Навчальний посібник для студентів вищих медич них навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол 1 від 12. 03. 2012 року засідання Комісії з медицини науковометодичної ради з питань осві ти монмолодьспорту України)
 Скачать 7.59 Mb.
|
|
ББК С УДК 616.1/.4-07(075.8) Синяченко О . В ., Игнатенко Г . А . Пропедевтика внутренней медицины в рисунках , схемах , таблицах : Учебное пособие . - Донецк : - 519с., - ил. , 2012 г . Настоящая книга содержит сведения о диагностике внутренних болезней. В виде рисунков , схем и таблиц представлены данные по истории развития терапевтической клиники, основам диагностики и семиотики заболеваний внутренних органов, общей методологии диагноза, физическим (опрос, перкуссия , аускультация, пальпация), лабораторным и инструментальным методам обследования больных, а также основным клиническим синдромам. Приведены медицинские словари с целью лучшего восприятия представленного материала . В качестве учебного пособия по предмету пропедевтики внутренней медицины книга предназначена студентам III и старших курсов медицинских вузов , начинающим практическим врачам. Рецензенты : Дзяк Г . В . доктор медицинских наук , профессор , академик НАМН Украины ( г . Днепропетровск ) Нетяженко В . З . доктор медицинских наук , профессор , член - корреспондент НАМН Украины ( г . Киев ) Рекомендовано Ц ентральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України як навчальний посібник для студентів вищих медич- них навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол №1 від 12.03.2012 року засідання Комісії з медицини науково-методичної ради з питань осві- ти МОНмолодьспорту України). ISBN ã О .В.Синяченко, Г.А.Игнатенко, 2012 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ ……………………………………………………………… Глава 1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ ……………………………………………………… Общее представление о клинике внутренних болезней ……………………………. История развития диагностики внутренних болезней ……………………………… Известные высказывания видных медиков ………………………………………. Методология диагноза …………………………………………………..…….. Глава 2. РАССПРОС БОЛЬНОГО ………………………………………………. Жалобы …………………………………………………..…………………. Анамнез …………………………………………………..…………………. Правила для запоминания …………………………………………………..…. Глава 3. ОСМОТР БОЛЬНОГО ………………………………………………… Общий осмотр …………………………………………………..……………. Осмотр по органам и системам …………………………………………………. Правила для запоминания …………………………………………………..…. Глава 4. ПЕРКУССИЯ …………………………………………………………. Перкуссия легких …………………………………………………..…………. Перкуссия сердца …………………………………………………..………… Перкуссия других органов …………………………………………………..….. Правила для запоминания …………………………………………………..…. Глава 5. АУСКУЛЬТАЦИЯ ……………………………………………………... Аускультация легких …………………………………………………..………. Аускультация сердца и сосудов …………………………………………………. Аускультация других органов …………………………………………………… Правила для запоминания …………………………………………………..…. Глава 6. ПАЛЬПАЦИЯ ………………………………………………………… Пальпация живота …………………………………………………..………… Пальпация других частей тела ………………………………………………….. Правила для запоминания …………………………………………………..…. Глава 7. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ……………………………. Исследование биологических жидкостей …………………………………………. Нормальные лабораторные показатели ………………………………………….. Глава 8. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ……………………… . Антропометрия и измерение температуры тела …………………………………... Исследование системы дыхания ………………………………………………... Исследование системы кровообращения ………………………………………… Исследование системы пищеварения …………………………………………… Исследование системы мочевыделения …………………………………………. Исследование системы опоры и движения ……………………………………… 5 7 7 10 16 26 28 28 43 50 5 2 52 55 86 88 88 105 111 116 117 117 131 168 170 173 173 204 228 229 229 257 263 263 266 272 285 293 298 Исследование эндокринной системы ……………………………………………. Глава 9. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ……………………………………………. Условные сокращения , принятые в электрокардиографии ………………………….. Основные понятия в электрокардиографии ………………………………………. Методика регистрации электрокардиографии …………………………………….. Анализ электрокардиографии …………………………………………………... Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца и проводимости ………………. Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков …………………. Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца …………………………... Электрокардиограмма при других заболеваниях …………………………………... Глава 10. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ……………………………... Система дыхания …………………………………………………..………… Систем a кровообращения …………………………………………………..….. Система пищеварения и функции печени ………………………………………… Система мочевыделения …………………………………………………..…... Система опоры и движения …………………………………………………..