Навчальний посібник для студентів вищих медич них навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол 1 від 12. 03. 2012 року засідання Комісії з медицини науковометодичної ради з питань осві ти монмолодьспорту України)
 Скачать 7.59 Mb.
|
|
6.16. Пальпация поперечноободочной кишки. 185 Пропедевтика внутренней медицины è При пальпации поперечноободочной кишки сначала определяют положение большой кривизны желудка одним из способов (см. дальше). è Слегка согнув в фаланговых суставах, пальцы обеих рук устанавливают на 2-3 см ниже уровня большой кривизны желудка с обеих сторон, латеральнее от срединной линии на 4-5 см. è Поверхностным движением пальцев сдвигают кожу кверху на 2-3 см, чтобы перед ногтевыми фалангами образовалась складка. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы в брюшную полость за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение книзу на 3-4 см, преимущественно мякотью концевых фаланг пальцев . При отсутствии пальпаторного ощущения кишки повторяют попытки скольжения ниже или выше данного уровня. спазм уплотнение усиленное урчание раздражение кишечника неподвижность увеличение в диаметре уплотнение бугристость опухоль растяжение выше сужения спазм ниже сужения усиление перистальтики выше сужения ослабление перистальтики ниже сужения органическое сужение увеличение в диаметре уплотнение бугристость копростаз синдромы поражения кишечника Пальпация толстой кишки 6.17. Синдромы поражения кишечника, доступные пальпации. 186 Пропедевтика внутренней медицины по В . П . Образцову и Н . Д . Стражеско пальпаторный по В . П . Образцову перкуторно - пальпаторный перкуторный аускульто - аффрикционный аускульто - перкуторный аускультативный способы определения Большая кривизна желудка 6.18. Способы определения большой кривизны желудка. Перкуторно-пальпаторный метод по шуму плеска предложен В.П.Образцовым. Он является наиболее точным способом определения большой кривизны (нижней границы) желудка. Больному натощак предлагается выпить стакан воды . Кисть левой руки врача слегка надавливает на нижнюю часть грудины и мечевидный отросток. Больной делает глубокий вдох и на 1 / 2 выдоха задерживает дыхание . После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга пальцами правой руки врач по срединной линии наносит короткие удары от подложечной области вниз к пупку (при этом пальцы не отрываются от брюшной стенки !). При сотрясении желудка, в полости которого находятся воздух и жидкость , возникает громкий шум плеска, исчезающий, как только удары наносятся ниже большой кривизны желудка. 187 Пропедевтика внутренней медицины 6.19. Определение большой кривизны желудка методом перкуторной пальпации (по «шуму плеска В.П.Образцова»). 6.20. Пальпация большой кривизны желудка è При пальпации большой кривизны желудка ладонь правой руки укладывается на живот больного так, чтобы концы II-IV пальцев были на 2-3 см выше пупка , а слегка согнутый III палец находился на белой линии. è Поверхностным движением пальцев правой кисти смещается кожа на 2-3 см кверху , образовав складку. è Пользуясь расслаблением мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе , шаг назад при вдохе») погружают пальцы в брюшную полость, достигнув позвоночника за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение пальцами книзу, прижимая большую кривизну желудка к позвоночнику. Если ощущение соскальзывания со «складки» не получено , прием повторяют, смещая пальцы несколько выше или ниже первоначального уровня. 188 Пропедевтика внутренней медицины 6.21. Определение большой кривизны желудка аускульто-аффрикционным способом è При определении большой кривизны желудка аускульто-аффрикционным способом приемную камеру фонендоскопа (стетоскопа) устанавливают на эпигастральную область, на 2 см справа от срединной линии и на 5-6 см выше пупка è Указательным пальцем правой кисти производят горизонтальные потирания (аффрикции) по коже брюшной стенки от белой линии живота влево, перемещаясь сверху вниз на 1 см – до резкого ослабления резонанса звука. è Затем определяют расстояние большой кривизны желудка от пупка по уровню резкого ослабления резонанса звука). Положение большой кривизны желудка зависит от его наполнения: чем оно больше, тем выше «уровень». 