Кишкова непрохідність у дітей. Кишкова_непрох_д¦тей.. Навчальний посібник для студентів 5,6 курсів медичних факультетів спеціальностей Лікувальна справа
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
VI. План та організаційна структура заняття № Етапи Навчальні цілі в рівнях засвоєння Методи навчання та контролю Матеріали методичного забезпечення Розп оділ часу І. Підготовчий етап 1. Організаційні заходи 10хв 2. Визначення актуальності 10хв 3. Постановка навчальних цілей 10хв 4. Контроль вихідного рівня знань, навичок, вмінь: • етіологія • клініка • діагностика • лікування І ІІ-ІІІ ІІ-ІІІ ІІ-ІІІ Відповідно рівня, але різноманітн і, можуть поєднувати сь Питання І та ІІ рівня, тести ІІ рівня, задачі ІІІ рівня 40хв ІІ. Основний етап 5. Формування професійних навичок та вмінь. Оволодіння методологією та вміннями згідно цілей заняття ІІІ Практичний тренінг. Ситуаційні задачі біля ліжка хворого Професійни й алгоритм обладнання 110 хв ІІІ. Заключний етап 6. Контроль рівня професійних навичок та ІІІ Індивідуаль ний Тести ІІІ рівня, 40хв 54 вмінь контроль практичних навичок. Рішення нетипових задач. Аналіз лабораторн их та клінічних обстежень. задачі ІІІ рівня 7. Підведення підсумків організаційних питань, клінічних, практичних завдань 10хв 8. Домашнє завдання Орієнтовна карта пп. 5.4. 10хв VII. Матеріали методичного забезпечення заняття 7.1. Питання для самоконтролю: 1. Схема нормального повороту кишечнику. 2. Чим відрізняється ембріологічне розуміння поняття «середня кишка» від його хірургічного розуміння? 3. Що таке синдром Ледда і методи його рентгенологічної діагностики? 4. Які варіанти вродженої непрохідності кишечнику відносяться до високої непрохідності? 5. Які варіанти вродженої непрохідності кишечнику відносяться до низької непрохідності? 55 6. Основні відомі причини, що викликають інвагінацію кишок? 7. Класифікація інвагінації кишок. 8. Консервативні методи лікування інвагінації кишечнику у дітей. 9. Оперативні варіанти лікування інвагінації кишок у дітей. 10. Диференційна діагностика механічної та динамічної кишкової непрохідності. Визначення, класифікація високої природженої та набутої кишкової непрохідності у новонароджених і дітей раннього віку. 11 Знати особливості клінічної картини при пілоростенозі, пілороспазмі, атрезії 12-палої кишки, стенозі 12-палої кишки, синдромі Ледда, атрезії порожньої кишки; знати особливості блювоти та зригування в залежності від захворювання. 12. Оцінка важкості, ступеня розповсюдження процесу; наявність та класифікація ускладнень. 13 Методи додаткового обстеження та визначення їх необхідності. 14 Постановка попереднього діагнозу. 15. Внутришньосиндромна диференційна діагностика 16. Принципи оперативного та консервативного лікування. 17.Принципи реабілітації та прогноз у новонароджених і дітей раннього віку з високою природженою та набутою кишковою непрохідністю. 7.2.Тести для самоконтролю: (а=І) продовжити фразу, визначення на матеріалі підручника: 1. Лікування гіпертрофічного пілоростенозу оперативне. Виконується операція – пілороміотомія… . Еталон відповіді: … поФреде-Рамштедту. 2. Специфічними ознаками інвагінації при сонографії є симптоми… Еталон відповіді: … "мішені та "псевдонирки". (а=ІІ) тести: 56 1. Наявність двох рівнів на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини у новонародженого свідчить про: А. атрезію пілоричного каналу; Б. синдром Ледда; В. атрезію 12-палої кишки; Г. гостру форму хвороби Гіршпрунга. Еталон відповіді: В. 2. В якому віці найчастіше зустрічається інвагінація кишок? А. новонароджених; Б. немовлят; В. дошкільному; Г. шкільному; Д. дорослому. Еталн відповіді: Б. Практичне завдання, яке виконується на занятті: 1. Особливості збирання скарг та анамнезу, огляду та обстеження дитини 7.3. Задачі для самоконтролю: (а=ІІ) задачі: 1. Дитина 4 місяців перебуває на змішаному вигодовуванні. Після прийому їжі заснула. Спала менше, ніж звичайно. Коли проснулась – зблідла, занепокоїлась. Занепокоєння чередувалося зі спокійними періодами, інтервалом у декілька хвилин (зі слів матері). Дитина виблювала. Було випорожнення без патологічних домішок. Ваш попередній діагноз, тактика? 