Навчальний посібник для студентів вищих медич них навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол 1 від 12. 03. 2012 року засідання Комісії з медицини науковометодичної ради з питань осві ти монмолодьспорту України)
 Скачать 7.59 Mb.
|
|
Глава 2 РАССПРОС БОЛЬНОГО Жалобы характер интенсивность локализация постоянство усиливающие факторы ослабляющие факторы главные ( ведущие ) дыхательная сердечно - сосудистая пище - варительная моче - половая кроветворная эндокринная опорно - двигательная нервная опрос по системам второстепенные Жалобы 2.1. Схема изучения жалоб больного. Расспрос и общий осмотр больного представляют собой два различных метода исследования , но на практике врач, впервые увидев больного, делает уже ряд общих заключений, которые необходимы для определения дальнейшей врачебной тактики. В рамках изменения общего состояния больных отмечаются жалобы на похудание, повышение температуры тела, слабость, отеки, снижение работоспособности , раздражительность. 28 Пропедевтика внутренней медицины 1 костно - мышечная система 2 система дыхания 3 сердечно - сосудистая система 4 система пищеварения 5 система мочеотделения 6 половая система 7 нервная система последовательность время появления быстрота развития постоянство , периодичность сила , выраженность характер причинность последовательность появления последовательность появления детализация каждого симптома Общий анамнез ( функциональное состояние ) 2.2. Методика изучения общего анамнеза. Основной целью общего анамнеза (anamnesis communis) является уточнение возможных существенных симптомов, о которых больной умолчал, считая их не относящимся к делу. Необходимо активно выяснить функциональное состояние всех основных систем организма. 29 Пропедевтика внутренней медицины сухой влажный ( с мокротой ) крово - харканье кашель связь с дыханием связь с положением тела связь с кашлем боли в грудной клетке инспираторная экспираторная смешанная одышка субфебрильная фебрильная гектическая лихорадка Жалобы при болезнях органов дыхания 2.3. Основные жалобы при болезнях органов дыхания. митральный порок отек легких системные васкулиты болезнь Гудпасчера болезни сердца и сосудов бронхоэктазы абсцесс и гангрена легкого рак легкого туберкулез легких инфаркт легкого крупозная пневмония тромбоэмболия легочной артерии актиномикоз легких болезни легких лейкозы болезнь Верльгофа гемофилия передозировка антикоагулянтов болезни кроветворной системы Кровохарканье 2.4. Причины кровохарканья. Кровь в мокроте может быть в виде прожилок, точечных включений, малинового желе , темных сгустков, ржавого окрашивания, алой пены. Одномоментное выделение >50 мл крови считается легочным кровотечением. 30 Пропедевтика внутренней медицины Причиной кашля при заболеваниях сердца является застой крови в малом круге кровообращения . Кашель у таких больных обычно сухой, а иногда сопровождается кровохарканьем. Наиболее часто кровохарканье наблюдается при митральном пороке сердца. Кашель может быть: 1) непродуктивным (сухим) в начальных стадиях болезней легких и бронхов, у ослабленных больных (подавление кашлевого рефлекса), при болезнях плевры и средостения; 2) малопродуктивным (мучительным надсадным с большим числом слабых кашлевых толчков и малым количеством отделяемой вязкой мокроты); 3) продуктивным (влажным) при отделении мокроты после 2-3 сильных кашлевых толчков сухой влажный бронхит бронхоэктазы опухоль легкого абсцесс легкого пневмония туберкулез набухание голосовых связок ларингит лающий разрушение голосовых связок паралич замыкателей беззвучный снижение порога кашлевого раздражителя неврастения невротический виды варианты Кашель 2.5. Характеристика кашля. 31 Пропедевтика внутренней медицины жалобы при изменениях со стороны сердца жалобы при изменениях гемодинамики боли в области сердца сердцебиения ощущение перебоев отеки одышка удушье уменьшение мочеотделения шум в голове кашель кровохарканье головная боль головокружение Заболевания сердечно - сосудистойсистемы 2.6. Основные жалобы при болезнях системы кровообращения. локализация иррадиация отчего исчезают продолжительность острые ноющие колющие сжимающие за грудиной характер физическое напряжение эмоциональное перенапряжение при ходьбе или в покое после еды условия возникновения периодичность связь с временем суток Характеристика болей в области сердца 2.7. Характеристика болевого синдрома в области сердца. 