ВРТ1. Название Стр
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1a). Выбор протокола овариальной стимуляции. Единого универсального протокола овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ не существует. В каждом случае требуется индивидуальный подход с учетом причины бесплодия, возраста пациентки, овариального резерва и реакции яичников и эндометрия на стимуляцию (14,22,23). Для предотвращения преждевременного пика ЛГ при овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ используют аналоги ГнРГ — агонисты ГнРГ (аГнРГ) и антагонисты ГнРГ (антГнРГ). 1. Протоколы с аГнРГ рекомендованы пациенткам: при отсутствии риска развития СГЯ, при асинхронном росте фолликулов, при преждевременной овуляции на фоне протокола с антГнРГ. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Преимущества протокола с аГнРГ: синхронный рост фолликулов, низкий риск преждевременной овуляции. Недостатки протокола с аГнРГ: необходимость длительного введения препаратов, риск образования функциональных кист, риск назначения на фоне наступившей беременности (не является показанием к прерыванию беременности), риск синдрома гиперстимуляции яичников при избыточном ответе. 2. Протокол с антГнРГ рекомендован пациенткам: 37 с избыточным овариальным резервом (АМГ более 3,6 нг/мл) (в том числе с МФЯ, СПКЯ) (24–26), с дефицитом массы тела, с нормальным овариальным резервом и первым предстоящим протоколом ЭКО, донорам ооцитов, с СГЯ в анамнезе (26–28). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a) Комментарии: Преимущества протокола с антГнРГ: меньшее количество инъекций, меньшая длительность овариальной стимуляции, более низкая доза гонадотропинов, более низкий риск СГЯ (26–28). Недостатки протокола с антГнрГ: более высокий риск преждевременной овуляции, асинхронный рост фолликулов. Частота родов в протоколах с агонистами и антагонистами ГнРГ сопоставима, в том числе при бедном ответе (25,29). 3. В качестве триггера финального созревания ооцитов применяют препараты ХГЧ и аГнРГ. При риске развития СГЯ, рекомендуется в качестве триггера финального созревания ооцитов использовать аГнРГ (30,31). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств -1a). Рекомендуется осуществлять ультразвуковой мониторинг овариальной стимуляции (14). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Задачи мониторинга роста фолликулов: o определение условий для начала овариальной стимуляции, o оценка ответа яичников на стимуляцию (количество растущих фолликулов, их диаметр), o оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов, o оценка толщины и структуры эндометрия. Тонкий эндометрий во время лечебного цикла ВРТ (в день переноса эмбрионов) может сопровождаться снижением шансов наступления беременности. Решение о переносе эмбрионов или о сегментации цикла рекомендуется принимать исходя из особенностей 38 конкретного случая. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий. При обсуждении маркеров рецептивности эндометрия следует учитывать, что эмбрион может имплантироваться и успешно развиваться вне полости матки, в ткани меземхимального происхождения, не имеющих по своей структуре никакого отношения к эндометрию. Для имплантации эмбриона важна децидуальная трансформация. Установлено, что именно децидуальная трансформация лежит в основе эктопической имплантации и развития беременности в брюшной полости, маточной трубе, цервикальном канале, яичнике и других локализаций (32,33). Именно этим феноменом можно объяснить, что до настоящего времени нет единодушия в определении «тонкого» эндометрия, как маркера его рецептивности, поскольку между толщиной эндометрия и функциональной готовностью его к имплантации эмбриона нет прямой связи (34–38), однако именно толщина эндометрия, определяемая по УЗИ, является основным критерием для принятия решения о переносе эмбриона. Не рекомендуется использование гормона роста и дегидроэпиандростерона в качестве адъювантной терапии в программах ВРТ (39,40). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1a). Назначение комбинированных оральных контрацептивов перед овариальной стимуляцией в программах ЭКО и ИКСИ. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) перед овариальной стимуляцией могут использоваться: o при рецидивирующих функциональных кистах для профилактики их образования перед началом стимуляции, o при синдроме поликистозных яичников при нерегулярном менструальном цикле (олиго/ановуляции), o для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или генетической и суррогатной матерей, o при планировании дня начала овариальной стимуляции. В длинном протоколе аГнРГ рекомендуется назначать после последней таблетки КОК.Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств -1b) Комментарий: 39 o Негативного влияния применения КОК перед протоколами с аГнРГ не выявлено. В протоколе с антГнРГ возможно негативное влияние КОК на исходы программ ВРТ (41). o Длительный прием КОК накануне стимуляции в протоколе с антГнРГ и использованием аГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов может сопровождаться выраженным подавлением эндогенного ЛГ и неэффективностью аГнРГ, как триггера, что может приводит к получению меньшего количества зрелых ооцитов (41,42). Для уменьшения возможного негативного влияния КОК на эффективность программ ЭКО и ИКСИ рекомендуется начинать стимуляцию не ранее, чем через 5-6 дней после последней таблетки КОК (43). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Исследования, посвященные овариальным стимуляциям, показали, что интервал между стимуляциями не оказывает влияния на исход программ ВРТ. Для пациентов с нормальным ответом яичников повторную стимуляцию рекомендуется проводить не ранее, чем через 1 месяц после предыдущей (44), (45), (46). Для пациентов со сниженным резервом/ бедным ответом яичников допускается проведение овариальной стимуляции в следующем менструальном цикле, если есть условия для её начала (отсутствие функциональных/ лютеиновых кист). В программах «естественного менструального цикла» пункция фолликулов может быть выполнена в каждом последующем цикле. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Процесс созревания фолликулов, и овуляция происходят ежемесячно. Отличие овариальной стимуляции от физиологического процесса заключается в доведении всего пула готовых к развитию фолликулов до зрелого состояния. Пункция фолликулов по своему содержанию соответствует овуляции. Очевидно, что повторение овариальной стимуляции определяется временем регресса желтых тел, т.е. возвращением яичника в «до стимулированное» состояние. В клинической практике в большинстве случае повторение цикла возможно через 2 месяца. 40 1.3 Пункция фолликулов яичников Пункция фолликулов яичников - медицинская манипуляция с целью получения ооцитов для экстракорпорального оплодотворения. Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений, связанных с пункцией рекомендуется использовать тонкие аспирационные иглы (47). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а) Комментарии: аспирация содержимого фолликулов проводится с использованием специальной вакуумной помпы, либо с помощью стерильных шприцев. В редких случаях при невозможности выполнения трансвагинальной пункции (атипичное расположение яичников, выраженный спаечный процесс) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом. Пункцию фолликулов (аспирацию ооцитов) рекомендуется проводить через 34-38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов (48–52). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а) Комментарии: o В клинической практике целесообразно назначение триггера за 35-36 часов до планируемой пункции. Такая тактика позволяет свести к минимуму риски получения незрелых ооцитов и спонтанных овуляций. o Манипуляция выполняется в условиях дневного стационара, в асептических условиях, может проводиться под местной (парацервикальная блокада) анестезией, под общей анестезией или без анестезии с помощью трансвагинального ультразвукового датчика со специальной насадкой и пункционных игл диаметром 17-20G. Промывание фолликулов во время аспирации у женщин с нормальным ответом яичников не повышает число полученных ооцитов (53,54). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a) При «бедном» овариальном ответе можно рекомендовать промывание фолликулов во время аспирации. 41 1.4 Перенос эмбрионов Перенос эмбрионов – медицинская манипуляция, при которой эмбрионы переносят в полость матки женщины. Перенос эмбрионов в полость матки рекомендуется осуществлять через 48-144 часа после получения и оплодотворения ооцитов, т.е. на 2-6 сутки развития (55). Комментарии: Эмбрионы можно переносить в полость матки на 2-й или 3-й день после пункции фолликулов на 4-8 клеточной стадии развития. Продление срока культивирования до 5-6 дней приводит к селекции эмбрионов: часть эмбрионов останавливается в развитии, другая часть достигает стадии бластоцисты. Перенос на стадии бластоцисты позволяют выбрать наиболее жизнеспособных, снизить общее число переносимых и замораживаемых эмбрионов и повысить вероятность имплантации (55). Выбор дня переноса определяется в зависимости от числа, качества и характера дробления эмбрионов. Решение принимают лечащий врач и эмбриолог, обсуждается с пациенткой (56). Перед переносом эмбрионов проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, во время которого измеряется длина цервикального канала и полости матки, толщина эндометрия, оценивается состояние яичников и наличие свободной жидкости в малом тазу. С целью повышения вероятности наступления беременности, конец катетера рекомендуется располагать в верхней или средней трети полости матки на расстоянии не ближе 1 см от дна матки (57). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a) Комментарии: Содержимое катетера «впрыскивается» в полость матки с минимальной скоростью. Менее чем в 3% случаев эмбрионы остаются в катетере. В связи с этим после завершения процедуры необходимо проверить оставшееся в катетере содержимое на наличие эмбрионов. Если эмбрионы не были перенесены, их следует поместить в новый катетер и сделать повторный перенос. Пробный перенос, то есть попытка прохождения цервикального канала катетером перед началом протокола, за 1–2 дня до переноса эмбрионов или непосредственно перед переносом, показан пациенткам, у которых предполагается нарушение проходимости цервикального канала, например, при наличии в анамнезе операций на шейке матки, стеноза или ложного хода и т.д. 42 Перенос эмбрионов рекомендуется проводить под ультразвуковым контролем, что повышает частоту наступления беременности и роды живым плодом (14,57,58).