Кишкова непрохідність у дітей. Кишкова_непрох_д¦тей.. Навчальний посібник для студентів 5,6 курсів медичних факультетів спеціальностей Лікувальна справа
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
7.ОБТУРАЦІЙНА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ. Механічні причини набутої КН: · Грижі · Післяопераційні злуки 29 · Калові камені · Жовчні камені · Пухлини · Гранулематозні процеси · Заворот · Сторонні тіла Обтураційна непрохідність у дітей найчастіше виникає в результаті копростазу, рідше- пухлин і аскаридозу. Причиною копростазу бувають вроджені вади розвитку товстої кишки- хвороба Гіршспрунга, мегадоліхоколон вроджені і рубцеві стенози товстої кишки, іноді вади розвитку м'язів передньої черевної стінки, які супроводжуються атонією кишківника. У результаті неправильного режиму харчування і недостатнього догляду за дітьми, які страждають закрепами, формуються копроліти, які можуть повністю обтурувати просвіт кишечної трубки і викликати кишкову непрохідність. У дітей з'являється біль у животі, блювота застійним вмістом із домішкою жовчі, наростаюче здуття живота, розвиваються ознаки інтоксикації. Пальпується пухлиноподібне утворення тістуватої консистенції, при натисканні на копроліт появляється симптом "ямки" (чого ніколи не буває при пухлині). Іноді для того, щоб віддиференціювати копроліт від пухлини, проводять рентгенологічне обстеження. При наявності копростазу барій обтікає його з усіх боків, і тінь калового каменя чітко контурується. Лікування обтураційної непрохідності, викликаної копролітом, консервативне. Воно полягає у застосуванні сифонних клізм з 1% розчином кухонної солі, призначенні легких проносних, краще вазелінового масла, олії. Після ліквідації копростазу призначають дієту і обов'язково - контрастне дослідження товстої кишки з метою виявлення вроджених вад розвитку, звужень. Обтураційна непрохідність, викликана клубком аскарид, проводжується різкими, часто переймоподібними болями, вираженою інтоксикацією. Пальпується петля тонкої кишки, переповнена аскаридами. Якщо консервативне лікування сифонними клізмами не дає ефекту, хворих оперують. Як правило, виникає необхідність ентеротомії і видалення аскарид, рідше вдається проштовхнути через баугінієву заслінку в товстий 30 кишківник. В післяопераційному періоді необхідно провести дегельмінтизацію. Рис. (а,b) Тонкокишкова обтураційна непрохідність Рис. (а,b) Товстокишкова обтураційна непрохідність 31 8. ЗЛУКОВА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ. Злуковий процес у черевній порожнині завжди пов'язаний із запаленням очеревини та травматичним пошкодженням серозної оболонки під час операції. Навіть при планових оперативних втручаннях, виконаних в асептичних умовах, не виключений розвиток злукового процесу. У результі випадання фібрину, наявності крові, пошкодження серозної оболонки розвиваються тонкі площинні злуки, які ведуть до склеювання петель кишок у вигляді конгломерату. Сприяючим моментом у виникненні злукової непрохідності є парез кишечнику . Причиною странгуляційної непрохідності можуть бути вроджені вади розвитку: дивертикул Меккеля, фіксований верхівкою до кишки або передньої черевної стінки, дефекти брижі, іноді несправжня діафрагмальна грижа, але найчастіше - шнуровидні тяжі, які виникають після перенесеної лапаротомії з приводу гострого апендициту, розриву паренхіматозних органів. Клінічна картина странгуляційної непрохідності типова. Основні симптомом є сильні переймоподібні болі в животі. Під час приступу болів дитина займає колінно-ліктьове положення. З'являється блювота, затримка відходження газів, калу. Інтенсивний біль може викликати колаптоїдний стан. У перші години після початку захворювання між приступами болю живіт м'який, прослуховуються посилені перистальтичні шуми. Пізніше з'являєть здуття живота, вислуховуються патологічні перистальтичні шуми, шум "плеску", симптоми падаючої краплі. На оглядовій рентгенограмі- множинні горизонтальні рівні різної ширини (чаши Клойбера) 32 Рис. Чаші Клойбера. Злукова кишкова непрохідність може бути ранньоюі пізньою. Клінічна картина ранньої злукової непрохідної дуже варіабельна і залежить від характеру злукового процесу, термінів виникнення, наявності парезу кишківника. Біль у животі виникає поступово, носить