографія МРТ- магнітно резонансна томографія ІМТ – індекс маси тіла ВНС – вегетативна нервова система КС – клімактеричний синдром ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже низької щільності ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності МЩКТ – мінеральна щільність кісткової тканини ЦНС – центральна нервова система ЗГТ – замісна гормональна терапія УЗД – ультразвукове дослідження ПКС – посткастраційний синдром ПКЯ – полікістозні яєчники КОК – комбіновані оральні контрацептиви Вступ За останні роки проблема нейроендокринної патології набула особе значення. Це в першу чергу пов'язано з тим, що ожиріння, а також діабет ІІ типу набуває масовий характер. Науковими роботами останніх років було доведено вплив метаболічних порушень на серцево-судинну систему у зростанні частоти інфарктів, інсультів при ожирінні, а також розвиток інсулінорезістентності та цукрового діабету на тлі достатньої виробки інсуліна підшлунковою залозою (інсуліннезалежний цукровий діабет). На тлі післяпологових нейроендокринних синдромів (НЕС) розвивається полікістоз яєчників, який проходить певні стадії – гіперкератоза та текоматоза. У деяких випадках може розвинуться текома яєчників. На фоні розвитку полікістоза яєчників визначаються зміни менструального циклу: від недостатності ІІ-ї фази цикла до ановуляції, аномальних кровотеч, аменореї або олігоменореї та безпліддя. Діагностика та лікування хворих з ендокринною патологією досить складна через різноманітність причин, локалізації патологічного процесу, клінічних проявів синдромів, що виявляються в порушенні менструальної, репродуктивної функції. Нейроендокринні гінекологічні синдроми мають спільний патогенез – порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи як важливого ланцюга в регуляції специфічних функцій організму. Нейрообмінно-ендокринний синдром Нейрообмінно-ендокринний синдром (НОЕС) - поліетіологічний синдромокомплекс, який характеризується порушенням регуляторних механізмів гіпоталамо-гіпофізарної системи і наступним виникненням патології обміну речовин, менструальної і дітородної функцій організму жінки. Біля ⅓ всіх пацієнток з НОЕС складають хворі на порушення менструальної функції і генеративної функції на тлі надлишкової ваги. В залежності від основних етіологічних факторів розрізняють: 1)НОЕС, позв'язаний з наявністю в анамнезі вагітності чи пологів; 2) НОЕС, непов'язаний з вагітністю. Виникнення 1-ї форми найчастіше відбувається протягом року після вагітності, що завершилася абортом чи пологами, які супроводжувалися тавими ускладненнями, як: гестозом, кровотечею, оперативним родорозродженням, та ін. Ознаки 2-ї форми НОЕС з'являються під впливом гострих або хронічних стресових впливів на тлі тривалого, іноді латентного, перебігу екстрагенітальних захворювань; в період перебудови функціональних систем організму жінки (початок статевого розвитку або статевого життя); після перенесених інфекційних захворювань і інтоксикацій, особливо із залученням структур головного мозку; спадкової схильності до ендокринної патології (ожиріння, цукровий діабет, гіпертензія та інші); вага тіла при народженні менше 2700 г чи більше 4000 г. Ця патологія була відома як гіпоталамічний синдром, діенцефальний синдром пубертатного періоду. В залежності від етіологічних факторів та часу їх впливу на гіпоталамо-гіпофізарну систему виділяють пубертатну, постпубертатну та постгестаційну форми НОЕС. В основі патогенезу НОЕС лежать порушення функціонування гіпоталамуса з наступною патологічною регуляцією гіпофіза, надниркових залоз і яєчників під впливом зазначених вище факторів. У гіпоталамусі відбувається порушення регулюючих механізмів, в основі якого лежить патологія гіпофізотропних рилізинг-гормонів і нейротрансмітерів, яка пов'язана з порушенням їхнього синтезу або деградації, а також зміною рецепторного апарату гіпоталамічних структур зі зміною кількості рецепторів і/чи їхньої чутливості до регуляторних агентів. Гормональний профіль при НОЕС вказує на збільшення рівня АКТГ, ЛГ, пролактину, кортизолу, тестостерону, інсуліну, 11-оксікортикостероїдів; на незначне зниження концентрації естрадіолу при значному зменшенні рівня прогестерону; на коливання рівня екскреції 17-КС, ФСГ і СТГ - у межах вікової норми. Перебудова обміну речовин супроводжується порушенням вуглеводного і ліпідного обміну: гіперглікемією або зниженням толерантності до