32 Пропедевтика внутренней медицины 2.1. Характеристика болей в области сердца при различных заболеваниях Заболевание Характер болевого синдрома Стенокардия Инфаркт миокарда Расслаивающая аневризма аорты Миокардит Перикардит Кардионевроз Боль носит сжимающий характер, локализуется за грудиной или несколько влево от нее, иррадиирует под левую лопатку, в шею и левую руку, появляется после физической нагрузки и волнения, исчезает после приема нитроглицерина Боль носит необычайно интенсивный сжимающий характер ; в отличие от стенокардии более продолжительна (до нескольких часов), не исчезает после приема нитроглицерина Боль носит острый характер, нередко напоминает таковую при инфаркте миокарда, но иррадиирует в позвоночник и постепенно перемещается по ходу аорты Боль носит давящий характер , неинтенсивна , непостоянна , усиливается после физической нагрузки Боль носит колющий и стреляющий характер, постоянна, локализуется посредине грудины, усиливается при движениях и кашле Боль носит колющий характер у верхушки сердца (у соска левой грудной железы), усиливается при волнении и переутомлении Боли в предсердечной области могут наблюдаться при болезнях сердечно- сосудистой системы (стенокардии, инфаркте миокарда, расслаивающейся аневризме аорты, ревматическом и других васкулитах, сифилитическом мезоаортите , аортальном и субаортальном стенозе, миокардите, перикардите, кардионеврозах ), анемии, поражениях позвоночника, плевры, межреберных нервов и мышц, заболеваниях соседних с сердцем органов (диафрагмальной грыже , язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистите, раке желудка ). 33 Пропедевтика внутренней медицины боли ( чаще за грудиной ) жжение за грудиной дисфагия отрыжка пищей боли ( чаще в эпигастральной области изжога , тошнота , рвота отрыжка пищей и воздухом снижение аппетита или анорексия боли ( чаще вокруг пупка ) вздутие живота понос , запор тенезмы ( ложные позывы ) боли ( чаще опоясывающие ) общая слабость тошнота , рвота желтуха , зуд кожи ( при опухоли ) боли ( чаще в правом подреберье ) снижение аппетита горечь и металлический привкус во рту отрыжка тошнота , рвота вздутие живота поносы , чередующиеся с запорами желтуха , зуд кожи быстрая утомляемость , раздражительность бессонница , дневная сонливость повышение температуры тела снижение половой функции болезни печени и желчного пузыря болезни поджелудочной железы болезни кишечника болезни желудка болезни пищевода Основные жалобы 2.8. Характеристика основных жалоб при болезнях системы пищеварения. 34 Пропедевтика внутренней медицины недостаточность кардиального сфинктера гипермоторика желудка повышение кислотности желудочного сока пептические язвы желудка и 12- перстной кишки грыжа пищеводного отверстия диафрагмы употребление большого количества пищи усиленная афферентная импульсация патологические процессы в головном мозге токсические воздействия на рвотный центр обильная облегчает страдание предществует тошнота желудочная необильная не облегчает страдание тошнота не предшествует рефлекторная необильная не облегчает страдание тошнота не предшествует центральная рвота изжога Диспептические расстройства 2.9. Характеристика изжоги и рвоты. 35 Пропедевтика внутренней медицины 2.2. Раздражение рвотного центра (дно IV желудочка) Механизм Причины § Усиленная афферентная импульсация § Патологические процессы в головном мозге § Токсические воздействия на рвотный центр § Импульсация , идущая по волокнам блуждающего нерва из рефлексогенных зон желудка, желчного пузыря , печеночных и желчных протоков, поджелудочной железы, аппендикса, мочеточников, матки , глотки, брюшины, коронарных сосудов § Ишемический или геморрагический инсульт, отек мозга , повышение внутричерепного давления § Печеночная и почечная недостаточность (уремия), сахарный диабет, беременность Эфферентные импульсы при раздражении рвотного центра распространяются по двигательным волокнам блуждающего и симпатического нервов (диафрагмальному, спинным, чревным нервам) и вызывают быстрое сокращение привратника и пилорической части желудка, раскрытие кардиального сфинктера. 36 Пропедевтика внутренней медицины 2.3. Клинические особенности поносов и запоров Понос Запор вид особенности вид особенности Энте - ральный Колити - ческий Желу - дочный Панкреа - тический До 5 раз в сутки с очень обильными испражнениями (полифекалией), остатками непереваренной пищи, стеатореей (“жирным калом ”) и болями вокруг пупка До 15 раз в сутки со скудными испражнениями, тенезмами (болезненными позывами к дефекации), примесью слизи и крови До 5 раз в сутки с темными испражнениями , остатками непереваренной пищи, гнилостным запахом (вследствие нарушения переваривания белков), слизью , тупыми болями в подложечной области живота До 5 раз в сутки, с обильными испражнениями, слизью , гнилостным