постійний характер і мало відрізняється від болю, пов'язаного з парезом. Через деякий час біль стає більш інтенсивним, набуває переймоподібні характеру. З'являється часта блювота застійним вмістом. При огляді живота видно асиметрію, іноді є видима перистальтика. При перкусії живота отримується високий тимпаніт, аускультативно - посилені перистальтичні шуми, шум "плеску". Самостійних випорожнень немає. Після сифонної клізми може відійти невелика кількість калу, газів, слизу (що залежить від рівня непрохідності). При наявності ознак непрохідності стан дитини прогресивно погіршується, дитина стає неспокійною у зв'язку з посиленням болю. 33 Виникають ознаки зневоднення, інтоксикації. Язик стає сірим, обкладений білим нальотом, частішає пульс. На оглядовій ренттенограмі органів черевної порожнини видні множинні горизонтальні рівні рідини. В усіх випадках ранньої злукової непрохідності лікування починають з консервативних методів: промивання шлунку, сифонних клізм, довенного введення гіпертонічного розчину, інфузійної терапії, блокад. Таке лікування застосовують протягом 10-12 годин. Воно слугує також зразу і передопераційною підготовкою. Якщо лікувального ефекту досягти не вдається, необхідним є оперативне втручання. Операція завжди проводиться під комбінованим наркозом з інтубацією і керованим диханням. Об'єм і характер втручання залежить від виявлених під час лапаротомії змін у черевній порожнині. При роз'єднанні злук слід уникати травматичного пошкодження кишки. Після ліквідації непрохідності необхідно провести декомпресію тонкої кишки, найчастіше через цекостому, і назогастральну декомпресію шлунка. Пізня злукова кишкова непрохідність може виникнути через кілька місяців або років після перенесеної лапаротомії. Вона виникає раптово і проявляється сильними переймоподібними болями в животі. Дуже швидко приєднується блювота. Приступи болю стають частими і дуже інтенсивними. У дітей не відходять гази і кал. Живіт спочатку м'який, але пальпація може спровокувати приступ болю. При перкусії живота отримують тимпаніт. Іноді спостерігають асиметрію живота за рахунок роздутих петель кишечнику і видиму перистальтику. Аускультативно виявляють патологічні перистальтичні шуми. При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляють розслаблений сфінктер задньопрохідного отвору, невелику кількість слизу в порожнині ампули прямої кишки. Загальний стан хворих із пізньою злуковою кишковою непрохідністю дуже швидко погіршується за рахунок інтоксикації та зневоднення. На оглядовій рентгенограмі чітко видно горизонтальні рівні рідини у верхніх відділах живота і зниження пневматизації нижче розташованих відділів кишківника. Такі хворі 34 потребують невідкладної операції, оскільки зволікання з хірургічним втручанням може бути причиною некрозу кишки у зв'язку з можливою странгуляцією. Операцію проводять під загальним знеболенням. Необхідна серединна лапаротомія, введення новокаїну в брижу кишки, розсічення злук. При ревізії органів черевної порожнини необхідно вирівняти деформовані і перегнуті петлі тонкої кишки. При наявності некрозу стінки кишки проводять її резекцію. Операцію закінчують інкубацією кишківника. У післяопераційному періоді призначають інтенсивну інфузійну терапію, антибіотики. Дуже важливим є проведення протизлукового лікування: УВЧ, парафінової аплікації, йонофорез із йодистим калієм, ін'єкції алое, скловидного тіла, фібсу. Ефективною є гірудотерапія. Після виписки із стаціонару рекомендовані повторні курси протизлукового лікування і диспансерний нагляд. Рис. Заворот сигмовидної кишки 35 Рентгенологічні стадії розвитку злукової тонкокишкової непрохідності (за А.П.