глюкози; гіперхолестеринемією, гіпертригліцеридемією, дисліпопротеїдемією з підвищенням змісту ЛПНЩ (ліпопротеїдів низької щільності) і ЛПДНЩ (ліпопротеїдів дуже низької щільності), збільшенням коефіцієнту атерогенності. Клініка НОЕС включає ряд синдромів з різним ступенем виразності і частотою виникнення: ожиріння, симптоми ураження діенцефальних (гіпоталамічних) структур, ознаки гіперандрогенії, порушення менструальної і дітородної функцій, доброякісні зміни молочних залоз, розвиток і прогресування екстрагенітальних захворювань. Розвиток ожиріння супроводжується зміною морфотипу жінки і відповідає кушингоїдному розподілу жирової тканини зі змінами шкіри (так званий гіпоталамічний тип ожиріння): прогресуючий характер ожиріння з вагозрістовим індексом вище 30, збільшенням окружності грудної клітки, міжроженого і міжакроміального розмірів при зменшенні довжини ніг; відкладення жирової тканини переважно в області плечового поясу з наявністю клімактеричного горбика, внизу живота і стегон. а кінцівки при цьому залишаються відносно худими; виникненням на шкірі цих відділів тулуба смуг розтягання з варіабельныстю кольору від блідої до яскраво-рожевої; в області промежини і внутрішньої поверхні стегон наявність ділянок гіперпігментації. Ознаки гіперандрогенії доповнюють характерний зовнішній вигляд хворих НОЕС. Зокрема, помірний гіпертріхоз по білій лінії живота і внутрішньої поверхні стегон при наявності одиничного стрижневого волосся на обличчі; жирна себорея і acne vulgaris на шкірі обличчя, спини, груді. У клініці НОЕС можуть домінувати симптоми поразки гіпоталамуса, відомі своїм поліморфізмом і різним характером перебігу, аж до діенцефальних кризів. Виділяють нейровегетативний, судинний і психічний компоненти поразки гіпоталамічних структур, найбільш частими проявами яких є: поліфагія аж до розвитку булімії; головний біль, швидка стомлюваність, полідипсія, запаморочення, депресивні стани, транзиторна гіпертензія; гіпертермія; розлади сну по типу безсоння; зниження пам'яті; пастозність на нижніх і верхніх кінцівках. Порушення менструальної і дітородної функцій при НОЕС взає мозалежні і виражаються скаргами хворих на безплідність і порушення менструального циклу по типу оліго-, гіпо- чи опсоменореї. Рідше спостерігається аменорея та ациклічні маткові кровотечі. Дисфункція гіпоталамо-гіпофізарної системи приводить до порушення процесів фолікулогенезу, що проявляється множинною кістозною атрезією фолікулів, ановуляциєю, недостатністю лютеїнової фази, розвитком проліферативних і гіперпластичних процесів ендометрію різного ступеня виразності. Дисбаланс гормонального профілю хворих НОЕС з помірковано вираженим підвищенням концентраціїпролактину приводить до доброякісних змін тканини молочних залоз по типу дифузійної і/чи осередкової форм мастопатії. Найбільш розповсюдженими екстрагенітальними захворюваннями у пацієнток з НОЕС є: транзиторна гіпертензія, цукровий діабет (субклінічна і клінічна форми), захворювання жовчевихідних шляхів, захворювання шкіри (нейродерміт, псоріаз, грибкові поразки), обмінний поліартрит. На тлі порушень вуглеводного і ліпідного обміну починається ранній розвиток атеросклерозу і процесів передчасного старіння. Серед гінекологічної патології у жінок з НОЕС найчастіше діагностували: патологію шийки матки, хронічний сальпінгоофорит, міому матки. У діагностиціНОЕС має значення: типовий анамнез, скарги хворої, особливості перебігу захворювання, дані фізікального обстеження (починаючи з огляду пацієнтки і констатації її морфотипу), характеру ожиріння, змін шкіри і т.ін.). Гормональне дослідженнявключає: визначення концентрації АКТГ, ЛГ, ФСГ, співвідношення ЛГ/ФСГ (збільшення за рахунок росту ЛГ), пролактину, кортизолу, тестостерону, естрогенів, прогестерону, 17-КС у сечі, 11-ОКС у крові. Визначення характеру гормонального дисбалансу не має вирішального значення в постановці діагнозу, тому що ендокринні порушення при НОЕС полігландулярні і часто зустрічаються при інших ендокринних захворюваннях. Ці ж чинникі лежать в основі недоцільності використання в диференційній діагностиці функціональних проб. Біохімічне обстеження повинно обов'язково включати: визначення глюкози крові натще і тесту толерантності до глюкози з навантаженням глюкозою 1 r/кг маси тіла; дослідження ліпідного обміну (фракції ліпопротеїдів, загальний холестерин, тригліцериди) з розрахунком коефіцієнту атерогенності. Додаткові