Навчальний посібник для студентів вищих медич них навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол 1 від 12. 03. 2012 року засідання Комісії з медицини науковометодичної ради з питань осві ти монмолодьспорту України)
 Скачать 7.59 Mb.
|
3 ОСМОТР БОЛЬНОГО общий осмотр осмотр частей тела в горизонтальном положении в вертикальном положении комфортная температура хорошее освещение правила осмотра ясное ступор , сопор кома оценка состояния сознания активное пассивное вынужденное оценка положения больного антропометри - ческие данные тип конституции оценка телосложения Осмотр больного 3.1. Принципы общего осмотра больного. Вначале производят общий осмотр больного, а затем отдельных участков его тела по областям : головы, шеи, туловища, конечностей, кожи, слизистых оболочек . Состояние сознания может быть ясным и нарушенным (ступор, сопор, кома ). При ступорозном (“оглушенном”) состоянии больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Во время сопорозного состояния (спячки) при громком отклике и тормошении больной лишь на короткое время доступен контакту. Коматозное (бессознательное) состояние характеризуется полным отсутствием рефлексов и реакции на внешние раздражители. Могут встречаться ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред). Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больного (подавленность, апатия). 52 Пропедевтика внутренней медицины Глава 4 ПЕРКУССИЯ Перкуссия легких неслышимый <20 Гц инфразвук сила ( громкость ) продолжи - тельность высота силы перкутор - ного удара массы колеблюще - гося тела плотности ( упругости ) ткани длины перкутиру - емого тела зависят от : 50-5000 Гц перкуторный звук неслышимый >20000 Гц ультразвук звук Физические основы перкуссии 4.1. Физические основы перкуссии. Звук - колебания среды вокруг колеблющегося тела. Тон - колебания однородного тела (периодические колебания, т.е. постоянное их число в секунду ). Шум - колебания неоднородного тела (непериодические). При перкуссии воздух дает периодические колебания (тон), а плотные элементы - непериодические (шум). Продолжительность звука - время от начала колебаний до их полного затухания (расход энергии на трение), высота звука - частота колебаний в секунду. Громкость (амплитуда) и продолжительность звука прямо пропорциональны силе перкуторного удара и массе колеблющегося тела, а обратно пропорциональны - плотности (упругости) ткани. Чем плотнее и короче перкутируемое тело, тем выше звук. 88 Пропедевтика внутренней медицины Тупой (бедренный) звук (400-500 Гц) Перкуссия безвоздушных органов Ясный (легочный) звук (110-130 Гц) Перкуссия легких Громкий , продолжительный, низкий Тимпанический звук (60-80 Гц) Перкуссия воздушных органов Громкий , продолжительный, низкий (над желудком) или высокий (над кишечником) Тихий , короткий, высокий Звонкий , с музыкальной тональностью В клинической практике часто наблюдаются переходные перкуторные звуки - притупленный (укороченный) и притупленно-тимпанический. Варианты перкуторного звука зависят от соотношения “воздух/плотные элементы”. Плотные элементы Воздух Тупой Легочный Тимпанит 4.2. Схематические изображения разных перкуторных звуков. 89 Пропедевтика внутренней медицины умеренное прижатие III ( средний ) палец левой руки палец - плессиметр перпендикулярный короткий упругий через 1/2-1/3 сек удар III ( средний ) палец правой руки палец - молоточек бимануальная по Герхарду посредственная Перкуссия посредственная по В . П . Образцову 4.3. Методика перкуссии. Цель сравнительной перкуссии - определить патологический участок в легких (локализацию, физические свойства) по изменению качества перкуторного звука. Палец -плессиметр над верхушками легких кладут параллельно ключице. Затем пальцем -молоточком наносят удары по ключице, которая заменяет плессиметр. Ниже палец-плессиметр ставят в межреберные промежутки (параллельно ребрам ), а в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику (перпендикулярно ребрам). Ниже IV ребра слева не перкутируют. Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено массой (толщиной) легочного слоя и влиянием на звук соседних органов. 