вапрапртавпвяапм. НЕЙРОЕНДОКРИННІ СИНДРОМИ В ГІНЕКОЛОГІЇ - КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА. Навчальний посібник для самостійної роботи студентів v vi курсів
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
1-а група (ранні симптоми) - вазомоторні (припливи жару, остуда, підвищена пітливість, головні болі, гіпотонія, транзиторна серцебиття, парестезії); емоційно-психічні (дратівливість, нервозність, астенізація, занепокоєння, депресія, порушення сну, зниження концентрації уваги і мотивації, зниження лібідо, рідше - підвищення сексуальності); 2-а група (середньочасні) - урогенітальні (сухість піхви, біль при статевих зносинах, сверблячка і печіння, часто повторювані атрофічні кольпіти з неприємними виділеннями, сенільний уретрит, цистальгії, нетримання сечі, опущення стінок піхви і матки); атрофічні зміни шкіри і її придатків (сухість, ламкість нігтів, зморшки, сухість і випадання волосся); 3-а група (пізні симптоми) - атеросклероз і ожиріння, серцево- судинні захворювання, остеопороз, дегенеративні артропатії. Розвиток і формування КС - системний патологічний процес, тому розвиток симптомів 2-ї і 3-ї груп починається з моменту його виникнення з клінічною маніфестацією характерних для них ознак у більш віддаленому періоді. Відчуття припливу жару в області обличчя, голови, верхньої половини тулуба виникає раптово, унаслідок пульсуючого викиду люліберину і його впливу на центр терморегуляції та рівень катехоламі-нів. Виникає пароксизмальний вегетативний симпатико-адреналовий криз на тлі центральної гіпертермії, клінічним проявом якого є відчуття "припливу" з розширенням шкірних судин голови та області груді, одночасним підвищенням температури тіла, прискоренням капілярного шкірного кровотоку. Під час припливу встановлене підвищення рівня ЛГ і ТТГ при відсутності змін рівня змісту ФСГ, пролактину і тіреоїдних гормонів крові. Установлено три типи вегетативних реакцій: 1-й - виражені сим- патико-адреналові реакції; 2-й - знижені симпатико-адреналові або посилені ваго-інсулярні реакції; 3-й - дисфункція обох відділів веге- тативної нервової системи. У клінічній картині КС важливе місце приділяється кардіоваскулярним симптомам. Больовому синдрому в області серця звичайно передують ознаки гіпоталамічних порушень у виді нудоти, припливу жару чи остуди, оніміння кінцівок, відчуття недостачі повітря. Відсутній зв'язок виникнення болю з часом доби. Найчастіше біль локалізується в області правого соска чи в 3-4 міжреберьї ліворуч від грудини, віддаючи в ліву лопатку чи руку; вона не зникає після постільного режиму і прийому спазмолітиків. Даний симптомокомплекс розцінюють як один з варіантів метаболічної дистрофії міокарда. Класифікація КС не уміщає усі варіанти перебігу захворювання, а практична значимість їх у першу чергу важлива у відношенні тяжкості захворювання. До легкої форми синдрому відноситься захворювання з числом припливів до 10 разів на добу при загальному задовільному стані і збереженні працездатності. При середньотяжкому плині за- хворювання - 10-20 припливів на добу, погіршення загального стану, зниження працездатності, головні болі, болі в серці. При важкій формі клімактеричного синдрому припливи більш 20 разів на добу, що в сполученні з іншими симптомами приводять до часткової чи повної втрати працездатності. Доцільно виділяти три клінічних варіанти перебігу КС: типовий; ускладнений; атиповий. Типова форма захворювання зустрічається в практично здорових жінок, характеризується вазомоторними і емоційно-психічними симптомами, що з'являються в пременопаузальний період, рідше в перший рік після менопаузи. Ускладнена (чи сочетана) форма розвивається в хворих із хронічної соматичною патологією. Особливості плину захворювання визначаються обтяженим преморбідним тлом, характером супутніх екстрагенітальних і гінекологічних захворювань; мають похилість до тривалого і важкого перебігу, резистентності до різноманітних лікувальних впливів. Атипова форма КС характеризується приступоподібним і циклічним перебігом, симпатико-адреналовими кризами, гіпертензійним синдромом, гіперпролактинемією, клімактеричною міокардіодистро- фією, бронхіальною астмою. При ускладненій чи атиповій формі найчастіше спостерігається невідповідність між тяжкістю захворю- вання і числом припливів жару, раннє виникнення і/чи тривалий плин захворювання. Універсальними маркерами