методи діагностики численні і виконуються послідовно відповідно до логіки діагностичного пошуку для виключення ендокринної та онкологічної патології. При ультразвуковому дослідженні матки і яєчників проводиться морфометрія та аналіз структури (наявність дрібнокістозної зміни і/чи домінуючого фолікула, стовщеної підвищеної щільності капсули яєчника). Рентгенографія черепа і турецького сідла необхідна для оцінки ложа гіпофіза з виміром його розмірів, діагностикою ознак внутрічерепного тиску і гіперостозу. Найбільш частими патологічними краніографічними ознаками малюнка, внутрішній гіперостоз лобової і потиличної кісток, гіперпнеє: посилення пальцевих натиснень і посилення судинного вматизація порожнин черепа (лобових, основних синусів, сосцевидних осередків скроневої кістки), мале турецьке сідло. При електроенцефалографії (ЕЕГ) з функціональними навантаженнями (світлові та звукові подразники, дозована гіпервентиляція) виявляються функціональні порушення діенцефальної області у вигляді частої активності альфа-ритму, реєстрації в лобово-височно-тім'яних відведеннях тета-ритму. Виразність змін ЕЕГ знаходиться в прямій корелятивній залежності від давнини і ступеня тяжкості захворювання. Інвазивні методики включають: проведення біопсії ендометрію (навіть на тлі аменореї), переважно під контролем гістероскопії; гістеросальпінгографії з метою діагностики трубної безплідності; лапароскопії з хромосальпінгоскопією. При лапароскопії визначають розміри яєчника, його структуру, консистенцію, проводять біопсію для гістологічного дослідження. Розрізняють два типи макроскопічних змін у яєчниках при НОЕС. При першому типі яєчники звичайних розмірів і консистенції, білочна оболонка нормальної товщини при згладженій поверхні, що свідчить про відсутність овуляції, утворення жовтих тіл, судинний малюнок виражений слабко. При другому типі - збільшені яєчники (4,0-3,5-4,5 см) із гладкою поверхнею, стовщеною блідо- мармуровою капсулою, через яку просвічують множинні дрібні блакитнуваті пензлики діаметром 2-15 мм. Зміни в яєчниках корелюють із тривалістю захворювання і виразністю гормонально- метаболічних розладів. 5. Обов'язковим є огляд терапевта з метою уточнення стадії і ступеня тяжкості екстрагенітальних захворювань з наступною консультацією ендокринолога та окуліста. В основі диференційної діагностикиНОЕС із хворобою Іценко- Кушинга покладене значне підвищення змісту кортизолу та АКТГ у крові при відсутності нормального добового ритму секреції цих гормонів, підвищений рівень 11-ОКС у крові та 17-КС у сечі, позитивна дексаметазонова проба. При синдромі Іщенко-Кушинга спостерігаються аналогічні зміни гормонального профілю при негативній дек- саметазоновій пробі в сполученні з вираженою гіпертензією, цукровим діабетом, остеопорозом, м'язовою слабістю та атрофією м'язів ніг, вірильним синдромом. Доцільна участь ендокринолога в проведенні диференційної діагностики. Диференційний симптом первинного ПКЯ - первинна безплідність. При НОЕС, зв'язаному з вагітністю, безплідність вторинна. Вторинні ПКЯ при гіпоталамічних функціональних порушеннях свідчать про те, що функціональні порушення (аналогічні НОЕС) є першим етапом у розвитку морфологічних змін яєчників. Для конституціонального ожиріння характерне перевищення ваги тіла з дитинства, універсальний характер ожиріння, відсутність гіпертрихозу, збережена репродуктивна функція при незначних порушеннях менструального циклу по типу олігоменореї. ЛікуванняНОЕС повинне бути комплексним, спрямованим на розрив патологічної регуляції гіпофізарно-наднирково-яєчникових структур і нормалізацію обміну речовин. Немедикаментозна терапія включає: психотерапію, дієтотерапію, лікувальну фізкультуру. Переконання пацієнтки в необхідності тривалого і послідовного лікування шляхом корекції ваги тіла раціональним і збалансованим харчуванням з обмеженням калорійності їжі та обсягу споживаної рідини, виконанням дозованих фізичних вправ - основа лікування НОЕС. Медикаментозне лікування доповнює, потенціює немедикаментозну терапію і зменшує ступінь виразності патологічних реакцій обміну речовин, що розвиваються в процесі зниження ваги тіла. Одночасно з дієтою призначають верошпірон (0,025 г 3-4 рази на добу перорально протягом 2 міс), адебіт (100-150 мг/добу перорально при порушенні толерантності до глюкози чи при клінічній формі цукрового діабету), адіпозін (50 ОД внутришньом'язово 