Кишкова непрохідність у дітей. Кишкова_непрох_д¦тей.. Навчальний посібник для студентів 5,6 курсів медичних факультетів спеціальностей Лікувальна справа
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Основні клінічні ознаки : - нападоподібний біль. При странгуляційній ГКН – постійний біль, який підсилюється на висоті перистальтичного руху. При обтураційній ГКН – біль тільки на висоті перистальтики, в запущених випадках – постійний біль; - блювання. При високій ГКН не приносить полегшення. При низькій ГКН – на початку захворювання відсутнє. В блювотних масах шлунковий вміст, потім жовч, в запущених випадках – темна рідина з запахом калу; - затримка стільця і газів; - загальний стан – у більшості випадків тяжкий; - положення в ліжку на спині або на боці (рідко). Хворий неспокійний під час приступу болю, його обличчя відображає страждання; - температура тіла спочатку нормальна, потім знижується. При наявності перитоніту температура зростає до 38-40оС; - пульс спочатку без змін, потім частішає, слабкого наповнення і напруження; - АТ знижується (результат гіповолемії та гіпокаліємії); - язик спочатку вологий, вкритий сірим нальотом, потім сухий з брудним нальотом; - живіт здутий, при вузлоутворенні – асиметричний; - перистальтика спочатку підсилена і дзвінка, потім слабне і стихає (симптом "гробової тиші); - симптом Валя – при огляді живота видно контури роздутої петлі, або пальпується балоноподібно роздута петля кишки; - симптом Склярова – "шум плеску" при легкому струшуванні черевної стінки; - симптом Ківуля – при перкусії з одночасною аускультацією живота відмічається високий тимпаніт з металевим відтінком над 16 переповненою газами і роздутою петлею кишки; - симптом Спасокукотського – при аускультації чути "шум падаючої краплі"; - симптом Шланге – підсилення перистальтики при легкому струшуванні чи пальпації передньої черевної стінки; - симптом "гробової тиші" – не прослуховується перистальтика; - симптом Лотейсена – при аускультації не прослуховується перистальтика, а вислуховуються дихальні шуми та серцеві тони (ознака перитоніту); - симптом Мондора – ригідність передньої черевної стінки, яка нагадує консистенцію роздутого м'яча (ознака перитоніту); - симптом Данса – асиметрія правої здухвинної ділянки при скруті сліпої кишки; - симптом Байєра – асиметрія живота (―косий живіт") через шиноподібне роздуття сигмоподібної кишки; - симптом Цеге-Мантейфеля – в пряму кишку вдається ввести тільки 300-500 мл води. Більший об’єм виливається повз наконечник клізми (ознака низької (товстокишкової) ГКН); - симптом Грекова – атонія і зіяння ануса; - симтом лікарів Обухівської лікарні – балоноподібне роздуття порожньої ампули прямої кишки; - симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, кашльовий симптом… (ознаки перитоніту); - огляд per rectum: каловий завал, пухлина, головка інвагінату, кров на рукавичці. 17 5. НАБУТА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ Причини набутої кишкової непрохідності. Причинами набутої кишкової непрохідності можуть бути: вроджені аномалії розвитку (дивертикул Меккеля, внутрішні грижі…), поліп, злуковий процес після перенесених операцій з приводу невідкладних захворювань черевної порожнини і т.і. Набута кишкова непрохідність ділиться на механічну і динамічну. Механічна кишкова непрохідність може бути странгуляційною (заворот вузлоутворення, внутрішнє защемлення) та обтураційною. При 18 цьому обтурація може бути внутрішньою (калові конкременти, сторонні тіла, клубок аскарид, пухлина) і зовнішньою (інфільтрат, кистозні утворення, пухлина). Окремо виділяють інвагінацію кишечнику, оскільки при цьому варіанті набутої механічної непрохідності є елементи як обтурації, так і странгуляції. Динамічна кишкова непрохідність ділиться на спастичну та паралітичну. Спастична непрохідність може виникати при аскаридозі, отруєнні свинцем, істерії. Паралітична непрохідність виникає після операцій на органах черевної порожнини, при перитонітах, закритих травмах живота, у маленьких дітей при тяжких соматичних захворюваннях: ентероколіті, пневмонії, менінгіті. 6.ІНВАГІНАЦІЯ КИШЕЧНИКУ Інвагінація- особливий тип набутої кишкової непрохідності, переважно у дітей раннього віку, суть якої полягає у тому, що проксимальний сегмент кишки вклинюється у дистальний. При цьому брижа проксимального сегменту також втягується в інвагінат, у результаті чого спочатку виникає венозний стаз і набряк стінки кишки. Надалі порушується кровопостачання кишки, що веде до її некрозу. Х.