Кишкова непрохідність у дітей. Кишкова_непрох_д¦тей.. Навчальний посібник для студентів 5,6 курсів медичних факультетів спеціальностей Лікувальна справа
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ДИТЯЧОЇ ХІРУРГІЇ ТА АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ У ДІТЕЙ навчальний посібник для студентів 5,6 курсів медичних факультетів спеціальностей «Лікувальна справа», «Педіатрія». м. Запоріжжя 2 "Кишкова непрохідність у дітей" (навчальний посібник для студентів 5 курсу медичних факультетів спеціальностей: «Лікувальна справа», «Педіа- трія»), автори: Спахі О.В., Барухович В .Я, Кокоркін О.Д., Лятуринська О.В., Пахольчук О.П., Запорожченко А.Г.. - Запоріжжя.-2015.- 75 с. У навчальному посібнику наведено дані щодо основних напрямів діаг- ностики та лікування кишкової непрохідності при підготовці до практичних занять та самостійної роботи навчальної дисципліни "Дитяча хірургія", згідно з тематичним планом практичних занять по модулю 5,6 для студентів V - VI курсів вищих навчальних закладів III - IV рівня акредитації за кредитно- модульною системою навчання. Автори співробітники кафедри дитячої хірургії З ДМУ: Спахі О.В., Барухович В .Я., Кокоркін О.Д , Лятуринська О.В., Пахольчук О.П., Запорожченко А.Г. Затверджено: ЦМР ЗДМУ протокол № 6 від 25.05. 2015 Рецензенти: 1. Д. мед. н., професор кафедри педіатрії ФПО В.О. Дмитряков 2. Д. мед. н., професор, зав. кафедрою факультетської педіатрії С.Н. Недельська. 3 ЗМІСТ I. Актуальність теми………………………………………………………….. 4 II. Навчальні цілі заняття…………………………………………………… 6 III. Виховні цілі заняття……………………………………………………. 8 VI. Міждисциплінарна інтеграція…………………………………………. 9 V. Зміст теми заняття…………………………………………………………. 12 1. Вступ………………………………………………………………………. 12 2. Класифікація……………………………………………………………….12 3. Патофізіологічні зміни при кишковій непрохідності………………… 13 4. Основні клінічні прояви кишкової непрохідності…………………. 14 5. Набута кишкова непрохідність……………………………………… 17 6. Інвагінація ………………………………………………………………….18 7. Обтураційна кишкова непрохідність……………………………………..28 8. Злукова кишкова непрохідність…………………………………………...31 9. Вроджена кишкова непрохідність………………………………………...37 VI. План та організаційна структура заняття ………………………………..53 VII. Матеріали методичного забезпечення заняття …………………………54 VIII. Матеріал для аудиторної самостійної роботи …………………………57 IX. Навчальні завдання на заключному етапі навчання …………………..61 X. Матеріали для позааудиторної самостійної роботи …………………..73 XI. Рекомендована література………………………………………………..74 4 Тема: Кишкова непрохідність у дітей Кількість учбових годин – 5 (300 хвилин). I. Актуальність теми. Кишкова непрохідність - це синдром, який ускладнює перебіг багатьох захворювань і патологічних станів. Патофізіологічною ланкою кишкової непрохідності є повне або часткове припинення пасажу хімусу по травному каналу як внаслідок механічної перешкоди, так і через порушення моторної функції кишки. Кишкова непрохідність - синдром, що характеризується частковим або повним порушенням пасажу вмісту травного каналу, зумовлений механічною перешкодою або порушенням рухової функції кишечнику. Кишкова непрохідність становить 3,8% від усіх невідкладних захворювань черевної порожнини, її частота в останні роки має тенденцію до підвищення. Кишкова непрохідність вважається одним з найбільш грізних патологічних станів в невідкладної хірургії. Непрохідність кишечнику (дослівний переклад: ілеус — заворот кишки, закупорка кишки) — захворювання, що характеризується частковим або повним порушенням просування вмісту по травному тракту. Кишкова непрохідність належить до важкої хірургічної патології, летальність при якій досягає 18- 20 %. Число хворих з непрохідністю кишечнику щорічно зростає за рахунок злукової та пухлинної форм, що зумовлює її значення серед хворих з ургентною та плановою хірургічною патологією. Органічні хвороби шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у немовлят представлені, в основному, уродженими вадами розвитку органів травлення. Питома вага придбаних захворювань незрівнянно менше. Уроджені вади травної системи зустрічаються із частотою 3-4 випадки на 100 перинатальних розтинів, що становить 21,7% всіх аномалій розвитку в цей період. У 5 структурі ранньої неонатальної смертності