1 раз на добу протягом20 днів при неефективності терапії адебітом). Для впливу на обмін нейромедіаторів використовують в залежності від змін гормонального профілю бромокриптин (парлодел) з індивідуальним і поступовим підбором дози протягом 6-9 міс. (добова доза не перевищує 7,5 мг); достинекс (каберголин) 0,5 мг 1-2 рази на тиждень перорально під контролем рівня пролактину; при перевазі симптомів гіперкортицизму - хлоракон (0,5 г 4 рази на добу перорально протягом 2-3 місяців), дифенін (по 1 таблетці 3 рази на добу перорально протягом 2-3 міс). Для лікування гіперпластичних процесів ендометрію частіше використовуються чисті гестагени, доза і тривалість терапії залежить від типу патології ендометрію. Стимуляція овуляції проводиться кломіфеном за стандартною схемою, гонадотропінами (пергонал, хоріонічним гонадотропіном). При відсутності ефекту від медикаментозної стимуляції, при наявності вторинних полікістозних яєчників і ановуляторного менструального циклу протягом 6-9 міс. після зменшення маси тіла і ліквідації обмінних порушень, а також при рецидивуючій або атиповій гіперплазії ендометрію жінкам з НОЕС показане хірургічне лікування (лапароскопічна клиноподібна резекція чи термокаутерізація яєчників). Прогноз для життя у пацієнток з НОЕС сприятливий при адекватній терапії, разом з цим вони повинні бути включені в групу ризику розвитку злоякісних процесів ендометрію, яєчників, молочних залоз. Післяпологовий гіпопітуітаризм (синдром Шихана) Післяпологовий гіпопітуітаризм (синдром Шихана) (ПГ) - нейроендокринний синдром, що супроводжується гормональною недостатністю гіпофіза і виникає після патологічного перебігу вагітності і пологів. Він був описаний в 1939 році Шиханом (Шиеном) після масивної крововтрати в пологах. Серед етіопатогенетичних факторів основне місце займають аборти і пологи, що ускладнилися масивною кровотечею (800-1000 мл), сепсисом, тромбоемболією, важкими формами пізнього гестозу, хронічною формою ДВЗ-синдрому. Повторні і часті (з інтервалом менше 2 років) вагітності і пологи, як фактори функціональної напруги гіпофіза, також можуть сприяти розвитку гіпопітуїтаризму. Важливу роль в патогенезі відіграє не тільки об'єм крововтрати а не проведені своєчасно адекватні реанімаційні заходиз відновленням ОЦК та водно-електролитного балансу. Під впливом зазначених факторів відбувається порушення мікроциркуляції в аденогіпофізі у вигляді окклюзивного спазму артеріол у місці входження їх у передню частку. Тривалість ішемії до 2-3 годин приводить до некрозу гіпофіза, наступної атрофії і склерозу. Поновлення кровотоку через судини лійки не відновлює циркуляцію через потерпілі від ішемії портальні судини. ДВС-синдром часто приводить до тромбозу пасивно розтягнутих судин гіпофіза (під час вагітності вага передньої частки збільшується в 2 рази) і до некрозу переважно центральної частки гіпофіза, подальшим утворенням рубця з кальцифікатами. Наслідком органічної поразки аденогіпофіза є зменшення чи пригнічення продукції аденогіпофізарних тропних гормонів. В результаті настає вторинна гіпофункція надниркових, щитовидної і полової залоз. Украй рідко при залученні в процес задньої частки і/чи ніжки гіпофіза відбувається зниження рівня вазопрессину з розвитком нецукрового діабету. Гноблення білкового синтезу під впливом низької концентрації СТГ приводить до прогресуючої атрофії гладкої і кістякової мускулатури, внутрішніх органів (спланхномікрія). У залежності від локалізації, просторості та інтенсивності дестру- ктивного процесу в гіпофізі можливо рівномірне, повне (пангіпопітуїтаризм) чи часткове (збереження продукції одного чи декількох гормонів) зниження гормоноутворення в гіпофізі. Відповідно до цього будуть варіювати ступінь тяжкості захворювання (від легкого до тяжкого) і клінічні симптоматика, що складається зі специфічних симптомів гормональної недостатності (тіреотропної, гонадотропної, адренокортикотропної) і поліморфних нейровегетативних проявів. Клініка.