90 Пропедевтика внутренней медицины спереди сзади 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 8 4.4. Последовательность сравнительной перкуссии легких. Так как заранее нельзя знать глубину залегания патологического процесса, то перкутируют попеременно с большей и меньшей силой. При поверхностном расположении патологического процесса перкутируют тихо, а при глубоком - сильно 91 Пропедевтика внутренней медицины со здоровой стороны начало перкуссии поверх - ностное дыхание больного симметричность перкутируемых участков минимальное время между ударами одинаковая степень прижатия пальца - плессиметра одинаковая сила перкуторного удара максимальное расслабление мышц больного тихая ( слабая ) перкуссия d<5 см яйцевидная громкая ( сильная ) перкуссия d>5 см шаровидная перкуторная сфера выбор силы перкуторного удара Правила сравнительной перкуссии 4.5. Правила сравнительной перкуссии. 92 Пропедевтика внутренней медицины 4.6. Сравнительная перкуссия легких спереди. 4.7. Сравнительная перкуссия легких сзади. 93 Пропедевтика внутренней медицины 4.1. Изменения звука при сравнительной перкуссии Изменения перкуторного звука норма патология притупление тимпанизация отсутствие воздуха уменьшение воздуха увеличение воздуха тупость притупление тимпанизация ·над правой верхушкой (ее объем меньше левой ) ·во II-III межреберье слева (близкое расположение сердца ) ·над верхними долями по сравнению с нижними (меньший объем легких) ·в правой подмышечной области (близкое расположение печени ) ·в области грудных желез ·в левой подмышечной области (близкое расположение желудка - полулунное пространство Траубе ) ·крупозная пневмония в стадии уплотнения (II) ·полость , заполненная жидкостью (абсцесс, каверна , эхинококковая киста ) ·опухоль легкого ·жидкость в плевральной полости (транссудат, экссудат , кровь, лимфа , гной) ·очаговая пневмония ·пневмо - склероз ·фиброзно - очаговый туберкулез ·большие плевральные спайки (адгезивный плеврит ·отек легких ·компрессион - ный ателектаз при гидротораксе ·обтурацион - ный ателектаз ·опухоль плевры ·эмфизема легких (коробочный оттенок ) ·полость заполненная воздухом (над гладкостенной полостью d>6 см - металлический оттенок ) ·сухие бронхоэктазы ·отек легких (высокий тимпанит ) ·застой крови в легких ·пневмоторакс ·диафрагмаль - ная грыжа притупленно -тимпанический · I стадия крупозной пневмонии ·над зоной компрессионного и обтурационного ателектаза (зона Шкоды , треугольник Гарленда) 94 Пропедевтика внутренней медицины линия Эллиса -Дамуазо-Соколова экссудат треугольник Грокко -Раухфусса (abc) треугольник Гарленда (bde) a b c d e 4.8. Данные перкуссии при правостороннем экссудативном плеврите Первые признаки притупления появляются при количестве жидкости в плевральной полости 400 мл. Если слой жидкости >6 см, то наблюдается абсолютная тупость. Давление в плевральной полости отрицательное и равно атмосферному (уравновешивание через трахею и бронхи). Это влияет на эластическую силу легких (их толщина оказывает сопротивление атмосферному давлению в бронхиальном дереве). Наибольшее отрицательное давление наблюдается в задне-нижних и задне-боковых отделах легких (при вдохе 5-9 мм рт .ст., при выдохе 3-4 мм рт.ст.). Образование линии Эллиса-Дамуазо-Соколова происходит вследствие того, что выпот при экссудативном плеврите легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости находится 1000-1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Треугольник Гарленда соответствует поджатому экссудатом легкому и при перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Треугольник Грокко-Раухфусса обусловлен смещением средостения в здоровую сторону и при перкуссии над ним отмечается тупой звук. Эти треугольники появляются при наличии >1000 мл жидкости. 95 Пропедевтика внутренней медицины границ между органами размеров органов формы органов высоты стояния верхушек легких ширины полей Кренига нижних границ легких подвижности нижнего края легких определение цель топографическая перкуссия легких определение цель Топографическая перкуссия 4.9. Цели топографической перкуссии. Разные физические свойства смежных органов приводят к различию перкуторного звука : ясного и тупого (легкие-печень, легкие-сердце), тимпанита и тупого (кишечник-печень), ясного и тимпанического (левое легкое-желудок). Желудок перкуторно от кишечника отличить невозможно, поскольку невозможно отличить тимпанический звук от того же тимпанического. 