… Система кроветворения …………………………………………………..…… Эндокринная система …………………………………………………..……... Глава 11. ПРИЛОЖЕНИЕ ……………………………………………………… Понятия предмета пропедевтики внутренней медицины …………………………… Словарь латинских и греческих терминов ………………………………………... Перечень заболеваний , синдромов и симптомов ………………………………….. РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА …………………………………………… 305 307 307 308 317 324 332 351 353 358 360 360 380 406 426 435 438 444 448 448 483 507 518 ПРЕДИСЛОВИЕ нутренняя медицина представляет собой основной раздел врачевания. В курсе п р о п е д е в т и к и в н у т р е н н е й м е д и ц и н ы изучаются признаки заболеваний и методы их выявления. Овладение данным предметом необходимо для дальнейшего успешного изучения терапии и других клинических дисциплин. Пропедевтический курс дает не только базисные знания студентам медицинских вузов, но и способствует формированию у них клинического мышления. Все известные учебники и учебные пособия по пропедевтике внутренних болезней для студентов медицинских вузов построены по однотипному давно известному принципу. Представленное вниманию читателей учебное пособие выполнено в виде схем, рисунков и таблиц, которые способствуют повышению качества усвоения материала, лучшему овладению предметом. Вначале изложены общие представления о клинике внутренних болезней, вопросы истории развития методов диагностики заболеваний, роль выдающихся отечественных ученых (В.П.Образцова, Ф.Г.Яновского, Н.Д.Стражеско, В .Х.Василенко и др.). в разработке физических методов исследования (перкуссии, аускультации, пальпации). Приводятся известные высказывания видных медиков об их взглядах на профессию врача и формирование клинического диагноза. Нашли свое отображение аспекты методологии диагноза и схемы диагностического процесса. Подробно освещается методика опроса больных, охарактеризованы жалобы и анамнез (заболевания, жизни) при болезнях систем дыхания, кровообращения , пищеварения, мочевыделения и пр.. Далее представлен общий осмотр больного и осмотр отдельных органов и систем (головы, глаз, носа и т .д.). При изложении вопросов перкуссии сначала обсуждаются ее физические основы , а потом сравнительное и топографическое выстукивание легких, методика перкуссии сердца и других органов. По такому же принципу в рисунках , схемах и таблицах детально приводятся методы аускультации и пальпации внутренних органов и других частей тела (суставов, лимфатических желез , сосудов и др.). В книге отдельно приводятся лабораторные исследования разных биологических жидкостей, нормальные клинические, биохимические, иммунологические и другие показатели. Затем обсуждаются вопросы антропометрии и термометрии, отражены современные дополнительные инструментальные исследования систем дыхания , кровообращения , пищеварения , мочевыделения, опоры и движения, эндокринной системы В 5 (электрокардиография, эхокардиография, фонокардиография, реография, сцинтиграфия , рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и пр.). Авторы отказались от обсуждения клиники и диагностики отдельных нозологических форм, что в настоящее время присутствует в разделах по частной патологии практически всех учебников, касающихся пропедевтики внутренней медицины (иногда даже приводятся методы лечения заболеваний, не предусмотренные учебной программой на этом этапе обучения студентов). Вместе с тем, в книге представлены все основные синдромы, их клинические проявления и методы диагностики. При болезнях системы дыхания приведены синдромы патологии плевры, полости в легких, бронхообструкции, гипервоздушности , уменьшения воздуха в альвеолах, легочной недостаточности, дистресс -синдром взрослых. При заболеваниях системы кровообращения нашли свое отражение синдромы нарушений ритма сердца, острой и хронической сердечной недостаточности, легочного сердца, сосудистой недостаточности, поражения миокарда, перикарда, артериальной гипертензии. Представлена подробная информация о пороках сердца, в том числе и некоторых врожденных. Среди болезней системы пищеварения обсуждаются болевой синдром в животе, синдромы мальабсорбции, раздраженной толстой кишки, желтухи, портальной гипертензии , печеночной недостаточности, холестаза, гепаторенальный. Кроме того , в соответствии с поражением той или иной системы представлены следующие синдромы: мочевой, нефротический, нефритический, тубуло- интерстициальный , острой и хронической почечной недостаточности, артроза, артрита , увеличения лимфатических узлов, гипер- и гипотиреоидный, нарушений толерантности к глюкозе и гипогликемии. В «Приложении» приводятся понятия предмета пропедевтики внутренней медицины, словарь латинских и греческих терминов, перечень синдромов и симптомов . В конце книги представлен список рекомендованной литературы Все критические замечания, которые помогут в будущем улучшить качество учебного пособия, авторами будут приняты с благодарностью. 