Зменшення продукції тіреотропного гормону веде до розвитку гіпотіреозу. Виникає сонливість, мерзлякуватість, млявість, адінамія, знижується розумова і фізична активність. На тлі метаболічних процесів у міокарді спостерігається брадикардія, глухість тонів серця, артеріальна гіпотонія. Розвивається атонія шлунково-кишкового тракту і обстипація. На ранніх стадіях хвороби при перевазі симптомів гіпотіреозу і гіпогонадизму великої втрати ваги тіла, як правило, не буває через затримку рідини в організмі. Обличчя стає одутлим, язик товщає, на його бічних поверхнях утворюються вм'ятини від зубів. Можлива хрипливість і зниження голосу (набряк голосових зв'язок), мова уповільнена, дізартрична. Порушення гонадотропної регуляції полових залоз викликає втрату лібідо, випадання волосся на лобку та у пахвових западинах, порушення менструального циклу (оліго- і аменорею, ановуляторну безплідність), атрофію зовнішніх і внутрішніх статевих органів, зменшення обсягу молочних залоз, депігментацію ареоли сосків. При розвитку захворювання після пологів лактація відсутня, а менструації не відновлюються. Гіпокортицизм збільшує загальну слабість, адінамію, гіпотонію з виникненням непритомності. Виникає гіпоглікемія і відносний гіперінсулінізм у зв'язку зі зменшенням рівня центральних контрінсулярних гормонів (АКТГ, СТГ) і глюкокортикоїдів. Гіпокортицизм викликає атрофію слизової оболонки шлунково-кишкового тракту зі зменшенням шлунково-кишкової і панкреатичної секреції. Клінічним проявом цих процесів є важкі диспептичні розлади: зниження апетиту, аж до анорексії; нудота і блювота після прийому їжі чи незалежно від неї; абдомінальні болі в результаті спазму гладкої мускулатури кишечнику. Гіпоталамічний компонент у клінічній симптоматиці представлений порушенням терморегуляції, частіше з гіпотермією; вегетативними кризами з гіпоглікемією, остудою; тетанічним синдромом і поліурією. Нерідко мають місце прояви вторинного порушення обміну кальцію з остеопорозом, поразкою периферичної нервової системи з больовим синдромом і поліневритами. Психічні порушення при синдромі Шихана різноманітні: від зниження емоційної активності, байдужості до навколишнього й інших проявів депресивних станів до шизофреноподібного галюцинаторно- параноїдального психозу. У діагностицісиндрому Шихана провідне значення мають дані анамнезу в сполученні із симптомами гіпоталамо-гіпофізарної недостатності. Зв'язок з патологічними пологами і/чи абортами, відсутність лактації після пологів, тривале зниження працездатності, порушення менструальної функції можуть свідчити на користь синдрому Шихана. Змінюється і ряд лабораторних показників: виникає гіпохромна і нормохромна анемія з лейкопенією, еозінофіліею, лімфоцитозом; знижується питома вага сечі, рівень глюкози, кортикостероїдів, естрогенів і аденогіпофізарних гормонів (АКТГ, ТТГ, СТГ, ЛГ і ФСГ). Диференційний діагнознеобхідно проводити зі злоякісними утвореннями, туберкульозом, ентероколітами, спру і спруподібними синдромами, порфірією, захворюваннями крові, інсуліномою, хворобою Аддісона, пухлиною гіпофіза, первинним гіпотіреозом, периферичною поліендокринною недостатністю (синдром Шмідта, що характеризується первинною аутоімунною поразкою надниркових та щитовидної залоз, гонад), психогенною анорексією (особливо у молодих дівчат). Лікуваннясиндрому Шихана проводиться разом з ендокринологом; спрямовано на відшкодування гормональної недостатності і повинне бути завзятим, систематичним, довічним. Замісна гормональна терапія починається з препаратів кори надниркових, статевих і, в останню чергу, тіреоїдних гормонів. Застосування тропних гормонів гіпофіза обмежено швидким розвитком рефрактерності в зв'язку з підвищеним утворенням до них антитіл. Корекція гіпокортицизму здійснюється пероральним прийомом гідрокортизону (50-200 мг/добу), з наступним переходом на преднізолон (5-15 мг/добу) чи кортизон (25-75 мг/добу) і АКТГ короткої чи пролонгованої дії (синактен-депо по 100 од. 1-3 рази на тиждень). Недостатність статевих залоз компенсується циклічною терапією естрогенами і гестагенами з додаванням гонадотропінів (фолікулостимулючий менопаузальний гонадотропін - 300-400 од/добу через день у перші 2 тижні циклу, хоріонічний гонадотропін - 1000-1500 од щодня в другу фазу циклу). При синдромі Шихана у жінок до 40 років, особливо при тривалому перебігу, використовують комбіновані оральні контрацептиви (нон-овлон, рігевідон, тріквілар та ін.) і препарати замісної гормональної терапії (циклопрогінова, клімонорм, дівіна т. ін.) Крім специфічного впливу на статевий апарат, відповідні гормони мають позитивний трофічний і анаболічний ефекти. Після 40 років доцільне застосування анаболічних стероїдів і андрогенів: метілтестостерон (5 мг/добу протягом 2-3 міс), ретаболіл (1 мл внутрішньом'язово 1 раз у 3 тижні), метандростенолон (20 