57 Еталон відповіді: Попередній діагноз – інвагінація. Під час огляду необхідна прискіплива пальпація живота з метою визначення положення сліпої кишки, інвагінату. Ректальне дослідження. При необхідності – огляд під наркозом. Пневмоіригографія. Обов’язкова госпіталізація до хірургічного стаціонару. 2. При огляді дитини у пологовому залі встановлено: вага дитини 2800г, живіт здутий в епігастральній ділянці, при зондуванні шлунка отримано 30мл вмісту жовтуватого кольору. Меконій не відходив На оглядовій рентгенограмі: на фоні відсутності пневматизації кишечнику знайдено два рівні газу та рідини в епігастрії. Яка вада розвитку спостерігаєтьсмя у дитини? Еталон відповіді: Атрезія дванадцятипалої кишки. VIII. Матеріал для аудиторної самостійної роботи: 8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на практичному занятті: - провести курацію хворої дитини з кишковою непрохідністю, починаючи з часу її надходження в хірургічний стаціонар; - провести клінічне обстеження дитини з кишковою непрохідністю; - скласти план обстеження в даному конкретному випадку; - оцінити клініко-лабораторні дані та дані додаткових методів дослідження з метою постановки основного діагнозу; - сформувати основний діагноз відповідно до Х МКХ; - скласти план лікування дитини з кишковою непрохідністю (передопераційний період, операція, післяопераційний період); - диспансерний нагляд за дитиною, яка пройшла лікування у зв’язку з кишковою непрохідністю; - вирішити ситуаційні задачі по темі заняття. 58 - 8.2. Професійний алгоритм (описання практичної навички). № завдання послідовність виконання зауваження 1. Оперативне лікування кишкової непрохідності у дітей При оперативному лікуванні гострої кишкової непрохідності застосовується ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Черевна порожнина розкривається середньо- серединним доступом. Локалізацію перешкоди визначають за станом петель кишечника, які вище за перешкоду роздуті, а нижче спалі. Необхідно оглянути кишечник на усьому протязі, оскільки перешкоди можуть бути на різних рівнях, в декількох місцях. Як тільки перешкода виявлена, необхідно її усунути: злуки розтинають, заворот розгортають, виконують дезінвагінацію. Усунення обтураційної непрохідності в одних випадках досягається шляхом ентеротомії, в інших - шляхом резекції кишки. Після усунення причини непрохідності оцінюють міру життєздатності кишки. Заздалегідь в брижу тонкої кишки вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну, кишку обкладають Найчастіші ранні ускладнення: неспроможність кишкових швів та внутрішня кровотеча 59 серветками змоченими гарячим фізіологічним розчином і вичікують 5-10 хв. Зникнення ціанотичного забарвлення кишки, поява пульсації судин брижі і активної перистальтики кишки є свідченням її життєздатності. Нежиттєздатна кишка має бути резеційована в межах здорових тканин. Враховуючи, що некротичні зміни з'являються спочатку в слизовій оболонці, а серозні покриви вражаються в останню чергу і можуть бути мало змінені при великому некрозі слизової оболонки кишечника, резекція виконується обов'язково з видаленням не менше 30-40см петлі, що приводить, і 15- 20см петлі кишки, що відводить. Велике значення в боротьбі з інтоксикацією надається видаленню токсичного кишкового вмісту, який скупчується у відділі, що приводить, і петлях кишок, що піддалися странгуляції. Це ефективно досягається зціджуванням кишкового вмісту через назоінтестинальный зонд Миллера-Ебботта, або зціджуванням його в кишку, що підлягає резекції, або через зонд, введений в шлунок 60 або товсту кишку. Спорожнення кишечника через ентеротомічний отвір небажано, оскільки при цьому можна інфікувати черевну порожнину. Після резекції петель тонкого і правої половини товстого кишечника між привідним і відводним відділами накладають анастомоз. При гангрені сигмовидної кишки відновлення прохідності кишечника проводять в два етапи: 1 етап - резекція кишки з виведенням одноствольної колостоми. 2 етап - відновлення прохідності кишечника - виконується в плановому порядку після поліпшення стану хворого. Накладення первинного анастомозу небезпечне у зв'язку з великим ризиком розвитку неспроможності швів товстокишкового анастомозу. Обхідний анастомоз застосовують при злуковій непрохідності, при щільних зрощеннях кишкових петель, розділити які, не пошкодивши їх стінки, не є можливим. 