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а) Рекомендуется использование мягкого катетера при переносе эмбрионов, что позволяет избежать травмы эндометрия и повышает вероятность наступления беременности (14,57,59). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) Удаление катетера из полости матки рекомендуется производить медленно сразу после завершения манипуляции (57,60,61). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a) Комментарии: Считается, что продолжительность нахождения катетера в полости матки не влияет на частоту наступления беременности (57,60,61). Возможно применение среды, содержащей гиалуроновую кислоту, что, по данным литературы, увеличивает частоту наступления клинической беременности и родов живым плодом (62). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b) Для повышения вероятности наступления беременности перед переносом рекомендуется удаление слизи из цервикального канала стерильным тампоном, смоченным физиологическим раствором или питательной средой, или аспирация слизи с помощью катетера и шприца (57,63). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a) Повторный перенос, выполненный сразу после первого, не снижает вероятность имплантации и наступления беременности и не повышает частоту выкидышей (57,64). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b) Профилактическое применение антибиотиков перед переносом эмбрионов не повышает вероятность наступления беременности и не рекомендуется (57,65). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a) Применение анестезии во время проведения переноса эмбриона не рекомендуется (55,66). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) 43 Количество переносимых эмбрионов. В клинической практике допускается перенос не более 2-х эмбрионов. Селективный перенос одного эмбриона рекомендуется с целью снижения риска наступления многоплодной беременности. Данные национальных регистров ВРТ (EIM, ESHRE) показывают, что в странах, где преимущественно осуществляется селективный перенос одного эмбриона, существенно ниже частота многоплодных беременностей (67). При принятии решения о количестве переносимых эмбрионов, рекомендуется учитывать следующие факторы (14), (68): возраст женщины, состояние матки, количество и качество эмбрионов (годных к переносу), исходы предыдущих попыток ВРТ. Комментарии: o Для женщин старше 43 лет отсутствуют убедительные данные в пользу ограничения числа переносимых эмбрионов в программах с использованием собственных ооцитов. o Кумулятивная частота родов при переносе одного эмбриона сопоставима с таковой при переносе двух эмбрионов в одном лечебном цикле (69,70). В циклах переноса размороженных эмбрионов число переносимых эмбрионов определяют, исходя из возраста женщины на момент криоконсервации эмбрионов (71). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4) В программах с использованием донорских ооцитов решение о числе переносимых эмбрионов не зависит от возраста реципиента (57). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4) Ввиду высокого риска невынашивания беременности и преждевременных родов у пациенток с однорогой маткой в программах ВРТ рекомендуется перенос одного эмбриона (72). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4) При переносе двух эмбрионов рекомендуется обязательно сообщить пациентам о вероятности и рисках многоплодной беременности (14). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Селективный перенос 1 эмбриона рекомендуется пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности) и патологией матки (однорогая 44 матка, рубец на матке, лейомиома матки и др.) (73). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) С целью профилактики многоплодной беременности рекомендуется селективный перенос 1 эмбриона в полость матки (74). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) 1.5 Поддержка лютеиновой фазы Одномоментное созревание нескольких фолликулов и аспирация их содержимого являются причиной функциональной недостаточности желтых тел, в связи с чем, в программах ВРТ проводится гормональная поддержка лютеиновой фазы (ПЛФ) (75). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а) Гормональную ПЛФ рекомендуется начинать в день пункции яичников или первые 3 суток после нее (76). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а) Препараты, применяемые для ПЛФ. Для ПЛФ рекомендуется использовать препараты прогестерона (77). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а) Комментарии: o Преимущества сочетанного назначения микронизированного прогестерона и дидрогестерона для ПЛФ не доказаны (77) . o Не выявлено различий по частоте наступления клинической беременности в программах ВРТ при применении микронизированного прогестерона в виде капсул или в виде геля для интравагинального применения (78). o Не выявлено различий по клиническим исходам в программах ВРТ при применении микронизированного прогестерона в виде капсул или в виде масляного раствора для внутримышечных инъекций (79). Внутримышечное введение прогестерона не является предпочтительным в виду неудобства ежедневных инъекций и связанных с этим возможных осложнений. o Дидрогестерон и вагинальный микронизированный прогестерон одинаково эффективны для поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ (80). |