Навчальний посібник для студентів вищих медич них навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол 1 від 12. 03. 2012 року засідання Комісії з медицини науковометодичної ради з питань осві ти монмолодьспорту України)
 Скачать 7.59 Mb.
|
5 АУСКУЛЬТАЦИЯ Аускультация легких близость звуковых явлений к уху простота выполнения исследования достоинства негигиеничность трудность локализации аускультативных феноменов невозможность выслушивания некоторых участков недостатки непосредственная ( прямая ) гигиеничность возможность локализации аускультативных феноменов возможность выслушивания любых участков достоинства отдаленность звуковых явлений к уху искажение звука недостатки посредственная ( непрямая , опосредованная ) Аускультация 5.1. Достоинства и недостатки методов аускультации. Правила аускультации: è Проводить выслушивание в теплом помещении. è Согреть в руках стетоскоп (фонендоскоп). è Плотно прижать стетоскоп (фонендоскоп) к телу (но без лишнего давления). è Не держать жесткий стетоскоп рукой. è Придерживать больного рукой, соименной с выслушиваемым ухом. è Проводить минимальный интервал времени между выслушиванием симметричных участков. è Выслушивать больного при разных положениях его тела. 117 Пропедевтика внутренней медицины Глава 6 ПАЛЬПАЦИЯ Пальпация живота живот суставы толчкообразная поверхностная проникающая одной рукой бимануальная глубокая кожа , мышцы грудная клетка лимфоузлы сердечный толчок щитовидная железа сосуды молочные железы Пальпация 6.1. Варианты пальпации Физиологической основой пальпации являются осязание (ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев) и температурное чувство . При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду (например, брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности пальпируемой среды. Проникающая пальпация служит для определения болевых пунктов, а толчкообразная - для определения баллотирования печени, селезенки и почек, а также плотных опухолей. Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в урологической и акушерско-гинекологической практике. 173 Пропедевтика внутренней медицины болезненность брюшной стенки уплотнения брюшной стенки висцеро - сенсорный рефлекс болевую чувствительность кожи висцеро - моторный рефлекс резистентность брюшной стенки мышечное напряжение брюшной стенки определяет отечность брюшной стенки накопление жира в брюшной стенке напряжение брюшной стенки при асците напряжение брюшной стенки при метеоризме опухоли брюшной стенки опухоли брюшной полости отличает Поверхностная пальпация живота Рис. 6.2. Возможности поверхностной пальпации живота Сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам характеризует резистентность . Она возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно. Мышечное напряжение (мышечная защита) наблюдается там, где в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина . Болевая чувствительность кожи (гипералгезия) возникает по механизму раздражения, поступающего из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем переходящего на чувствительные нервы из соответствующего участка кожи. Умеренное уплотнение участка брюшной стенки, исчезающее при осторожном поглаживании его и отвлечении внимания больного разговором, является резистентностью . Значительная плотность участка брюшной стенки, сопровождающаяся щажением его при дыхании, локальной болезненностью при тихой перкуссии мякотью концевой фаланги пальца или положительным симптомом раздражения брюшины, является напряжением. При определении грыжевых отверстий больному предлагают натужиться на высоте выдоха. Проводят осмотр и пальпацию участков, где наиболее часто обнаруживаются грыжевые выпячивания (подложечная область по белой линии живота, пупочное кольцо , паховые области и зоны послеоперационных рубцов). 174 Пропедевтика внутренней медицины 6.3. Поверхностная пальпация живота. è При поверхностной пальпации живота больной принимает горизонтальное положение с невысоким изголовьем, а руки его укладываются вдоль туловища. è Ладонь правой руки врача располагают плашмя (сначала в левой паховой области ) и слегка нажимают мякотью ногтевых фаланг пальцев, перемещая их на 3-4 см в стороны. Составляют представление о податливости, консистенции , чувствительности брюшной стенки. è Затем сравнивают симметричный участок справа. Таким же образом сопоставляют вышележащие участки мезогастральной и эпигастральной областей è При наличии болей начинают пальпацию с безболезненных мест (желательно отвлекать больного разговором). 