189 Пропедевтика внутренней медицины 6.2. Интерпретация результатов пальпации кишечника и желудка Признак Трактовка Болезненность с уплотнением и повышением резистентности кишки Ограничение подвижности кишки Уменьшение диаметра кишки с ее уплотнением и болезненностью Увеличение диаметра кишки с мягкой ее консистенцией Неоднородная плотность, бугристость кишки Громкое урчание и плеск Смещение большой кривизны желудка вниз Болезненность желудка Поздний (через 6 часов после еды) шум желудочного плеска слева от срединной линии Поздний (через 6 часов после еды) шум желудочного плеска справа от срединной линии Воспалительный процесс в кишке Спайки между кишкой и задней брюшной стенкой Опухоль кишки с развитием спаек Спазм гладкой мускулатуры кишки Атония кишки Застой каловых масс (каловые камни) Опухоль кишки Переполнение кишки жидким содержимым (в том числе кровью) и газами Гастроптоз (опущение желудка) Расширение и атония желудка Язвенная болезнь, гастрит, опухоль желудка Задержка эвакуации желудочного содержимого (стеноз привратника) Расширение желудка 190 Пропедевтика внутренней медицины поверхностная глубокая скользящая диафрагмально - инспираторная толчкообразная баллотирующая увеличена плотная гладкая болезненна гепатит увеличена твердая заостренный край безболезненна цирроз увеличена плотная бугристая болезненна опухоль увеличена эластичная закругленный край болезненна или безболезненна сердечная недостаточность Пальпация печени 6.22. Характеристика пальпируемой печени. Перед глубокой скользящей пальпацией перкуторно (ориентировочно) определяется край печени. После установки пальцев руки, на выдохе проводится погружение в подреберье с созданием своеобразного “кармана”. Диафрагмально- инспираторная пальпация проводится на фоне усиленного вдоха. Лучше пальпировать бимануально (левая рука сужает нижнюю апертуру грудной клетки ). В норме на вдохе по срединноключичной линии печень <2 см из-под края реберной дуги либо не прощупывается вообще. 191 Пропедевтика внутренней медицины 6.23. Перкуторное и пальпаторное исследование печени è Перед пальпацией печени перкуторно определяют ее нижние границы. Перкутируют тихо снизу вверх до перехода тимпанического звука в притупленный , отмечая границу по нижнему краю пальца-плессиметра. è Левой рукой плотно охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы четыре пальца кисти (II-IV) были на задней поверхности, а большой (I) – на реберной дуге, сдавливая ее и тем самым способствуя увеличению экскурсии диафрагмы при вдохе. è Правую кисть кладут на живот перпендикулярно найденной при перкуссии нижней границе печени, чтобы концы пальцев были на 2-3 см ниже ее (средний (III) палец необходимо слегка подогнуть). è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно (“два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе”) погружают пальцы в брюшную полость и несколько кверху, образовав складку (“карман”) из передней брюшной стенки. è Не ослабляя сдавления ребер левой рукой и достигнутого углубления в брюшную полость правой кистью, предлагают больному глубоко вдохнуть “животом”. При этом край печени, опускаясь вниз, выскальзывает из расправляющегося “кармана” брюшной стенки, обходя ногтевую поверхность фалангов пальцев, затем концы и мякоти их, в момент чего возникает 192 Пропедевтика внутренней медицины тактильное ощущение края органа и его поверхности. Если на данном уровне не удалось прощупать печень, то попытку повторяют на 1-2 см ниже или выше его. 6.24. Схема пальпации печени а – установка руки в исходное положение, б – углубление пальцев в живот, в – начало вдоха (рука неподвижна, печень опускается, ее край загибается в образующемся «кармане» над тыльной стороной кончиков пальцев), г – вследствие повышающегося внутрибрюшного давления брюшная стенка выталкивает руку, кончики пальцев встречаются с краем печени, который выскальзывает из «кармана», д – выпрямившийся край печени при продолжающемся вдохе скользит под пальцами. 193 Пропедевтика внутренней медицины 6.3. Интерпретация результатов пальпации печени Признак Причина Увеличение Уплотнение Бугристость Болезненность · Болезни печени (гепатит, цирроз, рак) · Застой крови (сердечная недостаточность) · Болезни системы крови (лейкоз, лимфогранулематоз) · Инфекционные заболевания · Амилоидоз · Болезни соединительной ткани (системная красная волчанка , системная склеродермия) · Хронический гепатит · Цирроз печени · Рак печени · Рак печени · Метастазы рака в печень · Эхинококк печени · Сифилис · Сердечная недостаточность · Холангит (ангиохолит) · Перигепатит При исследовании пульсации печени сначала прощупывают ее край. На поверхности увеличенной печени располагают правую ладонь, слегка надавливая ниже края ребер, до ощущения пульсации. Сопоставляют во времени набухание шейной вены с ощущаемой правой рукой пульсацией. Пульсация печени, совпадающая с набуханием шейной вены и пульсом на лучевой артерии – систолическая , совпадающая со спадением шейной вены и I тоном сердца при выслушивании – передаточная, двухволновая пульсация, синхронная с отрицательным венным пульсом – пресистолическая. 194 Пропедевтика внутренней медицины на спине на правом боку не прощупывается перенесенная малярия здоровые болезненность консистенция 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 причины поверхность подвижность прощупывается не прощупывается больные положение больного Пальпация селезенки 6.25. Принципы пальпации селезенки. Селезенка увеличивается, а значит прощупывается при: r 1) миелолейкозе (в меньшей степени лимфолейкозе); r 2) гемолитической анемии; r 3) болезни Верльгофа (тромбоцитопенической пурпуре); r 4) малярии; r 5) тифах; r 6) бруцеллезе; r 7) амилоидозе; r 8) сепсисе; r 9) циррозах печени; r 10) гепатитах; r 11) лимфогранулематозе; r 12) системной красной волчанке. 