мг/добу). Тіреоїдна недостатність усувається тіреоїдними гормонами, що вводяться одночасно з кортикостероїдами, оскільки посилення обмінних процесів збільшує гіпокортицизм. Лікування проводять синтетичними комбінованими препаратами, що містять тіроксин і трійодтіронин (тіреокомб, тіреотом), із щоденним повільним підвищенням дози в зв'язку з підвищеною чутливістю до них міокарда. У комплексі терапії обов'язковим повинне бути повноцінне, збалансоване, багате білком харчування; застосування вітамінотерапії, препаратів заліза під контролем аналізу крові. Лікування хворих з важкою формою синдрому Шихана проводиться тільки в умовах ендокринологічного стаціонару. Прогнозвідносно сприятливий і залежить від тяжкості синдрому. Працездатність хворих, як правило, знижена. Профілактикою захворювання є розумна тактика нагляду вагітних з гестозами, їх адекватна і своєчасна терапія; дбайливе родорозродження з профілактикою кровотечі, адекватні реанімаційні заходи при кровотечах під час пологів, після абортів і при септичному шоку. Передменструальний синдром Передменструальний синдром (ПМС) - складний симптомокомлекс нервово-психічних, вегетосудинних і обмінно-ендокринних порушень, що виникає в передменструальні дні і припиняється з початком менструальної кровотечі. Симптоми даного синдрому з'являються за 2-14 днів до менструації та зникають одразу на початку або в перші її дні. Зустрічається у 25-30% здорових жінок в легкій формі та до 50% при наявності супутньої соматичної патології. Початком вивчення особливостей передменструального синдрому вважають ідеї великого Галена (130-200 рр.н.е.),, який припустив існування зв'язку хворобливого стану жінок напередодні циклічних кровотеч з фазами Луни. Передментсруальний синдром вперше був описаний у 1931 році А.Frank, який вперше систематизував сформулював та пояснив деякі з причин циклічно обумовлених фізичних та психічних порушень. За останні десятиріччя минулого сторіччя завдяки спільній роботі фахівців різних напрямків медицини учення про ПМС набуло наукової глибини та масштабності, а також практичний досвід в лікуванні. В сучасному світі ПМС, поряд з атеросклерозом, хворобою Альцгеймера, ожирінням, синдромом хронічної втомлюваності, розглядається як хвороба цивілізації, яка переважно вражає мешканець мегаполісів, особливо представниць інтелектуальної праці, і в меншої ступені жінок, які мають відношення до фізичного навантаження. На підставі аналіза сучасної літератури, можна виділити наступні фактори ризику розвитку ПМС: європеїдна раса; мешканки великих промислових та адміністративний центрів; занаття інтелектуальною працею; пізній репродуктивний вік; наявність проявів ПМС у родичів першої генерації часті стресові ситуації; часті вагітності або їх відсутністі; викидні та/або штучні аборти в анамнезі; токсикоз вагітних та/або післяпологова депресія в анамнезі; запальні захворювання статевих органів або гінекологічні операції в анамнезі; черепно-мозкові пошкодження в анамнезі; нейроендокринні захворювання; недостатня фізична активність; незбалансоване харчування; перенавантаження на роботі при відсутності раціонального режиму праці та відпочинку. Більш 150 різних синдромів було описано як передменструальні, проте найбільш характерними симптомами є: - психічні (часта зміна настрою, напруженість, занепокоєння, депресія, агресивність, стомлюваність, утрата концентрації уваги, погана координація, суїцидальні думки, безсоння, летаргія, спрага, бажання солодкої чи солоної їжі, зміна апетиту аж до булімії і анорексії; зміни лібідо); - соматичні (здуття живота, особливо в абдомінальній області; відчуття збільшення ваги тіла, набрякання і хворобливість молочних залоз, набряки кінцівок; головний біль, часто по типу мігренозної; біль в області тазу, суглобах, спині; ослаблення м'язової сили; болю в м'язах; ознаки артритів - болю і набряки суглобів; дерматологічні симптоми (поява вугрів, кропивниці, пигментації на обличчі та тулубі, сверблячка, себорея), нудота, блювота, прискорене сечовипускання, обстипація). Симптоми настільки різноманітні, що діагноз ставиться не стільки виходячи з їхнього характеру, скільки на основі регулярності їхньої появи перед менструацією і зникнення при її настанні. У підсумку, формулювання ПМС включає регулярно повторювані психічні і/чи соматичні симптоми, що з'являються строго під час лютеїнової фази циклу, цілком зникають із приходом менструації