6 Пропедевтика внутренней медицины Глава 1 ОБЩАЯ ЧАСТЬ Общее представление о клинике внутренних болезней первичное нарушение анатомической целостности вторичное нарушение функции тканей повреждение организма приспосо - бительная внешний физический фактор отрица - тельная внешний химический фактор реакция организма Болезнь 1.1. Определение понятия “болезнь. Болезнь представляет собою анатомические и функциональные нарушения в результате действия патогенного или чрезвычайного раздражителя и ответные, как правило, защитные изменения, направленные на устранение происшедших повреждений. Повреждение обусловливает ту или иную реакцию тканей или организма в целом по типу цепной реакции, когда возникает ответная активность первого, второго и т.д. порядка с вовлечением ряда систем. Иногда реакции на повреждение представляют опасность для здоровья. Определяя “болезнь”, врач тем самым устанавливает и начальную задачу диагностики – отличать и распознавать в каждом конкретном случае , что есть повреждение, а что реакция на него и форма приспособляемости. 7 Пропедевтика внутренней медицины травма механи - ческие темпе - ратура электро - ток свет радиация физи - ческие хими - ческие психо - генные микробы вирусы токсины биологи - ческие наслед - ственные генети - ческие Причины болезней 1.2. Причины болезней. Продолжительные и сильные раздражители внешней среды могут посредством нервной системы существенно изменять деятельность разных органов, а в некоторых случаях даже вызывать заболевания. Большинство болезней развивается в результате совокупного действия ряда факторов. Неблагоприятные условия жизни (нерациональное питание, переутомление, волнения и т.п.) нарушают регулирующую и охранительную роль высших отделов нервной системы , поэтому понижается приспособляемость организма к меняющимся условиям внешней среды. В таких случаях уменьшается сопротивляемость организма различным вредным факторам и может возникнуть болезнь. изучение методов наблюдения больного изучение методов исследования больного врачебная диагностическая техника симптома - тология или семиотика изучение симптомов болезни метод диагноза изучение особенностей мышления Диагностика как научная дисциплина 1.3. Основные разделы диагностики. 8 Пропедевтика внутренней медицины Итогом диагностического исследования является определение диагноза болезни. В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо стремиться в каждом случае исходить из общих установок: 1) клинический анализ конкретного больного обязывает различать повреждение и при этом выявлять приспособительную реакцию; 2) необходима полнота диагностики болезни , оценки состояния всех физиологических систем организма и личности больного ; 3) требуется анализ взаимоотношений “больной - внешняя среда”, включая социальные факторы; 4) нужно изучение роли нервной системы в развитии заболевания. острое под - острое хрони - ческое выздоров - ление хроническое течение смерть исход течение основная сопут - ствующая конкури - рующая осложнение характер Варианты болезней 1.4. Варианты болезней по их характеру и течению Острыми болезнями считаются те, при которых патологический процесс начинается внезапно и продолжается сравнительно недолго. Иногда заболевание через некоторое время после выздоровления может возобновляться (рецидивировать). Хронические болезни характеризуются длительным течением и часто периодическими обострениями. Если имеется у одного больного два заболевания , то более серьезное является основным, а другое (или другие) сопутствующим 9 Пропедевтика внутренней медицины История развития диагностики внутренних болезней 1.1. Роль видных ученых в развитии диагностики внутренних болезней Ученый Годы жизни Вклад в клинику внутренних болезней Ауэнбруггер Леопольд Боас Исмар Боткин Сергей Петрович Буйо Жан Батист Ван Шу Хе Василенко Владимир Харитонович Виноградов Николай Андреевич 1722-1809 1858-1938 1832-1889 1796-1881 210-285 1897-1987 1831-1885 Разработал метод перкуссии для исследования больного Один из основоположников гастроэнтерологии, разработал методы физического и функционального исследования желудочно- кишечного тракта Создал физиологическое направление в терапии, доказал роль нервных центров в регуляции кроветворения и температуры тела; является основоположником военно-полевой терапии, разработал метод пальпации почек Основоположник семиотики заболеваний сердца, построенной на методах физического исследования Основоположник учения о пульсе, описавший его 24 варианта в сопоставлении с различными патологическими состояниями Разработал методологию клинического диагноза, теоретические основы медицинского прогноза и классификацию недостаточности кровообращения (совместно с Н.