Фельдман вважав, що причиною інвагінації може бути лімфаденопатія брижі в результаті бактеріального або паразитарного захворювання. Інвагінація найчастіше зустрічається у віці 4-10 місяців, тобто в період введення прикорму, зміни ритму і характеру харчування. Згідно із спостереженнями багатьох авторів, погрішності в харчуванні дитини в цьому віці є основною причиною інвагінації. У дітей старшого віку найчастіше причиною інвагінації є дивертикул Меккеля, поліпи, пухлини кишки, крововилив у стінку кишки при хворобі Шенлейн-Геноха, гемангіоми, кистозні подвоєння кишечника, гіперплазія слизової оболонки. У дітей 19 старшого віку причиною виникнення інвагінації може бути лімфосаркома. С.Я.Долецький пояснює механізм виникнення інвагінації у дітей грудного віку дискоординацією перистальтики, яка зумовлена нерівномірним розвитком поздовжньої і циркулярної мускулатури кишки. Залишається нез'ясованими питання, чим викликається дискоординація перистальтики при відсутності таких подразників, як поліпи, аденопатії, дивертикул Меккеля? Згідно даних Х.Фельдмана 80-86% інвагінацій припадає на вік 4-10 місяців. Частота інвагінації коливається від 1.5 до 4 випадків на 1000 новонароджених. Розповсюдження інвагінації у різних країнах неоднакове. Інвагінація часто зустрічається в США, Великобританії, Австралії, значно рідше у Франції, Норвегії, Фінляндії. Класифікація інвагінації кишечнику тонко-тонкокишкова інвагінація ілеоцекальна (90%) товсто-товстокишкова інвагінація (1-3%) Х.І.Фельдман поділяє ілеоцекальну інвагінацію на здухвинноободову та сліпоободову. До рідкісних форм інвагінації належить інвагінація червоподібного відростка, та інвагінація дивертикула Меккеля. У залежності від кількості циліндрів розрізняють просту інвагінацію, яка складається із трьох циліндрів, і складну - багатоциліндрову інвагінацію. У ділянці, де наступила інвагінація, утворюється пухлиноподібне утворення (інвагінат), яке складається з трьох циліндрів кишкової стіни: зовнішнього, в який вклинюється інвагінат- піхва, середнього і внутрішнього- власне інвагінат. Місце переходу зовнішнього циліндра в середній називають шийкою інвагіната. В цьому місці защемлюється брижа кишки. Від ступеня защемлення брижі залежить клінічний перебіг захворювання - при легкому защемленні переважають симптоми обтураційної непрохідності, захворювання протікає легше, некрозу кишки не наступає. У випадках сильного защемлення брижі переважають ознаки странгуляційної кишкової непрохідності, швидко 20 з'являються кров'янисті випорожнення і некроз інвагінату. Ілеоцекальна інвагінація (сліпоободова) протікає легше, ніж тонко-тонкокишкова. У зв'язку із перетисканням судин інвагінату спочатку виникає венозний застій і набряк тканин інвагінованої ділянки. Венозний застій сприяє крововиливам у товщину слизової оболонки кишки. Запальні зміни, що розвиваються в стінках внутрішнього і середнього циліндрів, супроводяться випаданням фібрину, що веде до склеювання середніх оболонок, які прилягають одна до одної. Після фази венозного застою, як правило, набряк швидко наростає, виникає застійна кровотеча, у черевній порожнині появляється кров'янистий випіт. У зв'язку з прогресуючим порушенням кровопостачання цього відділу кишечнику наступає некроз інвагінату. Товсто-товстокишкова інвагінація 21 Тонко-тонкокишкова Ілеоцекальна інвагінація 22 Здухвинноободова (тонко- товстокишкова) Сліпоободова Клінічна картина інвагінації. Класична клінічна картина: •Раптовий початок на фоні повного здоров’я •Переймистий біль •Блювання •Кров’янисті виділення з прямої кишки •Визначення інвагінату при пальпації За клінічним перебігом розрізняють інвагінацію гостру, хронічно- рецидивуючу та хронічну. Гостра інвагінація починається раптово, у повністю здорових, як правило, добре вигодованих дітей. У дитини виникає приступ переймоподібного болю, під час якого дитина стає неспокійною, підтягує ніжки до живота. Під час приступу дитина бліда, на шкірі з'являється холодний липкий піт. Через кілька хвилин біль зникає, дитина заспокоюється, але через 10-12 хвилин біль повторюється. Іноді інтенсивний біль може бути причиною шоку. Між приступами дитина в'яла, сонлива, на 23 обличчі виражене страждання. Старші діти під час приступу болю займають колінн-ліктьове положення. Через кілька годин приступи болю стають рідшими, інтервали між ними тривалішими, інтенсивність болю зменшується. В перші години від початку захворювання відходять гази і нормально забарвлений кал. Через 8-12 годин з’являються слизово- кров'янисті випорожнення, що