запахом , стеатореей, вздутием и опоясывающими болями в верхней половине живота Спасти - ческий Атони - ческий Органи - ческий Спазм гладкой мускулатуры кишечной стенки при заболеваниях толстой кишки , висцеро- висцеральных рефлексах с органов пищеварения, болезнях прямой кишки вследствие повышения тонуса анальных сфинктеров , отравлениях ртутью и свинцом Понижение тонуса мускулатуры кишечной стенки при сухоедении, неправильном ритме питания , употреблении бедной растительной клетчаткой пищи, снижении тонуса стенки толстой кишки у пожилых и ослабленных больных, нарушениях нервной регуляции моторной функции кишечника вследствие болезней центральной нервной системы Механическое препятствие при продвижении каловых масс по кишечнику вследствие опухолей, рубцов , спаек 37 Пропедевтика внутренней медицины боли отеки пиелонефрит , инфекционный эндокардит инфекционная лихорадка системная красная волчанка аутоиммунная лихорадка повышение температуры тела олигурия , анурия уменьшенное выделение мочи полиурия увеличенное выделение мочи нарушение выделения мочи " цвет мясных помоев " ( макро - гематурия ) изменения цвета мочи дизурические расстройства нарушение моче - испускания головная боль , головокружение боли в области сердца сердцебиения одышка тошнота , рвота , жажда понос кровоточивость из носа кожный зуд хроническая почечная недостаточность артериальная нефрогенная гипертензия заболевания почек и мочевыводящих путей Жалобы 2.10. Характеристика основных жалоб при болезнях почек и мочевыводящих путей. 38 Пропедевтика внутренней медицины двусторонние односторонние поясничная область двусторонние односторонние фланк живота над лобком промежность постоянные приступообразные тупые острые наличие камней в лоханке или мочеточнике закупорка мочеточника гнойным сгустком закупорка мочеточника кровяным сгустком закупорка мочеточника опухолевым детритом приступообразный характер боли интенсивный характер боли односторонний характер боли тошнота , рвота иррадиация боли в промежность иррадиация боли в мочеиспускательный канал иррадиация боли во внутреннюю поверхность бедра макрогематурия клинические признаки спастическое сокращение почечной лоханки почечная колика характер болей локализация болей Болевой синдром 2.11. Характеристика болевого синдрома при заболеваниях почек. 39 Пропедевтика внутренней медицины поллакиурия странгурия 1 2 3 4 внепочечные причины 5 6 7 8 почечные причины олигурия применение мочегонных препаратов несахарный диабет хроническая почечная недостаточность интерстициальный нефрит пиелонефрит полиурия 9 10 11 12 секреторная 13 14 15 16 экскреторная ( ишурия ) анурия изменения количества мочи дизурические расстройства Нарушения мочеотделения 2.12. Характеристика нарушений мочеотделения 1 - ограничение потребления жидкости 2 - усиленное потоотделение 3 - профузные поносы 4 - неукротимая рвота 5 - гломерулонефрит 6 - пиелонефрит 7 - уремия 8 - сепсис 9 - шок 10 - острая кровопотеря 11 - тромбоз почечных вен 12 - сердечная недостаточность 13 - парез мочевого пузыря 14 - опухоль предстательной железы 15 - фибромиома матки 16 - стриктура уретры 40 Пропедевтика внутренней медицины метеозависимость имеется отсутствует тупая острая в покое при движениях характер боль в суставах хруст в суставах утренняя стартовая постоянная периодическая характер скованность при движениях жалобы Болезни суставов 2.13. Характеристика жалоб при заболеваниях суставов. Острые боли в суставах чаще всего свидетельствуют об артрите (синовите), а тупые при движениях - об артрозе. Появление болей только при определенных движениях характерно для бурситов и тендовагинитов. Для артритов типичны ночные боли при относительно длительной неподвижности больных, а для артроза - также ночью, но уже в связи с изменением положения конечности во сне . Синовиту при артрозе свойственна боль в покое, а периартриту - механическая и стартовая. При заболеваниях периферической нервной системы боль локализуется в области одного или нескольких нервных стволов, усиливается давлением на мускулатуру и ее натяжением. Корешковая боль носит “стреляющий” характер, локализуется в строго ограниченных участках, усиливается при движениях позвоночника. 