зстрогенного дефіциту, що розвивається в клімактерії, є не тільки вазомоторні порушення й емоційно-психічний дискомфорт, характерний для предменопаузи, але й арофічні зміни в урогенітальному тракті: атрофічний вагініт, цистоуретріт, порушення контролю сечовипускання. У 30-40 % жінок в постменопаузі розвивається остеопороз і остеопенія. По визначенню ВОЗ, остеопорозом вважається зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) більш ніж на 2,5 стандартні відхилення (SD) від пікової маси, що звичайно досягається до 30-35 років. Остеопенією називається зниження МЩКТ від 1 до 2,5 SD. При остеопенії ризик переломів зростає в 2 рази, а при остеопорозі - у 4-5 разів. Діагностика КС не представляє значних складностей унаслідок характерних симптомів захворювання і часу виникнення. Диференційний діагноз варто проводити з гіпертонічною хворобою і симптоматичною гіпертензією, гіпоталамічним синдромом, ішемічною хворобою серця, цукровим діабетом, гіпотіреозом, пухлинами гіпофіза, надниркових залоз і яєчників. При тривалому важкому перебігу КС виникає необхідність дослі- дження функціонального стану аденогіпофізу шляхом визначення концентрації ЛГ, ФСГ, індексу ЛГ/ФСГ, пролактину, АКТГ, ТТГ, корти- золу, альдостерону, тестостерону. Це допомагає установити ведучу патогенетичну ланку і підібрати диференційоване лікування. Індекс ЛГ/ФСГ різко знижений при важкій формі КС - до 0,1-0,2 (при фізіо- логічному клімактерії - 0,7-0,8). При болях у кістках, похилості до переломів показана моно- і двохенергетична рентгенівська денситометрія кісток, моно- і двухфо- тонна денситометрія з ізотопним джерелом, ультразвукова денсито- метрія, визначення рівня кальцію, фосфору, кісткового ізоферменту лужної фосфатази, тартратстійкої кислої фосфатази, вітаміну Д, проколагенових пептидів, кальцитоніну, паратгормону, кортизолу, оксипроліну для уточнення патогенетичного чинника остеопорозу. Лікування КС проводиться в залежності від ступеня тяжкості і тривалості його перебігу. Безумовно, що всі хворі мають потребу в лікуванні, однак воно повинно бути диференційованим. Спочатку проводиться немедикаментозна терапія, потім медикаментозна, включаючи гормональну. При усіх формах КС необхідні дозовані фізичні навантаження - ходьба, заняття в оздоровчих групах, ранкова гігієнічна гімнастика, прогулянки перед сном. Для забезпечення нової, адекватної якості життя важлива вітамінотерапія (особливо групи В, А, Е), припинення паління, фітозбори, дієта з обмеженням м'яса і тваринних жирів, солі, вуглеводів. їжа повинна містити підвищену кількість вітамінів, овочів, фруктів. Доцільне використання водяних процедур - бальнеотерапія (хвойні, шавлієві, перлинні, кисневі, піністі, азотні, контрастні ножні ванни), прохолодні обтирання, душ, радонові і мінеральні води. Ефективний вплив преформованих факторів (анодична гальванізація головного мозку чи шийно-лицевої області; електрофорез новокаїн на область верхніх шийних симпатичних гангліїв; центральна електроаналгезія). Для лікування КС використовується класичний ручний масаж, іглорефлексотерапія. Дози препаратів при комплексній негормональній терапії підбираються індивідуально, курси лікування тривалістю до 1-1,5 міс. з повтором 2-3 рази на рік. Досить ефективні препарати рослинного походження (клімадінон та ін.), гомеопатичні засоби (клімактоплан та ін.). Однак ці препарати не впливають на обмінно-трофічні зміни в організмі жінки. Для нормалізації мікроциркуляції і обмінних процесів, зниження збудливості корково-підкіркових структур головного мозку призначається дифенін, пірацетам, стугерон, кавінтон, аміналон, церебролізін, глютамінова кислота в терапевтичних дозах. Усім хворим із КС показане призначення перорально чи в ін'єкціях вітамінів В1 і В6 (по 15 ін'єкцій в/м). Психоемоційні розлади вимагають призначення транквілізаторів (тазепам, діазепам, рудотель та ін.), а при виражених порушеннях (депресія, іпохондричний синдром) - їхнього сполучення з нейролептиками (френолон, етаперазін, трифтазін та ін.). При активації симпато-адреналового відділу ЦНС показані препарати симпатиколітич- ної дії (резерпін, раунатин, адельфан, обзідан); при перевазі парасимпатичного відділу ЦНС - холінолітики (настоянка беладони) у сполученні з антигістамінними препаратами типу тавегіла чи супра- стина; при дисфункціональному порушенні ЦНС - препарати сполу- ченої дії (беллоїд, беллатамінал). У хворих