Д.Стражеско), углубил представления о тонах сердца Доказал механизм акустических явлений при пороках сердца, открыл новые симптомы заболеваний внутренних органов 10 Пропедевтика внутренней медицины Вотчал Борис Евгеньевич Гален Клавдий Гиппократ Губергриц Макс Моисеевич Дядьковский Иустин Евдокимович Захарьин Григорий Антонович Ибн -Сина (Авиценна) Казем -Бек Алексей Николаевич Керниг Владимир Михайлович Корвизар Жан -Николь 1895-1971 131-201 460-377 до н.э. 1886-1951 1784-1841 1829-1897 980-1037 1859-1919 1840-1917 1755-1821 Разработал диагностику нарушений бронхиальной проходимости с помощью аускультации , первым использовал изучение форсированной жизненной емкости легких Один из создателей учения о пульсе (различал 27 его вариантов) и лихорадках, основоположник анатомо -физиологического подхода в диагностике заболеваний Основоположник объективного обследования больного , одним из первых выслушивал легкие и ощупывал живот Усовершенствовал методы аускультации сердца и пальпации живота, дал объяснение механизмам образования тонов сердца и их изменениям в патологии Создатель прогрессивной системы обследования больного Детально разработал анамнестический метод в диагностике заболеваний, описал зоны повышенной чувствительности кожи при болезнях внутренних органов Один из основоположников учения о пульсе, описал ряд диагностических признаков заболеваний Разрабатывал проблемы аускультации сердца, механизм образования тонов Совершенствовал методы физического обследования больного, разработал способы перкуссии верхушек легких и желудка Один из создателей семиотики, первым внедрил в практику метод перкуссии 11 Пропедевтика внутренней медицины Коротков Николай Сергеевич Курлов Михаил Георгиевич Ланг Григорий Федорович Лаэннек Рене Теофиль Мудров Матвей Яковлевич Образцов Василий Парменович Остроумов Алексей Александрович Пастернацкий Федор Игнатьевич Политковский Федор Герасимович Потен Пьер Карл Эдуард 1874-1920 1859-1932 1875-1948 1781-1826 1776-1831 1849-1920 1844-1906 1845-1902 1756-1812 1825-1901 Основоположник звукового бескровного метода измерения кровяного давления Основоположник топографической перкуссии органов брюшной полости Разработал методы функциональной диагностики заболеваний сердца и печени Основоположник клинико-анатомического метода в терапии, разработал и ввел в практику метод аускультации Ввел в клинику опрос больного, основал анамнестический метод, разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни Создал метод скользящей глубокой пальпации органов брюшной полости, предложил метод перкуссии легких и живота, а также непосредственную аускультацию сердца Разработал основные положения о рефлекторных нарушениях в органах под влиянием расстройств нервной системы, особое внимание уделял взаимоотношениям организма с внешней средой и наследственным факторам Разрабатывал методы физического обследования больного , предложил способ пальпации почек в коленно -ладонном положении, описал характерный для почечных болезней симптом Положил начало методу расспроса больного в диагностических целях Один из основоположников кардиологии, описал симптоматологию заб-ний сердца на основе аускультации 12 Пропедевтика внутренней медицины Сокольский Григорий Иванович Стражеско Николай Дмитриевич Траубе Людвиг Чаруковский Прохор Алексеевич Черноруцкий Михаил Васильевич Шкода Йозеф Эйхвальд Эдуард Эдуардович Яновский Феофил Гаврилович 1807-1886 1876-1952 1818-1878 1790-1842 1884-1957 1805-1881 1837-1889 1860-1928 Разрабатывал методы перкуссии и аускультации, с помощью которых впервые описал новые симптомы болезней легких и сердца Разработал методы физического исследования внутренних органов, в первую очередь системы пищеварения , описал различные симптомы при заболеваниях сердца Разрабатывал и совершенствовал методы перкуссии и аускультации, описал происхождение сердечных тонов Перевел работы Ауэнбруггера, способствовал распространению методов перкуссии и аускультации в стране Разработал проблемы конституции и наследственности в терапевтической клинике, автор учебника по диагностике внутренних болезней Дал научное обоснование перкуссии и аускультации Объяснил физические свойства перкуторного звука , разработал метод перкуссии селезенки, предложил метод непосредственной аускультации сердца Разрабатывал и совершенствовал методы физического обследования больного, в частности перкуссию , предложил новой конструкции стеклянный стетоскоп 13 Пропедевтика внутренней медицины 13 14 50 51 52 36 25 53 37 26 15 12 10 6 7 4 8 9 27 16 17 28 29 18 19 30 20 21 31 32 33 38 41 44 47 39 42 45 48 40 43 46 49 22 23 34 35 24 11 5 3 2 1 1.5. Развитие крупных терапевтических школ 1 - М.