вроджені вади розвитку складають 14% (3 місце), у перинатальній смертності - 12-50%. При тенденції до скорочення народжуваності відзначається абсолютне й відносне зростання вроджених дефектів розвитку, з яких до 22% відноситься до вад травної системи. Уроджена кишкова непрохідність обумовлена вадами розвитку травного тракту або інших органів черевної порожнини. При деяких вадах непрохідність розвивається ще внутрішньоутробно і дитина народжується із симптомами кишкової непрохідності. При інших вадах розвитку порушуються топографо-анатомічні взаємини органів черевної порожнини, і виникає або хронічна непрохідність, або гостра, яка протікає по типу странгуляції. Перший вид непрохідності зустрічається частіше у дітей із сукупними аномаліями, проявами ембріофетопатій. У недоношених пацієнтів деякі сукупні вади розвитку генетично обумовлені та прогностично несприятливі. Інші вади можуть проявлятися в будь-якому віці, рідко мають генетичне походження і при своєчасному розпізнаванні та правильній лікувальній тактиці мають успішний результат. Незважаючи на різноманіття нозологічних одиниць, всі вони, без винятку, супроводжуються дисфагічними проявами, які можна позначити як "синдром блювання". Синдром блювання може проявлятися зригуваннями і власно блювотою. Ці поняття відрізняються друг від друга органними та об'ємними характеристиками, незважаючи на зовні схожі прояви, а саме - рефлекторне виверження харчової грудки через рот. Термін "блювотні маси" застосовується як стосовно блювання, так і стосовно зригування. Для вивчення і достатнього засвоєння сучасного стану проблеми першочергове значення будуть мати знання з нормальної і патологічної анатомії, гістології, мікробіології, вмінь клінічного дослідження хворого, загальної та дитячої хірургії тощо. Знання загальних принципів діагностики і лікування дітей з набутою кишковою непрохідністю подальшому мають 6 велике значення для всіх лікарських спеціальностей, особливо для таких як загальна хірургія, травматологія, урологія, гінекологія та інших. II. Навчальні цілі заняття: Мета заняття. Навчитися збирати анамнез у хворих з кишковою непрохідністю, обстежувати хворого з цією патологією з метою клінічної діагностики захворювання, визначати діагностичні критерії, форми та тяжкість захворювання, виявляти та давати характеристику ускладнень, проводити диференційний діагноз за місцем та видом ураження шлунково-кишкового тракту, призначати лікування, проводити диференційний діагноз, призначати лікування, організовувати профілактичні заходи. Уміти поставити попередній діагноз у новонароджених і дітей раннього віку з природженою та набутою кишковою непрохідністю, проводити диференційний діагноз і визначати тактику їх лікування. студент повинен знати: (а=ІІ) - анатомо-фізіологічні особливості черевної порожнини у дітей; - клінічні методи обстеження дитини з больовим синдромом в животі; - класифікацію кишкової непрохідності у дітей; - етіологію та патогенез різних видів кишкової непрохідності у дітей; - рентгенологічні признаки різних видів кишкової непрохідності; - лабораторні критерії діагностики непрохідності кишечнику у дітей; - дані УЗД інвагінації кишечнику у дітей, в залежності від стадії захворювання; - знати методи консервативного та оперативного лікування дітей з різними видами кишкової непрохідності; - знати правила диспансерного нагляду за дітьми, оперованими з приводу кишкової непрохідності. - визначити клінічні симптоми, які свідчать про наявність механічної кишкової непрохідності у дітей (кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб, загальної хірургії, дитячої хірургії). 7 - оцінювати наявність патологічного процесу, інтоксикації, ускладнень захворювань, що викликають механічну кишкову непрохідність та інтерпретувати їх і складати схему діагностичного та диференційно- діагностичного пошуку (кафедри патологічної анатомії, патологічної фізіології, мікробіології, загальної хірургії, дитячої хірургії). - володіти навичками клінічного дослідження хворого, вміти визначати необхідні додаткові обстеження (кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб, загальної хірургії, дитячої хірургії, рентгенології). - визначати тактику і патогенетичний принцип лікування хворих (кафедри клінічної