нагадують "малинове" желе. Іноді кров'янисті виділення набувають характеру значної геморагії, яка може викликати колаптоїдний стан. Як правило, кровотеча при інвагінації незначна. Але профузна кровотеча, яка іноді трапляться, може призвести до виникнення важкого геморагічного шоку. В багатьох випадках швидко з'являється блювота, спочатку шлунковим вмістом, пізніше - жовчю. Під час приступу болю можна вислухати посилені перистальтичні шуми. При огляді живота між приступами болю в перші години живіт не піддутий, м'який. Видима перистальтика при інвагінації спостерігається дуже рідко. При глибокій пальпації в черевній порожнині, переважно справа, пальпується продовгасте рухоме пухлиноподібне утворення - інвагінат. При наявності ілеоцекальної інвагінації, в результаті міграції інвагіната, в правій здухвинній ділянці виявляється запустіння. У випадках пізньої госпіталізації, при наявності ознак перитоніту, із-за різко вираженого метеоризму інвагінат не пальпується. В окремих випадках необхідна пальпація живота під поверхневим каліпсоловим наркозом. Обов'язковим є пальцеве ректальне обстеження, яким доцільно закінчувати фізикальні методи обстеження. При застосуванні пальцевого ректального дослідження на пальці можуть виявлятися слизово-кров'янисті виділення. Іноді, при бімануальному обстеженні, можна пропальпувати головку інвагінату. В перші години захворювання функції життєво важливих органів не порушені. При пізній госпіталізації виявляються ознаки дегідратації, токсикозу, що веде до підвищення температури, тахікардії. Іноді виникають симптоми гіповолемічного шоку. 24 Лабораторні та інструментальні методи дослідження Лабораторні дослідження, зокрема аналіз крові, при інвагінації суттєво не змінюється, хоча в окремих дітей виявляється лейкоцитоз. З метою діагностики інвагінації використовуються рентгенологічні методи обстеження. Оглядова рентгенограма у вертикальному положенні хворого в перші години захворювання малоінформативна. З метою діагностики інвагінації доцільна іригографія Для контрастування використовують барій (переважно західноєвропейські та американські хірурги) або повітря. При пневмоіригографії чітко контурується головка інвагінату, яку охоплює повітря - симптом "клешні", "серпа' "кокарди". На окремих рентгенограмах може контуруватись весь інвагінат. Єдиним недоліком цього методу обстеження є те, що тонко-тонкокишкову інвагінацію діагностувати методом пневмоіригографії неможливо. Недоцільно проводити пневмоіригографію у дітей з ознаками розлитого перитоніту, що свідчить про некроз інвагінату. У сучасних клініках з метою діагностики інвагінації застосовують ультразвукову діагностику. 25 Специфічними ознаками інвагінації при сонографії є симптоми "мішені та "псевдонирки". Симптом "псевдонирки" - це накладання гіпо- та гіперехогенних шарів при візуалізації інвагіната в поздовжньому розрізі, яке своєю формою нагадує нирку. На поперечному зрізі інвагінат нагадує "мішень'' яка складається із двох гіпоехогенних кілець, розділених кільцем підвищеної ехогенності. Така сонографічна картина зумовлена набряком стінок кишки, втягнутих в інвагінат. Наявність гіпоехогенного центру та виражених концентричних кілець на його периферії є ознакою життєздатності кишки. Гіпоехогенний центр і відсутня концентричність на периферії свідчить про некроз інвагіната. Від цього залежить метод вибору лікування. У випадку некрозу інвагінату спроба консервативного розправлення протипоказана. Диференційна діагностика Інвагінацію слід диференціювати з дизентерією, сальмонельозом, кровотечою з дивертикула Меккеля, випадінням прямої кишки, абдомінальною формою хвороби Шенлейн-Геноха, кишковою непрохідністю, зумовленою обтурацією кишки клубком аскарид. 26 Типовий початок інвагінації та пальцеве дослідження прямої кишки дозволяють своєчасно встановити діагноз. Дизентерія характеризується наявністю продромальних симптомів, підвищеням температури, багаторазовим випорожненням з домішкою слизу, зелені, прожилків свіжої крові в калі. При інвагінації кал відсутній, є тільки кров'яні слизисті виділення. При кровотечі з виразки дивертикула Меккеля можуть бути згустки зміненої "старої" крові, іноді кров нагадує дьоготь, слиз відсутній. При пальпації живіт м'який, патологічних утворень виявити не вдається. На оглядовій рентгенограмі та іригограмі ознак непрохідності немає. При випадінні прямої кишки вирішальна роль належить пальцевому досліджнню прямої кишки. При цьому виявляється, що слизова прямої кишки безпосередньо переходить