175 Пропедевтика внутренней медицины пальпация кончиками II, III, IV и V пальцев начало с левой подвздошной области пальпация против часовой стрелки пальпация болевых точек симптом раздражения брюшины напряжение мышц брюшной стенки резистентность передней брюшной стенки болезненность передней брюшной стенки расхождение прямых мышц живота грыжа белой линии живота грыжа пупочного кольца увеличение органа брюшной полости поверхностно расположенная опухоль ориентировочная пальпация Поверхностная пальпация живота 6.4. Методика поверхностной пальпации живота. Напряжение мышц брюшной стенки обусловлено двумя причинами: 1) раздражением рецепторов серозных оболочек органов брюшной полости и висцеральной брюшины при переходе на них воспалительного процесса (развитием перивисцеритов) - локальное незначительное напряжение; 2) раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее воспалении (развитием перитонита ) - диффузное выраженное напряжение. Кожная гиперестезия выявляется в зоне проекции пораженного органа и за ее пределами. Усиление афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов 176 Пропедевтика внутренней медицины 3 4 5 6 1 2 7 8 зона Шоффара зона Скульского точка Дежардена точка Губергрица точка Кера 6.5. Болевые точки, зоны кожной гиперестезии и болезненности. n Зоны : 1 - аппендикса и правого яичника, 2 - правого мочеточника и правой почки , 3 - головки поджелудочной железы, 4 - головки поджелудочной железы , желчного пузыря, 12-перстной кишки, пилорического отдела желудка (зона Шоффара), 5 - кардиального отдела желудка и хвоста поджелудочной железы (зона Скульского), 6 - хвоста поджелудочной железы и селезенки, 7 - левого мочеточника и левой почки, 8 - левого яичника; n Точки : Дежардена (головки поджелудочной железы), Кера (желчного пузыря), Губергрица (хвоста поджелудочной железы). 177 Пропедевтика внутренней медицины 2 установка руки ( рук ) 3 создание кожной складки ( запас ) 4 погружение ( углубление на вдохе ) 5 скольжение ( пальцев по органу или наоборот ) 1 сигмовидная кишка 4 восходящая толстая кишка 7 поперечно - ободочная кишка 10 поджелудочная железа 2 слепая кишка 5 нисходящая толстая кишка 8 печень 11 селезенка 3 подвздошная кишка 6 желудок 9 желчный пузырь 12 почки последовательность 1 обучение больного " дышать животом " этапы Глубокая пальпация живота 6.6. Этапы и последовательность глубокой пальпации живота. Врач садится с правой стороны от больного. Руки врача должны быть теплыми. При пальпации живота необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки . Дыхание больного должно быть диафрагмальным. В случае необходимости , врач обучает технике диафрагмального дыхания. Иногда методика дополняется пальпацией живота в положении стоя. 178 Пропедевтика внутренней медицины Перед тем как приступить к глубокой методичной скользящей пальпации живота по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско, больному разъясняют необходимый характер дыхания «животом». Предлагают дышать открытым ртом так, чтобы передняя брюшная стенка поднималась при вдохе и опускалась при выдохе. Ладонь больного кладут на живот кнаружи от пупка и учат глубоко дышать так, чтобы она поднималась при вдохе и спускалась при выдохе. Это является пальпаторным аутоконтролем за брюшным дыханием (основной прием ). 6.7. Пальпаторный аутоконтроль за брюшным дыханием Зрительным аутоконтролем за брюшным дыханием является следующий прием . Больному на живот, в области пупка, ставят ушной воронкой жесткий стетоскоп и предлагают глубоко дышать так, чтобы последний поднимался при вдохе и опускался при выдохе. При этом больной следит глазами за движениями раструба инструмента. В случае необходимости врач может продемонстрировать брюшное дыхание на себе. 179 Пропедевтика внутренней медицины 6.8. Зрительный аутоконтроль за брюшным дыханием поперечное к продольной оси органа перпендикулярное к краю органа форма консистенция диаметр болезненность подвижность урчание характеристика толстой кишки движение руки Глубокая пальпация толстой кишки 6.9. Принципы пальпации толстой кишки. 