Хомутовим) •І ст. – ізольоване здуття тонкої кишки без горизонтальних рівнів; наявність газу в товстій кишці – ознака неповної непрохідності, відсутність газу – повної. •ІІ ст. – тенденція до здуття тонкої кишки, горизонтальні рівні. При рентгеноскопії виявляють симптом переміщення рідини з однієї петлі в другу зі змінами розташування рівнів рідини. •ІІІ ст. – різко здута тонка кишка з великою кількістю горизонтальних рівнів. •ІV ст. – тонус кишки різко знижений внаслідок розвитку некрозу всіх шарів стінки защемленої ділянки кишки. Висота газового міхура помітно зменшується, довжина рівнів рідини різко зростає, розташовуються вони на одному рівні. Газ в товстій кишці не визначається. При ІІІ та ІV стадіях екстрене оперативне втручання є обов’язковим. Об'єм і характер оперативного втручання залежить від виявлених під час лапаротомії причин непрохідності наявності змін із боку защемленої петлі. Консервативне лікування •Декомпресія, промивання шлунку; •Адекватне знеболення, за необхідності -пролонгована епідуральна анестезія; •Корекція електролітних порушень; •Гіпертонічна клізма; •Довенна стимуляція перистальтики (10% розчин хлориду натрію 2мл/год, прозерин 0,1 мл/год). Оперативне лікування Після короткої (1-1,5 години) передопераційної підготовки (сифонна клізма, спазмолітики, знеболюючі, масивна інфузійна терапія з продовженням її під час операції (сольові розчини, плазма, альбумін, 36 рефортан, стабізол, інфезол, лактопротеїн з сорбітолом), оксигенотерапія - проводять оперативне лікування: - лапаротомія з розкрутом кишок та ліквідацією штранги; - якщо петля кишки нежиттєздатна – резекція, відступивши від зони некрозу на 30-40см в привідній петлі та 15-20см – в відвідній; - при скруті сигми – розкрут та сигмопексія (операція Гаген – Торна); - при некрозі сигмоподібної кишки – її резекція + 20см привідної петлі з виведенням одноцівкового протиприродного відхідника та резекцією до 10см відвідної петлі з заглушкою (операція Гартмана); - при ущемленні петлі в грижових воротах – розсікання защемлюючого кільця; - декомпресію і механічне видалення кишкового вмісту тонкої кишки через назогастральний зонд, або девульсія сфінктера прямої кишки і видалення вмісту через пряму кишку. В післяопераційному періоді: рання стимуляція перистальтики, антибактеріальна і інфузійна терапія. ДИНАМІЧНА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ Динамічна непрохідність у дітей може бути паралітичною і спастичною. Паралітична кишкова непрохідність найчастіше зустрічається в новонароджених і особливо в недоношених дітей. Причини паралітичної кишкової непрохідності: •Медикаменти, особливо наркотичні засоби •Інфекція черевної порожнини •Мезентеріальна ішемія •Ускладнення абдомінальних оперативних втручань •Захворювання нирок та органів грудної порожнини •Метаболічні розлади (гіпокаліємія) 37 •Некротичний ентероколіт (у новонароджених) Вона виникає на фоні пологової травми, функціональної незрілості травного тракту, пневмонії, сепсису, ентероколіту. Парез кишківника з'являється при перитоніті, після операції на органах черевної порожнини і грудної клітки. Однією з причин паралітичної непрохідності є гіпокаліємія, яка виникає внаслідок втрати солей і рідини під час проносів, блювоти. Підтримується паралітична непрохідність недостатнім поступленням в організм калію під час інфузійної терапії. Клінічна картина паралітичної непрохідності характеризується багаторазовою блювотою з домішкою зелені, різким здуттям живота, явищами інтоксикації затримкою стільця і газів. Внаслідок високого стояння діафрагми порушується дихання, що може бути причиною гіпоксії і гіпостатичної пневмонії. Живіт при паралітичній непрохідності різко піддутий, при пальпації м'який. При перкусії виявляють високий тимпаніт, аускультативно перистальтичні шуми не вислуховуються. На оглядовій рентгенограмі- множинні чаші Клойбера. Ширина горизонтальних рівнів однакова, тоді коли при механічній непрохідності найбільш розширені петлі кишки над перепоною. Лікування паралітичної непрохідності полягає в інфузії гіпертонічнго розчину, розчину солей калію з розрахунку 0,01г сухої речовини на кілограм маси тіла на добу. Обов'язковою є назогастральна декомпресія. Доцільна електростимуляція перистальтики, гіпербарична оксигенація Діти отримують прозерин, церукал, сифонні клізми. У тяжких випадках, паралітичної непрохідності можна рекомендувати декомпресію тонкої кишки шляхом накладання цекостоми. При лікуванні паралітичної непрохідності необхідним є лікування основного захворювання, яке стало причиною парезу. 