61 ІX. Навчальні завдання на заключному етапі навчання А 1. Представте у вигляді диференційної таблиці клінічні відмінності високої та низької непрохідності кишечника у дитини. 2. Представте у вигляді диференційної таблиці клінічні відмінності інвагінації кишок та гострої кишкової інфекції. Б. Завдання для перевірки вихідного рівня Завдання 1. Дівчинка віком 5 місяців 3 години тому стала занепокоєною, була дворазова блювота, рідке випорожнення. При огляді загальний стан тяжкий, температура тіла 37,3 С, дитина періодично занепокоєна. При пальпації живота визначається пухлиноподібне утворення у правій боковій ділянці, після пальпації якого занепокоєння дитини збільшується. Симптоми Дансе, Аляпі позитивні. Ректальне обстеження без особливостей. Який ведучий симптом? А. Підвищення температури тіла. В. Блювота. С. Діарея. D. Пальпація хворобливого пухлиноподібного утворення. E. Інтоксикація. Завдання 2. Новонароджена дівчинка надійшла у клініку через 48 годин після народження зі скаргами на відсутність анального отвору, блювоту застійним кишковим вмістом, відсутність випорожнення, збільшення живота, погіршення загального стану. Після проведення додаткових методів 62 обстеження діагностована висока атрезія прямої кишки. Дитину було прооперовано. Використання якого з додаткових методів обстеження найбільше раціонально в даному випадку? А. Ультразвукове дослідження черевної порожнини. B. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. C. Контрастно-оглядова рентгенографія органів черевної порожнини по Вангенстіну. D. Пасаж сульфату барію по шлунково-кишковому тракту. E. Лапароскопія. Завдання 3. Новонароджена дівчинка, 12 діб, надійшла в дитяче хірургічне відділення зі скаргами на відсутність нормативного анального отвору, виділення калу з присінку піхви. При огляді анальний отвір відсутній, у нижній спайці малих полових губ знаходиться отвір нориці діаметром до 0,4 см, через який виділяється кашкоподібний кал. Сечовипускання не порушене. Який найбільш імовірний діагноз? А. Атрезія анального отвору. B. Атрезія анального отвору й прямої кишки. C. Природжена ректовагінальна нориця. D. Атрезія анального отвору та прямої кишки, ректовестибулярна нориця. 63 E. Атрезія анального отвору та прямої кишки, ректовезікальна нориця. Завдання 4. Новонароджений хлопчик, 15 днів, надійшов у клініку зі скаргами батьків на блювоту застійним вмістом з домішкою жовчі, блідість, млявість, збільшення живота в обсязі; рідке, убоге, смердюче випорожнення. З 3 доби життя живіт поступово збільшувався в розмірах, з’явилися відригування, що незабаром перемінилися блювотою. При надходженні загальний стан важкий. Живіт різко збільшений у розмірах, шкіра передньої черевної стінки бліда, помірковано виражений венозний малюнок. Який вид мають блювотні маси при низькій кишковій непрохідності? А. Шлункова рідина із слизом. B. Шлункова рідина із домішкою жовчі. C. Жовч. D. Хімус, калова блювота. E. Кал. Завдання 5. У клініку майже через 2 доби з моменту народження надійшла доношена новонароджена дівчинка зі скаргами медичного персоналу на блювоту мутним вмістом з домішкою жовчі. Меконій і гази не відходили, після зондування прямої кишки відійшла слизово-епітеліальна пробка. Через 20 годин після народження проведена проба Фарбера - негативна. Живіт човноподібної форми, впалий у мезогастральному і гіпогастральному регіонах, при глибокій пальпації живота визначаються тяжисті утворення. Який найбільш раціональний принцип лікування хворого? 64 А. Консервативна терапія, призначення антибіотиків групи резерву. B. Консервативна терапія, призначення гормональних препаратів. C. Консервативна терапія, призначення стимулюючої та посиндромної терапії. D. Планове хірургічне втручання. E. Екстрене хірургічне втручання. Завдання 6. У новонародженого хлопчика з першої доби після народження відзначалися зригування та здуття живота. Гази й меконій не відходили, відійшла слизово-епітеліальна пробка. До середини 2 доби блювота прийняла постійний характер, блювотні маси були зелено-бурого кольору. На передній черевній стінці контурируються петлі кишечнику, живіт симетрично роздутий, при пальпації м'який. Який найбільш імовірний діагноз? А. Уроджена низька кишкова непрохідність. B. Уроджена висока кишкова непрохідність. C. Некротичний ентероколіт, перфорація виразок кишечнику, перитоніт. D. Пупковий сепсис, перитоніт. E. Пілороспазм. Завдання 7. 