з атиповим перебігом КС комплекс терапії доповнюється призначенням бромокриптину (парлодела), починаючи з дози2,5 мг/добу з урахуванням регресу клініки і рівня пролактину. Патогенетично обґрунтованим є призначення з профілактичною і лікувальною метою замісної гормональної терапії (ЗГТ), що є методом вибору при лікуванні КС. Тривалість терапії складає мінімум 5 років з метою профілактики остеопорозу, інфаркту міокарда, інсульту мозкових судин. Терапія урогенітальних розладів проводиться довічно препаратами кон'югованого естріолу (орально, нашкірний пластир, вагінальні свічки, мазі). Рекомендовано два основних режими призначення ЗГТ: 1-й режим - монотерапія естрогенами у жінок з вилученою маткою переривчас- тими курсами по 3-4 тижні з 5-7 денними перервами чи в безупинному режимі (особливо при вилучених яєчниках) препаратами естрофем, прогінова, овестін; 2-й режим - комбінація естрогенів з гестагенами у жінок з інтактною маткою. Препарати даної групи підрозділяються на монофазні (кліогест, лівіал та ін.), двухфазні (дівіна, дівінтрен, клімен, клімонорм, циклопрогінова та ін.), трифазні (трісеквенс та ін.), препарати пролонгованої дії (гінодіан-депо). У перименопаузі краща терапія 2-х та 3-х фазними препаратами, що викликають у 70-85 % жінок циклічну менструальноподібну реакцію. При виборі препаратів ЗГТ у постменопаузі (після 2-х років менопаузи) основною метою є звести до мінімуму кров'янисті виділення з матки і сприяти розвитку атрофії індометрію. Препаратами вибору у даному випадку є кліогест, лівіал, дівітрен. Замісна гормонотерапія протипоказана при: пухлинах матки і молочних залоз; маткових кровотечах неясного генезу; гострому тромбофлебіті; гострій тромбоемболічній хворобі; тромбоемболічних розладах, пов'язаних із прийомом естрогенів; нирковій і печінковій недостатності; важких формах цукрового діабету; меланомі; менінгіомі. При печінковій недостатності можна призначати естрогени у виді пластирів на шкіру, мазей, піхвових свічок. Потрібна обережність при наявності захворювань, на перебігу яких може відбитися затримка рідини (бронхіальна і серцева астма, мігрень, епілепсія), а також при вказівках на жовтяницю вагітних в анамнезі. ЗГТ повинна бути припинена з появою жовтяниці, збільшенні розмірів матки, при ациклічних кров'янистих виділеннях. В останньому випадку додатково показане УЗД і діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки. При призначенні ЗГТ необхідний перший контроль через 3 міс, у наступному - кожні 6 міс. Щорічно варто проводити УЗД геніталій і маммографію. Для профілактики і лікування остеопорозу, крім ЗГТ, використо- вуються препарати кальцитонину (міокальцик), препарати біфосфо- натів (ксідіфон, фосамакс), а також препарати з багатоплановою дією на кісткове моделювання (остеохін, остеогенон, вітамін Д). Доцільно додаткове введення солей кальцію до 1000-1500 мг/добу, дієта, що містить кальцій: молочні продукти, сири; рибні продукти, особливо в'ялена риба з кістками; овочі зелені (селера, зелена цибуля, квасоля, маслини); фрукти, горіхи, насіння (мигдаль, курага, інжир та ін.). Профілактика ускладнень клімактеричного періоду повинна по- чинатися у жінок репродуктивного віку в дотриманні загальногігієніч- ного режиму, розумного чергування режимів праці і активного відпо- чинку, лікування гінекологічних захворювань, попередження і своєчасної корекції хронічних соматичних хвороб. У перехідному віці необхідно диспансерне спостереження за групою ризику по розвитку КС: обтяжена спадковість (гіпертонічна хвороба хоча б в одного з батьків, КС у найближчих родичок), різні пароксизмальні вегетативні розлади (особливо лабільний артеріальний тиск), різноманітні алергійні реакції, важкі соматичні захворювання (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки); після різних оперативних втручань, черепно-мозкових травм, передменструального синдрому в перехідному віці, наявності тривалих стресових ситуацій у родині чи на роботі. Посткастраційний синдром Посткастраційний синдром (ПКС) - комплекс патологічних вегето-судинних, нервово-психічних і обмінно-ендокринних симптомів, що розвиваються після хірургічної, медикаментозної чи променевої оваріектомії в жінок репродуктивного віку. В основі патогенезулежить порушення адаптаційних реакцій у нейроендокринній системі жінки репродуктивного віку у відповідь на хірургічне (медикаментозне, радіаційне) вимикання