В.Ломоносов, 2 - Н.Н.Поповский, 3 - С.Г.Зыбелин, 4 - Ф.Г.Политковский, 5 - И .Е.Дядьковский, 6 - М.Я.Мудров, 7 - Г.И.Сокольский, 8 - И.Т.Глебов, 9 - И .В.Варвинский, 10 - А.И.Овер, 11 - С.П.Боткин, 12 - Г.А.Захарьин, 13 - К.М.Павлинов, 14 - П.М.Попов, 15 - А.А.Остроумов, 16 - В.Н.Сиротинин, 17 - Н.Я.Чистович, 18 - М .В.Яновский, 19 - Н.А.Виноградов, 20 - М.Г.Курлов, 21 - В.Г.Лашкевич, 22 - В .П.Образцов, 23 - В.Т.Покровский, 24 - Ф.Г.Яновский, 25 - Д.Д.Плетнев, 26 - В .Д.Шервинский, 27 - М.В.Черноруцкий, 28 - Н.А.Куршаков, 29 - Г.Ф.Ланг, 30 - А .И.Нестеров, 31 - Н.Д.Стражеско, 32 - Ф.А.Удинцев, 33 - М.М.Губергриц, 34 - В .Н.Иванов, 35 - В.Х.Василенко, 36 - А.Л.Мясников, 37 - М.П.Кончаловский, 38 - М .А.Ясиновский, 39 - Ф.Я.Примак, 40 - Д.Н.Яновский, 41 - А.Л.Михнев, 42 - Л .Т.Малая, 43 - М.И.Франкфурт, 44 - В.Н.Дзяк, 45 - Д.Ф.Чеботарев, 46 - Л.Б.Бухштаб, 47 - Л.Ф.Дмитренко, 48 - В.В.Виноградов, 49 - А.И.Грицюк, 50 - З.И.Янушкевичус, 51 - Н .Н.Кипшидзе, 52 - Е.И.Чазов, 53 - Е.М.Тареев. 14 Пропедевтика внутренней медицины Гиппократ Почтовая марка Транскея Ибн-Сина Почтовая марка СССР Гален К Постовая марка Греции Ауэнбруггер Л. Почтовая марка Австрии Лаэннек Р.Т Почтовая марка Франции Корвизар Ж.-Н Почтовая марка Франции Боткин С.П Почтовая марка СССР Образцов В.П Портрет Яновский Ф.Г Портрет Стражеско Н.Д Портрет 15 Пропедевтика внутренней медицины Известные высказывания видных медиков 1.2. Высказывания медиков Автор Высказывание Авиценна Авиценна Авиценна Авиценна Авиценна Арнольд из Виллановы Багливи Д. Медицина есть наука, которая изучает тело человека, определяя , здорово ли оно или утратило здоровье, чтобы восстановить его Причины болезни могут быть очевидными, явными и скрытыми … Причинами болезни могут быть пища, напитки , воздух, вода, которая используется для питья, приготовления пищи и омовения, жилище, в котором живет человек, ремесло, которым он занимается, а также привычки и возраст человека Самым главным для сохранения здоровья являются занятия физическими упражнениями, режим пищи и сна … Занимающийся физическими упражнениями человек не нуждается ни в каком лечении, направленном на устранение болезни Во времени рассматривай симптом, Что было, есть и быть чему потом, Познай , что есть, и предскажи, что будет: Врач по симптомам о болезни судит Знай , изменяет пульс в теченье года Телесная и внешняя природа. Пульс у мужчин в дороге жизни всей Быстрее , чем у женщин и сильней. Пульс в юности свой ускоряет бег, Замедлен он, коль полон человек. Зимою склонен к большему покою, Уравновешен раннею весною Пусть три главных врача – веселый характер, покой и умеренность – никогда не покидают тебя, всегда следуй их советам и доверяй их предписаниям Кто хорошо распрашивает, тот хорошо ставит диагноз 16 Пропедевтика внутренней медицины Беганьский В. Бейлин П. Бернар К. Бехтерев В.М. Билибин А.Ф. Билибин А.Ф. Бильрот Т. Боткин С.П. Боткин С.П. Боткин С.П. Не будет хорошим врачом тот, кто не является хорошим человеком. А хороший – это, прежде всего, такой человек, который благожелательно относится к окружающим людям, понимает их горести и радости, в случае нужды с готовностью, по зову сердца, не жалея себя , помогает им словом и делом По -разному болеют люди и этому не перестаешь удивляться . Каждый имеет свой «почерк», «свое лицо» в болезни Цель медицины – действие, а не ожидание. Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика, но еще опаснее рисковать жизнью больного, оставив его без лечения Если больному после беседы с врачом не становится легче - это не врач Медицина для истинного врача больше, чем профессия : она – образ жизни Врач постоянно должен выражать себя не только своими знаниями, но и гуманными чувствами Суметь помочь страдающему – несомненно, одна из самых прекрасных способностей, которыми только располагает человек… Помогая другому, каждый врач тем самым содействует своему личному счастью Главнейшие и существенные задачи практической медицины - предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека Если сама диагностика больного представляет собой более или менее вероятную гипотезу, то предсказание, вытекающее из этой гипотезы, будет иметь еще меньшую степень вероятности Индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения 17 Пропедевтика внутренней медицины Боткин С.П. Василенко В.Х. Василенко В.Х. Вересаев В.В. Виноградов Н.