на оточуючу шкіру розтягнутого задньопрохідного отвору. При інвагінації між стінкою задньопрохідного отвору та інвагінатом, що випав з прямої кишки, є щілина, через яку можна ввести палець. Великі труднощі можуть виникнути при диференціальній діагностиці абдомінальної форми хвороби Шейнлейн-Геноха. При цьому необхідно пам'ятати, що при хворобі Шенлейн-Геноха може виникати інвагінація. Допомогти в диференціальній діагностиці може пневмоіригографія. Лікування інвагінації Лікування інвагінації може бути консервативним та оперативним. Консервативне лікування інвагінації можливе при госпіталізації дитини в першу добу від початку захворювання. Після встановленого діагнозу з метою декомпресії в шлунок вводять назогастральпий зонд. Консервативне розправлення інвагінації в США та західноєвропейських країнах здійснюють шляхом гідростатичного розправлення із застосуванням клізм із барієм під контролем ендоскопа. У країнах СНД, Китаї з метою консервативного лікування інвагінації застосовується пневматичне розправлення інвагінату. Максимальний безпечний тиск повітря в кишці, при дезінвагінації, у маленьких дітей 27 повинен бути не вищим 80мм рт. ст., а в старших- 110-120мм рт. ст. Консервативне лікування проводять в операційній під загальним знеболенням. У шлунок водять назогастральний зонд, кінець якого поміщають у посудину з рідиною. У пряму кишку вводиться трубка з манжеткою. Поступово, під контролем манометра, нагнітають повітря в товстий кишечник. Поява пухирців повітря, що виходить із назогастрального зонду свідчить про те, що інвагінат розправлений. Результативним консервативне лікування інвагінацій, за різними авторами, є в 60% хворих. Після успішного консервативного розправлення інвагінату дитина госпіталізується на 24-48 годин. Дитині призначається рідка їжа. Консервативне розправлення у старших дітей недоцільне, оскільки причиною інвагінації у них, як правило, є механічні фактори - поліпи, пухлини, дивертикул Меккеля. При пізній госпіталізації, або неефективному консервативному лікуванні, застосовується оперативне лікування інвагінації. Передопераційна підготовка залежить від термінів госпіталізації, загального стану дитини, наявності ознак перитоніту. Дитині проводиться інфузійна терапія, призначаються знеболюючі, антибіотики, а при показаннях- переливання нативної плазми, крові. Операція проводиться під комбінованим внутрішньовенним наркозом з інтубацією, застосуванням релаксантів. Ашкрафт рекомендує поперечний інфраумбілікальний доступ. Можливий серединний або параректальпий доступи. Розправлення інвагінації шляхом видоювання (схема, за Ю.Ф.Ісаковим) У рану виводять інвагінат і окутують марлевою серветкою, змоченою теплим гіпертонічним розчином. Обов'язкова 28 новокаїнова блокада брижі. Інвагінацію розправляють обережними рухами, видавлюючи іивагінат. Якщо інвагінат не розправляється, проводять резекцію інвагінату з накладанням анастомозу «кінець в кінець». Резекція потрібна у випадку некрозу дезінвагінованої кишки, а також при наявності дивертикула Меккеля, пухлини, поліпів. У маленьких дітей з перитонітом може бути доцільним накладання подвійної ентеростоми за методикою Микулича з відстроченням анастомозу до стихання ознак перитоніту. Обов'язкова назогастральна декомпресія. Після розправляння інвагінату дезінвагінована кишка набрякла, синюшна, з множинними крововиливами, які зумовлені стазом. Якщо під впливом окутування дезінвагінованої кишки марлевими серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином, кишка набуває нормального кольору і перистальтує, це свідчить про її життєздатність. У післяопераційному періоді хворі отримують антибіотики, проводиться інфузійна терапія- переливання солевих розчинів, нативної плазми, знеболюючі. У післяопераційному періоді можливі такі ускладнення, як парез кишечника, рання післяопераційна злукова непрохідність. Прогноз залежить від термінів госпіталізації. Летальність при інвагінації, за даними різних авторів, коливається від 4 до 8%. При ранній госпіталізації летальність дорівнює 0. Згідно із спостереженнями К.У.Ашкрафта, у 8-12% хворих після консервативного розправлення інвагінату виникає рецидив інвагінації. Старші діти при рецидиві інвагінації потребують оперативного лікування, тому що в цьому віці причиною інвагінації є поліпи, пухлини тонкої кишки, дивертикул Меккеля . У 8-10% хворих, які перенесли операцію з приводу інвагінації, у віддаленому періоді виникає пізня злукова кишкова непрохідність, що вимагає повторного оперативного втручання. |