функції яєчників. Відбувається раптове зниження рівня статевих гормонів, що веде за собою порушення секреції нейротранстміттерів. Порушується регу- ляція і функція підкіркових структур головного мозку, що забезпечу- ють координацію кардіоваскулярних, респіраторних, температурних реакцій. Це викликає патологічні симптоми дуже подібні з клімакте- ричним синдромом. Порушення секреції нейропептидів гіпоталамуса (люліберину, тіроліберину, кортиколіберину та ін.) порушують функ- цію найважливіших залоз внутрішньої секреції. У корі надниркових залоз підсилюється утворення глюкокортикоїдів і тестостерону, концентрація якого зворотно пропорційна тяжкості ПКС. Після каст- рації андрогени надниркових залоз є єдиним джерелом внегонадного синтезу естрогенів жировою тканиною організму жінки. Зменшення утворення андрогенів приводить до зменшення синтезу естрогенів і збільшує процеси дезадаптації організму. Щитоподібна залоза реагує підвищенням рівня Т3 і Т4. ПКС супроводжується розвитком остеопорозу, поразкою серцево- судинної системи, урогенггальними розладами, аналогічними клімак- теричному синдрому. Остеопоретичним процесам сприяє різке зни- ження рівня естрогенів, тестостерону, зниження рівня кальцитоніну і паратіреоїдного гормону. Клінічні симптоми ПКС розвиваються вже через 2-3 тижні після операції і маніфестують уже на 2-3-ому місяці. У перші 2-3 роки переважають нейровегетативні синдроми, рідше виявляють психо- емоційні і обмінно-ендокринні розлади. Необхідно підкреслити, що остеопороз розвивається у всіх пацієнток із ПКС і прогресує навіть при регресі інших симптомів. Тяжкість ПКС чітко корелює з преморбідним фоном (частотою інфекційних захворювань в анамнезі, захворювань гепатобіліарної системи, гінекологічними захворюваннями). Основними клінічними проявами ПКС є вазомоторні і емоційнопсихічні симптоми. Найбільш часто пацієнтки пред'являють скарги на: припливи жару, почервоніння обличчя, пітливість, серцебиття, лабільність артеріального тиску, біль в області серця, головний біль. Тяжкість ПКС визначають аналогічно критеріям клімактеричного синдрому по частоті припливів і ступеню соціальної дезадаптації. Різке вимикання функції яєчників обумовлює невідворотність і більш швидке виникнення симптомів поразки шкіри і її придатків, урогенітального тракту, пізніх обмінних порушень, характерних для клімактеричного періоду. Зміни ліпідного обміну супроводжуються гіперхолестеринемією, зміною кількісного і якісного складу ліпопротеї- дів, приводять до ожиріння, гепатохолецистітів, прискорюють розвиток атеросклерозу і його ускладнень (інфаркту міокарда, інсульту мозкових артерій). Атрофічним змінам піддаються і молочні залози, у яких залозиста тканина заміщається сполучною і жировою. Одним із серйозних ускладнень ПКС є розвиток остеопорозу, що діагностується при фотонній денситометрії і ультразвуковій ехоостеометрії вже через 2 роки після кастрації. Рентгенографічне дослідження кісток дозволяє діагностувати остеопороз лише при втраті 25-30 % кісткової тканини. Основними скаргами, характерними для остеопорозу, є локальні болі в поперековому чи грудному відділі хребта, біль в області колінних, променевозап'ясткових, плечових суглобів, біль у м'язах. Діагноз ПКС не представляє труднощів, заснувань на анамнезі (видалення яєчника(ів) і т.ін.) і характерних клінічних симптомах, що виникли через якийсь час після впливу на яєчник(и). Лікування ПКС повинне починатися рано, ще в післяопераційному періоді (з кінця 1-го тижня після операції). Патогенетичною є замісна гормональна терапія 2-х чи 3-х фазними препаратами (дівіна, клімен, клімонорм, циклопрогінова та ін.). При вилученій матці рекомендується монотерапія кон'югованими естрогенами в переривчастому чи безупинному режимі. Застосування ЗГТ повинне проводитися довічно, при динамічному контролі за станом молочних залоз і матки (при її наявності), обов'язково з урахуванням протипоказань до ЗГТ. Комплексна терапія ПКС повинна включати: збалансовану дієту; адекватні фізичні навантаження; процедури, що гартують і тонізують; терапію, що має загальнозміцнюючу; вітамінотерапію, седативні препарати та інші симптоматичні методи лікування, що застосовуються для лікування клімактеричного синдрому. Прогноз захворювання відносно сприятливий, проте ефективність лікування залежить від своєчасного початку і правильного підбору дози і/чи виду препарату для ЗГТ. |