А. Гален К. Гален К. Гален К. Гален К. Задача преподавателя состоит в том, чтобы начинающий овладел методом клинического исследования и приемами умозаключения в такой степени , чтобы быть самостоятельным деятелем Трудно , часто и невозможно обнаружить тот или иной симптом или признак болезни, если его не искать, а тем более, если не знать Врач не должен рассчитывать на получение готового диагноза из кабинета рентгенолога или лаборатории Врач может обладать громадными распознавательными талантами, уметь улавливать тонкие детали своих назначений, и все это остается бесплодным , если у него нет способности покорять и подчинять себе душу больного Только в клинике врач может понять все разнообразие показаний и противопоказаний к назначению того или другого средства... Только в клинике он поймет то великое правило, против которого, к несчастью, иногда погрешают, что нужно лечить не болезнь, а больного Если кто-нибудь из врачей хочет понять творение природы , он не должен ограничиваться только чтением трудов по медицине и анатомии, а должен все видеть своими глазами и участвовать в исследованиях. Это позволит ему избежать ошибок и неверных представлений Иные врачи, столкнувшись с тем, что они не в силах объяснить , утверждают, что природа создала бесполезную вещь. Но в природе не бывает бесполезного , бывает только недостаток знаний Важно уметь распознать то, что может нанести организму вред… Ошибки врача происходят от пренебрежения учением и практикой, а также от неумения логически мыслить и делать правильные умозаключения Хороший врач должен быть философом 18 Пропедевтика внутренней медицины Гете И.В. Гиппократ Гиппократ Гиппократ Гиппократ Гиппократ Гиппократ Гиппократ Недостаточно только получить знания, надо найти им приложение Медицина поистине есть самое благородное из всех наук и искусств… Медицина – это искусство, которое трудно для тех, кто занимается этим искусством, но приносящее благо и радость для обыкновенных людей Врач – философ, ведь нет большой разницы между мудростью и медициной… Врач, постигший философию , равен богу Чтобы быть истинным полезным врачом и достигнуть точного познания в медицине, нужны шесть следующих условий: врожденный талант, хорошее воспитание , высокая и чистая нравственность, изучение медицины с самых юных лет в известной и хорошей медицинской школе, любовь к своей науке и трудным ее занятиям, значительное время Чтобы вышел из человека истинный врач, нужно изучать медицину значительное время, в течение которого наука, как бы беременная, счастливо и хорошо созревая, наконец принесет зрелые плоды… Начать раньше учиться медицине, значит сеять семена в хорошее и приличное время года Всякое дело совершенствуется овладением техники, всякий навык достигается упражнением… Врачебное искусство может быть приобретено только в течение очень долгого времени… Медицина может принести пользу только при условии правильного и своевременного применения ее методов. Врач имеет возможность судить о состоянии внутренних органов человека по известным медицине признакам Думать , рассуждать, но не уметь делать – признак незнания , которое ведет к неверным результатам Врач должен делать свои выводы и заключения не на основании одного какого-либо признака, а на основании всех проявлений организма больного человека . Только тогда он сможет распознать болезнь и правильно поставить диагноз 19 Пропедевтика внутренней медицины Гиппократ Гиппократ Гиппократ Гиппократ Гиппократ Гиппократ Гиппократ Гиппократ Врач должен обращать внимание не только на закономерности , но и на случайности… Невозможно видеть то, что не существует, а то, что существует, всегда можно увидеть и познать Как бы ни был взволнован больной, какие бы основания не имелись для этого волнения, врач должен и своим видом, и словом успокоить больного … Врач не должен сообщать больному все, что он знает о его болезни и о его положении. Распоряжения нужно отдавать спокойно, настойчиво и строго , но ласково и доброжелательно Нужно перенести мудрость в медицину, а медицину в мудрость ... Медицину и мудрость объединяют презрение к деньгам, совестливость, простота, уважение , рассудительность, решительность, обилие мыслей , отвращение к порокам… Между мудростью и медициной мало различий. Все, что мы ищем в мудрости , есть и в медицине В человеческом теле все расположено по порядку, предусмотренному природой… Медицина должна быть сообразна с природой Зная прошедшее, врач должен предвидеть будущее… Из настоящих страданий врач должен предвидеть их развитие в будущем. Способность предвидеть развитие болезни – лучшее качество врача Только тот врач будет иметь авторитет, который сам здоров и хорошо выглядит…, только тот может правильно и успешно лечить других, кто умеет соблюдать и сохранять свое собственное здоровье Врач должен быть справедливым во всех поступках и суждениях : во-первых, это поднимает его авторитет, во -вторых, врач, имея с больным отношения, связанные с его здоровьем, обычно вольно-невольно входит в житейские дела своего пациента Врач часто получает в свои руки здоровье и жизнь пациента . Из этого следует, что врач должен обладать доблестями души и тела, возвышающими его среди людей 20 Пропедевтика внутренней медицины Гиппократ Гиртль И. Захарьин Г.