180 Пропедевтика внутренней медицины 6.1. Свойства отрезков толстой кишки при пальпации Кишка Свойства ·Сигмовидная ·Слепая ·Восходящая и нисходящая ·Поперечно - -ободочная ·Безболезненна , формы цилиндра, d2 см, поверхность гладкая , подвижность ±4 см, эластичной консистенции, не урчит ·Безболезненна , формы цилиндра, d3 см, поверхность гладкая , подвижность 3 см , мягко -эластичной консистенции , урчит (признак качественной пальпации) ·Прощупываются не всегда; кожные складки создаются по направлению к пупку; свойства близки соответственно слепой и сигмовидной кишке ·Локализация зависит от расположения желудка ; пальпируют поисково (бимануально и билатерально) на 2 см ниже большой кривизны желудка; безболезненна, d2 см, мягкой консистенции, подвижна, не урчит 6.10. Пальпация сигмовидной кишки. è При пальпации сигмовидной кишки выпрямленную кисть правой руки устанавливают под углом 45° в левой подвздошной области, на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и ость подвздошной кости 181 Пропедевтика внутренней медицины è Поверхностным движением пальцев кисти сдвигают кожу медиально по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при вдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы в брюшную полость, достигнув задней брюшной стенки за 2-3 дыхательных цикла è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение пальцами перпендикулярно продольной оси кишки. 6.11. Пальпация слепой кишки. è При пальпации слепой кишки полусогнутую кисть правой руки кладут на правую подвздошную область больного так, чтобы концы сомкнутых четырех (II-V) пальцев были на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и ость правой подвздошной кости. è Поверхностным движением пальцев кисти, несколько выпрямляя их, сдвигают кожу медиально по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при вдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы в брюшную полость, достигнув задней брюшной стенки за 2-3 дыхательных цикла è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение кнаружи, перпендикулярно длинной оси кишки. 182 Пропедевтика внутренней медицины 6.12. Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки. è При пальпации конечного (терминального) отрезка подвздошной кишки полусогнутую кисть правой руки кладут на правое бедро больного так, чтобы концы II-IV пальцев были на 2 см выше лобковой кости. è Поверхностным движением пальцев кисти (несколько распрямляя их) сдвигают кожу кверху на 2-3 см, образовав складку. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и.т.) погружают пальцы в брюшную полость за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение поперек кишки, стремясь прижать ее к поясничной мышце , внутренней поверхности лобковой кости. 6.13. Пальпация восходящей кишки. è При пальпации восходящей кишки пальцы левой кисти укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области между XII ребром и крылом подвздошной кости, а полусогнутую кисть правой руки – на правый фланк живота так, чтобы концы четырех пальцев были латеральнее наружного края прямой мышцы. 183 Пропедевтика внутренней медицины è Неглубоким движением пальцев правой кисти, несколько распрямляя их, сдвигают кожу и прямую мышцу медиально, по направлению к пупку на 3-4 см , образовав складку. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при вдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы правой кисти в брюшную полость, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область так, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят пальцами правой кисти скольжение кнаружи (поперек длинной оси кишки), не ослабляя при этом давления левой рукой на поясничную область 6.14. Схема бимануальной пальпации восходящей кишки 1 - петля тонкой кишки 2 - восходящая ободочная кишка 3 - большая поясничная мышца 4 - мышца, выпрямляющая позвоночник 5 - квадратная мышца поясницы 6 - наружная и внутренняя косые и поперечная мышцы живота 7 - прямая мышца живота n Пальцы левой руки приподнимают латеральную часть правой поясничной области , а правая рука делает «запас свободной кожи» перед погружением пальцев в живот. 184 Пропедевтика внутренней медицины 6.15. Пальпация нисходящей кишки. è При пальпации нисходящей кишки левую руку проводят под спиной больного и укладывают пальцы в наиболее податливый участок левой поясничной области , между XII ребром и крылом подвздошной кости, а полусогнутую кисть правой руки – на левый фланк живота так, чтобы концы четырех пальцев были латеральнее наружного края прямой мышцы. è Неглубоким движением пальцев правой кисти сдвигают кожу и прямую мышцу , медиально по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц на выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы правой руки в брюшную полость, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область так, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят пальцами правой кисти скольжение кнаружи (поперек длинной оси кишки), не ослабляя при этом давления левой рукой на поясничную область |