96 Пропедевтика внутренней медицины неглубокое дыхание больного глубины расположения органа толщины грудной стенки зависит от : сила перкуторного удара от ясного звука к тупому последова - тельность перкуссии параллельно искомой границе в межреберьях легкое прижатие положение пальца - плессиметра обращенного к ясному звуку отметка по контуру пальца - плессиметра Правила топографической перкуссии 4.10. Правила топографической перкуссии. Границы глубоко расположенного органа перкутируют сильно, а поверхностно расположенного - слабо. При тихой (слабой) перкуссии колебания распространяются в радиусе 3 см, а при громкой (сильной) перкуссии - на расстояние 8 см. Чем толще грудная стенка, тем перкуторные удары нужно наносить с большей силой. Чрезмерное прижатие пальца-плессиметра ведет к уплотнению ткани, более глубокому проникновению перкуторного удара и притуплению , а неприжатие - к дребезжащему звуку. Если палец плессиметр помещать на ребро, то последнее может выступать в роли дополнительного плессиметра , что отражается на распространении перкуторного удара (он становится более поверхностным и большим по площади). К опознавательным линиям и точкам на грудной клетке относятся: 1) вертикальные линии тела (условные “меридианы”); 2) ребра и межреберные промежутки (условные “параллели”); 3) угол Людовика; 4) VII шейный позвонок; 5) угол лопатки. 97 Пропедевтика внутренней медицины 4.11. Определение нижних границ правого легкого. 4.12. Определение нижних границ левого легкого. 98 Пропедевтика внутренней медицины тихая ( подпороговая ) перкуссия ширина верхушек легких 4-7 см ( справа на 2 см меньше ) ширина полей Кренига туберкулез легких пневмония в верхней доле ателектаз верхней доли верхушечный рак легкого уменьшение 3-4 см ( справа на 1 см ниже ) отношение к ключице спереди эмфизема легких увеличение уровень остистого отростка отношение к VII шейному позвонку сзади высота верхушек легких Верхние границы легких 4.13. Определение верхних границ легких. Для выяснения высоты стояния верхушек легких спереди палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри до появления притупленного звука. При перкуссии сзади палец- плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины. Для определения ширины полей Кренига палец- плессиметр помещают перпендикулярно к переднему краю трапециевидной мышцы . Перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука. 99 Пропедевтика внутренней медицины 4.14. Определение высоты стояния верхушек легких спереди. 4.15. Определение высоты стояния верхушек легких сзади. 100 Пропедевтика внутренней медицины 4.16. Определение ширины полей Кренига. 4.2. Нормальное расположение нижних границ легких Топографические линии Расположение нижних границ Окологрудинная Срединноключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвонковая Parasternalis Medioclavicularis Axillaris anterior Axillaris media Axillaris posterior Scapularis Paravertebralis V межреберье VI ребро или VI межреберье VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка Слева определение нижних границ начинается с передней подмышечной линии (с учетом сердечной тупости). Вырезка сердца слева дает некоторое притупление перкуторного звука, а желудок - тимпанизацию. У мужчин границы легких ниже, чем у женщин, у астеников ниже, чем у гиперстеников, в положении стоя ниже, чем в положении лежа. 101 Пропедевтика внутренней медицины 4.3. Нормальная подвижность нижних краев легких Топографические линии Подвижность (см) правое легкое левое легкое вдох выдох сумма вдох выдох сумма Срединноключичная Средняя подмышечная Лопаточная 2-3 3-4 2-3 2-3 3-4 2-3 4-6 6-8 4-6 - 3-4 2-3 - 3-4 2-3 - 6-8 4-6 è При определении дыхательной подвижности (экскурсии) нижних краев легких палец-плессиметр устанавливают параллельно искомой границе и перкутируют сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку. è Оставив палец-плессиметр на достигнутом уровне, больному предлагается глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Затем перкутируют вниз до перехода ясного звука в тупой, делая соответствующую отметку. è Палец -плессиметр устанавливают заведомо выше предполагаемого смещения края легкого. Больному после предварительного вдоха предлагается глубоко выдохнуть и задержать дыхание. Перкутируют сверху вниз до перехода ясного звука в тупой (четче ощущается, чем при перкуссии снизу вверх, от тупого звука к ясному). Соответствующая отметка делается по верхнему краю пальца (обращенному к ясному звуку). è Определяют смещение нижнего края легких при вдохе и выдохе, а также суммарную экскурсию. 102 Пропедевтика внутренней медицины односторонние патология легких патология плевры патология диафрагмы патология органов брюшной полости приступ бронхиальной астмы эмфизема легких ослабление тонуса брюшных мышц спланхноптоз паралич диафрагмы смещение вниз сморщивание легкого ( пневмосклероз ) нижнедолевой обтурационный ателектаз гидроторакс , пневмоторакс увеличение печени и селезенки асцит , метеоризм смещение вверх причины двусторонние Изменения нижних границ легких 4.17. Изменения нижних границ легких по данным топографической перкуссии. Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края наблюдается при: 1) уплотнении легочной ткани (пневмония, опухоль); 2) застойном полнокровии легких ; 3) эмфиземе легких (понижение эластических свойств легочной ткани); 4) сращении плевральных листков; 5) повышении внутрибрюшного давления. 103 Пропедевтика внутренней медицины è При перкуторном определении полулунного пространства Траубе больной находится на спине. è Палец -плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги . Перкуссию проводят тихо по направлению к мечевидному отростку, затем к селезенке до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку. è Перкутируют в радиальных направлениях от середины найденного длинника до перехода тимпанического звука в ясный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку. è Определяют длину и максимальную высоту пространства Траубе, а также форму его верхнего контура. 4.18. Определение полулунного пространства Траубе. 104 Пропедевтика внутренней медицины Перкуссия сердца полоска правого предсердия справа верхняя полая вена ( до III ребра ) правое предсердие ( от III до VI ребра ) правый контур левая часть дуги аорты легочная артерия ушко левого предсердия ( уровень III ребра ) левый желудочек левый контур правый желудочек нижний контур топография контуров сердца правый желудочек большая часть полоска левого желудочка слева передняя поверхность сердца Топография сердца 4.19. Клиническая топография сердца. Сердце “подвешено” на крупных сосудах (аорте, легочной артерии, верхней полой вене). 1 / 3 сердца расположена в переднем средостении справа от средней линии тела, а 2 / 3 – слева. 2 / 3 сердца находится выше основания мечевидного отростка , а 1 / 3 - ниже. Продольная ось сердца (длинник) располагается под углом 40-60°. 105 Пропедевтика внутренней медицины (1) правая граница сердца (2) верхняя граница сердца (3) левая граница сердца по срединно - ключичной линии правило "2- х межреберий " край грудины правая граница ребра и межреберные промежутки верхняя граница левая срединно - ключичная линия левая граница ориентиры границ сердца определение высоты стояния диафрагмы последовательность перкуссии Техника перкуссии сердца 4.20. Техника перкуссии сердца и ее последовательность. Правую границу сердца определяют по межреберью, расположенном на 2 выше высоты стояния диафрагмы (правило “2-х межреберий”). Верхнюю границу сердца определяют по левой окологрудинной линии, а левую - по межреберью, соответствующему локализации верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не пальпируется, то перкутируют в V межреберье. Палец-плессиметр всегда располагают параллельно искомой границе сердца. Отметку границы проводят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку (т.е. по наружному контуру пальца). Предпочтительно перкутировать в положении больного стоя. Левая граница определяется ортоперкуссией (перкуторные удары наносятся перпендикулярно фронтальной плоскости). 106 Пропедевтика внутренней медицины 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины правая граница левый край грудины правая граница IV ребро ( чаще нижний край IV ребра ) верхняя граница 1,5-2 см кнутри от срединно - ключичной линии левая граница абсолютная тупость сердца III ребро ( чаще верхний край III ребра ) верхняя граница 1-1,5 см кнутри от срединно - ключичной линии левая граница относительная тупость сердца Нормальные границы сердца 4.21. Нормальные границы относительной и абсолютной тупости сердца. Абсолютная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, не прикрытого легкими (зона, дающая тупой звук). Относительная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, прикрытого легкими (зона, дающая притупленный звук). В клинике при перкуссии под границей сердца понимают не линию контура, а определенную точку на этой линии, максимально удаленную от ориентира. Для определения относительной тупости применяют средней силы перкуссию, а для абсолютной тупости - тихую перкуссию . Тихой перкуссией устанавливается ширина сосудистого пучка: перкутируют по II межреберью справа и слева от срединноключичных линий к грудине . Правая и левая границы (появление притупленного звука) располагаются по соответствующим краям грудины, а поперечник (ширина) сосудистого пучка составляет 5-6 см. 107 Пропедевтика внутренней медицины 4.22. Определение верхней границы относительной тупости сердца. 4.23. Определение левой границы относительной тупости сердца. 