фармакології, факультетської педіатрії, факультетської хірургії, дитячої хірургії). - знати морально-деонтологічні принципи медичного фахівця та принципи фахової субординації (кафедри факультетської хірургії, дитячої хірургії, психології та педагогіки Студент повинен вміти: (а=ІІІ) - зібрати анамнез життя та анамнез захворювання у дитини з клінікою кишкової непрохідності; - зібрати та правильно оцінити анамнез захворювання новонародженого з «синдромом блювоти»; - вміти обстежити живіт у дитини, володіти методами системної пальпації, перкусії та аускультації. - правильно оцінити клінічні дані у дитини з кишковою непрохідністю; - вміти інтерпретувати дані рентгенологічного дослідження; - інтерпретувати дані УЗД та дані лабораторних методів дослідження; - провести диференційну діагностику між механічною та динамічною формами кишкової непрохідності; - ґрунтуючись на даних обстеження, поставити діагноз стадії інвагінації кишечнику; 8 - сформувати показання до оперативного методу лікування, в залежності від варіанту непрохідності кишечнику; - дати схему оперативного втручання, в залежності від варіанту кишкової непрохідності; - організувати диспансерний нагляд за дітьми, оперованими з приводу кишкової непрохідності. - визначати найбільш поширені клінічні симптоми захворювань: пілоростеноз, пілороспазм, атрезія 12-палої кишки, стеноз 12-палої кишки, синдром Ледда, атрезія тонкої кишки, вроджений заворот середньої кишки, меконіальний ілеус, інвагінація кишечнику, заворот товстої кишки, атрезія прямої кишки, атрезія анусу. - складати індивідуальну схему діагностичного пошуку захворювань. - ставити попередній діагноз при захворюваннях. - проводити диференціальну діагностику захворювань - визначати тактику лікування та принципи реабілітації захворювань - здійснювати прогноз життя та здоров'я при захворюваннях. - демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації у дитячій хірургії. III. Виховні цілі заняття: (а=ІІ) - студент повинен знати досягнення вчених у питаннях діагностики, лікування та профілактики кишкової непрохідності у дітей; - психологічні особливості дитини з клінікою кишкової непрохідності; - деонтологічні аспекти лікування дітей з кишковою непрохідністю, в залежності від віку дитини; 9 - деонтологічні правила поведінки при спілкуванні з батьками хворої дитини. IV. Міждисциплінарна інтеграція. дисципліни знати вміти 1. Анатомія, гістологія. фізіологія Будова та функція кишечнику у дітей. Аномалії розвитку та вікові особливості. Визначити ознаки кишкової непрохідності в залежності від її варіанту та причин формування. 2. Патологічна фізіологія Патофізіологічні зміни в організмі дитини при кишковій непрохідності. Тлумачити патогенез клінічних симптомів кишкової непрохідності у дітей. 3. Патологічна анатомія Патологоанатомічні зміни в стінці кишечнику в залежності від виду кишкової непрохідності. Визначити варіант кишкової непрохідності в залежності від патологоанатомічних змін. 4.Пропедевтика дитячих хвороб Алгоритми клінічних методів обстеження травної системи у дітей. Провести клінічне обстеження дитини та трактувати дані лабораторних і інструментальних методів дослідження. 10 5.Клінічна фармакологія Фармакокінетику та фармакодинаміку препаратів, які призначаються при кишковій непрохідності у дітей. Визначити показання до призначення терапії, розрахувати дози вищезазначених лікарських препаратів, виписати рецепти. 6. Госпітальна хірургія Клінічні прояви до-, інтра- та післяопераційних ускладнень при кишковій непрохідності у дітей. Вести хворого з кишковою непрохідністю в умовах стаціонару. План та організаційна структура заняття № Етапи Навчальні цілі в рівнях засвоєння Методи навчання та контролю Матеріали методичного забезпечення Розп оділ часу І. Підготовчий етап 1. Організаційні заходи 10хв 2. Визначення актуальності 10хв 3. Постановка навчальних цілей 10хв 4. Контроль вихідного рівня знань, навичок, вмінь: • етіологія • клініка • діагностика • лікування І ІІ-ІІІ ІІ-ІІІ ІІ-ІІІ Відповідно рівня, але різноманітн і, можуть поєднувати сь Питання І та ІІ рівня, тести ІІ рівня, задачі ІІІ рівня 40хв 11 ІІ. Основний етап 5. Формування професійних навичок та вмінь. Оволодіння методологією та вміннями згідно цілей заняття ІІІ Практичний тренінг. Ситуаційні задачі біля ліжка хворого Професійни й алгоритм обладнання 110 хв ІІІ. Заключний етап 6. Контроль рівня професійних навичок та вмінь ІІІ Індивідуаль ний контроль практичних навичок. Рішення нетипових задач. Аналіз лабораторн их та клінічних обстежень. Тести ІІІ рівня, задачі ІІІ рівня 40хв 7. Підведення підсумків організаційних питань, 10хв 12 клінічних, практичних завдань 8. Домашнє завдання Орієнтовна карта пп. 5.4. 