9. ВРОДЖЕНА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ. Причини, що призводять до непрохідності: А. вади розвитку кишкової трубки Б. порушення процесу обертання кишечника 38 В. вади розвитку інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. А. Найбільш частою формою вад розвитку першої групи є атрезія і стеноз, виникнення яких пов'язують з дефектами формування просвіту кишкової трубки і порушенням кровопостачання окремих ділянок кишечнику в ембріональному періоді. Розрізняють 3 види атрезії: у вигляді фіброзного шнура, перетинчастих форм (при наявності в перетинках отворів, говорять про стеноз) і повна атрезія з роз'єднанням сліпих кінців. Найчастіше атрезії і стенози локалізуються в місцях складних ембріологічних процесів: дванадцятипалій кишці, початковому відділі порожньої кишки, клубовій кишці. Іноді зустрічаються множинні атрезії. Рідше причиною непрохідності є подвоєння кишечника (дуплікатури, ентерогенні кісти), при цьому непрохідність має частіше обтураційній. характер. До цієї ж групи відносять порушення закладки нервових гангліїв в стінці кишки, що призводить до зміни перистальтики ураженого відділу і утруднення пасажу кишкового вмісту (див. Гіршпрунга хвороба). Б. До другої групи причин вродженої кишкової непрохідності відносяться порушення процесів обертання кишечника в ембріональному періоді. Затримка обертання на різних етапах може викликати три види непрохідності: 1) заворот так званої середньої кишки, тобто, частини кишечнику від порожньої до середини поперечно-ободової кишки, що має загальне кровопостачання з верхньої брижової артерії; 39 2) синдром Ледда - заворот середньої кишки в поєднанні зі здавленням дванадцятипалої кишки тяжами очеревини; 3) часткова дуоденальна непрохідність внаслідок здавлення ДПК тяжами очеревини та атипово розташованою сліпою кишкою. В. Причиною непрохідності кишечнику може бути також його защемлення у внутрішніх грижах (наприклад, в області кишені очеревини у дуоденоєюнальному переході - грижа Трейтца). До третьої групи відносяться також вади розвитку підшлункової залози: кільцеподібна залоза і природжений кістофіброз. У першому випадку розвивається стеноз дванадцятипалої кишки, викликаний її здавленням, в другому - внаслідок підвищеної в'язкості меконію розвивається обтурація клубової кишки. Атрезія і стеноз кишечнику, меконієва обструкція служать причиною симптоматики обтураційної непрохідності. При завороту кишечника і утиск кишки у внутрішній грижі характерні симптоми странгуляціі. Залежно від анатомічного варіанту пороку симптоми непрохідності кишечника виникають відразу після народження або в більш пізні терміни. Вроджену непрохідність кишечника поділяють: в залежності від рівня локалізації перешкоди на високу і низьку; від ступеня звуження просвіту кишки на повну та часткову; від часу виникнення на внутрішньоутробну та постнатальному. Висока кишкова непрохідність у немовлят виникає при атрезії дванадцятипалої кишки або її стенозі, аномалії обертання - синдромі Ледда, завороті середньої кишки, здавленні ДП-кишки - тяжами очеревини, кільцеподібною підшлунковою залозою, аберрантною судиною; при защемленні кишки в грижі Трейтца. Виявляється висока непрохідність кишечнику з перших годин або днів життя. Основний її симптом - часта блювота застійним шлунковим вмістом з домішкою жовчі. Діти швидко втрачають масу тіла, наростають порушення водно-електролітного балансу і кислотно-лужної системи, виникає олігурія, 40 росте гематокрит. При повній кишкової непрохідності, що розвинулася внутрішньоутробно, відсутній меконіальний стілець. При огляді живіт виглядає запалим, на тлі якого після годування чітко видно здуття в епігастральній ділянці. При синдромі Ледда і завороті "середньої кишки" характерні приступи занепокоєння немовляти, які підсилюються при пальпації. При зондуванні шлунку отримують застійний вміст у кількості, що перевищує об’єм їжі, як правило, з патологічними домішками (жовч, кишковий вміст). Слід пам'ятати, що при розташуванні перешкоди вище рівня великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска) блювотні маси не містять домішок жовчі. Низька кишкова непрохідність може бути обумовлена атрезією і стенозом порожньої та клубової кишок, атрезією і стенозом товстої кишки, подвоєнням кишечника, меконієвим ілеусом. Низька кишкова непрохідність проявляється також з перших годин або днів життя і характеризується значним здуттям живота. Характерна посилена, видима на око перистальтика розширених петель кишечнику (симптом Валя). Блювота менш часта, ніж при високій непрохідності, однак блювотні маси