195 Пропедевтика внутренней медицины 6.26. Пальпация селезенки è При пальпации селезенки больного поворачивают на правый бок так, чтобы угол между верхним плечевым поясом и изголовьем был острым, а между тазом и кушеткой – прямым. Левую руку больного, согнутую в локтевом суставе , укладывают на грудную клетку, а правую – под голову, ноги несколько сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Левое надплечье немного выдвигается вперед, а таз – назад. Врач садится перпендикулярно к больному è Левая кисть врача укладывается на левую реберную дугу больного (в области VII-X ребер), производя давление на нее, что ограничивает дыхательные экскурсии грудной клетки и способствует увеличению движения левого купола диафрагмы. Правая кисть со слегка согнутым средним пальцем укладывается на левое подреберье, перпендикулярно реберному краю, на 3-4 см ниже его. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе») пальцы правой руки погружают в левое подреберье, образуя складку («карман») из передней брюшной стенки. è Не ослабляя давления ребер левой рукой и достигнутого углубления в брюшную полость правой кисти, больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом край селезенки (если она увеличена), опускаясь вниз выскальзывает из расправляющегося «кармана» брюшной стенки, обходит ногтевую поверхность фалангов пальцев, затем концы и мякоти их, в момент чего возникает тактильное ощущение края органа и его поверхности. Если на данном уровне прощупать селезенку не удалось, попытки повторяют, смещая руку кверху и книзу вдоль реберного края. 196 Пропедевтика внутренней медицины лежа на спине стоя левая почка почка не прощупывается худощавые люди стоя на вдохе нижний полюс почка прощупывается правая почка норма опухоли кисты гидронефроз нефроптоз почки ( почка ) прощупываются патология положение больного Пальпация почек 6.27. Принципы пальпации почек. Прощупывание проводится бимануально. Принцип - диафрагмально- инспираторная пальпация . Нефроптоз (опущение почки) подразделяется на 3 степени : 1-я - определяется только нижний полюс; 2-я - пальпируется вся почка, но она не переходит за линию позвоночника; 3-я - пальпируется вся почка, которая переходит за линию позвоночника (блуждающая почка). 197 Пропедевтика внутренней медицины 6.28. Пальпация правой почки в горизонтальном положении больного è При пальпации правой почки в горизонтальном положении пальцы левой кисти укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области , между XII ребром и крылом подвздошной кости (при пальпации левой почки – руку продвигают соответственно в левую поясничную область ). è Правую ладонь со слегка подогнутым средним (III) пальцем укладывают плашмя на правый (левый) фланк, несколько кнаружи от края прямой мышцы живота , на 2-3 см выше пупка, то есть перпендикулярно направлению левой руки è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) пальцы правой руки погружают в брюшную полость, одновременно, надавливая левой рукой на поясничную область, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла è Затем больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом подвижная почка смещается книзу, но передняя брюшная стенка несколько приподнимает правую руку. Заключительное сближение рук, в основном правой , производится более быстро при последующем выдохе, то есть «обогнав» его (когда почка еще не успевает сместиться кверху в свое исходное ложе). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием повторяют , смещая правую руку на 2-3 см выше или ниже. 198 Пропедевтика внутренней медицины 6.29. Пальпация правой почки в вертикальном положении больного. è При пальпации правой почки в вертикальном положении левую кисть укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области, а правую ладонь со слегка согнутым средним (III) пальцем – на правый фланк живота , на уровне пупка (как при пальпации почки в горизонтальном положении ). è Производится сближение пальцев рук при выдохе с нарастающим углублением в брюшную полость, за 2-3 дыхательных цикла (как при пальпации почки в горизонтальном положении). è Затем больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом подвижная почка смещается книзу, а передняя брюшная стенка несколько приподнимает правую руку. Заключительное сближение рук, в основном правой , производится более быстро при последующем выдохе, то есть «обогнав» его (когда почка еще не успевает сместиться кверху в свое исходное ложе). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием повторяют , смещая правую руку на 2-3 см выше или ниже. 199 |