10хв V1. Зміст теми заняття (теоретичний літературний опис). 1. Вступ. Кишкова непрохідність (лат. ileus) – синдром, що характеризується частковим або повним порушенням пасажу вмісту травного каналу, зумовлений механічною перешкодою або порушенням рухової функції кишечнику. Кишкова непрохідність становить 3,8% від усіх невідкладних захворювань черевної порожнини, її частота в останні ро ки має тенденцію до підвищення. 2.Класифікація кишкової непрохідності За походженням: а) вроджена б) набута. За станом прохідності кишкового вмісту: a) повна b) часткова. За клінічним перебігом: a) гостра b) хронічна. За причинним фактором: a) механічна: 13 - странгуляційна (порушення кровопостачання, веностаз): защемлення, скрут, вузлоутворення; -обтураційна (пухлина, чужорідне тіло, клубок глистів, копростаз, стиснення зовні); -змішана (інвагінація). b) динамічна: - спастичну (нейрогенна, істерична, отруєння окисом цинку, свинцем, миш’яком, нікотином, грибами); - паралітичну (перитоніт, ушкодження спинного мозку, отруєння та ін.); За рівнем непрохідності розрізняють високу ГКН (тонкокишкову) та низьку ГКН (тонко- та товстокишкову). 3. Патофізіологічні зміни при кишковій непрохідності - Порушення пасажу кишкового вмісту → стаз → розширення кишки → розлад моторної функції → веностаз → парез; - Порушення шлунково-кишкової секреції в сторону її збільшення. В нормі впродовж доби поступає 6-8л травних соків: слини – 1500 мл; шлункового соку – 1500 мл; жовч – 800-1000 мл; панкреатичного вмісту – 1000-1200; кишкового вмісту – 4000-5000 мл. Всього 6000-8000 мл, які в нормальних умовах повністю реабсорбуються; - Порушення всмоктування з кишечника (теорія Самаріна); - Втрати великої кількості води і електролітів як назовні (блювання), так і в просвіт кишечника "секвестрація в третьому просторі" та фільтрації в черевну порожнину. Гіповолемія, гіпокаліємія, гіпопротеінемія, дефіцит серотоніну. Слід відмітити, що добова втрата білка в грамах складає: при обтураційній непрохідності – 50-100 г, при скруті тонкої кишки – 100- 170г, при злуковій непрохідності - 100-150г, при вузлоутворенні – 300г; - Зниження ОЦК, пов'язане з втратою рідини → гемоконцентрація 14 (зростання гематокриту) → гіповолемічний шок, з розвитком синдрому ДВЗ → виникнення шокової легені, печінкової і ниркової дисфункції, гіпоксії; - Інтоксикація організму в результаті всмоктування токсинів, мікробів та продуктів розпаду білків з кишечника та черевної порожнини. 4. Основні клінічні прояви кишкової непрохідності. В клінічній картині механічної ГКН виділяють три періоди або стадії: - Початкова або "ілеусного крику" – від 2 до 12 годин. Розвивається внаслідок порушення пасажу по кишці, характеризується гіперперистальтикою, розтягненням кишки вище місця обтурації, переймоподібним болем, блюванням. Змертвіння сттінки кишки наступає швидко. - Стадія гемодинамічних розладів – від 12 до 24 годин. Біль стає постійним, живіт здутий, асиметричний, є повна затримка відходження калових мас і газів. Перистальтика кишечнику в'яла, з’являються гемодинамічні зміни, пов'язані з гіповолемією та централізацією кровообігу. Спостерігається спрага, сухість язика, зниження тургору шкіри, зниження тонусу очних яблук, зниження АТ, тахікардія, підвищення гематокриту, спадіння шийних вен, зменшення діурезу. - Стадія перитоніту і поліорганної дисфункції – після 24 години. Стан хворого вкрай тяжкий, обличчя Гіппократа, сухий язик, калове блювання, живіт здутий, перистальтика не вислуховується, висока температура тіла, частий пульс, АТ до 60-70мм. рт. ст. Розвивається гіповолемічний шок, гіпокаліємія, ацидоз крові. Про гіпокаліемію свідчить м'язова гіпотонія, зниження рефлексів, загальна слабкість, апатія, зниження АТ, порушення серцевого ритму, систолічний шум на верхівці серця, парез кишечника. У тяжких випадках – параліч дихання, асистолія. 15 |