65 Дівчинка 4 місяців надійшла у стаціонар зі скаргами батьків на приступи занепокоєння до 5 хвилин, помірне здуття живота. Занедужала 12 годин тому, початок захворювання зв'язують із прийомом до їжі нової овочевої суміші. У властиво епігастральної області пальпується пухлиноподібне утворення 9×8×11 см, еластичне, обмежено рухливе, пальпація його викликає занепокоєння. Було убоге випорожнення із рясною домішкою темної гемолізованої крові. Який найбільш імовірний діагноз? A. Тонкотовстокишкова інвагінація. B. Кровоточуща виразка дивертикулу Меккеля. C. Гострий апендицит, апендикулярний інфільтрат. D. Лімфосаркома ілеоцекального кута. E. Гостра кишкова інфекція. Завдання 8 1. Дитині 1,5 місяці. Мати скаржиться на щоденне нечасте блювання зразу після годування «фонтаном». Об’єм блювотних мас завжди більший від спожитої їжі. Хворіє з двохтижневого віку. Дитина в’яла, шкіра бліда, збирається у складки, які повільно розправляються. Дефіцит маси тіла 24%. Чіткий симптом «пісчаного годинника». Закрепи. Сечі мало. Ваш попередній діагноз, тактика? 2. Дівчинка двох років захворіла несподівано, серед повного здоров’я.З’явилась блідість шкірних покривів, болі в животі, блювання, часті рідкі випорожнення зі слизом та кров’ю у вигляді «плювка». Температура 37,5 0 Ваш попередній діагноз, тактика? 66 Завдання 9. Дівчинка віком 5 місяців 3 години тому стала занепокоєною, була дворазова блювота, рідке випорожнення. При огляді загальний стан тяжкий, температура тіла 37,3 С, дитина періодично занепокоєна. При пальпації живота визначається пухлиноподібне утворення у правій боковій ділянці, після пальпації якого занепокоєння дитини збільшується. Симптоми Дансе, Аляпі позитивні. Ректальне обстеження без особливостей. Який ведучий симптом? А. Підвищення температури тіла. В. Блювота. С. Діарея. D. Пальпація хворобливого пухлиноподібного утворення. E. Інтоксикація. Завдання 10. Новонароджена дівчинка надійшла у клініку через 48 годин після народження зі скаргами на відсутність анального отвору, блювоту застійним кишковим вмістом, відсутність випорожнення, збільшення живота, погіршення загального стану. Після проведення додаткових методів обстеження діагностована висока атрезія прямої кишки. Дитину було прооперовано. Використання якого з додаткових методів обстеження найбільше раціонально в даному випадку? А. Ультразвукове дослідження черевної порожнини. B. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. C. Контрастно-оглядова рентгенографія органів черевної порожнини по Вангенстіну. 67 D. Пасаж сульфату барію по шлунково-кишковому тракту. E. Лапароскопія. Завдання 5. У клініку майже через 2 доби з моменту народження надійшла доношена новонароджена дівчинка зі скаргами медичного персоналу на блювоту мутним вмістом з домішкою жовчі. Меконій і гази не відходили, після зондування прямої кишки відійшла слизово-епітеліальна пробка. Через 20 годин після народження проведена проба Фарбера - негативна. Живіт човноподібної форми, впалий у мезогастральному і гіпогастральному регіонах, при глибокій пальпації живота визначаються тяжисті утворення. Який найбільш раціональний принцип лікування хворого? А. Консервативна терапія, призначення антибіотиків групи резерву. B. Консервативна терапія, призначення гормональних препаратів. C. Консервативна терапія, призначення стимулюючої та посиндромної терапії. D. Планове хірургічне втручання. E. Екстрене хірургічне втручання. Завдання 6. У новонародженого хлопчика з першої доби після народження відзначалися зригування та здуття живота. Гази й меконій не відходили, відійшла слизово-епітеліальна пробка. До середини 2 доби блювота прийняла постійний характер, блювотні маси були зелено-бурого кольору. На передній черевній стінці контурируються петлі кишечнику, живіт симетрично роздутий, при пальпації м'який. Який найбільш імовірний діагноз? |