і відсутні хоча б протягом 7 днів після неї. Тривалість ПМС залежить від тривалості лютеїнової фази циклу і може досягати 16 днів. Характерне збільшення числа симптомів і ступеня їхньої виразності з досягненням максимуму за день до появи менструальної кровотечі. З настанням менструації симптоми припиняються швидко, різко і цілком. Доведено, що майже усі жінки відчувають ті чи інші передменструальні зміни, однак серйозні порушення спостерігаються в 30-40 % випадків. Цей факт необхідно враховувати при діагностиці ПМС - зміни в організмі жінки повинні бути досить вираженими, супроводжуватися порушенням соціальних взаємин або фізичної активності. Етіологія і патогенезПМС багатофакторні і не мають однозначного трактування. Для пояснення цього феномена висунуто цілий ряд гіпотез, починаючи від психологічних через еволюційно-біологічні і закінчуючи гіпотезами, що базуються на даних фундаментальної біохімії із залученням складного різноманіття з'єднань і механізмів. Поліморфізм клінічних і біохімічних змін свідчать на користь первинності нейрогормональних порушень на рівні гіпоталамуса і дозволяють віднести ПМС до дізнцефальної патології - гіпоталамічному синдрому. ПМС - відображення дисфункції різних відділів ЦНС, що виникає в результаті впливу несприятливих факторів у жінок з уродженого або придбаною неповноцінністю гіпоталамо-гіпофізарної системи. Різноманіття форм ПМС зв'язано з залученням у патологічний процес різних структур гіпоталамуса і лімбіко-ретікулярного комплексу, з різним характером порушення біохімічних процесів у цих областях. Очевидний зв'язок виникнення ПМС із коливаннями гормонів яєчників, що підтверджується зникненням симптомів ПМС при штучному пригніченні менструального циклу. Ведучу роль відводять гіперестрогенії (абсолютної чи відносної при дефіциті прогестерону) і обумовленої нею затримкою натрію і рідини в тканинах організму, насамперед у ЦНС. Аналогічним ефектом володіє пролактин, підвищений зміст якого або змінена чутливість рецепторного апарату до нього діагностовані при ПМС. Дослідниками виявлена роль моноамінонейротрансміттерів, осмеланоцито-рилізинг-гормона, андрогенів, глобулінів, що зв'язують статеві гормони; ацетилхоліну, гіповітамінозу (по В6, А, Е), дефіцит магнію, алергія, затримка натрію, реактивна гіпоглікемія. У хворих репродуктивного віку встановлена гіпофункція жовтого тіла і відповідно зниження секреції прогестерону в другій фазі циклу при одночасному підвищенні концентрації гістаміну, серотоніну, АКТГ. У залежності від переваги у клінічній картині тих чи інших симптомів виділяють 4 основні клінічні форми ПМС: нервово-психічну, набрячну, цефалгічну, кризову. Клініка ПМС ПМС - складний симптомокомплекс, який характеризується різноманітними психопатологічними, вегето-судинними та обмінно-ендокринними порушеннями, що проявляються у лютеїнову фазу МЦ. Характерною рисою перебігу ПМС є циклічність його маніфестації, яка може бути пов’язана як з лютеїнвою фазою циклу у регулярно менструюючих жінок, так і мати певну періодичність у хворих з порушеннями МЦ, після гістеректомії, у пубертаті або перименопаузі. М.М.Кузнецова для оцінки ПМС розподіляла симптоми на 3 групи: Симптоми, які пов'язані з нервово-психічними порушеннями: дратівливість, депресія, плаксивість, агресивність. симптоми, які відображають вегетосудинні порушення: головний біль, запаморочення, нудоту, блювоту, біль в ділянці серця, тахікардія, тенденція до зміни артеріального тиску. симптоми, які характерні для обмінно-ендокринних порушень: нагрібання молочних залоз (мастодінія), набряки, метеоризм, свербіж, озноб, зниження пам'яті, зору, спрага, задишка, підвищення температури тіла. В.П.Сметник в залежності від клінічної картини виділяє 4 клінічних форми ПМС: Нервово-психічна форма характеризується - слабістю, плаксивістю, депресією, апатією; дратівливістю, втомлюваністю, порушенням формули сну (безсонням/летаргією); погіршенням пам`яті, агресивністю, підвищеною чутливістю до звуків і запахів, суїцидальними думками; відчуттям страху, туги; порушенням лібідо. Зі збільшенням віку депресія змінюється агресивністю. У хворих набрячною формою відзначаються такі симптоми, які пов'язані з порушенням водно-електролітного балансу: набряк і хворобливість молочних залоз, масталгія, набряклість обличчя, гомілок, пальців рук, здуття живота, дратівливість, слабість, сверблячка шкіри, збільшення маси