А. Коменский Я.А. Коменский Я.А. Кончаловский М.П. Кончаловский М.П. Корвизар Ж. Лурия Р.А. Максимович -Амбодик Н .М. Врач не должен стыдиться, если столкнувшись с неизвестными проявлениями болезни, ему приходится спрашивать совета у других врачей. Зависть, гордость и пренебрежение должны быть исключены при общении врачей между собой Внешняя форма является результатом внутреннего строения и по известным внешним данным можно судить о состоянии внутренних органов Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае - случае, представляющем невиданные прежде особенности. А таких новых случаев всегда довольно даже и для самых опытных врачей и несравненно более для начинающих Образование должно быть истинным, полным, ясным и прочным. Под именем нравственности мы разумеем не только внешние приличия, но и всю внутреннюю основу побуждений Врач должен обладать знакомством со сложной и специальной методикой, он должен иметь широкую эрудицию и способность глубокого и синтетического охвата предмета своего изучения Несмотря на успехи современной медицины, знание того , как пройдет процесс и чем кончится (прогноз), остается самой трудной областью Не следует торопиться давать имя болезни, так как часто пришлось бы уже завтра его изменять Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования. Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной Никто не может иметь совершенно ясного понятия ни о здравии ниже о болезни, если кто прежде не снискал надлежащего познания о всех действиях в естественном , здравом и неповрежденном состоянии человека примечаемых 21 Пропедевтика внутренней медицины Манассеин В.А. Манн Т. Мудров М.Я. Мудров М.Я. Мухин Е.О. Ослер У. Ослер У. Остроумов А.А. Остроумов А.А. Павлов И.П. Парацельс Хороший врач - всегда исследователь. Он исследователь если не в лаборатории, то у постели больного Болезнь – гениальный путь познания человека и любви к нему Врач посредственный более вреден, нежели полезен Первее надобно познать болезнь, ибо познание болезни есть уже половина лечения Посвятившие себя врачебным наукам непременно должны иметь классические книги о всех без изъятия предметах их учения... Солдат без ружья, а лекарь без книг не могут усовершенствовать себя в кругу их обязанностей Изучать медицину без учебников - все равно, что плыть по морю, не имея карты, а изучать медицину только по учебникам - это то же самое, что вообще не выходить в море Учись видеть, учись слышать, учись чувствовать, учись обонять и знай, что только через практику ты можешь стать специалистом Врач никогда не перестает учиться; каждый больной, которого он наблюдает, должен представлять для врача предмет научного исследования... Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача Цель клинического исследования - изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства Наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики мы поднимаемся ступенью выше, с которой открываются более широкие горизонты с невиданными ранее предметами Врач должен полагаться на интуицию и мудрость… Чтобы быть врачом, недостаточно научиться заимствовать мысли из чужих сочинений, нужно самому понимать и уметь рассуждать… Врач, не уверенный в своих силах, не сможет добиться успеха 22 Пропедевтика внутренней медицины Парацельс Парацельс Пашутин В.В. Пирогов Н.И. Пирогов Н.И. Пирогов Н.И. Плетнев Д.Д. Плетнев Д.Д. Плиний Старший Подвысоцкий В.В. Подвысоцкий В.В. Лучший врач тот, кто приносит меньше вреда… Медицина в большей мере искусство, а не наука. Знания и опыт полезны для врача, но все знания мира не сделают человека врачом, если у него нет силы воли и духа. Только тот, кто обладает силой духа, способной исцелять болезни, может быть назван настоящим врачом Где есть любовь к людям, там есть и любовь к врачебному искусству Органы нашего тела оказывают друг на друга столь интимное взаимодействие, что уклонение от нормы в своей функции одного органа неизбежно ведет за собой целый ряд расстройств, более или менее резких, и в других органах, словом, во всем организме Где господствует дух науки, там творится великое малыми средствами Односторонний специалист есть либо грубый эмпирик , либо уличный шарлатан Быть счастливым счастьем других – вот настоящее счастье , вот жизни земной идеал Жизнь организма как системы, а не суммы клеток и органов , складывается из ряда физико-химических процессов , протекающих в этих органах и объединенных в одно целое Нашими методами исследования остаются : тщательное наблюдение у постели больных с привлечением к аналитической работе химии и физики . Они не могут быть самоцелью в клинике и не могут заменить собой изучение больного как такового Нет искусства полезнее медицины Каждый практический врач, стоя у кровати больного, должен непременно быть до некоторой степени общим патологом , если только он желает лечить не болезни по заученным рецептам, а каждого отдельного больного Существование болезней так же древне, как и сам человек . Соответственно этому имеют большую давность и частная патология, и терапия 23 Пропедевтика внутренней медицины Политковский Ф.