108 Пропедевтика внутренней медицины è При определении границ абсолютной тупости сердца сначала определяют правую границу относительной тупости. Перкутируют по правой срединно- ключичной линии сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра и указывают межреберье. è Палец -плессиметр располагается параллельно искомой границе на 2 межреберья выше. Перкутируют со средней силой справа налево до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по наружному краю пальца и определяют расстояние от него до края грудины в этом же межреберье. è Далее перкутируют тихо на том же уровне справа налево до перехода притупленного звука в тупой. Отметку правой границы абсолютной тупости сердца производят по наружному краю пальца-плессиметра. è При определении верхней границы абсолютной тупости сердца сначала определяют верхнюю границу относительной тупости. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют со средней силой по левой пригрудинной линии сверху вниз, до перехода ясного звука в притупленный . Отметку проводят по верхнему краю пальца и указывают уровень ее (II межреберье, верхний или нижний край III ребра и пр.). è Далее перкутируют тихо по той же левой пригрудинной линии вниз, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца -плессиметра. è Для определения левой границы абсолютной тупости сердца сначала определяют левую границу относительной тупости. Для этого отмечают пальпацией локализацию верхушечного толчка (наиболее латеральную и низкую точку, где еще ощущается пульсация). Затем устанавливают палец- плессиметр кнаружи от него, параллельно искомой границе, и перкутируют по соответствующему межреберью (если толчок не прощупывается – по V межреберью ) слева направо, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по наружному краю пальца и оценивают расстояние от нее до срединноключичной линии. è Далее перкутируют тихо по тому же межреберью слева направо, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку осуществляют по наружному краю пальца -плессиметра. 109 Пропедевтика внутренней медицины 4.24. Определение правой границы абсолютной тупости сердца. глубокий выдох , беременность увеличение исхудание спланхно - птоз уменьшение ( смещение границ кнутри ) увеличение предсердий увеличение легочной артерии увеличение желудочков увеличение аорты увеличение ( смещение границ кнаружи ) относительная тупость сморщивание легких опухоль средостения жидкость в полости перикарда увеличение правого желудочка увеличение ( смещение границ кнаружи ) эмфизема легких левосторонний пневмоторакс уменьшение ( смещение границ кнутри ) абсолютная тупость патологические глубокий вдох , астеническое телосложение уменьшение физиологические Изменения границ сердца 4.25. Изменения границ сердца. 110 Пропедевтика внутренней медицины 4.4. Изменения границ относительной тупости сердца Смещение вправо Смещение вверх Смещение влево · Увеличение правого предсердия · Увеличение правого желудочка · Увеличение восходящей аорты · Жидкость в левой плевральной полости · Воздух в левой плевральной полости · Сморщивание правого легкого · Жидкость в полости перикарда · Увеличение левого предсердия · Увеличение правого желудочка · Увеличение легочной артерии · Увеличение левого желудочка · Увеличение правого желудочка · Жидкость в правой плевральной полости · Воздух в правой плевральной полости · Увеличение легочной артерии · Сморщивание левого легкого · Жидкость в полости перикарда Перкуссия других органов Перкуссию печени выполняют в вертикальном положении больного. Палец- плессиметр устанавливают параллельно верхней границе печени и перкутируют сверху вниз, начиная с III-IV межреберья по передней подмышечной, срединно- ключичной и пригрудинной линиям, до перехода ясного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца (соответствует нижней границе правого легкого ). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно нижней границе печени , на уровне пупка или ниже его. Перкутируют снизу вверх по тем же линиям , а также по срединной и левой пригрудинной, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по нижнему краю пальца 111 Пропедевтика внутренней медицины 4.26. Перкуторное определение верхней границы печени. 