тіла, зміни питомої ваги сечі, пітливість, порушення діурезу. У більшості хворих ПМС у другу фазу циклу відзначається негативний діурез із затримкою рідини в організмі до 500-700 мл. Цефалгічна форма ПМС характеризуєтьсяневрологічними симптомами: мігренеподібним головним болем, дратівливістю, нудотою і блювотою, чутливістю до звуків і запахів, запамороченням, дизкоординацією рухів. гіперестезією. Дана симптоматика сполучається з депресією, болем в області серця (кардіалгією/аритмією), пітливістю, онімінням рук, набряканням молочних залоз, набряками. Діурез не змінений. Головний біль носить пульсуючий характер, починається в скроневій області з іррадіацією в очне яблуко; часто супроводжується нудотою, блювотою при нормальних цифрах артеріального тиску. Кризова форма розвивається, як правило, на тлі нелікованих зазначених вище форм ПМС. У генезі кризових станів при ПМС, крім гіперестрогенії, важливу роль відіграє дисфункція дофаминергічних структур гіпоталамічної області. Кризи починаються після стресових ситуацій і носять типовий характер симпатоадреналового кризу: підйом артеріального тиску, тахікардія, пітливість, почуття страху і т. ін. До рідких форм ПМС відносяться атипова форма, що протікає як гіпертермічна і офтальмоплегічна форми мігрені, циклічні алергічні реакції аж до набряку Квінке, циклічного виразкового гінгівіту і стоматиту, циклічної "бронхіальної астми", циклічної, майже неприборканої блювоти, вегетативна-дезоваріальна міокардіодистрофія. Спостерігається збільшення частоти чи появи нападів епілепсії, явищ вазомоторного риніту. Гастро-інтестинальні прояви: зміни апетиту (анорексія, булімія), зміни смакових пристрастей, нудота, блювота, метеоризм. Шкірні прояви: вульгарні вугрі, зміни жирності шкіри, збільшення потовиділення, кропивниця, свербіж, гіперпигментація. Кістково-м`язові прояви: біль у костях, м`язах, суглобах, люмбалгія; зменшення м`язової сили. За даними ряда дослідників найбільша частота і тяжкість кризової та цефалічної форми ПМС спостерігається в перехідних періодах життя жінки: пубертатному та пременопаузальному. В 16-19 та в 25-34 роки відмічається найбільша частота нервово-психичної форми ПМС, а у 20-24 роки набрячної. За сучасними медичними класифікаціями виділяють 4 типа цього синдрома в залежності від переважання варіанта гормональної нестабільності: при першому варіанті з високими показниками естрогену та низьким рівнем прогестерону на перший план виступають порушення настрою, підвищена дратівливість, занепокоєння, тривога; другий варіант характеризується наростанням простогландинів і супроводжується підвищеним апетитом, головним болем, біллю унизу живота, дисменореєю, підвищеною втомлюваністю, запамороченням, шлунково-кишечними порушеннями; третій варіант з підвищеним рівнем андрогенів проявляється плаксивістю, забудькуватістю, безсонням, агресивністю, перепадами настрою; при четвертому варіанті посилене виділення альдостерону характеризується спостереженням нудоти, збільшенням ваги тіла, набряками, мастодінією. Слід відзначити, що в більшості випадків зустрічаються порушення, які мають симптоми з різних варіантів, тому можна говорити лише про симптоми, які мають перевагу того, чи іншого гормонального дисбалансу. Незалежно від форми ПМС, загальною для усіх клінічних груп хворих є відносна або абсолютна гіперестрагенія. Основа діагноза – циклічний характер патологічних симптомів. Класифікація ПМС у залежності від особливостей клінічної симптоматики та вираженості передменструальних розладів: передменструальні симптоми; власне передменструальний синдром; передменструальні дисфоричні розлади; передменструальна магніфікація. Класифіація за ступенем тяжкості: легка форма - поява 3-4 симптомів за 2-10 днів напередодні менструації за значної вираженості 1-2 з них; тяжка форма - поява 5-12 симптомів за 3-14 днів напередодні менструації за значної вираженості 2-5 з них. Класифікація за стадіями розвитку ПМС компенсована стадія - поява симптомів ПМС під час лютеїнової фази менструального циклу (МЦ) та їх нівелювання з початком менструації, з часом його перебіг не прогресує; субкомпенсована стадія - перебіг захворювання з часом погіршується, симптоматика наростає, але припиняється по закінченню менструації; декомпенсована стадія - тяжкий перебіг ПМС - клініка наявна і після закінчення менструації, а "світлі проміжки" між зникненням та появою симптомів скорочуються. |