Г. Рейнберг С.А. Самойлович Д.С. Струков А.И. Тареев Е.М. Тареев Е.М. Трушенников Н.В. Филатов Н.Ф. Филомафитский А.М. Цвейг С. Цельс А.К. Цельс А.К. Коликой похвалы достоин тот, кто жизнь свою одному посвятив , все свои природные особенности и приобретенные сведения обратил на то, чтобы человеческому роду быть полезным в сохранении сокровища столь драгоценного, каково есть здоровье Нет редких болезней – есть редкие диагнозы Тонкий и просвещенный ум, обширное знание всех наук , основы которых он изучал с самой ранней юности , глубокое знание своего искусства - вот что является и должно являться основным достоинством лекаря и врача Уважение к прошлому медицины рождает и внимание к настоящему Зрелый врач-клиницист, постоянно общающийся с больным и медицинской литературой, ... способен предвидеть встречу с новой болезнью Известен только один путь формирования врача: больной - книга, книга - больной Изучать историю медицины, значит изучать ход борьбы человека за свое существование Начинающие врачи нередко придают значение мелочам , не замечая самого главного и, так сказать, из -за деревьев не видят леса Если мы хотим получить какое-либо понятие о жизни, а не довольствоваться одними мнениями , предположениями , игрой воображения, то один только путь может нас привести к этой цели - путь опыта и наблюдения Ни один врач не знает лучше лекарства для усталого тела и души, как надежда Неважно , что вызывает болезнь, важно, что ее устраняет Быстро , безопасно и приятно должен лечить врач 24 Пропедевтика внутренней медицины Чаруковский П.А. Чехов А.П. Чехов А.П. Эль Израэль И. Яновский Ф.Г. Только узнав внутреннее состояние больного организма , т.е. сущность и разные свойства болезни, мы можем с основательностью предвидеть, какие в ней воспоследуют перемены, какой будет ее исход и что нужно употребить для преодоления, ограничения или облегчения оной Профессия врача – это подвиг. Она требует самоотвержения , чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это Человек любит поговорить о своих болезнях, а между тем это самое неинтересное в его жизни Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославят тебя дела твои, а не язык Поближе к больному человеку! 25 Пропедевтика внутренней медицины Методология диагноза расспрос осмотр перкуссия ( выстукивание ) аускультация ( выслушивание ) пальпация ( ощупывание ) антропометрия основные лабораторные рентгенологические радиоизотопные ( радионуклидные ) ультразвуковые эндоскопические морфологические дополнительные Диагностические методы исследования 1.6. Характеристика диагностических методов исследования. Распознать болезнь можно только зная ее проявления, умея найти в организме лишь ей присущие изменения. Отдельные проявления заболевания называются симптомами , которые подразделяются на субъективные и объективные. Субъективные являются отражением в сознании больного объективных изменений , происходящих в его организме. Проявления заболевания, обнаруживаемые при обследовании больного врачом, считаются объективными симптомами болезни. Для того, чтобы обследование больного было полным, составляется план диагностики, который включает в себя расспрос, осмотр, перкуссию , аускультацию и пальпацию. На каждом этапе обследования у врача формируется представление о предварительном диагнозе. 26 Пропедевтика внутренней медицины изучение паспортных данных построение определенной концепции изучение жалоб осмотр перкуссия аускультация пальпация подтверждение предполагаемого диагноза опровержение предполагаемого диагноза окончательный диагноз дополнительные методы исследования объективное исследование больного отсутствие диагностической концепции изучение анамнеза болезни изучение анамнеза жизни расспрос Схема диагностического поиска 1.7. Общая схема диагностического процесса. Если на данном этапе окончательный диагноз установить не удаеться, то врач ограничивается наблюдением больного и повторным обследованием через определенный промежуток времени (недели или месяцы в зависимости от тяжести состояния больного). В некоторых случаях врачи прибегают к лечению “ex juvantibus” (пробной терапии), наблюдая за его эффективностью. Положительный результат лечения подтверждает правильность диагностической гипотезы 27 Пропедевтика внутренней медицины |