41 Пропедевтика внутренней медицины субхондральный склероз поражение синовиальной оболочки остео - рефлекторные нарушения поражение губчатой кости краевые разрастания мышечный дисбаланс эндостальная (" венозная ") периостальная (" надкостничная ") артрогенная (" синовиальная ") миофасциальная , лигаментная варианты болей причины болей морфологические изменения в суставах Болезни суставов 2.14. Механизм развития и варианты суставных болей. Боли в плечевом суставе после движений и длительных статических нагрузок наблюдаются при лопаточно-реберном (скапуло-костальном) синдроме у больных с патологией позвоночника. Такие боли резко усиливаются после заведения руки пораженной стороны за поясницу. При артритах и артрозах плечевого сустава боли могут локализоваться в верхней (проксимальной) части плеча и в шее. Боли при бурсите коленного сустава возникают во время определенных движений, когда напрягаются мышцы и сухожилия. Деформации коленного сустава вызывают боль вследствие сдавления поврежденного большеберцово -бедренного сочленения. При поражениях тазобедренного сустава боль локализуется в ягодичной и паховой областях, усиливается при ходьбе . Изменения височно-нижнечелюстного сустава характеризуются болью при жевании и невозможностью полностью открыть рот. 42 Пропедевтика внутренней медицины Анамнез причины по мнению больного когда началось заболевание остро , исподволь как началось заболевание обострение болезни уточнение диагноза мотивы настоящей госпитализации первые жалобы мотивы обращения к врачу как протекало заболевание результаты исследования какие проводились исследования результаты лечения какое проводилось лечение Анамнез болезни 2.15. Принципы изучения анамнеза заболевания. История заболевания должна отражать его развитие от начала до настоящего момента . Расспрос идет строго в хронологической последовательности. Выясняется динамика заболевания, наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссии, их продолжительность. Не следует побуждать больного к подробным описаниям посещений им различных лечебных учреждений, а нужно выяснять только результаты проведенных ранее исследований. В анамнезе есть две стороны, дополняющие друг друга: а) субъективная (то, что рассказывает о себе больной); б) объективная (то, как рассказывает о себе больной). Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного по основным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст ). Сведения о жизни имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения. 43 Пропедевтика внутренней медицины место рождения больного умственное и физическое развитие больного наличие вредных привычек у больного число беременностей , абортов , родов у женщин в прошлом и в настоящее время семейное положение характер питания занятия физкультурой и спортом запыленность рабочей зоны шум в рабочей зоне высокая и низкая температура контакт с химическими веществами туберкулез венерические заболевания вирусный гепатит брюшной тиф , малярия состояние здоровья родственников клинико - генеалогический анализ пищевая непереносимость бытовая непереносимость лекарственная непереносимость проведение гемотрансфузий аллергологический анамнез семейный и наследственный анамнез перенесенные заболевания и травмы условия труда ( в течение всей жизни ) жилищно - бытовые условия обще - биографические сведения Анамнез жизни 2.16. Принципы изучения анамнеза жизни. 44 Пропедевтика внутренней медицины кашель одышка боли в грудной клетке спирография рентгенография грудной клетки анализ мокроты , плевральной жидкости запахи , пищевые продукты лекарства , производственная пыль крапивница ринит бронхоспазм выяснение табакокурения выяснение наследственной предрасположенности выяснение аллергических реакций в прошлом оценка дополнительных методов исследования выяснение предсуществующих признаков изучение анамнеза Заболевания системы дыхания 2.17. Принципы изучения анамнеза при болезнях системы дыхания. 45 Пропедевтика внутренней медицины появление основных симптомов эволюция симптомов под влиянием лечения ( какого ?) периоды снижения трудо - способности случаи госпитализации , эффективность лечения ( какого ?) анализы крови электро - кардиография эхо - кардиография рентгенография грудной клетки образ жизни , условия труда и быта вредные привычки перенесенные заболевания наследственность характер питания ( употребление животных жиров ) нарушения менструальной функции у женщин прием гормональных контрацептивов женщинами оценка состояния нервной системы анамнез жизни оценка прежних результатов обследования анамнез заболевания Заболевания системы кровообращения 2.18. Принципы изучения анамнеза при болезнях системы кровообращения. 46 Пропедевтика внутренней медицины острое исподволь периоды обострений периоды ремиссий постоянное прогрессирование осенне - весенний период летний период зимний период злоупотребление алкоголем курение , количество сигарет характер питания прием лекарств производственные факторы инфекции изжога , отрыжка , горечь во рту тошнота , рвота диспептических расстройств понос запор изменений стула наличие в прошлом провоцирующие факторы вредные привычки сезонность характер течения начало болезни Заболевания желудочно - кишечного тракта 2.19. Принципы изучения анамнеза при болезнях желудочно-кишечного тракта. 