завжди мають застійний, характер, неприємний запах, містять значну домішку жовчі і кишкового вмісту (так звана «калова блювота»). При повній непрохідності кишечнику характерно відсутність відходження меконію після народження. Симптоми подразнення очеревини виявляють, як правило, у випадку пізньої діагностики странгуляційних видів непрохідності або перфорації кишки, коли розвивається перитоніт. При підозрі на вроджену кишкову непрохідність лікар пологового будинку повинен проводити дослідження хворого за наступною схемою: 1) оцінка анамнезу (характерний несприятливий перебіг вагітності, багатоводдя); 2) оцінка загального стану дитини (виявлення інтоксикації, зневоднення - дефіцит маси тіла більше фізіологічної втрати, високі цифри гемоглобіну та гематокриту, порушення КЛС…); 41 3) огляд і пальпація живота; 4) зондування шлунка з оцінкою кількості і якості вмісту; 5) ректальне дослідження (при атрезії меконій відсутній…). При підтвердженні діагнозу вродженої непрохідності кишечнику дитина повинна бути негайно переведена у спеціалізований хірургічний стаціонар, де для уточнення рівня перешкоди, як правило, проводять рентгенологічне дослідження. При виконанні оглядової рентгенограми в прямій і бічній проекціях звертають увагу на ступінь наповнення кишечнику газом, кількість рівнів рідини в розширених відділах травного тракту. При високій непрохідності їх два - в шлунку та дванадцятипалій кишці; за низької - множинні рівні і газові бульбашки. По ширині рівня рідини можна судити про анатомічний варіант вади розвитку. При атрезії рівень рідини в шлунку дорівнює або перевищує діаметр шлунку. При незавершеному повороті кишечнику розміри дванадцятипалої кишки нормальні, відзначається слабке наповнення петель кишечника газом. Якщо оглядове рентгенологічне дослідження не дає достатньої інформації, застосовують контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту. Водну суспензію сульфату барію в кількості одноразової годівлі вводять з грудним молоком. Для високої кишкової непрохідності характерне порушення евакуаторної функції дванадцятипалої кишки, тому на рентгенограмі видні два депо контрастної речовини - у розширеному шлунку і дванадцятипалій кишці. При підозрі на незавершений поворот кишечника дослідження доповнюють ірігографію з повітрям або барієвої суспензією. Неправильне положення сліпої кишки в епігастральній області чи високо під печінкою підтверджує діагноз. При низькій кишковій непрохідності контрастне дослідження дозволяє уточнити ступінь розширення привідних петель кишечника, локалізацію рівнів рідини в них, характер порушення пасажу по кишечнику. 42 Лікування вродженої непрохідності кишечнику тільки оперативне. Його проводять після оцінки ризику наркозу та операції, попередньої передопераційної підготовки, спрямованої на корекцію порушень гомеостазу і функцій життєво важливих органів. Характер оперативного втручання залежить від пороку розвитку: створення безперервності просвіту кишкової трубки шляхом виконання ентеро-ентеростоміі, дуодено-єюно…, дуоденоентеростоміі, висічення мембрани. Можливі двохетапні операції при низьких формах кишкової непрохідності, при цьому перший етап полягає в накладенні кишкового свища. При незавершеному повороті кишечнику роблять розправлення завороту і розтин ембріональних тяжів. При меконіевому ілеусу необхідно промивання кишечнику, після розкриття його просвіту, розчином хімотрипсину з наступним виконанням Т-подібної ентеростоміі і застосуванням панкреатину в післяопераційному періоді. Прогноз при вчасно виконаному оперативному втручанні і відсутності інших пороків розвитку сприятливий. Виключення складають діти з множинними вадами розвитку. 43 Дитина з вродженою кишковою непрохідністю 44 Ірігографія дитини з низкою кишковою непрохідністтю 45 Рентгенографія непрохідності на рівні 12-ти палої кишки 46 УЗД при непрохідності 12-ти палої кишки 47 Хірургічна корекція Дуодено-еюно анастомоз Дуодено-дуодено анастомоз по Кохеру 48 Посічення мембрани Дуоденопластика 49 Атрезія тонкої кишки 50 Множинні рівні рідини на оглядовій рентгенограмі Симптом мікроколон на іррігограммі Синдром Ледда Клінічна картина високої кишкової непрохідності на 3-4 добу життя 51 Обзорна рентгенограма 52 Іррігографія УЗД, доплерографія сосудов брижейки |