4.5. Интерпретация результатов перкуссии печени Изменение границ Причины Смещение нижних границ вниз Смещение нижних границ вверх Смещение верхних границ вниз Смещение верхних границ вверх · Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застой крови при сердечной недостаточности) · Опущение печени (низкое стояние диафрагмы, эмфизема легких) · Уменьшение печени (острая дистрофия печени, конечная стадия цирроза) · Поднятие печени (высокое стояние диафрагмы вследствие асцита, метеоризма, беременности) · Низкое стояние диафрагмы · Поддиафрагмальный абсцесс · Правосторонний пневмоторакс · Правосторонний гидроторакс · Высокое стояние диафрагмы · Рак печени · Эхинококк печени 112 Пропедевтика внутренней медицины 4.6. Методы определения асцита Метод Методика Трактовка Перкуссия при горизонтальном положении Перкуссия при вертикальном положении Флюктуация Больной находится на спине. Палец- плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (параллельно ей) и тихо перкутируют к фланкам живота Не отнимая пальца-плессиметра, больного поворачивают на противоположный бок и снова перкутируют Больной стоит. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (перпендикулярно ей ) и тихо перкутируют сверху вниз. Больного укладывают на спину. Продолжают перкуссию от выявленной границы тупости дальше до лобка. Больной находится на спине. Ладонь левой руки врач прикладывает к боковой поверхности живота, а помощник (или больной) ставит ребром свою кисть на белую линию (создание “волнореза”). Правой рукой врач наносит удары с противоположной стороны. Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости. Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости. Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости “Волнорез” предотвращает передачу колебаний брюшной стенки, но не влияет на проведение флюктуации свободной жидкости . Жидкость ощущается в виде волны левой рукой 113 Пропедевтика внутренней медицины 4.27. Определение асцита методом флюктуации Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) развивается при портальной гипертензии (цирроз и рак печени, миелолейкоз, экссудативный перикардит, правожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоз воротной, нижней полой и печеночной вен), гипопротеинемии (нефротический синдром), туберкулезном и раковом обсеменении брюшины. 4.28. Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости. 114 Пропедевтика внутренней медицины è При перкуссии селезенки больной находится на правом боку. Ноги несколько сгибают в коленных и тазобедренных суставах, а левая рука смещается кпереди и кверху. Прощупывают и контурируют дермографом Х ребро. è Сначала оценивают длинник селезенки. Для определения переднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно Х ребру. Перкутируют тихо по нему кнаружи, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку. è Для определения заднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно Х ребру, по задней подмышечной линии, и тихо перкутируют по нему кпереди, от ясного звука к притупленному. Отметку делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку. è Затем перкутируют поперечник селезенки. С целью определения верхнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см выше его. Перкутируют тихо книзу, к середине найденного длинника селезенки , до перехода ясного (тимпанического) звука в притупленный. Отметку производят по краю пальца, обращенного к ясному звуку. è При определении нижнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см ниже его. Перкутируют кверху, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку. è Определяют размеры длинника и поперечника селезенки. 4.29. Перкуторное определение размеров селезенки 115 Пропедевтика внутренней медицины Правила для запоминания n Эталоном абсолютно тупого звука является звук при перкуссии мышц бедра, тимпанического - при перкуссии живота, а коробочного - при перкуссии подушки n Топографическую перкуссию легких проводят по определенным линиям, межреберным промежуткам, от легочного звука к тупому; палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой границе, а отметку производят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку n Граница между верхней и нижней долей легкого проходит по линии, соединяющей III ребро на околопозвонковой линии и VII ребро на лопаточной линии (соответствует углу лопатки) n Увеличение размеров относительной тупости сердца в большей степени происходит за счет дилатации полостей сердца, а не гипертрофии миокарда n Перкуторные размеры печени меньше истинных размеров органа n Исчезновение печеночной тупости (спереди от VI до X ребра), на месте которой определяется тимпанический звук, является признаком наличия газа в брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки n Положительный симптом Ф.И.Пастернацкого может быть обусловлен сотрясением растянутых и напряженных почечных капсул и лоханок, наличием внутрипочечных конкрементов с раздражением слизистой оболочки лоханок , нагноением околопочечной клетчатки, поражением паранефральных мышц , нервов, ребер и поясничного отдела позвоночника 116 |