47 Пропедевтика внутренней медицины острые респираторные вирусные инфекции стрептококковые инфекции ( ангина , скарлатина , рожа ) аллергия беременность лекарства , алкоголь ионизирующая радиация углеводороды , органические растворители ртуть , хром , медь свинец , мышьяк шока , коллапса переливания крови , аборта приема лекарств системная красная волчанка гепатит , цирроз печени сахарный диабет болезни суставов туберкулез гнойные инфекции опухоли гипертоническая болезнь наличие заболеваний , лечение по их поводу наличие олигурии или анурии после : длительный профессиональный контакт наследственная предрасположенность предрасполагающие факторы Заболевания почек 2.20. Принципы изучения анамнеза при болезнях почек. 48 Пропедевтика внутренней медицины анамнез заболевания анамнез жизни острое ( внезапное ) исподволь ( постепенное ) инфекции введение сывороток и вакцин профессиональные вредности травма суставов роды , аборт , период лактации наследственная предрасположенность причинно - патогенетическая связь начало болезни анамнез Заболевания системы опоры и движения 2.21. Методика изучения анамнеза при болезнях суставов. Необходимо получить о т в е т ы на следующие основные в о п р о с ы : è Когда началось заболевание? è Как началось заболевание? è Как протекало заболевание? è Какие факторы провоцировали обострение заболеваний? è Какие выполнялись дополнительные методы исследования? è Какие получены результаты дополнительных методов исследования? è Какое проводилось лечение на предыдущих этапах? è Какова была эффективность проводимых лечебных мероприятий? 49 Пропедевтика внутренней медицины Правила для запоминания n Плевральные боли резко усиливаются при вдохе и сгибании туловища в здоровую сторону (увеличивается трение воспаленных плевральных листков) n Патологический процесс в легких не сопровождается кашлем, пока мокрота не попадет в крупные бронхи n Мокрота при нагноительных заболеваниях (бронхоэктазах, абсцессе и гангрене легкого) нередко отделяется “полным ртом” и имеет зловонный запах (распад белков под действием анаэробных бактерий) n Для стенокардии характерны кратковременные (секунды, минуты) боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку и лопатку, купирующиеся нитроглицерином , а для кардиалгий, не связанных с нарушениями коронарного кровотока - продолжительные боли (часы) в области верхушки сердца , не купирующиеся нитроглицерином n При левожелудочковой сердечной недостаточности развивается застой крови в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой - в венозном русле большого n Признаками левожелудочковой недостаточности являются одышка, кашель, кровохарканье , незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких n Одышка и кашель при левожелудочковой недостаточности появляются или усиливаются в горизонтальном положении, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения n Изжога возникает при повышении кислотности желудочного сока, сочетающемся с забросом желудочного содержимого в пищевод при нарушении моторной функции желудка и кардиального сфинктера, но может появляться при нормальной и пониженной кислотности n Рефлекторная рвота и рвота центрального происхождения, в отличие от желудочной , не приносят облегчения, не связаны с приемом пищи и предшествующей тошнотой 50 Пропедевтика внутренней медицины n Если при движениях в суставе появляется боль, а движения отсутствуют, то речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей, а не самого сустава n Почечная колика характеризуется острыми приступообразными нестерпимыми болями в поясничной области или по ходу мочеточников, иррадиирующими в паховую область, без облегчения в каком-либо положении тела n Большое количество мочи, отделяемой за сутки (полиурия), и преимущественное выделение мочи в ночные часы (никтурия) являются признаками хронической почечной недостаточности; учащенное выделение мочи малыми порциями (поллакиурия) с болями и резями при мочеиспускании (странгурия) - признаками воспаления мочевыводящих путей n Для любого анемического синдрома, независимо от причин его вызвавших, характерны головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, слабость , быстрая утомляемость, одышка, сердцебиения (нарушения функции головного мозга , компенсаторная интенсификация дыхания и кровообращения ) 51 |